Диагностика на хроничен гломерулонефрит

Клиничната диагноза се основава на типична клинична картина (нефротичен синдром, протеинурия, хематурия, хипертония), лабораторни данни от изследвания, които могат да гломерулонефрит активност и за оценка на бъбречната функция. Само провеждането на хистологично изследване на бъбречната тъкан ни позволява да установим морфологичен вариант на гломерулонефрит. В същото време е необходимо да се оцени наличието на индикации за бъбречна биопсия, резултатите от които могат да определят избора на по-нататъшни тактики на лечение и прогнозата на заболяването.

Показания за бъбречна биопсия при деца с хроничен гломерулонефрит

Клиничен синдром или заболяване		Показания за бъбречна биопсия
Нефротичен синдром		SRNS NA през първата година от живота Второ национално събрание
Протеинурия		Устойчива протеинурия> 1 g дневно Понижена бъбречна функция Подозрение за системна или фамилна патология
Остър нефритен синдром		Прогресията на заболяването след 6-8 седмици от проявата (увеличаване на протеинурията, персистираща артериална хипертония, намалена бъбречна функция)
Хронична бъбречна недостатъчност		За да се изясни естеството на бъбречното увреждане, за да се изясни прогнозата на заболяването след заместваща терапия (в началния стадий на хронична бъбречна недостатъчност и при липса на намаляващи размери на двата бъбрека)
BPGN		Във всички случаи
Системни заболявания: васкулит, лупусен нефрит		Да се изясни диагнозата Понижена бъбречна функция
Гематурия		Подозрение за наследствена патология на бъбреците Дългосрочна гломерулна хематурия Протеинурия >1 г за сут

Морфологичният субстрат на минималните промени е разрушаване на структурата и функциите на подоцитите, които се откриват с ЕМ нефибропия, което води до загуба на селективност на заряда на GBM и до появата на протеинурия. Няма депозити на имуноглобулини в гломерули. При някои пациенти с NSMY процесът се трансформира в FSGS.

Морфологични характеристики на FSSS:

• фокални промени - склероза на отделни гломерули;
• сегментна склероза - склероза на множествена склероза;
• глобална склероза - пълно поражение на гломерула.

При ЕМ нефробиоптит се разкрива дифузна загуба на "малки" процеси на подоцити. Имунофлуоресценцията в 40% от случаите разкрива луминисценцията на сегментния IgM в засегнатите гломерули. Сега разпредели 5 морфологични варианти на FSGS (в зависимост от нивото на достъпна унищожаване на гломерулите): типичен (неспецифичен), съдови (в областта на стъбълце), клетъчни, тръбни (тръбна странична гломерулите), срутване.

Характерна особеност на мембранна нефропатия - открива чрез морфологично изследване nefrobioptata дифузен удебеляване на гломерулна капилярна стена, свързани с субепителната имунния комплекс, разцепване и удвояване GBM.

MPGN представлява имунен гломерулопатия, характеризиращ се с пролиферация на мезангиални клетки и мезангиални разширение, сгъстяване и разделяне (съотношение байпас) поради стените на капилярните него мезангиален посредничество. С хистологично изследване, използващо ЕМ, са изолирани 3 морфологични типа PGMN, въпреки че досега интерпретацията на морфологичните характеристики на IGPN остава обект на дискусия.

• Тип I MGNH се характеризира с нормална гъстота на ламината в GBM и преобладаващото наличие на субндотелиални отлагания на имунни комплекси.
• II тип IGOS (заболяване на "плътни" отлагания) е представено от гъсти хомогенни отлагания в GBM.
• В случай на III тип MPGN (когато среброто се оцветява от ултратински участъци) се установяват прекъсвания на слоя ламина в GBM и натрупването на ново вещество, подобно на мембраната, разположено на слоеве. По-често е смесената природа на находищата, разположени в под-ендотелиални, субпепителни и в мезангиум.

MzPGN характеризира с пролиферация на мезангиални клетки, мезангиална разширение, отлагане на имунни комплекси в мезангиум и субендотелните, IgA-нефропатия за диагноза, базиран на клинична картина (микро- или груба хематурия, често по време на или след SARS), фамилна анамнеза за данни и главно морфологични изследвания бъбречна тъкан. Естеството и тежестта на клиничните и лабораторните прояви на заболявания има само относителна стойност за диагностика на IgA-нефропатия.

[1], [2], [3], [4], [5]

Лабораторни изследвания

Съдържанието на IgA в кръвта няма висока диагностична стойност, тъй като се увеличава при 30-50% от възрастните пациенти и само при 8-16% от децата. Титърът на ASLO в кръвта се увеличава само при малък брой пациенти. Концентрацията на С ₃ фракция на комплемента в кръвта не се намалява. Кожната биопсия няма висока специфичност и чувствителност за диагностицирането на IgA-нефропатия.

