Локално напреднал рак на простатата: лечение

Mestnorasprostranonny рак на простатата, карцином (Т3), която се простира извън капсулата на простатата в инвазивен parzprostaticheskie тъкан, шийката на пикочния мехур, семенните везикули, но без лимфен възел или отдалечени метастази.

Многобройни проучвания показват, че резултатите от лечението на пациенти с локално напреднал рак на простатата са по-ниски от тези в групата пациенти с локализиран риск. Независимо от това, несъвършенството на методите за поставяне на рак на простатата в този стадий на диагностика води до надценяване на клиничния стадий на заболяването, по-често - до неговото подценяване.

Говорейки за пациенти с рак на простатата в стадий Т3, трябва да се има предвид, че те представляват доста разнообразна група, различна по отношение на патологичните критерии, която сериозно влияе върху избора на лечение и продължителността на живота. Към днешна дата оптималният метод за тази категория пациенти все още не е определен.

[1], [2], [3], [4],

Локално напреднал рак на простатата: операции

Според препоръките на Европейската асоциация по урология, простатната резекция при пациенти с локално напреднал рак на простатата се счита за възможна (PSA по-малко от 20 ng ml, стадий T3a: G равен на 8 или по-малко). В същото време редица специалисти показаха, че хирургичната интервенция (като миотерапия) е най-ефективна в групата пациенти със стадий Т3а с ниво на PSA по-малко от 10 ng / ml. Така че при 60% от пациентите в продължение на 5 години няма рецидиви на заболяването, а общата преживяемост за 6-8 месеца на наблюдение е била 97,6%.

Извършване на простатата резекция при пациенти с PSA по-малко от 20 нг / мл, и G равно на 8 и по-малко може да се ползва, но вероятността от адювантна терапия (хормонални, радиация) е изключително висока.

Хирургично лечение на пациенти с T3a етап включва отстраняване на простатата с удължено лимфна дисекция, апикална внимателно дисекция, пълното отстраняване на семенните мехурчета, на резекция на невроваскуларните влакна и шийката на пикочния мехур.

Честотата на постоперативните усложнения при резекция на простатата при пациенти с рак на простатата Т3, като импотентност, уринарна инконтиненция, е по-висока отколкото при оперативното лечение на локализирани форми.

За пациентите с добре, умерено и слабо диференциран тумор (рТЗ), специфичната за рака преживяемост за 10 години е съответно 73, 67 и 29%. Отношението към неоадювантно лечение е двусмислено. Независимо от факта, че употребата му намалява честотата на положителните хирургически маржове с 50%, времето на преживяемост на пациентите в тази група не се различава значително от тези, на които е извършено само хирургично лечение. Проведени са проучвания за ефективността на комбинацията от химиотерапевтични лекарства като неоадювантно лечение, както и за удължаване на продължителността до 9-12 месеца.

Използването на терапия с адювант (хормонална, химиотерапия или лъчетерапия), особено при високорисковата група (G е 8 или по-малко), стадийът с Т3а може значително да подобри резултатите от лечението. Според скорошни проучвания 56-78% от пациентите с рак на простатата в стадий T3a се нуждаят от адювантно лечение след резекция на простатата; докато 5-годишната и 10-годишната канцеро-специфична преживяемост беше съответно 95-98 и 90-91%.

Индикации за адювантно лечение:

• разширен хирургически марж;
• открити метастази в лимфните възли;
• високорискова група (G е 8 или по-малко);
• инвазия на тумора в семенни везикули.

Понастоящем съществуват време за работа, в която резекция на простатата в комбинация с терапия адювант се счита като алтернатива неинвазивен мултимодалния лечение (комбинация от радиационна терапия и хормонална терапия) при пациенти с етап T3a.

По този начин резекция на простатата е ефективен метод за лечение на пациенти с локално напреднал рак на простатата. Най-добрите кандидати за резекция на простатата са пациенти, които имат преувеличен етап на локалния процес, неочаквано екстракапсулално разширение, високо или умерено диференцирани тумори. PSA е по-малко от 10 ng / ml.

При млади пациенти нисък тумор или кълняемост в семенни мехурчета не може да бъде противопоказание за резекция на простатата.

Локално напреднал рак на простатния рак: други лечения

Радиотерапията е предпочитаният метод за лечение на пациенти с локално напреднал рак на простатата. В същото време много специалисти предлагат мултимодален подход, т.е. Комбинация от радиация и хормонално лечение.

