Преждевременно раждане: лечение

В нашата страна заплахата от преждевременно раждане се признава за индикация за хоспитализация.

В случай на възможността за удължаване на бременност, лечението трябва да бъде насочена, от една страна, подтискането на матката активност, и от друга - на индукцията на белия дроб узряване на плода тъканта (в периода 28-34 седмица от бременността). Освен това е необходимо да се коригира патологичният процес, който е причинил преждевременно раждане.

За да спрете тоничните и редовни контракции на матката, използвайте комплексна терапия и индивидуален избор на терапия, като вземете предвид акушерската ситуация.

[1], [2]

Нелекарствено лечение на преждевременно раждане

Преференциалната позиция от лявата страна, която спомага за възстановяване на притока на кръв, намалява контрактилитета на матката и нормализира тонуса на матката при 50% от бременните жени, които заплашват преждевременно раждане. Според други проучвания удължената почивка на легло, използвана като единствен метод за лечение, не дава положителни резултати.

Няма убедителни доказателства за ползите от хидратацията (подобрена схема на пиене, инфузионна терапия), използвани за нормализиране на фетоплазмения кръвен поток за предотвратяване на преждевременно раждане.

Лечение на преждевременно раждане

При наличие на условия токолитичната терапия се предпочита. Понастоящем, β-адреномиметиците остават лекарства по избор и магнезиев сулфат - втората линия, която позволява бързо и ефективно намаляване на контрактилната активност на миометриума.

Бета-агонисти могат да бъдат използвани за отлагане на доставка при прилагането на предотвратяване на респираторни дистрес синдром глюкокортикоиди или, ако е необходимо, прехвърля майки в перинатална центъра, където има възможност за осигуряване на високо качество грижи за недоносени бебета.

Сред р-адреномиметиците се използват хексопреналин, салбутамол, фенотерол.

Механизъм на действие: стимулиране на р2-адренергичен маточни гладко мускулните влакна, което води до повишаване на съдържанието на цикличен AMP, и като следствие - намаляване на концентрацията на калциеви йони в цитоплазмата миометриалните клетки. Контрактилитета на гладкия мускул на матката се намалява.

Показания и необходими условия за назначаване на β-адреномиметици

• Терапия на заплахата и началото на преждевременно раждане.
• А фетален мехур (изключение е положението при изтичане на околоплодна течност в отсъствието на chorioamnionitis, когато е необходимо да се забави раждане за 48 часа за предотвратяване на синдром на респираторен дистрес фетален използване глюкокортикоиди).
• Отваряне на гърлото на матката не повече от 4 см (в противен случай терапията е неефективна).
• Живи плодове без аномалии в развитието.
• Липса на противопоказания за употребата на β-адреномиметиците.

Противопоказания

Екстрагентна патология на майката:

• сърдечно-съдови заболявания (стеноза на устието на аортата, миокардит, тахиаритмии, вродени и придобити сърдечни дефекти, нарушения на сърдечния ритъм);
• хипертиреоидизъм;
• ъгъл на затваряне на глаукома;
• инсулинозависим захарен диабет.

Акушерски противопоказания:

• хормоамнионит (риск от генерализиране на инфекцията);
• отнемане на нормална или ниско разположена плацента (опасност от развитие на матката на Кувелер);
• подозрение за некомпетентност на маточната цикатрикс (риск от безболезнено руптура на матката по белия дроб);
• състояние, когато удължаването на бременността е непрактично (еклампсия, прееклампсия).

Противопоказания от фетуса:

• несъвместими с живота неравенства;
• пренатална смърт;
• страдание, което не е свързано с хипертония на матката;
• изразена фетална тахикардия, свързана с характеристиките на проводимата система на сърцето.

