Как се лекуват неходжкинов лимфоми?

Важно е да се лекуват адекватно първоначалните синдроми, причинени от локализацията и масата на тумора (синдроми на свиване) и метаболитните нарушения, дължащи се на разпадането му (синдром на туморен лизис). При неходжкинов лимфом, терапевтичните мерки започват веднага, когато пациентът навлезе в болницата с осигуряването на венозен достъп, като решава необходимостта и естеството на инфузията и антибиотичната терапия. Първоначалното лечение на неходжкинов лимфом се извършва чрез периферен катетър, централната вена катетеризация се извършва под обща анестезия едновременно с диагностични процедури. Задължително наблюдение на биохимичните показатели за своевременно откриване на метаболитни нарушения.

Основата за ефективно лечение на детски неходжкинови лимфоми е полихемотерапия. Режимите и интензитета на които се определят от варианта и стадия на заболяването. При всички неходжкински лимфоми на децата, предотвратяването на невролевкемия е задължително. Локалната лъчетерапия (до мястото на лезията) не се използва, освен в редки случаи (за да се намали масата на тумора при синдрома на компресия).

В различните страни са предложени приблизително еднакво ефективни програми за лечение на неходжкинов лимфом при деца. В Европа това са протоколите на групата BFM (Германия, Австрия) и CFT (Франция). Широко използвани програми, базирани на протоколите на групата BFM от 1990 и 1995 г., но за съжаление невинаги единни и правилни.

Програмите за лечение на различни варианти на неходжкинов лимфоми са различни. Те зависят от хистологичната структура и имунофенотипа на тумора. Лимфобластните лимфоми от прогениторни клетки (предимно Т-, по-рядко B-линии) трябва да бъдат лекувани еднакво, независимо от имунологичната принадлежност. Други тактики се използват в повечето детски не-Hodgkin's лимфоми с по-зрял B-клетъчен имунофенотип - лимфоми на Burkitt и В-големи клетъчни лимфоми. Предложен е отделен протокол в рамките на BFM за анапластични големи клетки и периферни Т-клетъчни лимфоми. Така, по-голямата част от децата с неходжкинов лимфом (около 80%) получават терапия съгласно един от двата основни протокола:

• за В-клетъчни неходжкинови лимфоми и за В-клетъчна остра лимфобластна левкемия;
• за не-В-клетъчните лимфобластни неходжкинови лимфоми.

Лечението на последната група тумори не е лесна задача, стига да не е достатъчно успешна. Необходимо е да се разработят нови програми, използващи други групи лекарства, имунотерапия.

[1], [2]

Основните елементи на програмната полихемотерапия

Лимфобластна лимфом прогениторни клетки, предимно Т-клетки, неходжкинов лимфом по-малко от В-клетъчни линии:

• дълго непрекъснато курс на химиотерапия, такива програми лечение на остра лимфобластна левкемия с глюкокортикостероиди, винкристин, циклофосфамид, метотрексат и т.н. (общата продължителност на 24-30 месеца) .;
• основни лекарства - производни на антрациклин:
• продължителна поддържаща терапия с меркаптопурин и метотрексат в продължение на 1.5-2 години;
• интензивността на началната фаза на терапията се определя от стадия на заболяването;
• профилактика и лечение на приложение CNS включват задължителни endolyumbalno цитостатици (метотрексат и цитарабин) и глюкокортикостероиди възрастови дози и черепната облъчване при доза от 12-24 Gy пациенти лимфомни III-IV етап.

B-клетъчни неходжкинови лимфоми (лимфом на Burkitt и подобни на berkitt, дифузни големи B-клетъчни лимфоми):

• 5-6-дневни курсове на високодозова полихемотерапия в строго дефиниран режим;
• основните лекарства са високи дози метотрексат и циклофосфамид (фракциониране);
• цитостатичното натоварване (брой курсове) определя степента на заболяването, масата на тумора (изчислена чрез LDH активност), възможността за пълната му резекция;
• не се използва поддържаща терапия;
• общата продължителност на лечението е 2-6 курса от 1 до 6 месеца;
• предотвратяване на увреждане на ЦНС чрез ендолифумно приложение на цитостатици.

При лечението на лезии на ЦНС е посочено използването на резервоара Omayo. При пациенти с висок риск (етап IV и В-клетъчна остра лимфобластна левкемия), в отсъствието на пълна ремисия в определен момент протокол е необходимо да се реши въпроса за възможността за алогенна или автоложна трансплантация на хемопоетични стволови клетки, използването на насочена имунотерапия и други експериментални подходи.

В последните години лекарство ритуксимаб (MabThera), съдържащ хуманизирано анти-CD20 антитяло показа добри резултати при лечението на агресивни В-клетъчни лимфоми, възрастен. Лекарството е позволено да преодолява рефрактерността на тумора, без да оказва изразен токсичен ефект върху пациента. Изследвания се провеждат с включването на ритуксимаб с програма химиотерапия при деца с В-клетъчна остра лимфобластна левкемия, с течение на лимфом огнеупорен и рецидиви от В-клетъчен неходжкинов.

Протоколът за лечение на анапластичен голям клетъчен лимфом практически повтаря горните елементи на курса на полихемотерапия без допълнителна подкрепа. Полихимиотерапия интензитет ниско от това в протокола за лимфом В-клетъчен неходжкинов, главно поради по-ниската доза метотрексат (с изключение на етап IV заболяване, което в този тип лимфом е рядък).

Cure (5-годишна преживяемост без проява) при деца с основни изпълнения неходжкинов лимфом е, в зависимост от стадия на заболяването, около 80%: локализираните тумори I и II оцеляване етап практически равни на 100%, в "напреднали" етапите (III и IV) , особено при увреждане на ЦНС, тази цифра е по-ниска - 60-70%. Ето защо е изключително важно да се открие заболяването навреме и да се започне лечение в ранните стадии на болестта, да се използват най-радикалната терапия, както и да се търсят нови начини за въздействие върху тумор.

Лечение на рецидиви на неходжкинов лимфом

Лечението на рецидивирането на неходжкинов лимфом е трудна задача, като лимфомът на Burkitt почти не се промотира. При други варианти на лимфоми ефективността на лечението при рецидив също е много ниска. В допълнение към интензивна химиотерапия за лечение на рецидив е възможно да се използват експериментални методи - имунотерапия с антитела срещу тумор В клетки (ритуксимаб) и трансплантация на хемопоетични стволови клетки.

Протоколи на детската лимфоми включват подробно разработване на диагностични и терапевтични мерки, като се вземат предвид характеристиките на болестта, възможни спешни ситуации, както и препоръки за оценка на ефективността на лечението и проследяването на пациентите след приключването му. Изпълнението на програмата на терапията е възможно при стриктно спазване не само на режимите на химиотерапия, но и на целия комплекс от горепосочените мерки в специализираните отдели като част от мулти-квалифицирани детски болници. Само този подход позволява да се получат добри резултати от лечението на неходжкинов лимфом - висококачествен и една от най-честите онкологични заболявания в детството.