Акушерски тактики при лечението на преждевременно раждане

Проблемът за опазване на здравето на майките и децата се счита за важен компонент на здравеопазването, който е от първостепенно значение за формирането на здраво поколение хора от най-ранния период от живота им. Преждевременното раждане е един от най-важните въпроси на този проблем. Актуалността на преждевременните раждания се дължи на факта, че те определят нивото на перинатална заболеваемост и смъртност.

Преждевременно родените бебета представляват 60-70% от ранната неонатална смъртност и 65-75% от детската смъртност; мъртвородените деца при преждевременни раждания се наблюдават 8-13 пъти по-често, отколкото при доносени раждания.

Перинаталната смъртност на недоносените бебета е 33 пъти по-висока от тази на доносените бебета.

Проблемът с преждевременните раждания има и психосоциален аспект, тъй като раждането на дете с увреждане, неговото заболяване или смърт е тежка психическа травма. Жените, загубили деца, изпитват страх за изхода на последваща бременност, чувство за собствена вина, което в крайна сметка води до забележимо намаляване на жизнената им активност, конфликти в семейството и често до отказ от бременност. В тази връзка проблемът с преждевременните раждания има не само медицинско, но и голямо социално значение.

В нашата страна преждевременно раждане се счита за раждане, което настъпва между 28 и 37 гестационна седмица; теглото на плода е 1000 g. Според препоръките на СЗО, перинаталната смъртност се регистрира от 22 гестационна седмица с тегло на плода 500 g или повече.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Рискови фактори за преждевременно раждане

Въз основа на клиничния и клинико-лабораторния анализ на изхода от преждевременно раждане за майката и плода при 1000 бременни жени, установихме, че рисковите фактори за преждевременно раждане са както социално-демографски: неуреден семеен живот, нисък социален статус, млада възраст; така и медицински: всяка трета жена с преждевременно раждане е първородна, като рисковите фактори включват предишни аборти, преждевременни раждания, спонтанни спонтанни аборти, инфекции на пикочните пътища, възпалителни заболявания на гениталиите. Важна роля за появата на преждевременно раждане играе сложният ход на тази бременност, като в структурата на усложненията преобладава заплахата от прекъсване на бременността. Специално място заемат претърпените по време на бременност инфекции (остри респираторни инфекции и други вирусни инфекции). Тези фактори обаче не предсказват изхода от преждевременното раждане за плода.

Рисковите фактори за перинатална заболеваемост и смъртност при преждевременно раждане включват гестационната възраст и теглото на плода, както и характеристиките на самото протичане на преждевременното раждане. Тези фактори включват анормално положение и предлежание на плода, включително седалищно предлежание, отлепване на нормално или ниско разположена плацента, бързо или преципитално раждане, което увеличава риска от перинатална смъртност 5 пъти в сравнение с неусложненото преждевременно раждане при главично предлежание. Преждевременното разкъсване на мембраните допринася за развитието на преждевременно раждане в 25-38% от случаите.

Медикаментозна подкрепа при преждевременно раждане

В момента са постигнати известни успехи в борбата със заплашващите преждевременни раждания благодарение на използването на лекарства в акушерската практика, които потискат контрактилната активност на матката. Най-широко използваните в съвременните условия са бета-миметици или токолитици, група вещества, които действат специфично върху бета-рецепторите и предизвикват релаксация на матката.

Токолитичните лекарства могат да причинят странични ефекти и усложнения: палпитации, понижено кръвно налягане (особено диастолично), изпотяване, тремор, тревожност (възбуда), гадене, повръщане, втрисане, главоболие, газове. Страничните ефекти и усложненията обикновено са свързани с предозиране на лекарството и много рядко с неговата непоносимост. Следователно, за терапевтични цели е необходимо да се намали дозата или да се спре прилагането на токолитици. При лечение с бета-миметици е необходимо да се следи сърдечната честота, кръвното налягане и нивата на кръвната захар. За да се елиминират страничните ефекти на бета-миметиците, те се комбинират с феноптин 0,04 (1 таблетка) 3-4 пъти дневно. Това лекарство, като калциев антагонист, не само премахва страничните ефекти на бета-миметиците, но и намалява контрактилната активност на матката, засилвайки техния ефект. Намаляване на дозата на лекарствата може да се постигне чрез комбиниране на лекарствената терапия с физиотерапия - магнезиева електрофореза със синусоидално модулиран ток (СМТ). Сред съвременните бета-миметици внимание привлича местният препарат Салгим. Особеността на това лекарство е, че бета-частицата е разположена върху молекулата на янтарната киселина, важен компонент на „дишането“ на клетката. Следователно, при прием на Салгим има по-малко странични ефекти, отколкото при други бета-миметици, а ефективността на терапевтичния ефект е същата. Ефективността на бета-миметиците е 86%.