Странични ефекти

• От страна на тялото на майката: хипотония, сърцебиене, изпотяване, тремор, тревожност, замаяност, главоболие, гадене, Вотан, хипергликемия, аритмия, миокардна исхемия, белодробен оток.
• От фетус / новородено: хипергликемия, хиперинсулинемия след раждането в резултат на неефективна токолиза и вследствие на това хипогликемия; хипокалиемия, хипокалцемия, чревен атоний, ацидоза. Когато се използват таблетки в средни дози, страничните ефекти не се изразяват. Използваните лекарства.
• Флеробутерол. При застрашаването и началото на преждевременните раждания е препоръчително да се започне с интравенозно капково освобождаване на лекарството със скорост от 0,3 μg на минута, т.е. 1 ампула (5 ml) се разтваря в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид и се инжектира / капва от 8 капки на минута и постепенно увеличава дозата, за да се намали свиваемостта на матката. Средният процент на вмъкване -. 15-20 капки в минута, продължителността на приложение на 6-12 часа За 15- 20 минути започва затваряне интравенозно орален състав при доза от 0.5 мг (1 таблетка) 4-6 пъти на ден за 14 дни.
• Салбутамол. Интравенозна токолиза: скоростта на интравенозно приложение на лекарството е 10 μg / min, след това постепенно, под контрола на толеранс, се увеличава с 10-минутен интервал. Максималната допустима скорост е 45 mcg / min. Орално, лекарството се приема 2-4 mg 4-6 пъти на ден в продължение на 14 дни.
• Фенотерол. За интравенозно токолиза разрежда с 2 ампули от 0,5 мг фенотерол в 400 мл 0,9% разтвор на натриев хлорид (1 мл - 2,5 мкг фенотерол), който се въвежда в / в при скорост от 0.5 г / мин. На всеки 10-15 минути дозата, която трябва да се инжектира, се увеличава, докато се постигне ефектът. Средният процент на въвеждане на 16-20 капки в минута, продължителност на 6-8 часа на приложение. За 20-30 минути преди приключване интравенозно започват поглъщането на препарата в доза от 5 мг (1 таблетка) 4-6 пъти на ден за 14 дни.

Има данни за неподлежащата на обработка продължителна перорална употреба на бета-адреномиметиците във връзка с десенсибилизирането на рецепторите. Някои чуждестранни автори препоръчват използването на токолити в рамките на 2-3 дни, т.е. В периода, когато се осъществява превенцията на дистрес синдрома на фетуса.

Интравенозната токолиза се извършва в позицията на жената от лявата страна под контрола на кардиомонитора.

По време на инфузията на всички бета-адреномиметици е необходимо да се контролира:

• сърдечната честота на майката на всеки 15 минути;
• артериалното налягане на майката на всеки 15 минути;
• нивото на кръвната глюкоза на всеки 4 часа;
• обем на инжектираната течност и диуреза;
• броят на електролитите в кръвта веднъж дневно;
• BH и белите дробове на всеки 4 часа;
• състояние на фетуса и контрактилна активност на матката.

Честотата на страничните ефекти като проява на селективността на действието върху рецепторите зависи от дозата на бета-адреномиметиците. При тахикардия, хипотония, скоростта на прилагане на лекарството трябва да бъде намалена, а при появата на болка в гърдите лекарството трябва да бъде преустановено.

Оправдана употреба на калциеви антагонисти (верапамил) за предотвратяване на неблагоприятните ефекти на бета-агонисти в дневна доза от 160-240 мг 4-6 приеми за 20-30 минути преди състав таблетка бета-адренергичен агонист.

Токолитичната терапия на магнезиев сулфат се използва в присъствието на противопоказания за употребата на бета-адреномиметици или когато те са непоносими. Магнезиевият сулфат е антагонист на калциевите йони, които участват в свиването на гладките мускулни влакна на матката.

Противопоказания:

• нарушение на интракардиалното проводимост;
• миастения;
• тежка сърдечна недостатъчност;
• хронична бъбречна недостатъчност. Интравенозна токолиза с магнезиеви препарати.

Когато започва интравенозно преждевременно раждане токолиза магнезиев сулфат се извършва съгласно схемата: 4,6 грама магнезиев сулфат, разтворен в 100 мл 5% разтвор на глюкоза и прилага I / V за 20-30 минути. След това отидете до поддържащата доза от 2 g / h, ако е необходимо, увеличете я на всеки час с 1 g до максимална доза от 4-5 g / h. Ефективността на токолизата е 70-90%.

