Средства за лечение на главоболие

Лекарства, използвани за главоболие

Алкалоиди спорни

За повече от половин век, алкалоиди на моравото рогче са широко използвани за облекчаване и предотвратяване на мигрена и главоболие. Използването на тези лекарства е оправдано главно дълъг клиничен опит и резултатите не са добре контролирани проучвания. Странични ефекти за всички алкалоиди на моравото рогче са подобни, но при прилагането на дихидроерготамин те са по-редки и по-леко, отколкото с ерготамин. Списъкът на странични ефекти включват гадене, повръщане, болезнени мускулни спазми, слабост, akrozianoz, болка в гърдите. Противопоказания: бременност, коронарна болест на сърцето и други сърдечно-съдови разстройства, заболяване на периферните съдове, история на присъствието на тромбофлебит, феномен на Raynaud, неконтролирана хипертония, тежка черния дроб и бъбреците.

Ерготаминовият тартрат е класическо средство за облекчаване на мигренозни атаки и клъстерни главоболия. Ерготаминът често се освобождава в комбинация с други средства - кофеин, фенобарбитал или алкалоиди от беладона във форми за поглъщане, под езика или под формата на свещи. При лечението на мигрена, ефективната доза варира от 0.25 до 2 mg, в зависимост от начина на приложение. Ефикасността на ерготамина е значително по-висока, когато се приема в началото на мигрена. При употребата на ерготамин съществува риск от развитие на злоупотреба, което може да помогне за превръщането на епизодичните мигренинови атаки в хронични ежедневни главоболия. Много рядко, злоупотребата с ерготамин води до развитие на ерготизъм, дозата на лекарството обикновено надвишава 10 mg на седмица. Ерготипът се характеризира с периферна цианоза, интермитентна клаудикация, некроза на пръстите и инфаркти на различни органи.

При спиране на атака от клъстерно главоболие, приемането на лекарството под езика (1-2 mg) е за предпочитане пред поглъщането, поради по-бързото начало на действие. В продължение на много години ерготаминът е бил единствената профилактика на клъстерно главоболие и се използва в доза от 2 до 4 mg (вътре или в свещи). Като правило пациентите с клъстерно главоболие се понасят добре от ерготамин. Въпреки това, подобно на всеки вазоконстриктор, ерготаминът трябва да се прилага с повишено внимание при мъже на възраст над 40 години.

Дихидроерготамин (DHE) е възстановена форма на ерготамат алкалоид, налична в инжекционна форма и има по-слаб вазоконстриктор ефект върху периферните артерии, отколкото ерготаминът. До неотдавна DGE беше основното средство, което не използва опиоиди за тежки атаки при мигрена. За разлика от ерготамина, DHE може да има ефект дори ако се инжектира на фона на развита мигрена. При интравенозно инжектиране DHE причинява по-малко гадене от ерготамина, въпреки че инжектирането на DHE се препоръчва да бъде предшествано от прилагането на анти-еметик.

За да спрете мигрена (не мигренно състояние), DHE се предписва както следва:

1. в началото на атака - 1-2 mg DHE интрамускулно или подкожно, можете да въведете отново не повече от 3 mg в рамките на 24 часа;
2. на фона на развита тежка атака - 5 mg прохлорперазин или 10 mg метоклопрамид интравенозно, след 10-15 минути интравенозно инжектира DHE в доза от 0.75-1 mg за 2-3 минути;
3. ако атаката не се спре в рамките на 30 минути, 0,5 mg DHE може да се инжектира отново интравенозно.

Най-честата странична реакция на DHE е диария, тя може да бъде елиминирана чрез поглъщане на дифеноксилат. Противопоказания за интравенозно DHE: вариантна ангина, бременност, коронарна болест на сърцето, неконтролирано високо кръвно налягане, периферно съдово заболяване, тежко чернодробно заболяване и бъбречна недостатъчност.

DGE се използва също и за спиране на атака на клъстерно главоболие (в доза от 0,5-1,0 mg). Според едно двойно-сляпо кръстосано проучване, интраназалното приложение на DHE намалява тежестта на атаката, но не и нейната продължителност.

Метисергидът е въведен в клиничната практика през 60-те години. Той е бил един от първите лекарства за предотвратяване на мигренозни атаки и клъстерни главоболия. Способността на метисергида да намали честотата, тежестта и продължителността на мигренозните атаки е доказана при двойно-слепи контролирани проучвания. Препоръчваната доза е от 2 до 8 mg / ден. За съжаление, метисергидът може да причини сериозни усложнения под формата на ретроперитонеална, перикардна или плеврална фиброза. Тъй като тези усложнения могат да доведат до смърт, метисергидът обикновено се използва при най-тежките случаи на мигрена с неефективност на други профилактични средства. Фиброзните усложнения са обратими на ранен стадий, поради което на всеки 6 месеца лечение с метисергиди се препоръчва прекъсване за 6-8 седмици. Ранните симптоми на ретроперитонеална фиброза включват намалена диуреза и болка в гърба или долните крайници.