В случай на заплаха от спонтанен аборт, проявяващ се с повишен маточен тонус, е разработена схема за приложение на индометацин, инхибитор на синтеза на простагландини. Индометацин се предписва в доза от 200 mg на ден в таблетки или супозитории на първия ден, 50 mg 4 пъти в таблетки (в супозитории, 100 mg 2 пъти), 2-3 дни, 10 mg на всеки 8 часа, 4-6 дни, 50 mg на всеки 12 часа, 7-8 дни, 50 mg през нощта. Общата доза не трябва да надвишава 1000 mg. Продължителността на курса на лечение е 5-9 дни. Противопоказания за употребата на индометацин са стомашно-чревни заболявания, бронхиална астма. Инхибирането на контрактилитета на матката започва 2-3 часа след приема на лекарството и се изразява в намаляване на тонуса, постепенно намаляване на амплитудата на контракциите. Пълното нормализиране на матката настъпва 3-4 дни след началото на терапията. Ефективността на индометацин е 72%.

Лекарството няма отрицателен ефект върху плода в посочените дози. Ефективността на индометацин зависи от гестационната възраст и тежестта на промените в шийката на матката. Ако заплахата от спонтанен аборт е в етап, когато шийката на матката е скъсена или изгладена, индометацинът е по-малко ефективен от бета-миметиците. Ако контрактилната активност на матката се характеризира с висок маточен тонус и шийката на матката е запазена, тогава ефективността на индометацин не отстъпва на бета-миметиците. Страничните ефекти на индометацин са по-слабо изразени от тези на бета-миметиците и могат да бъдат под формата на главоболие, алергичен обрив, болка в стомашно-чревния тракт.

За консолидиране на ефекта е препоръчително да се използва комбинация от индометацин с магнезиева електрофореза (SMT).

Терапията при заплашващи спонтанни аборти и преждевременни раждания с интравенозно капково вливане на 2% разтвор на магнезиев сулфат в доза 200 ml се провежда в продължение на 1 час в курс на лечение от 5-7 дни. Токолитичната терапия с магнезиев сулфат няма отрицателен ефект върху плода, понижава кръвното налягане на майката, повишава диурезата и има благоприятен седативен ефект. Ефективността обаче е по-ниска, отколкото при бета-миметици и индометацин, и е 67%.

За лечение на заплашително преждевременно раждане е необходимо да се използват повече нелекарствени и физиотерапевтични средства за въздействие върху маточните мускули. Извършва се електрорелаксация на матката.

В случай на заплаха от преждевременно раждане, неразделна част от терапията е превенцията на респираторен дистрес синдром при новородени чрез предписване на глюкокортикоидни лекарства на бременната жена.

Под влияние на глюкокортикоиди, прилагани на бременната жена или директно на плода, се наблюдава по-бързо съзряване на белите дробове, тъй като се получава ускорен синтез на сърфактант.

На бременни жени се предписват 8-12 mg дексаметазон на курс на лечение (4 mg 2 пъти дневно интрамускулно в продължение на 2-3 дни или таблетки от 2 mg 4 пъти на първия ден, 2 mg 3 пъти на втория ден, 2 mg 2 пъти на третия ден). Предписването на дексаметазон за ускоряване на съзряването на белите дробове на плода има смисъл, когато терапията, насочена към поддържане на бременността, не дава стабилен ефект и преждевременното раждане настъпва след 2-3 дни. Тъй като не винаги е възможно да се предвиди успехът на терапията при преждевременно раждане, кортикостероидите трябва да се предписват на всички бременни жени, на които се прилагат токолитични средства. Противопоказания за глюкокортикоидна терапия са: стомашна и дуоденална язва (може да се използва интрамускулен път на приложение), кръвоносна недостатъчност III стадий, ендокардит, нефрит, активна туберкулоза, тежки форми на диабет, остеопороза, тежка форма на нефропатия.

При комбинирана терапия с бета-миметици и глюкокортикоиди при тяхна непоносимост или предозиране са описани случаи на развитие на белодробно-сърдечна недостатъчност с белодробен оток. За предотвратяване на тези тежки усложнения е необходим строг контрол на състоянието на бременната жена и всички хемодинамични параметри.

