Акушерска тактика на преждевременно раждане

Проблемът на майчиното и детското здраве се разглежда като важна част от здравеопазването, което е от първостепенно значение за формирането на здравословно поколение хора от най-ранния период от живота им. Преждевременното раждане е един от най-важните проблеми на този проблем. Неотложността на преждевременния труд се дължи на факта, че те определят нивото на перинаталната заболеваемост и смъртност.

Преждевременно родилните деца представляват 60-70% от ранната неонатална смъртност и 65-75% от детската смъртност, мъртвото раждане при преждевременно раждане е 8-13 пъти по-често, отколкото в случай на ранно раждане.

Перинаталната смъртност на преждевременно родени новородени е 33 пъти по-висока от тази при пълно раждане.

Проблемът с преждевременното раждане също има психо-социални аспекти, тъй като раждането на по-ниско дете, неговата болест или смърт е сериозна умствена травма. Жените, които са изгубили деца, изпитват страх за резултата от последваща бременност, усещане за собствена вина, което в крайна сметка води до значително намаляване на тяхната жизнена активност, конфликти в семейството и често до отказ от бременност. В това отношение проблемът с преждевременното раждане е не само медицинско, но и от голямо социално значение.

В нашата страна се счита, че е преждевременно раждане - раждане, което настъпва в периода на бременността от 28 до 37 седмици на бременността; масата на плода е 1000 g. По препоръка на СЗО се наблюдава перинатална смъртност от 22 седмици на бременността с тегло на плода 500 g или повече.

[1], [2], [3], [4]

Рискови фактори за преждевременно раждане

Въз основа на клинична лаборатория анализ на резултатите от преждевременно раждане за майката и плода при бременни жени през 1000 ние открихме, че рисковите фактори за преждевременно раждане на са социално-демографските: нарушаване на семейния живот, ниско социално ниво, млада възраст; и здраве: един в три жени с преждевременно раждане - primigravida, рисковите фактори включват предварително отложени аборт, преждевременно раждане, спонтанен аборт, инфекции на пикочните пътища, възпалителни заболявания на гениталиите. Важна роля в появата на преждевременно раждане играе сложен курс на бременността, усложнения в структурата в същото време, доминиран от заплахата от прекъсване на бременността. Специално място принадлежи на инфекцията, която е пострадала по време на бременността (ARVI и други вирусни инфекции). Тези фактори обаче не предвиждат резултата от преждевременното раждане на плода.

Рискови фактори за перинатална заболеваемост и смъртност при преждевременно раждане са гестационна възраст и тегло на плода, особено самата потока от преждевременно раждане. Тези фактори са неправилно положение и представянето на плода, включително седалищно предлежание представяне, отлепване на нормално разположена плацента или ниска, бързо или бърза доставка, което е 5 пъти да увеличат риска от перинатална смъртност в сравнение с неусложнена преждевременно раждане в черепен презентация. Преждевременно спукване на мембрани насърчава развитието на преждевременно раждане в 25-38% от случаите.

Медикална подкрепа на преждевременно раждане

Понастоящем са постигнати известни успехи в борбата срещу застрашаващото преждевременно раждане поради употребата на лекарства в акушерската практика, които потискат контрактилната активност на матката. Най-голямата употреба в съвременните условия са бета миметиците ortokolitiki, група от вещества, които действат специфично върху бета-рецепторите и причиняват отпускане на матката.