Когато застрашени преждевременно раждане прилага интравенозно магнезиев разтвор сулфат в размер на 20 мл 25% разтвор на 200 мл 0.9% глюкозен разтвор на натриев хлорид или 5% при скорост от 20 капки в минута или / m 25% разтвор, 2 пъти на ден 10 ml.

Токолитичната концентрация на лекарството в серума е 5.5-7.5 mg% (4-8 meq / l). В повечето случаи това се постига при скорост на приложение от 3-4 g / h.

При извършване на токолиза на магнезиев сулфат е необходимо да се контролира:

• кръвно налягане;
• количеството урина (не по-малко от 30 ml / h);
• кожен рефлекс;
• скорост на дишане (не по-малко от 12-14 на минута);
• състояние на фетуса и контрактилна активност на матката.

Когато има признаци на предозиране (потискане на рефлексите, намаляване на честотата на дихателните движения), е необходимо:

• спира интравенозно приложение на магнезиев сулфат;
• за 5 минути интравенозно, 10 ml от 10% разтвор на калциев глюконат.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства имат свойства срещу простагландина. Те са предпочитани в случаите, когато е необходимо да се осигури бърз ефект за транспортиране на пациента до перинаталния център.

Индометацин се използва под формата на супозитории за ректално 100 мг и след това 50 mg на всеки 8 часа в продължение на 48 часа. Лекарството се използват орално (25 мг в 4-6 часа), с внимание грижи улцерогенен действие върху лигавицата на стомашно-чревния тракт. Наркотикът има кумулативен ефект. Ако е необходимо, можете да възобновите приема на лекарството след 5-дневна почивка.

За да се намали риска от стесняване на артериалния канал в плода и развитие на недохранване, е необходимо да се определи обемът на амниотичната течност преди лечението и след това 48-72 часа след терапията. При откриване на ябълчна киселина индометацинът трябва да бъде преустановен. Употребата ограничава гестационната възраст, по-малка от 32 седмици, при бременни жени с застрашителни или ранни раждания с нормален обем амниотична течност.

Противопоказанията от фетуса са забавено развитие на фетуса, бъбречни аномалии, хипохлоризъм, сърдечни дефекти, включващи белодробния ствол, трансфузионен синдром с близнаци.

В нашата страна е разработена и използвана схема за употребата на индометацин, орално или ректално. В този случай, курсовата доза не трябва да надвишава 1000 mg. За отстраняване на тонични контракции използват индометацин схема: първи ден - 200 мг (50 мг 4 пъти в таблетки или супозитории 1 2 пъти на ден), 2-ри и 3-ти ден, 50 мг 3 пъти дневно , 4-6-ти ден за 50 mg два пъти дневно, 7-и и 8-ти ден за 50 mg на нощ. Ако е необходимо да се използва повторно, интервалът между приложението на лекарството трябва да бъде най-малко 14 дни.

Блокерите на калциевите канали - нифедипин - се използват за спиране на раждането. Страничните ефекти са сравними с тези при използване на магнезиев сулфат и по-слабо изразени, отколкото при бета-адреномиметиците.

Дозов режим.

• Схема 1. 10 mg на всеки 20 минути 4 пъти, след това 20 mg на всеки 4-8 часа в продължение на 24 часа.
• Схема 2. Начална доза от 30 mg, след това поддържаща доза от 20 mg в продължение на 90 минути, след това в присъствието на ефекта от 20 mg на всеки 4-8 часа в продължение на 24 часа.
• Поддържаща доза от 10 mg на всеки 8 часа (може да се използва до 35 гестационна седмица).

Възможни усложнения: хипотония (гадене, главоболие, изпотяване, усещане за топлина), намален кръвен поток на утероплацемента и фетуса. Противопоказна назначаването с лекарства магнезий поради синергичния ефект върху инхибирането на мускулните контракции, по-специално респираторните мускули (възможна дихателна парализа).