Поради това е необходим балансиран подход за лечение на пациенти с рак на простатата в стадий Т3а. Лекарят трябва да прецени критерии като възраст на пациента, данните от проучването, индикациите за избора на един или друг метод на лечение на възможните усложнения, само след като се вземат предвид желанията на пациента и информирано съгласие да се започне лечение.

Радиационна терапия на рак на простатата

Дистанционната лъчетерапия за рак на простатата включва използването на й-облъчване (обикновено фотонни), насочено към простатата и околните тъкани чрез множество области на облъчване. За да се сведе до минимум радиационното увреждане на пикочния мехур и ректума, се е развила триизмерна конформална лъчева терапия, при която полетата на облъчване са фокусирани върху простатата. Най-ефективната форма на триизмерна конформална лъчева терапия е модулацията на интензивността на облъчване. Радиационната терапия с модулация на интензитета осигурява локализиране на облъчването в геометрично сложни полета. Интензитет модулация радиация може да бъде линеен ускорител оборудвани с модерни multileaf колиматор и специална програма: движението на клапите колиматора разпределя доза на облъчване поле, създавайки вдлъбнати isodose криви. Радиационната терапия с тежки частици, проведена с високоенергийни протони или неутрони, също се използва за лечение на рак на простатата.

Показания за лъчева терапия: локализиран и локално напреднал рак на простатата. Палиативната терапия се използва за костни метастази, компресиране на гръбначния мозък, метастази в мозъка. Радионуклидно лечение на Str се използва за палиативно лечение на хормон-рефрактерен рак на простатата.

Противопоказания за радиотерапия: общото състояние на тежката на пациента, ракова кахексия, изразени цистит, пиелонефрит, и хронично задържане на урина, хронична бъбречна недостатъчност. Относителни противопоказания за лъчевата терапия: предишната TURP на простатата, изразени обструктивни симптоми, възпалително заболяване на червата.

При подходите към лъчевата терапия, авторите имат значителни различия в техниките и методите на облъчване, количеството на облъчване и общите фокални дози.

Основните сериозни странични ефекти на лъчевата терапия са свързани с увреждане на микроциркулацията на пикочния мехур, ректума и сфинктера, уретрата. Приблизително една трета от пациентите имат симптоми на остър простит и цистит по време на радиационната терапия. При 5-10% има постоянни симптоми (синдром на раздразнените черва, повтарящо се кървене от ректума, симптоми на дразнене на пикочния мехур и периодична макрохематура). Честотата на късни усложнения след лъчева терапия, съгласно Европейската организация за изследване и лечение на рака: цистит - 5,3%, хематурия - 4.7%, на стриктура на уретрата - 7.1%, уринарна инконтиненция - 5,3%, проктит - 8,2%, хронична диария - 3,7%, обструкция на тънките черва - 0,5%, лимфостоза на долните крайници - 1,5%. Приблизително половината от пациентите изпитват импотентност. Който обикновено се развива приблизително 1 година след завършване на лечението. Това се дължи на увреждане на кръвоснабдяването на кавернозните нерви и каверновите органи на пениса

Локализиран рак на простатата: лъчева терапия

При пациенти с тумори Tl-2aN0M0, оценка на Gleason от 6 или по-малко и PSA по-малко от 10 ng / mL (група с нисък риск) се препоръчва лъчева терапия при доза от 72 Gy. Беше демонстрирано, че степента на преживяемост без заболяване е по-висока при доза от 72 Gy и повече, в сравнение с дозата по-малка от 72 Gy.

Според редица проучвания с тумор на T2b или ниво на PSA от 10-20 ng / ml. Или степен на Gleason от 7 (средна рискова група), увеличаването на дозата до 76-81 Gy значително подобрява 5-годишната преживяемост без рецидиви без да причинява сериозни усложнения. За ежедневна практика използвайте доза от 78 Gy.

С тумор T2c или количеството на PSA е повече от 20 ng / ml. Или сумата на Gleason над 7 (високорискова група), повишаването на дозата на облъчване увеличава степента на преживяемост без заболяване, но не възпрепятства повторението извън тазовия под. В едно рандомизирано проучване от Франция е показано предимство на дозата от 80 Gy спрямо 70 Gy.

За конформна радиотерапия са получени повишаване на дозата впечатляващи резултати, което показва увеличение на 5-годишна преживяемост без заболяване 43-62%, с увеличаване на дозата на облъчване от 70 до 78 Gy за пациенти с рак на простатата междинно съединение или висок риск. Когато дебелината на първичен тумор поникване Т1 или Т2, Gleason сумата е не повече от 7, ниво на PSA не повече от 10 нг / мл за оцеляване без заболяване е 75%.