Метисергидът е ефективен при приблизително 70% от пациентите с епизодична форма на клъстерно главоболие. Фибротичните усложнения при пациенти с клъстерно главоболие са по-малко вероятни, отколкото при пациенти с мигрена, тъй като продължителността на лечението обикновено не надвишава 3 месеца.

В допълнение към фиброзата и нежеланите реакции, характерни за ерготамините, метиергидът може да причини депресия, сънливост, световъртеж, периферен оток.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Антагонистите на калциевите канали

Антагонистите на калциевите канали (калциеви антагонисти) се използват главно за лечение на хипертония и вазоспазъм. Първоначално те са предложени за лечение на пристъпи на мигрена като средство за потискане на развитието на вазоспастичната фаза. При калциевите антагонисти с мигрена флунаризинът е най-ефективен, но не е одобрен за употреба в САЩ. Няколко клинични изпитвания на нимодипин при мигрена са довели до смесени резултати. От другите калциеви антагонисти само верапамил се е доказал като доста ефективен при двойно-слепи клинични проучвания и може да се използва за предотвратяване на атаки с главоболие.

Верапамил се използва за профилактично лечение на мигрена и клъстерно главоболие в доза от 160-480 mg / ден. При две малки контролирани двойно-слепи проучвания той по-ефективно предотврати мигренозните пристъпи, отколкото плацебо. В едно открито проучване беше доказано, че верапамилът намалява вероятността от клъстерни главоболие в 69% от случаите. В друго двойно-сляпо проучване, верапамил за клъстерно главоболие не е по-нисък от литий в ефективността. Нежелани реакции: артериална хипотония, оток, умора, гадене, запек, от време на време главоболие. Лекарството е противопоказано при брадикардия, нарушения на проводимостта на сърцето, синдром на слабостта на синусовия възел, ако е необходимо, приемат бета-блокери.

[9], [10], [11], [12],

Антидепресанти

СПИН-депресанти от различни фармакологични групи се използват широко в профилактичното лечение на мигрена, хронично напрежение главоболие, пост-травматично и хронично ежедневно главоболие. За предотвратяване на употребата на мигрена такива хетероциклени лекарства като амитриптилин, имипрамин, нортриптилин, кломипрамин, доксепин и тразодон. Най-тежките доказателства за ефективността на амитриптилин. Въпреки че има много застъпници за използването на селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин, като флуоксетин, сертралин и пароксетин, няма убедителни доказателства за тяхната ефективност.

Амитриптилин - третичен амин, който е ефективен при главоболие доказана в двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания. Освен това, амитриптилин - един от най-ефективните лечения на пост-травматичен главоболие и лекарството избор за хронично тензионно главоболие смесва главоболие и с характеристики на мигрена и главоболие, напрежение на. Когато се използва в мигрена амитриптилин доза от 10 до 150 мг / ден и по-висока (условие добра поносимост). В хронично тензионно главоболие и пост-травматичен главоболие може да изисква по-висока доза - 250 мг / ден. Терапевтичният ефект може да се появи 4-6 седмици след началото на лечението. В някои случаи, използването на амитриптилин е ограничено от неговите holinoliticheskimi странични ефекти - сухота в устата, тахикардия, запек и задържане на урина. Други възможни нежелани реакции - понижаване на прага на епилептичен активност, повишен апетит, повишена чувствителност на кожата, както и седативен ефект, който се проявява най-често. За да се намали седация амитриптилин прилага веднъж, в продължение на 1-2 часа преди лягане, и да започне лечение с ниска доза (например, 10 мг / ден), и след това дозата се увеличава бавно в продължение на няколко седмици (например, за всеки 10 мг 1- 2 седмици). Противопоказания - пресен миокарден инфаркт, едновременно приемане на други трициклични антидепресанти или МАО-инхибитори, глаукома със затворен ъгъл, задържане на урина, бременност, заболявания на сърдечно-съдовата система, бъбреците или черния дроб.

Doxepin е друг трицикличен антидепресант, който може да намали тежестта на напрежението главоболие. Doxepin се предписва в доза от 10 до 150 mg / ден. Страничните ефекти и противопоказанията са същите като при амитриптилин.