[3], [4], [5], [6],

Антибиотична терапия

Ефективността на антибиотичната терапия за лечение на застрашаващо преждевременно раждане при отсъствие на изтичане на амниотична течност и признаци на инфекция не е доказана.

Ефикасността на антибиотична терапия за предотвратяване на преждевременно раждане при откриването на Neisseria гонорея, хламидия трахоматис, Streptococcus група В и асимптоматични бактериурия (особено причинени от В стрептококи група) всички жени независимо от историята.

Прилагането на антибактериална терапия при откриване на бактериална вагиноза, трихомонален вулвовагинит при пациенти с рискови фактори за преждевременно раждане е оправдано.

При гонококова инфекция cefixime се прилага в доза от 400 mg веднъж или два пъти с цефтриаксон в доза от 125 mg. В случай на алергични реакции към горните препарати се използва алтернативно лечение със спектиномицин еднократно в доза от 2 g IM.

При хламидиална инфекция се използват лекарства от групата на макролидите. Задайте дозимицин 500 mg 3 пъти дневно в продължение на 7 дни. Друга възможност за лечение е еритромицин 500 mg 4 пъти дневно в продължение на 7 дни, спирамицин 3 милиона IU 3 пъти дневно, курс 7 дни.

Бактериалната вагиноза се счита за рисков фактор за преждевременно раждане. Лечение на бактериална вагиноза при бременни жени трябва да се извършва в II и III тримесечие на висок риск от преждевременно раждане (история на края на аборт или преждевременно раждане, признаци на преждевременно раждане).

Бактериалната вагиноза се третира при пациенти с предразполагащи фактори за преждевременно раждане, тъй като тя увеличава риска от преждевременна руптура на мембрани, преждевременно раждане, раждане и постоперативни инфекциозните усложнения.

В чужбина се приемат ефективни режими на приема: метронидазол 500 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 дни, клиндамицин 300 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 дни.

При пациенти, диагностицирани с бактериална вагиноза без признаци на застрашаващи преждевременно раждане извършва локално лечение на вагинални супозитории с метронидазол (500 мг) в продължение на 6 дни, клиндамицин вагинални форми (крем, мъниста) за 7 дни. При жени с заплашва преждевременно раждане или компоненти от група риск за развитието на преждевременно раждане в бактериална вагиноза лекарства, назначени интериор.

Откриването на асимптоматична бактериурия трябва да бъде задължителен метод за изследване и когато се открие (повече от 10 ⁵ cfu / ml), лечението се прилага на всички пациенти.

Когато се открива бактериурия, лечението започва с 3-дневен курс на антибиотична терапия, последван от месечна култура на урина, за да се следи възможното повторение на заболяването.

Лечение на пациенти, диагностицирани с стрептококи група В, както и асимптоматични бактериурия стрептококов етиология се провежда като се отчитат чувствителността на избраната микрофлора, но лекарствата на избор признати защитени пеницилини:

• амоксицилин + клавуланова киселина 625 mg два пъти дневно или 375 mg 3 пъти дневно в продължение на 3 дни;
• цефуроксим 250-500 mg 2-3 пъти дневно в продължение на 3 дни или цефтибутен 400 mg веднъж дневно в продължение на 3 дни;
• фосфомицин + трометамол 3 g веднъж.

При отсъствие на ефект от 2 последователни курса на етиотропно антибактериално лечение, е показана супресивна терапия до доставяне и в рамките на 2 седмици след раждането. Необходимо е да се изключат сложни форми на инфекции на пикочните пътища, особено обструктивна уропатия.

Супрессивная терапия:

• фосфомицин + трометамол 3 g на всеки 10 дни, или
• нитрофурантоин 50-100 mg веднъж дневно.

Жените с трихомонарна инфекция се лекуват с метронидазол в доза от 2 g веднъж перорално в II и III триместър на бременността. Ефективността на единична доза от 2 g метронидазол за елиминиране на трихомонадите е доказана.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Използването на антибиотици при преждевременно освобождаване на амниотична течност

Преждевременно руптура на мембраните се наблюдава при 30-40% от всички случаи на преждевременно раждане.