Няма завършени рандомизирани проучвания, показващи, че добавянето на антиандрогенно лечение към лъчелечение има предимството при високорискови пациенти с локализиран рак на простатата. Въпреки това, въз основа на проучвания за локално напреднал рак на простатата, назначаването на хормонално лечение във връзка с лъчелечение се поддържа при високорискови пациенти с локализиран рак на простатата.

Употребата на антиандрогени в продължение на 6 месеца (2 месеца преди началото, 2 месеца по време и 2 месеца след радиационната терапия) подобрява резултатите от лечението при пациенти с умерен риск от рак на простатата. Лечение с Lugovaya с локално напреднал рак на простатата Лечение с антиандрогени в продължение на 3 години. Предписани заедно с лъчева терапия. Подобрява оцеляването при пациенти с локално напреднал рак на простатата. Комбинацията от противоандрогенното терапия преди, по време и след продължителност лъчева терапия от 28 месеца, в сравнение с 4 месеца на хормонална терапия преди и по време на експозицията има най-добрите тарифи онкологичните лекува с изключение на общата преживяемост. Ползата от общата преживяемост с по-дълга хормонална терапия в комбинация с лъчетерапия е доказана при пациенти с локално напреднал рак на простатата с Gleason резултат от 8-10.

Оценката на резултатите от лъчелечението не е лесна задача, тъй като раковите клетки не умират веднага след облъчването. Тяхната ДНК получава смъртоносна вреда и клетките не умират, докато не се опитат да разделят следващия. По този начин нивото на PSA постепенно намалява в рамките на 2-3 години след завършване на лъчевата терапия. В съответствие с това нивото на PSA се преглежда на всеки 6 месеца. Той не достига най-ниската стойност (най-ниската). При пациенти. Подложени на лъчетерапия, простатата не се разпада напълно, а останалият епител продължава да произвежда PSA. В допълнение, възпалението на простатата може да причини временно покачване на PSA, наречено "скок" на PSA.

Биохимичната референтна точка, използвана за определяне на успеха на лечението след дистанционна лъчева терапия, е противоречива. Оптималното намаляване на количеството на PSA е по-малко от 0.5 ng / ml, което позволява да се предскаже благоприятен резултат след облъчването. Американската асоциация на рак терапевтично радиология и биохимични повторение след радиотерапия помисли PSA стойност по-голяма от 2 нг / мл, при условие, че нивото на PSA по-голяма от минималната (надир). До нивото на PSA след лъчева терапия е възможно да се предвиди естеството на рецидив. При пациенти с локално рецидивиране времето за удвояване на PSA е 13 месеца. При пациенти със системен рецидив - 3 месеца. Лъчетерапия след радикална простатектомия Необходимостта от адювантна лъчетерапия или внимателно очакване с остатъчна лъчева терапия в случай на рецидив след радикална простатектомия обсъждаме в момента. Рандомизирани проучвания, сравняващи адювантна радиация с ранна рехабилитация след хирургия, не са такива. Има само доказателства за ползата на преживяемостта с адювант лъчева терапия в сравнение с наблюдение при пациенти с положителен хирургична област, ekstrakalsulyarioy на разширение и семенния везикул инвазия. Спасителната дистанционна лъчетерапия се извършва с рецидив, докато нивото на PSA достигне 1 -1,5 ng / ml.

При пациенти с висок риск при локализиран рак на простатата е възможна комбинация от брахитерапия с дистанционна лъчетерапия. В този случай първо се извършва брахитерапия.

Напоследък дистанционната лъчева терапия с тежки частици (високоенергийни фотони и неутрони) е позиционирана като по-ефективен метод за конформационно облъчване, но няма убедителни доказателства за превъзходство над стандартното фотонно облъчване. Освен това е отбелязана по-висока честота на уретрална стриктура след тежки частици.

В съвременните изследвания се проучва възможността за използване на по-високи дози облъчване в метаболитно по-активни фокуси според магнитно-резонансна спектроскопия.

Трябва да се отбележи, че основната точка на приложение на лъчетерапия за рак на простатата е локализиран тумор. Появата на триизмерен конформална лъчева терапия и интензивност модулация радиация като един от перфектните й форми, е възможно да се увеличи дозата на радиация за намаляване на усложненията на традиционната лъчева терапия, за да получите рак на конкуриращи се с радикалното хирургично лечение.