Превенцията на респираторния дистрес синдром има смисъл в 28-33 гестационна седмица. В по-ранни гестационни периоди, антенаталното съзряване на белите дробове изисква по-продължителна употреба на лекарството. Въпреки че многократните курсове на глюкокортикоиди не са много ефективни. В случаите, когато не е възможно да се удължи бременността, е необходимо да се използва сърфактант за лечение на респираторен дистрес синдром при новороденото. Пренаталната превенция на респираторния дистрес синдром с помощта на сърфактант, приложен в амниона, обикновено е неефективна. След 34 гестационна седмица белите дробове на плода вече имат достатъчно сърфактант и практически няма нужда от превенция на респираторния дистрес синдром.

За да се намали родовата травма по време на периода на изгонване, обезщетението се предоставя без перинеална защита. Акушерката или лекарят, който ражда детето, вкарва пръстите си във влагалището и чрез разтягане на вулварния пръстен улеснява раждането на главата на плода. При родилки с силно ригиден или белегов перинеум е задължителна перинеална дисекция, за да се улесни изригването на главата на плода.

Бебето се приема на специална стойка, на нивото на перинеума на майката. Бебето не трябва да се повдига или спуска под нивото на матката, за да не се създаде хипер- или хиповолемия у новороденото, което може да причини затруднения в сърдечната му дейност. Бебето трябва да се приема в топли пелени. Препоръчително е да се отдели от майката в рамките на първата минута след раждането и при необходимост да се започнат реанимационни мерки (внимателно, деликатно, за предпочитане в кувьоз). При недоносени бебета е противопоказано прилагането на лекарства - стимуланти на дишането (лобедин хидрохлорид, кофеин), тъй като те могат да предизвикат конвулсии.

Превенцията на кървене в следродилния и ранния следродилен период се извършва по стандартния метод (интравенозно приложение на метилергометрин или окситоцин).

Клиничните прояви на бързо преждевременно раждане са чести, болезнени, продължителни контракции. Контрактилната активност на матката по време на бързо преждевременно раждане или раждане, усложнено от прекомерно силно раждане, се характеризира с редица характеристики: повишаване на скоростта на разкриване на шийката на матката над 0,8-1 см/час в латентната фаза и 2,5-3 см/час в активната фаза на раждането, честота на контракциите 5 или повече за 10 минути, интензитетът на контракциите е повече от 5 kPa, маточната активност в александрийски единици е 2100 AU в латентната фаза и 2430 AU в активната фаза на раждането.

За да се прогнозира бързо преждевременно раждане, при приемане на пациентките се записват токограми в продължение на 10-20 минути, за да се оцени честотата на контракциите, тяхната интензивност, а след 1 час се извършва повторно вагинално изследване, за да се оцени скоростта на разкриване на шийката на матката. Ако параметрите за оценка на контрактилитета на матката и динамиката на разкриване на шийката на матката отговарят на горните критерии, тогава може да се очаква бързо или преципитно раждане.

Корекцията на контрактилната дисфункция по време на бързо преждевременно раждане се извършва чрез интравенозно капково приложение на партусистен (0,5 mg партусистен в 250-300 ml 0,9% физиологичен разтвор на натриев хлорид).

За предварителна оценка на маточната реакция към приложението на лекарството, през първите 10 минути, партусистен се прилага в доза от 0,8 мкг/мин (10 капки за 1 минута).

При дискоординирано раждане тази доза е достатъчна за нормализирането му. При прекомерно активно раждане, бързо протичане на раждане, дозата на партусистен се увеличава до 1,2-3,0 мкг/мин, т.е. до 40 капки в минута, за да се потисне прекомерно високата маточна активност, като същевременно контрактилната активност на матката намалява средно след 10 минути. След това скоростта на приложение на лекарството постепенно се намалява, докато на монитора се появят редовни контракции с честота 3-4 контракции на 10 минути. Токолизата продължава поне 2-3 часа под постоянно хистерографско наблюдение, тъй като често след бързо спиране на лекарството, дискоординирани контракции или маточна хиперактивност се появяват отново. По време на приложението на лекарството е необходимо постоянно да се следи пулсът и кръвното налягане.