Когато разкъсването на мембраните неизбежно настъпва инфекция на маточната кухина, рискът от инфекциозни усложнения при новороденото е по-висок от този на майката.

Вероятността за развитие на труда по време на изтичането на амниотична течност е пряко зависима от гестационната възраст: колкото по-кратък е периодът, толкова по-дълъг е периодът до развитието на редовната трудова активност (латентен период). В рамките на първите дни след лечение на преждевременна руптура на спонтанна старт труд: 26% от теглото на зародиша при 500-1000 г, 51% фетален тегло при 1000-2500 г, 81% фетален тегло на повече от 2500 грама.

Удължаването на безводната празнина при отсъствие на клинични прояви на инфекция допринася за узряването на плода на белите дробове. Удължаването на бременността обаче е възможно само при отсъствие на клинични признаци на хориоанионит, поради което е необходимо да се проведе задълбочен преглед на бременната жена, който включва:

• 3-часова термометрия;
• изчисляване на сърдечната честота;
• мониторинг на клиничния анализ на кръвта - левкоцитоза, смяна на пръчката;
• засяване от цервикалния канал на стрептококи от група В, гонококи и хламидии.

В допълнение плода се наблюдава за гестационната възраст на плода, оценка на фетометричните параметри, откриване на вътрематочно забавяне на растежа, CTG.

Оценяването на контрактилната активност на матката и състоянието на шийката на матката е много важно за определяне на по-нататъшната тактика за управление на пациента.

При липса на признаци на инфекция и раждане е възможно продължаване на бременността, тъй като тактиката на активно управление (индукция) влошава перинаталните резултати.

Доставката е показана за:

• аномалии на развитие на плода, несъвместими с живота;
• продължителност на бременността повече от 34 седмици;
• нарушение на плода;
• Хормоамнионит, когато по-нататъшното удължаване на бременността е опасно за здравето на майката.

Антибиотична терапия е показан за преждевременно разкъсване на мембраните и наличие на признаци на инфекция (треска, левкоцитоза, пробождане смяна на левкоцити). При тази ситуация широкоспектърната антибиотична терапия се прилага в комбинация с лекарства с антианеробична активност (метронидазол). Антибиотична терапия намалява честотата на chorioamnionitis и следродилна ендометрит в майки и деца - честотата на пневмония, сепсис, интравентрикуларен кръвоизлив, бронхопулмонална дисплазия.

Когато група В Streptococcus Aftercrops на препоръчват прилагане intrapartum антибиотична профилактика като неонатален сепсис - ампицилин 2,1 грама / с повторно прилагане на 1 г от 4-6 часа.

Според аз. Grable et al. (1996), с преждевременно изтичане на вода, това лечение може да забави развитието на раждането за превенция на синдрома на фетален дистрес.

Смъртността на новородените от сепсис е 5 пъти по-висока при постнаталното лечение в сравнение с интранатуалното лечение на майката.

Схеми на антибактериално лечение за преждевременно преливане на амниотична течност

Няколко режима на лечение са предложени за преждевременно изхвърляне на амниотична течност и началото на хориоанионит. Предпочитание се дава предимно на комбинация от пеницилинови лекарства (препарати по избор - защитени пеницилини) с макролиди (предимно еритромицин). Като алтернатива се използват цефалоспорини от трето поколение. При бактериална вагиноза, както и при планирано доставяне с цезарово сечение, лечението трябва да бъде допълнено с лекарства с антианеробична активност (метронидазол). Тази терапия е особено оправдана в гестационната възраст от 28 до 34 седмици, когато удължаването на бременността увеличава шансовете за оцеляване на новороденото.