Мапротилин е тетрацикличен антидепресант, който може да бъде полезен при хронично напрегнато главоболие. В едно малко двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване мапротилин в доза от 75 mg дневно намалява тежестта на главоболието с 25% и увеличава броя на дните без главоболие с 40%. В доза от 25-150 mg дневно лекарството се използва за лечение на депресия. При пациенти с главоболие, Maprotiline трябва да се тества при ниска доза. Странични ефекти - сънливост, тахикардия, понижаване на прага на епилептична активност. Противопоказания - неотдавна предаваният миокарден инфаркт, необходимостта от едновременно приложение на МАО инхибитори, епилепсия.

Флуоксетин е селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина, който според някои доклади при доза от 20-40 mg / ден намалява тежестта на мигрена. Въпреки това, при голямо плацебо-контролирано проучване лекарството в доза от 20 mg / ден не е имало ефект върху мигрена, но е довело до значително подобрение при пациенти с хронично ежедневно главоболие. Флуоксетинът понякога се използва емпирично за хронично напрегнато главоболие. Странични ефекти - безсъние, болка в корема, тремор. Противопоказания: свръхчувствителност към лекарството, необходимост от приемане на МАО инхибитори, чернодробно заболяване.

[13], [14], [15]

Антиконвулсанти

Антиконвулсантите, като фенитоин и карбамазепин, се използват емпирично в продължение на много години за мигрена и болка в лицето. Има силни доказателства за ефикасност, но само за един антиконвулсант - валпроева киселина. Предварителните данни показват, че мигрена може да бъде ефективен габапентин и топирамат.

Валпроевата киселина е лекарство, което напоследък е било използвано за предотвратяване на мигрена. Способността на валпроевата киселина или на дивалпроекс натрий да намали честотата на мигренозните атаки е доказана в няколко двойно-слепи, контролирани клинични проучвания. В малки отворени проучвания, ефективността на тези лекарства е показана при клъстерно главоболие и хронично ежедневно главоболие. Лечението с дилпрофекс натрий започва с доза от 125-250 mg дневно, след това дозата се увеличава с 125 mg на всеки 1-2 седмици, докато честотата на главоболието се намали значително. Ефективната доза варира от 750 до 2000 мг / ден в 3 разделени дози. Целта е да се постигне максимален терапевтичен ефект с минимални поносими странични ефекти. Нежеланите реакции на валпроевата киселина включват гадене, сънливост, тремор, временна загуба на коса, наддаване на тегло, инхибиране на тромбоцитната агрегация, минимални промени в чернодробната функция. При деца валпроевата киселина може да причини симптоми, наподобяващи синдрома на Рейе. Подобно на други антиконвулсанти, валпроевата киселина има тератогенен ефект. При приемане на лекарството през първия триместър на бременността в 1-2% от случаите, се раждат деца с дефекти на невралната тръба. Противопоказания за назначаването на валпроева киселина: чернодробно заболяване, предложената хирургична намеса, бременност, нарушения на кръвосъсирването.

Габапентин е антиконвулсант, който, според едно малко двойно-сляпо и открито проучване, е в състояние да предотврати мигрена. Нежеланите реакции включват само преходна сънливост и леко виене на свят. Поради сравнително доброкачествените странични ефекти габапентин е обещаващо лекарство, но неговият антимигренозен ефект трябва да бъде изследван по-задълбочено.

Ацетазоламидът е инхибитор на карбоанхидразата, предписван в доза от 500-1000 mg два пъти дневно, за лечение на доброкачествена интракраниална хипертония. Ефектът на лекарството е свързан с инхибиране на производството на цереброспинална течност. Ацетазоламидът се използва понякога и в доза от 250 mg два пъти дневно, за да се предотврати острото планинско заболяване, една от основните прояви на която е главоболие. Страничните ефекти включват парестезия, нефролитиаза, анорексия, стомашно-чревни нарушения, преходна миопия, сънливост и умора. Има изолирани съобщения за развитие на бъбречна дисфункция, напомняща на сулфонамидна нефропатия. Лекарството е противопоказано при пациенти с нефролитиаза, чернодробна или бъбречна недостатъчност.