Токолизата се спира, когато шийката на матката се отвори до 8-9 см, т.е. 30-40 минути преди очакваното раждане. В следродилния период и ранния следродилен период кървенето трябва да се предотврати чрез приложение на метилергометрин 1,0 или окситоцин 5 U в 300 ml физиологичен разтвор.

По време на раждането състоянието на плода се оценява въз основа на динамично изследване на кардиограмата. При прилагане на токолитици със скорост 40 капки в минута (1,2-3 мкг/мин), плодът показва повишаване на базалната сърдечна честота - до 160-170 удара в минута с изолирани ускорения, което може да се обясни с реакцията на плода към прилагането на големи дози токолитици; намаляването на дозата на прилаганото лекарство води до нормализиране на сърдечната честота на плода. Въпреки това, при заплашителна хипоксия, прилагането на малки дози партусистен води до нормализиране на сърдечната честота. В използваните дози партусистен не оказва отрицателно въздействие върху състоянието на плода и новороденото.

Лечението на бързото преждевременно раждане под прикритието на токолитици спомага за намаляване на скоростта на разкриване на шийката на матката и по-плавно протичане на раждането, нормализиране на контрактилната активност на матката, което се изразява в намаляване на честотата на контракциите, увеличаване на паузите между контракциите, намаляване на тяхната интензивност, заедно с липсата на надеждно намаляване на продължителността на контракциите.

Интравенозното приложение на партусистен или други токолитици, под контрола на външна токография, е ефективно средство за превенция и коригиране на родови нарушения при преждевременни раждания, което създава основа за предотвратяване на травми на недоносения плод и по този начин намалява перинаталните загуби.

Ако се появи слабост на родовата дейност във втория етап на раждането, може да се използва ендоназално приложение на окситоцин. За целта лекарството се взема от окситоцинова ампула, съдържаща 5 U окситоцин, с пипета и се прилага в доза от 1-2 капки във всяка половина на носа след 20 минути.

Използването на метода на Kresteller, вакуумен екстрактор, при недоносени плодове е противопоказано. Използването на акушерски форцепс е възможно при гестационен срок 34-37 седмици.

При седалищно предлежание на плода, мануалната помощ трябва да се оказва много внимателно, като се използват техниките на класическата помощ. Не е препоръчително да се използва методът на Цовянов при чисто седалищно предлежание при изключително недоносени бебета, поради лесната уязвимост на недоносеното бебе (риск от кръвоизлив в шийния отдел на гръбначния мозък).

Въпросът за цезарово сечение при преждевременна бременност се решава индивидуално. Понастоящем цезарово сечение до 34 гестационна седмица се извършва по жизненоважни показания от страна на майката. В интерес на плода в тези гестационни периоди може да се повдигне въпросът за операция при усложнено протичане на раждането при седалищно предлежание, при напречно, косо положение на плода при жени с обременена акушерска анамнеза (безплодие, спонтанен аборт) при наличие на интензивни неонатални грижи. При необходимост от хирургично раждане с неразположен долен сегмент на матката е по-добре да се използва надлъжен G-образен разрез на матката, тъй като извличането на плода с напречен разрез може да бъде трудно. Едно от най-честите усложнения на преждевременното раждане е преждевременната руптура на мембраните (PRROM), която се наблюдава при 38-51% от жените с преждевременно раждане. Възможността за инфекция с PRROM има решаващо влияние върху воденето на бременността. Рискът от инфекция на плода с PROM е по-висок от този на майката, което е разбираемо от гледна точка на незрелите защитни механизми у плода. Понастоящем се прилага очакваща тактика при преждевременна бременност и PROM, с наблюдение за евентуална инфекция. Очакващата тактика е по-предпочитана, колкото по-кратък е гестационният период, тъй като с увеличаване на безводния интервал се наблюдава по-ускорено съзряване на феталния белодробен сърфактант и намаляване на честотата на хиалинно-мембранно заболяване.

Необходимо е следното наблюдение на здравето на майката и плода: измерване на коремната обиколка и височината на маточното дъно, наблюдение на количеството и качеството на изтичащата околоплодна течност, измерване на пулса, телесната температура и сърдечната честота на плода на всеки 4 часа. Определяне на броя на левкоцитите на всеки 12 часа и ако левкоцитозата се увеличи, се проверява броят на левкоцитите. Взема се култура и натривки от цервикалния канал на всеки пет дни. При наличност на имунологична лаборатория могат да се използват по-чувствителни тестове за откриване на начална инфекция: оценка на Т-клетъчната връзка на имунитета, поява на С-реактивен протеин и спонтанен нитросин тетразолиев (NBT) тест.