Токолитични лекарства може да предизвика странични ефекти и усложнения: сърдечната честота, понижено кръвно налягане (особено диастолично), изпотяване, тремор, безпокойство (разбъркване), гадене, повръщане, втрисане, главоболие, метеоризъм. Страничните ефекти и усложненията обикновено са свързани с предозиране на лекарството и много рядко с неговата непоносимост. Поради това, за терапевтични цели, трябва да намалите дозата или да спрете инжектирането на токолитици. При лечението с бета миметици е необходим контрол на сърдечната честота, кръвното налягане и нивото на кръвната захар. За да се елиминират страничните ефекти на бета-миметиците, те се комбинират с приемане на фенотин при 0.04 (1 маса) 3-4 пъти на ден. Това лекарство, като калциев антагонист, не само елиминира страничните ефекти на бета-миметици, но също така и намалена активност на матката, повишаване на тяхното действие. Намаляване на дозата на възможно да се постигне лечение на лекарствена комбинация с физиотерапия лекарства - електрофореза магнезиев синусоидална модулиран ток (ТМВ). На съвременните бета миметици привлича вниманието на вътрешния наркотик Салгим. Особеност на тази формулировка е, че бета частици е разположен на молекула на янтарна киселина, важен компонент на "дишане" на клетката. Ето защо, нежеланите реакции при приема на Salgim са по-малко, отколкото при други бета миметици, а ефективността на терапевтичния ефект е еднаква. Ефективността на бета-миметиците е 86%.

С опасност от прекъсване на бременността се проявява с повишен тонус на матката, схема на индометацин - инхибитор на синтеза на простагландини. Индометацин се прилага в - доза от 200 мг на ден под формата на таблетки или супозитории в първи ден 50 мг от 4 пъти в таблетките (в супозитории на 100 мг два пъти), H 2 часа UE 10 m gcherez 8 часа при 4-6sutki 50 mg на 12 часа, 7-8 дни при 50 mg на нощ. Общата доза не трябва да надвишава 1000 mg. Продължителност на лечението 5-9 дни. Противопоказания за употребата на индометацин са стомашно-чревни заболявания, бронхиална астма. Инхибиране на матката активност започва 2-3 часа след дозиране и се изразява в намаляване на тон, постепенно намаляване на амплитудата на контракциите. Пълната нормализация на състоянието на матката възниква 3-4 дни след началото на терапията. Ефикасността на индометацин е 72%.

Лекарството няма отрицателен ефект върху състоянието на плода при тези дози. Ефективността на употребата на индометацин зависи от продължителността на бременността и тежестта на промените в шийката на матката. Ако заплахата от прекъсване на етапа, когато шийката на матката е съкратена или изгладена, индометацин е по-малко ефективен от бета-миметиците. Ако контрактилната активност на матката се характеризира с висок тонус на матката и шийката на матката се запазва, ефективността на индометацин не е по-ниска от бета миметиците. Страничните ефекти на индометацин са по-слабо изразени, отколкото в бета-миметиците и могат да бъдат под формата на главоболие, алергичен обрив, болка в областта на стомашно-чревния тракт.

За да се определи ефекта, препоръчително е да се използва комбинация от индометацин и магнезиева електрофореза (CMT).

Терапия застрашаващи аборт и преждевременно раждане интравенозно вливане на 2% разтвор на магнезиев сулфат при доза от 200 мл се извършва по време на курса на лечение 1 часа 5-7 дни. Токолитичната терапия с магнезиев сулфат не повлиява неблагоприятно фетуса, намалява кръвното налягане на майката, увеличава диурезата и се отбелязва благоприятен седативен ефект. Ефикасността обаче е по-ниска, отколкото при бета-миметиците и индометацин и е 67%.

За лечение на застрашаващи преждевременни раждания е необходимо да се използват немедикаментозни и физиотерапевтични средства за въздействие върху мускулатурата на матката по-широко. Електро-релаксация на матката се извършва.

Когато заплахата от преждевременно раждане е неразделна част от терапията е предотвратяването на респираторен дистрес синдром при новородени, като се предписват бременни глюкокортикоидни лекарства.

Под въздействието на глюкокортикоиди, прилагани на бременната или директно върху плода, има по-бързо узряване на белите дробове, тъй като се получава ускорена синтеза на повърхностноактивното вещество.