Ацетаминофенът е препарат с аналгетичен и антипиретичен ефект, който при доза от 650-1000 mg често е много ефективен при лечение на лека мигрена и напрежение главоболие. При тежко главоболие употребата на ацетаминофен често не дава желания ефект, но в комбинация с барбитурати, кофеин или опиоиди ефективността му може значително да се увеличи. Атаките на леко или умерено главоболие по време на бременност трябва да се лекуват с ацетаминофен. Страничните ефекти от стомаха с употребата на ацетаминофен са много по-слабо изразени, отколкото при използване на НСПВС. По принцип при приемане на лекарството в терапевтични дози нежеланите реакции са редки. Токсичните дози на лекарството могат да причинят некроза на черния дроб.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Бета-блокерите

Бета-блокерите се използват широко като антихипертензивни средства. В клинични проучвания protivomigrenozny ефект се открива в пет форми, включително неселективен бета-блокер пропранолол в доза от 40-200 мг / ден, надолол в доза 20-80 мг / ден, тимолол в доза 20-60 мг / ден, и атеролол бета-адренорецепторни блокери 25-150 mg / ден и метопролол 50-250 mg / ден. Страничните ефекти на тези лекарства включват намалена способност за разширяване на бронхите, хипотензия, брадикардия, умора, виене на свят, стомашно-чревни симптоми (гадене, диария, запек), депресия, нарушения на съня, загуба на паметта. Противопоказания: бронхиална астма, хронична обструктивна белодробна болест, сърдечна недостатъчност, нарушена сърдечна проводимост, периферно съдово заболяване, диабет с нестабилни нива на кръвната захар.

Busperon - azapironovy анксиолитик, частичен агонист на 5-НТ _1А рецептори. Съобщено е, че при доза от 30 mg дневно е еднакво ефективна при превантивното лечение на главоболие с хронично напрежение, като амитриптилин в доза от 50 mg дневно. Странични ефекти: замаяност, гадене, главоболие, раздразнителност, възбуда. Противопоказания: свръхчувствителност към лекарството, като се вземат MAO инхибитори.

Буталбитал - барбитурат които (50 мг), заедно с кофеин (50 мг), аспирин (325 мг) или ацетаминофен (325-500 мг) е част от няколко комбинирани аналгетични лекарства често се използват за лечение на мигрена и напрежение тип главоболие. Кодеинът също е включен в някои препарати. Препоръчваната доза е 2 таблетки на всеки 4 часа, но не повече от 6 таблетки на ден. Тези комбинации са подходящи за редки епизоди на умерено или тежко главоболие. Въпреки това, ако тези лекарства се използват повече от веднъж седмично, съществува риск от злоупотреба и възникване на рикошет главоболие. Когато се използва буталбитал, лекарите и пациентите трябва да разгледат риска от развитие на злоупотреба. Странични ефекти: сънливост, замайване, задух, стомашно-чревни нарушения. Комбинирани аналгетици са противопоказани при свръхчувствителност към някоя от техните компоненти, има история на насоки за зависимостта от наркотици, както и чернодробна и бъбречна патология.

Изометептен мукат - означава със светлина вазоконстриктор действие (65 мг на капсула) се използва в комбинация с ацетаминофен (325 мг) и мека sedatiki дихлоралфеназон (100 мг). Използва се за облекчаване на леко главоболие и мигрена. Ако имате главоболие, вземете 2 капсули, след което можете да приемате 1 капсула на час, но не повече от 5 капсули за 12 часа. Нежелани реакции: замаяност, тахикардия, от време на време - кожни обриви. Опитът показва, че това лекарство е по-малко вероятно да причини болезнено главоболие, отколкото други комбинирани аналгетици, но както всеки друг аналгетик, не се препоръчва за ежедневна употреба. Противопоказания: глаукома, тежко увреждане на черния дроб, бъбреците или сърцето, хипертония, необходимостта от приемане на МАО инхибитори.

Кортикостероидите често се прилагат интравенозно при лечението на мигренозен статус и резистентно на клъстер главоболие. В тези ситуации, по-често се използва дексаметазон, който се прилага на 12-20 mg интравенозно. При хронична и епизодични форма на главоболие и мигрена с статус след интравенозно приложение на дексаметазон или от началото на лечението е предписано като орално преднизолон при постепенно намаляващи дози. Въпреки това, ефективността на кортикостероидите при клъстерно главоболие не е доказана при контролирани клинични проучвания. Преднизолон обикновено се предписва на доза от 60-80 mg на ден в продължение на една седмица, след което лекарството постепенно се анулира в рамките на 2-4 седмици. Дозите трябва да се избират индивидуално. Странични ефекти: хипернатремия, хипокалемия, остеопороза, асептична некроза на бедрото, язва на стомаха, стомашно-чревно кървене, хипергликемия, хипертония, психични разстройства, увеличаване на теглото. Кортикостероидите са противопоказани при микобактериалната или системната гъбична инфекция, очния херпес, както и в анамнезата за свръхчувствителност към тези лекарства.