В момента най-информативните тестове за наличие на инфекция при плода са определянето на нивата на провъзпалителни цитокини в периферната кръв или il-6 в слузта на цервикалния канал, които се повишават 2-5 седмици преди преждевременно раждане. Определянето на фибронектин също има прогностично значение. Ако нивото на фибронектин в секрета от цервикалния канал е по-високо от 27% при преждевременно разкъсване на мембраните, това показва вътрематочна инфекция.

В случай на PRROM е необходимо да се вземе решение за използването на токолитична терапия, превенция на дистрес синдрома с глюкокортикоиди и употребата на антибиотици.

Токолитична терапия може да бъде предписана на бременна жена с PROM в случай на заплашващо и започващо преждевременно раждане, за да се предотврати респираторен дистрес синдром в продължение на 48-72 часа, след което токолитичната терапия се прекратява и наблюдението продължава. В случай на начало на раждане, то вече не се потиска.

Употребата на глюкокортикоиди за превенция на респираторен дистрес синдром е един от трудните въпроси при PROM и преждевременна бременност, тъй като употребата им може да увеличи риска от инфекциозни усложнения при майката и плода. Опитът показва, че употребата на глюкокортикоиди за превенция на респираторен дистрес синдром трябва да се прилага преди 34-та седмица от бременността, което има благоприятен ефект върху перинаталната смъртност при недоносените деца. Рискът от инфекциозни усложнения при майката обаче се увеличава.

Употребата на антибиотици при пациенти с PROM е показана при бременни жени с риск от инфекциозни усложнения: приемащи глюкокортикоиди продължително време, с истмико-цервикална недостатъчност, бременни с анемия, пиелонефрит и др., хронични инфекции, както и пациенти, на които са правени няколко вагинални изследвания поради акушерската ситуация дори при липса на признаци на инфекция. При всички останали антибиотиците трябва да се предписват при поява на най-малките признаци на инфекция, да се създаде хормонален фон с последващо предизвикване на раждането.

Причини за преждевременно раждане

Поради особеностите на акушерската тактика и различните резултати от раждането за плода, считаме за целесъобразно преждевременните раждания да се разделят на три периода, като се вземе предвид гестационната възраст: преждевременно раждане на 22-27 гестационна седмица; преждевременно раждане на 28-33 гестационна седмица; преждевременно раждане на 34-37 гестационна седмица.

Според някои данни, преждевременните раждания в 22-27 гестационна седмица (тегло на плода от 500 до 1000 г) най-често се причиняват от истмико-цервикална недостатъчност, инфекция на долния полюс на феталния мехур и преждевременната му руптура. Следователно, в тази група жени, като правило, има малко първородени. Наличието на инфекция в гениталния тракт изключва възможността за удължаване на бременността при повечето бременни жени. Белите дробове на плода са незрели и не е възможно да се ускори тяхното съзряване чрез предписване на лекарства на майката в кратък период от време. В тази връзка, изходът за плода в тази група е най-неблагоприятен. Перинталната смъртност и заболеваемост са изключително високи.

Преждевременните раждания в 28-33 гестационна седмица (тегло на плода 1000-1800 г) са причинени от по-разнообразни причини, отколкото по-ранните преждевременни раждания. Повече от 30% от жените в тази категория раждания са били първородни. Повече от половината жени са имали възможност да използват очакваща терапия и да удължат бременността. Въпреки факта, че белите дробове на плода са все още незрели, е възможно да се постигне ускорено съзряване за 2-3 дни чрез предписване на глюкокортикоиди. Следователно, изходът от раждането за плод в този гестационен период е по-благоприятен, отколкото в предишната група.

Преждевременните раждания в 34-37 гестационна седмица (тегло на плода 1900-2500 g и повече) са причинени от още по-разнообразни причини, като процентът на инфектираните жени е много по-нисък, отколкото в предишните групи, и над 50% при първородните. Повечето жени в тази група могат да използват очакващо раждане. Тъй като обаче белите дробове на плода са почти зрели, няма нужда от прилагане на средства за стимулиране на съзряването на сърфактанти, а удължаването на бременността не променя съществено перинаталната смъртност.

Най-високият процент на прекъсвания на бременността се случва между 34 и 37 гестационна седмица (55,3%), докато между 22 и 27 гестационна седмица е 10 пъти по-рядко (5,7%).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]