Бременни прехвърлени за лечение 8-12 мг дексаметазон (4 мг два пъти на ден в продължение на 2-3 дни интрамускулно или таблетки от 2 мг 4 пъти на първия ден с 2 мг 3 пъти на втория ден, 2 мг 2 пъти трети ден). Дексаметазон с цел ускоряване на белодробен узряване на плода е полезно, когато терапия, насочени към запазване на бременността, не осигурява стабилен ефект и 2-3 дни до преждевременно раждане. Тъй като това не винаги е възможно да се предскаже успеха на терапията при преждевременно раждане, кортикостероидите трябва да се прилагат за всички бременни жени, които са влезли tokoliticheskogo. Противопоказания за лечение с глюкокортикоиди са: стомашна язва и дуоденална язва (може да използвате интрамускулен начин на приложение), циркулаторна недостатъчност III етап, ендокардит, нефрит, активна туберкулоза, тежък диабет, остеопороза, тежка нефропатия ..

При комбинирано лечение с бета-миметици и глюкокортикоиди с тяхната непоносимост или свръхдоза, има случаи на развитие на белодробна сърдечна недостатъчност с белодробен оток. За да се предотвратят тези сериозни усложнения, е необходим строг контрол на състоянието на бременната жена и всички хемодинамични параметри.

Предотвратяването на синдром на респираторен дистрес има смисъл, когато бременността е 28-33 седмици. При по-ранна бременност, пренаталното съзряване на белите дробове изисква по-продължително използване на лекарството. Въпреки че няма голяма ефективност от повтарящи се курсове на глюкокортикоиди. В случаите, когато няма възможност за удължаване на бременността, е необходимо да се използва повърхностно активно вещество за лечение на синдром на респираторен дистрес при новородено. Атенаталната профилактика на респираторен дистрес синдром с употребата на повърхностноактивно вещество, въведено в амния, като правило, не е ефективно. След 34 седмици на бременността белодробните бели дробове вече имат достатъчно повърхностно активно вещество и практически няма нужда от профилактика на респираторен дистрес синдром.

За да се намали раждаемостта травматизъм в периода на изгнание, надбавката е без защита на перинеума. Акушерката или лекарят, който взима бебето, вкарва пръстите в влагалището и простира вулвата, за да насърчи раждането на главата на фетуса. При женските жени с висок твърд или цикатричен перинеум, е необходимо да се разрязва перинеума, за да се улесни изригването на главата на фетуса. |

Детето се отвежда на специален пиедестал, на нивото на чатала на майката. Не повдигайте бебето или ниското ниво на матката, за да не създавате хиперхолемия или хиповолемия при новороденото, което може да причини затруднения в сърдечната му дейност. Поемането на бебе е необходимо в топла пелена. Препоръчително е да я отделите от майката в рамките на първата минута след раждането и, ако е необходимо, да пристъпите към реанимация (внимателно, внимателно, по-добре в чашата). Преждевременното бебе е противопоказано при назначаването на лекарства - дихателни стимуланти (лобедин хидрохлорид, кофеин), тъй като те могат да причинят гърчове.

Предотвратяването на кървене в последователни и ранни следродилни периоди се извършва съгласно обичайния метод (интравенозно инжектиране на метаргаргометрин или окситоцин).

Клиничните прояви на бързото преждевременно раждане са чести, болезнени, продължителни контракции. Матката съкратителната активност по време на бързото преждевременно раждане или сложно прекомерно силна родово активност характеризира с редица функции: увеличаване на шийката на матката скорост дилатация над 0.8-1 cm / час в латентна фаза и 2.5-3 cm / час на активна фаза родове 5 и честотата на контракциите за 10 минути, интензитетът на контракциите по-големи от 5 кРа, Alexandria матката единици активност - AE 2100-2430 и латентна фаза на AE в активна фаза на труда.

За бърза прогноза за пациенти преждевременно раждане при допускане поведение tokogramm запис на 10-20 минути, за да направи оценка на честотата на контракциите, техните интензивности, а също така произвеждат вагинален преглед се повтаря след 1 час за оценка на цервикалната дилатация скорост. Ако параметрите за оценка на контрактилната активност на матката и динамиката на отваряне на шийката на матката съответстват на горните критерии, можете да очаквате бърза или бърза доставка.