• Ампицилин 2 г / на всеки 6 часа за 48 часа, след това амоксицилин навътре 250 мг на всеки 8 часа в комбинация с еритромицин, 250 мг на всеки 6 часа / в рамките на 48 часа, последвано от прехвърляне на поглъщане в дневна доза от 1-2 g.
• Ампицилин + сулбактам 3 g на всеки 6 h / w в продължение на 48 h, а след това амоксицилин + клавуланова киселина на всеки 8 h за 5 дни, курс 7 дни.
• Ампицилин 2 g IV на всеки 4-6 часа в комбинация с еритромицин 500 mg 4 пъти дневно (дневна доза от 2 g).
• Амоксицилин + клавуланова киселина 325 mg 4 пъти на ден навътре или тикарцилин + клавуланова киселина в комбинация с еритромицин в дневна доза от 2 g.
• Цифалоспорини: цефотаксим, цефокситин, цефоперазон, цефтриаксон IV до 4 g / ден.
• При доставяне на корема, метронидазол се добавя към терапията в / в капката с 500 mg (100 ml) 2-3 пъти на ден.

Предотвратяване на респираторен дистрес синдром на фетуса

Според препоръките на американските автори, всички бременни жени в периода между 24-ти и 34-ти гестационни седмици, и в присъствието на застрашаващи преждевременно раждане започва да се разглежда като пациенти, които са показали предродилна превенция на респираторен дистрес синдром, фетален глюкокортикоид отлежава плода сърфактант.

В нашата страна, превенцията на синдрома на дистрес на фетуса се извършва през гестационния период от 28-34 седмици.

Ефектът на зародишен профилактика дистрес синдром плода доказани ползи за новородено надхвърля потенциалния риск и се изразява в намаляване на перинатална заболеваемост и смъртност, честотата на респираторен дистрес синдром, интравентрикуларно и перивентрикуларна (перивентрикуларна) кръвоизливи, честотата на некротизиращ ентероколит.

По време на бременност повече от 34 седмици, профилактиката на респираторен дистрес синдром не е показана.

В случай на преждевременно разкъсване на амниотичната течност в период от до 32 седмици, глюкокортикоидите се използват при отсъствие на признаци на хориоанионит.

Признаците на хориоанионит се признават като комбинация от телесна температура на майката 37,8 ° C и по-висока с два или повече от следните симптоми:

• тахикардия на майката (повече от 100 удара в минута);
• Фетална тахикардия (над 160 удара в минута);
• възпаление на матката при палпиране;
• амниотична течност с неприятна миризма;
• левкоцитоза (повече от 15.0 × 10 ⁹ / l) с изместване на левкоцитната формула вляво.

В допълнение chorioamnionitis противопоказания за лечение с глюкокортикоиди са стомашна язва и дуоденална язва, тежка диабет, бъбречно заболяване, активна туберкулоза, ендокардит, нефрит, остеопороза, циркулаторна недостатъчност III етап.

Режими на дозиране: 2 дози от 12 mg бетаметазон IM в 24 часа; 4 дози от 6 mg дексаметазон IM за 12 часа; като опция - 3 интрамускулни инжекции дексаметазон на ден за 4 mg в продължение на 2 дни.

Оптималната продължителност на профилактиката е 48 часа. Превантивният ефект на глюкокортикоидите се осъществява 24 часа след започване на терапията и продължава 7 дни.

Ползата от втория курс на профилактика не е доказана.

Необходимо е еднократно повторно (след 7 дни) приложение на глюкокортикоиди с гестационна възраст по-малко от 34 седмици и няма признаци на зрялост на плода.

В нашата страна, оралното приложение на глюкокортикоиди - дексаметазон 2 mg (4 таблетки) се използва също 4 пъти дневно в продължение на 2 дни.

Прогноза за преждевременно раждане

Оцеляването на преждевременно родени новородени се определя от редица фактори:

• гестационна възраст;
• тегло при раждане;
• секс (момичетата имат по-голяма способност да се адаптират);
• естеството на презентацията (смъртността в тазовата форма е 5-7 пъти по-висока, отколкото в случай на главоболие в случай на раждане чрез естествени раждания);
• начин на доставка;
• естеството на трудовата дейност (рисков фактор - бърз труд);
• наличието на преждевременно разрушаване на плацентата;
• тежестта на вътрематочната инфекция на плода;
• многоплодна бременност.