Литиевият карбонат се използва за профилактично лечение на епизодично и хронично клъстерно главоболие. Неговата ефективност е показана в над 20 открити клинични проучвания. Тъй като лекарството има тесен терапевтичен прозорец, по време на лечението се препоръчва изследването на съдържанието на литий в серума 12 часа след прилагането му. Терапевтичната концентрация в кръвта е 0,3 до 0,8 mmol / l. При клъстерната болка литият има терапевтичен ефект при ниски концентрации в кръвта. При едновременното приложение на НСПВС и тиазидни диуретици е възможно повишаване на концентрацията на литий в серума. Средната дневна доза литий варира от 600 до 900 mg, но трябва да се коригира, като се вземе предвид концентрацията на лекарството в серума. Нежелани реакции: треперене на ръцете, полиурия, жажда, гадене, диария, мускулна слабост, атаксия, нарушение в настаняването, замаяност. Противопоказания: тежко изтощение, бъбречно и сърдечно заболяване, дехидратация, гинатриемия, необходимост от приемане на диуретици или инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим.

Меклоклопрамид е производно на бензамид, често комбинирано с НСПВС или DHE при лечението на тежки мигренални атаки. В едно двойно-сляпо проучване беше установено, че дори при изолирана употреба на метоклопрамин (10 mg интравенозно) е по-добър от плацебо при лечението на тежка мигрена при аварийно отделение. Това е донякъде изненадващо, тъй като в други проучвания използването на метоклопрамид не доказва допълнително отслабване на гадене или повишаване на аналгетичния ефект, когато се добавя към ерготамин. Препоръчителна доза: 5-10 mg интравенозно. Странични ефекти: акатизия, сънливост, дистонична реакция. Противопоказания: необходимостта от невролептици, бременност, кърмене, феохромоцитом.

Невролептиците се използват като алтернатива на опиоидните аналгетици или вазоконстрикторите в спешното отделение за лечение на тежки мигренални атаки. Благоприятният ефект на лекарствата е свързан с антиеметични, прокинетични и седативни ефекти.

Хлорпромазин е невролептик, производно на фенотиазин, понякога използван при тежки мигрена, ако вазоактивните лекарства или опиоидите са противопоказани или неефективни. В едно малко, двойно-сляпо, паралелно проучване облекчаването на болката под въздействието на хлорпромазин е статистически незначително. При по-голямо, сляпо, сравнително проучване хлорпромазин е значително по-ефективен от интравенозно приложения меперидин или дихидроерготамин. Необходимостта от интравенозно приложение, възможността за развитие на артериална хипотония, сънливост, акатизия ограничават употребата на хлорпромазин. Преди въвеждането на хлорпромазин е необходимо да се създаде система за интравенозна инфузия и да се въведат 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Само след това се прилагат 10 mg хлорпромазин, след което еднаква доза може да се повтори след 1 час. След приложението на лекарството е необходимо редовно да се проверява кръвното налягане и пациентът трябва да остане в леглото за един час. Вместо хлорпромазин, прохлорперазин може да се приложи, 10 mg интравенозно, без да е необходима предварителна инфузия на изотоничен разтвор. Ако е необходимо, лекарството се инжектира отново след 30 минути. Странични ефекти: ортостатична хипотония, сънливост, сухота в устата, дистонична реакция, злокачествен невролептичен синдром. Невролептиците са противопоказани при случаи на свръхчувствителност към тях и, ако е необходимо, приемат други лекарства, които потискат централната нервна система.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Нестероидни противовъзпалителни средства

Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) имат аналгетични, противовъзпалителни и антипиретични ефекти, които инхибират активността на циклооксигеназата. Инхибирането на циклооксигеназата блокира образуването на провъзпалителни простагландини и агрегацията на тромбоцитите. Тези лекарства могат да бъдат използвани както за спиране на мигрена и за главоболие при напрежение, така и за краткосрочна профилактична терапия на мигрена и някои други видове главоболие. В тази връзка е трудно да се съпостави превантивната ефикасност на лекарствата с тяхната способност да инхибират функцията на тромбоцитите. Няма данни за сравнителната ефикасност на различните НСПВС, които биха били получени при адекватни клинични изпитвания.

НСПВС, които най-често се използват за облекчаване на първично главоболие, като мигрена или напрежение главоболие.