Корекцията на нарушаването на контрактилната активност при бързо ранно раждане се извършва чрез интравенозно капково отделяне (0,5 mg частисустин в 250-300 ml 0,9% физиологичен разтвор).

За предварителна оценка на реакцията на матката за прилагане на лекарството в рамките на първите 10 минути, частичният прием се прилага в доза от 0,8 μg / min (10 капки в минута).

В случая на некоординирана раждаемост, тази доза е достатъчна за нейното нормализиране. При прекомерно активен труд, бърза доза, дозата на partusen се увеличава до 1.2-3.0 μg / min, т.е. До 40 капки в минута, за да се подтиска прекомерно висока активност на матката, докато намаляването на свиваемостта на матката се наблюдава средно след 10 минути. След това постепенно скоростта на прилагане на лекарството се намалява до появата на монитора на редовни контракции с честота на 3-4 контракции за 10 минути. Токолизата продължава поне 2-3 часа при постоянна контрола на хистерография. Тъй като често след бързо прекъсване на лекарството отново се появяват несъответстващи контракции или хиперактивност на матката. По време на въвеждането на лекарството, трябва непрекъснато да наблюдавате пулса и нивото на кръвното налягане.

Токолизата се прекратява чрез отваряне на шийката на матката 8-9 cm, т.е. За 30-40 минути преди очакваната доставка. В периода след раждането и ранните следродилни периоди кървенето трябва да се предотврати чрез прилагане на метилегрометрин 1.0 или окситоцин 5 ED в 300 ml физиологичен разтвор.

В процеса на раждане състоянието на плода се оценява въз основа на динамично изследване на кардиограмата. Токолитици, когато се прилага на 40 капки за 1 минута (1.2-3 г / мин) се определя фетален сърцето процент увеличение базалната скорост - до 160-170 удара в минута с 1 единица aktseleratsiyami, които могат да бъдат обяснени чрез взаимодействие на плода до въвеждането на големи дози токолиза , намаляването на дозата на прилаганото лекарство води до нормализиране на сърдечната честота на плода. Независимо от това, при застрашаваща хипоксия, въвеждането на малки дози на частичността води до нормализиране на сърдечната честота. При използваните дозировки, частичният не повлиява неблагоприятно състоянието на вътрематочния плод и новороденото.

Поддържане на бързо преждевременно раждане токолитици под прикритие, което помага да се намали скоростта на дилатация и гладкото протичане на доставка, нормализиране на активност на матката, което води до намаляване на честотата на контракциите, увеличаване в почивките между контракциите, намаляване на интензитета им, заедно с липсата на значително намаляване на продължителността на контракциите.

Интравенозни partusistena токолитици или други, под контрола на външната tokografii е ефективно средство за предотвратяване и коригиране на труда преждевременно раждане, което формира основата за предотвратяване на преждевременно фетален traumatization и по този начин да се намали перинатална загуба.

Ако при втория стадий на раждането има слабост на раждането, може да се използва ендоназално приложение на окситоцин. За тази цел от ампулата се съдържа окситоцин, съдържащ 5 единици окситоцин, чрез пипетиране на лекарството и инжектиран в доза от 1-2 капки във всяка половина на носа след 20 минути.

Използването на метода Cresteller, вакуумен екстрактор с преждевременно зародиш е противопоказан. Използването на акушерски форцепс е възможно с гестационни периоди от 34-37 седмици.

При тазово представяне на фетуса трябва да се внимава с ръчна грижа, като се използват техниките на класическото ръководство. Tsovyanova метод за чист седалищно в изключително недоносени бебета използват не е възможно поради лесно уязвими преждевременно бебе (кървене опасност в цервикалния гръбначния мозък).