Хистологично изследване на бъбречната тъкан на пациенти с IgA нефропатия откриване предимство фиксиране гранулирани депозити IgA в гломерулите мезангиална (често във връзка с депозитите на IgM и (у, често се отбележи, разширяването дължи на мезангиални клетки хиперпролиферативни. В EM, 40-50% от децата и 15 40% от възрастните могат да се открият промени в GBM като субендотелните депозити, при наличието на които показва лоша прогноза.

В имунофлуоресцентното проучване на бъбречната тъкан се различават 5 вида РТСА:

• I - линейна луминесценция на имуноглобулини, без ANCA;
• II - гранулирана луминесценция на имуноглобулини, без анти-GBM и ANCA;
• III - няма светене на имуноглобулини, ANCA +;
• IV - линейно светене на анти-GBM, ANCA +;
• V - няма анти-GBM и ANCA.

Диференциална диагностика

Често диференциалната диагноза между остри и хронични форми на гломерулонефрит е трудна. Важно е да се изясни периодът от началото на инфекциозното заболяване до появата на клинични прояви на гломерулонефрит. При остър гломерулонефрит този период е 2-4 седмици, а при хроничен гломерулонефрит може да са само няколко дни или по-често не се съобщава за връзката с прехвърлените заболявания. Уринарният синдром може да бъде еднакво изразен, но постоянното намаляване на относителната плътност на урината под 1015 и намаляването на функцията на филтриране на бъбреците са по-характерни за хроничния процес. Освен това, за остра пост-стрептококов гломерулонефрит се характеризира с ниска концентрация на C ₃ фракция на комплемента в кръвта с нормална С ₄.

Най-често е необходимо да се провежда диференциална диагноза между различните морфологични варианти на хроничния гломерулонефрит.

През MPGN в някои случаи може да наподобява симптоми IgA-нефропатия, но обикновено е съпроводено с по-тежки протеинурия и хипертония, характеризираща се с намаляване на концентрацията на С ₃ фракция на комплемента в кръвта, често в комбинация с намалена концентрация на С ₄. Диагнозата се потвърждава само с нефробиопсия.

Диференциална диагноза с IgA нефропатия, е възможно само въз основа на изследването на бъбречните биопсии с извършване на проучвания и откриване имунофлуоресценция на вече гранулирана отлагане на IgA депозити в мезангиум.

Освен това, диференциална диагноза се извършва при заболявания, протичащи с топилна хематурия.

• Наследственият нефрит (синдром на Алпорт) се проявява чрез персистираща хематурия с различна тежест, често в комбинация с протеинурия. Семейният характер на бъбречната патология, хроничната бъбречна недостатъчност при роднини е типичен и често се забелязва невросензорна загуба на слуха. Най-често срещаният тип наследство е X-свързващата доминантна, рядко автозомна рецесивна и автозомна доминираща.
• Болест на тънките базови мембрани. Заедно с топилната хематурия, често от семейна природа, с ЕМ бъбречна тъкан се отбелязва дифузно равномерно изтъняване на GBM (<200-250 nm в повече от 50% от гломеруларните капиляри). Няма IgA-нефропатични отлагания на IgA депозити в мезангиум и разширяване на мезангиална матрица.
• Нефрит хеморагичен васкулит (Henoch-Schonlein пурпура заболяване), за разлика от IgA нефропатия-придружава extrarenal клинични прояви в симетричен хеморагичен обрив предимно на краката, често във връзка с корема и ставен синдром. Хистопатологични промени във формата на фиксирана nefrobioptatah IgA депозити в мезангиум на гломерулите са идентични с тези на IgA-нефропатия. Често е необходимо да се изключи бъбречна участие в системни заболявания на съединителната тъкан :. Лупус, периартрит нодоза, микроскопичен полиангиит, синдром на Wegener и т.н. За да се изясни диагнозата трябва да се определи в кръвоносните маркери на системни патологии: ANF, антитела към ДНК, ANCA (перинуклеарно и цитоплазмен), ревматоиден фактор, концентрацията на комплемента фракции, LE-клетки kriopretsipitiny кръв. Изследване на анти-GBM и ANCA извършва до изясняване на естеството и логика терапия BPGN.

Демонстрация на лупус нефрит в клинична картина може да бъде подобна на IgA-нефропатия, но в бъдеще, като правило, са свързани системно extrarenal клинични прояви нарастване точка на титър на антитяло към ДНК и намаляване на концентрацията на компоненти на комплемента в кръвта, откриване лупус антикоагулантни антитела кардиолипин М и G, по-рядко откриват LE-клетки.

[6], [7], [8], [9], [10],