препарати	Начална доза (mg)	Доза за многократно приложение (mg)
Аспирин	900-1000	975
Ибупрофен	600-800	600
Кетопрофен	50-75	50
Naprosyn	500-825	500
Напроксен	550	275
Кеторолак (отвътре)	20	10
Индометацин (свещи)	50	-

В допълнение, някои НСПВС са ефективни при предотвратяването на мигрена. Те включват аспирин, при доза от 675 мг два пъти на ден, Naprosyn 250 мг 2 пъти на ден, напроксен при доза от 550 мг два пъти на ден, кетопрофен 50 мг 3 пъти дневно, мефенаминова киселина в доза от 500 мг 3 пъти на ден. В контролирани проучвания е показана ефективността на напроксен при лечението на менструални мигрени, което е особено трудно за лечение.

Страничните ефекти на НСПВС се свързват основно с отрицателен ефект върху стомашно-чревния тракт. Те включват диспепсия, диария, гастрит, както и повишено кървене. При продължителна употреба на високи дози е възможна бъбречна дисфункция. На токсично ниво на лекарства в кръвта може да има шум в ушите. Противопоказания: пептична язва, свръхчувствителност към други НСПВС, хронична антикоагулантна терапия, чернодробно или бъбречно заболяване, възраст под 12 години.

Индометацин е метилирано индолово производно. Лекарството е уникално ефективен в няколко относително редки форми на главоболие, включително хронична пароксизмална хемикрания, доброкачествена кашлица главоболие, главоболие, предизвикана от физическа сила и сексуална активност, идиопатична пиърсинг главоболие.

Лечението на тези форми на главоболие започва с доза от 25 mg два пъти дневно, след което се увеличава на всеки няколко дни, докато гърчовете спре. За това понякога се изисква да се увеличи дозата до 150 mg / дневно. След стабилизиране на състоянието, дозата постепенно се редуцира до минималната ефективна стойност (обикновено от 25 до 100 mg / ден). Съществуват значителни индивидуални разлики в големината на ефективната доза. Въпреки че след оттеглянето на поддържащата доза главоболието често се подновява, въпреки това са възможни дългосрочни ремисии.

Индометацин може да причини сериозни стомашно-чревни усложнения при продължителна употреба, включително диспепсия, стомашна язва, стомашно-чревно кървене. Възможни са и други нежелани реакции - замайване, гадене, хеморагичен обрив. Важно е да се намери минималната ефективна доза, която намалява вероятността от тези нежелани реакции. Във формата на еликсир или супозиторий индометацин се понася по-добре, отколкото в таблетната форма. Противопоказания: свръхчувствителност към лекарството, бронхиална астма, уртикария и ринит с НСПВС, пептична язва.

Ketorolac Треметамин е мощен нестероиден противовъзпалителен агент, който се предлага под формата на таблетки и инжекционен разтвор. Лекарството може да се прилага интрамускулно (60-90 mg) при лечение на тежки мигрена, като алтернатива на наркотичните аналгетици, особено при наличие на гадене и повръщане. В едно проучване обаче това скъпо лечение е по-малко ефективно, отколкото комбинацията от DHE и метоклопрамид. При някои пациенти, обаче, кеторолакът има добър ефект и може да бъде особено полезен в ситуации, при които интравенозното приложение е трудно или ако вазоактивните агенти като DHE или суматриптан са противопоказани. Странични ефекти: стомашно-чревни нарушения, артериална хипотония, кожни обриви, бронхоспазъм, повишено кървене - са възможни дори при краткосрочна употреба. Подобно на други НСПВС, при продължителна употреба кеторолакът може да причини нефропатия. Контраиндикациите са същите като тези на други НСПВС.

Опиоидни (наркотични) аналгетици

Опиоидните (наркотични) аналгетици се използват широко в комбинирани препарати за орално приложение с умерени или тежки мигрена, при напрежение главоболие, клъстерно главоболие. В допълнение, опиоидите за интрамускулно или интравенозно приложение (напр. Мепередин) често се използват за спиране на тежки мигренални атаки в спешното отделение. Нежелани реакции: сънливост, замайване, гадене, повръщане, запек, атаксия, зависимост. Противопоказанията за употребата на наркотични аналгетици включват: свръхчувствителност, наличие на лекарствена зависимост или необходимост от използване на МАО инхибитори. Поглъщането или интраназалното приложение на опиоиди трябва да се избягва при лечението на хронично главоболие на напрежението, докато не се опитат всички други алтернативи. Въпреки това, в определени ситуации, например при бременност или тежко съдово заболяване, опиоидните аналгетици могат да бъдат единственото средство за лечение. В групата на опиоидни аналгетици включват кодеин (15-60 мг), хидрокодон (2.5-10 мг), оксикодон (5-10 mg), пропоксифен (65-200 мг), меперидин (50-100 мг). Въпреки изразеното по-рано мнение за ниския риск от злоупотреба с интраназално приложение на буторфанол, при пациенти с мигрена много често има тенденция за независимо увеличаване на дозата на лекарството.

Преди да се предписват опиоиди за хронично главоболие, целта на тяхното използване, дозата и продължителността на лечението трябва да бъдат ясно определени. С пациента трябва да се обсъди подробно възможността за развиване на възобновяващо главоболие и зависимост.

Меперидин в комбинация с антиеметик се използва широко в отдела за спешна помощ за лечение на тежки мигрена, въпреки липсата на двойно-слепи, плацебо контролирани клинични изпитвания, които потвърждават неговата ефективност. В едно сравнително проучване беше показано, че е по-лоша от ефективността на DHE. Meperedin да се използва предимно при пациенти със случайни тежки пристъпи, както и с противопоказания за други средства (например, при пациенти с тежки периферни, церебрални или коронарни артерии или по време на бременност).

Суматриптанът е агонист на серотониновия рецептор, който причинява стесняване на менингичните съдове и потиска неврогенното възпаление в тях. В голям мащаб, двойно-сляпо клинично изпитване подкожно инжектиране на суматриптан 6 мг значително намалява главоболие в продължение на 1 час в 80% от пациентите, докато плацебо отслабена главоболие само в 22% от случаите (Moskowitz, Cutrer, 1993). След приложението на суматриптан се наблюдава и понижаване на гаденето, повръщането, светлината и фобията. Ефективността на лекарството е същата, ако се прилага в рамките на 4 часа след началото на атаката. При приемане на таблетна форма (25 и 50 mg) лекарството действа много по-бавно. Понастоящем формата е налична и за интраназално приложение на суматриптан. Интраназалното приложение се прилага в доза от 20 mg, ефектът в този случай се проявява за 15-20 минути.

Подкожното приложение на суматриптан ви позволява бързо да спрете атаката на клъстерно главоболие. В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване суматриптан намалява болката и склеровата инжекция при три четвърти от пациентите в рамките на 15 минути. Тъй като значителна част от пациентите с клъстерно главоболие са мъже на средна възраст с висок риск от коронарна болест на сърцето, суматриптан и други вазоконстриктори трябва да се използват с повишено внимание при тази категория пациенти.

Страничните ефекти на суматриптан обикновено са с преходна природа и включват усещане за компресия на главата, шията и гръдния кош, усещане за изтръпване в шията и по скалпа, понякога замаяност. Противопоказания: диагностицирана исхемична болест на сърцето или съмнение за нея, бременност, вазоспастична ангина, неконтролирана хипертония.

Фенделзин е инхибитор на МАО, понякога използван в доза от 15 до 60 mg / ден, за да предотврати пристъпи на мигрена при пациенти, резистентни на други лекарства. Единственото доказателство за неговата ефективност е получено в открито проучване при 25 пациенти с тежка мигрена, които не са отговорили на други лечения. Тези пациенти приемат фенелзин в доза от 45 mg / ден до 2 години. При 20 от тях се наблюдава намаляване с повече от 50% на честотата на главоболие. Комбинацията от фенелзин и суматриптан изглежда безопасна (Diamond, 1995). Възможността за развитие на хипертензивни кризи след консумация на тирамин-съдържащи храни или приложение ограничава прилагането на симпатикомиметични средства фенелзин, йон е показана главно в тежка мигрена резистентни към други лекарства. Възможни са и други нежелани реакции: ортостатична хипотония, задръжка на урина, стомашно-чревни нарушения, хепатотоксичност, еякуларно увреждане. Фенелзин не може да се комбинира с симпатикомиметици, включително лекарства срещу обикновена настинка, антиасматични средства, подтискащи апетита, други инхибитори на МАО, антидепресанти, деривати dibenzapina. Пациентите, приемащи фенелзин, трябва да ограничават приема на продукти, съдържащи тирам-мин, включително ферментирали сирена, алкохолни напитки, кисело зеле, колбаси, черен дроб, боб и др. Противопоказания за назначаването на лекарството са феохромоцитом, сърдечна недостатъчност, увредена чернодробна функция.

Фуроземид - диуретична бримка, понякога се използва в доза от 40- 160 мг / ден за лечение на доброкачествена интракраниална хипертония като средство способно да подтиска производството на алкохол. Пациентите, приемащи фуроземид, трябва да увеличат приема на калий. Странични ефекти: гадене, повръщане, анорексия, жълтеница, васкулит, шум в ушите, световъртеж, нарушения на настаняване, анемия, тромбоцитопения, дерматит, ортостатична хипотония, хипокалиемия. Противопоказания: свръхчувствителност и бременност.

Ципрофепадинът се използва особено широко като антихистамин. Освен това при дози от 4 до 24 mg дневно се използва за предотвратяване на пристъпи на мигрена при деца и възрастни, понякога с клъстерно главоболие. В отворено проучване, ципрохептадин в доза 12-24 mg / ден при 15 от 100 пациенти напълно елиминира пристъпи на главоболие, а при 31% от пациентите е постигнато значително подобрение. В друго отворено проучване, то е ефективно в 65% от случаите. Странични ефекти: сънливост, сухота в устата, задържане на урина, повишаване на теглото. Противопоказания: глаукома, свръхчувствителност към лекарството, необходимостта от употреба на МАО инхибитори, пептична язва, хиперплазия на простатата, пиролодуоденална обструкция.

Серотонинергични средства

Серотонинът (5-НТ) е невротрансмитер, най-често споменаван при обсъждане на патогенезата на мигрена. Въпреки това, повечето от доказателствата за участието му в развитието на мигрена са косвени. Например, по време на атака, концентрацията на 5-НТ в тромбоцитите е намалена с 30%, а в плазмата - с 60%. Резерпин, слой резерви на биогенни амини, причинява атипична главоболие при пациенти с мигрена, вероятно увеличаване на освобождаването на 5-НТ от вътреклетъчните запаси. Подобно hlorofenilpiperazin (HFP), основният метаболит антидепресант тразодон, способен да индуцира в болка човешки мигрена чрез активиране на 5-HT _2В - и 5-HT _-НТ2С рецептори. Вероятно, най-убедителни доказателства за участието на 5-НТ в патогенезата на мигрена е способността на лекарства, които взаимодействат с 5-НТ рецептори да спре пристъпи на мигрена (ерго-алкалоиди и суматриптан) или ги (метисергид, пизотифен, ципрохептадин) предупреди.

Понастоящем 15 различни типа 5-НТ рецептори са идентифицирани като се използват фармакологични методи и молекулярно клониране. Тъй като лекарствата, които спират мигренозните атаки и ги предупреждават, вероятно имат различни механизми на действие, те се третират отделно.

Лекарства, които спират мигренозните атаки. Ефикасността на ергатните препарати за мигрена е установена през 20-те години на 20-ти век, но фактът, че те могат да взаимодействат с 5-НТ рецепторите, остава неизвестен до 50-те години на миналия век. От фармакологична гледна точка тези лекарства са силно неселективни и взаимодействат с практически всички моноаминови рецептори. Първоначално се предполага, че ефектът им върху мигрена се дължи на повишена симпатикова активност. Греъм и Улф (1938) предполагат, че ефективността на ерготамин се дължи на вазоконстрикторното му действие върху екстракраниалните съдове. Напоследък суматриптанът е създаден в резултат на системно търсене на лекарство, което може да активира вазоконстриктивни 5-НТ рецептори. Въпреки това, ролята на вазоконстрикцията при антимигренозния ефект на суматриптан и ерготаминови алкалоиди остава неясна. Може би активирането на рецепторите на нервните ганглии на тригеминалния нерв или тригеминалния нервен ствол не е по-малко, но може би по-важно.

Предполага се, че неврогенното възпаление играе важна роля в патогенезата на съдовото главоболие и механизма на действие на антимигренозните лекарства. Този процес е придружен от вазодилатация, плазмена екстравазация на протеин и медиирано от освобождаване на вазоактивни пептиди, като вещество Р, неврокинин А, КГСП от сензорни trigeminovaskulyarnyh влакна. Тахикинините индуцират зависима от ендотелиума вазодилатация и повишена съдова пропускливост, действащи върху ендотелиалните рецептори. CGRP индуцира вазодилатация чрез активиране на рецептори върху клетки на гладката мускулатура на съдовете. Съществуват известни доказателства, че важността на неврогенното възпаление в патогенезата на пристъпа на мигрена е важна. По-специално, е показано, че суматриптан и ерготамин при дози, сходни на тези, използвани за облекчаване на мигрена, инхибират процес възпаление в твърдата мозъчна обвивка на плъхове, предизвикани от електрическа стимулация на неврони на тригеминуса. Тези лекарства инхибират възпалителната реакция, дори когато се инжектират 45 минути след електрическа стимулация. Освен това, други лекарства, ефективни при мигрена атака, като например опиати, валпроева киселина, аспирин, но не засяга 5-НТ-рецептори, също инхибират плазмен протеин екстравазация.