Въпросът за доставянето чрез цезарово сечение при преждевременна бременност се решава поотделно. В момента, цезарово сечение преди 34-та гестационна седмица, извършени за здравето на майката. В интерес на плода в гестационна въпрос може да бъде повдигнат за операцията в сложни доставки в седалищно предлежание, напречно, полегато положение на плода при жени с обременени акушерска анамнеза (безплодие, спонтанни аборти) в присъствието на Реанимация и интензивни неонатални услуги. Ако е необходимо хирургически доставка в неразгърнато нисш матката сегмент е добре да се използва надлъжен разрез на F в матката, тъй като добивът на плода в напречно сечение може да бъде трудно. Един от най-честите усложнения на преждевременно раждане е преждевременна руптура на мембрани (PROM), която се среща в 38-51% от жените с преждевременно раждане. Възможността за заразяване с ПЕП има решаващо влияние върху управлението на бременността. Рискът от инфекция на плода с ОБН по-висока от тази на майката, което може да се обясни от гледна точка zreniyanezrelyh механизми за защита в плода. В момента при недоносени бременност ОБН и очакване за управление се придържат към контрол на евентуалното развитие на инфекции. Внимателно очакване е по-предпочитано по-малко от гестационна възраст, тъй като интервалът на време удължение отбележи над безводен ускорено узряване на плода белодробен сърфактант и намаляване на честотата на хиалинни мембрани заболяване.

Ние се нуждаем от следната мониторинг на здравето на майката и плода: измерване на коремната обиколка и височина на матката, за да следи за качеството и количеството на изтичане на вода, измерване на сърдечната честота, телесната температура, сърдечната честота на плода на всеки 4 часа. Определете броя на левкоцитите на всеки 12 часа, като увеличавате левкоцитозата, погледнете формулата на левкоцитната кръв. Сеене от цервикалния канал, тампони - на всеки пет дни. В присъствието на имунологични лаборатории може да се използва по-чувствителни тестове откриване начален инфекция Резултати на Т-клетъчен имунитет, появата на С-реактивен протеин, спонтанно тест с нитро син тетразолиев (NBT с).

В момента най-информативните тестове на инфекция на плода е да се определят нивата на провъзпалителни цитокини в периферната кръв или IL-6 в цервикалната слуз, които се издигат за 2-5 седмици преди преждевременно раждане. Прогнозното значение има и определението за фибронектин. Ако нивото на фибронектин е над 27% при преждевременно изхвърляне на вода в цервикалния канал, това показва вътрематочна инфекция.

При PREV е необходимо да се вземе решение за употребата на токолитична терапия, профилактика на дистрес синдром чрез глюкокортикоиди и употребата на антибиотици.

Токолитичния терапия може да се прилага с бременна бала в случай на преждевременно раждане заплашва и започва да се за профилактика на респираторен дистрес синдром в 48-72 часа, а след това токолитичния терапия се прекъсва и продължава наблюдение. В случая с настъпването на труда вече не се потиска.

Използването на превенцията glyukokortikoidovdlya на респираторен дистрес синдром е един от най-трудните въпроси в бала и преждевременно бременността, тъй като употребата им може да повиши риска от развитие на инфекциозни усложнения при майката и плода. Опитът показва, че използването на глюкокортикоиди за профилактика на респираторен дистрес синдром трябва да се използва преди бременността от 34 седмици, което е от полза за перинаталната смъртност на преждевременно родени новородени. Въпреки това, рискът от инфекциозни усложнения в майката се увеличава.

Употребата на антибиотици при пациенти с ОБН, показани при бременни жени групи в риск от инфекция: отнема много време, глюкокортикоиди, с шийката на матката некомпетентност, бременни жени с анемия, пиелонефрит и т.н., хронични инфекции, както и пациенти, които се дължат на акушерска ситуация прави няколко пъти. Вагинален преглед дори при липса на признаци на инфекция. Всички останали, с появата на най-малките признаци на инфекция, предписват антибиотици, създават хормонален фон с последваща индукция.

Причини за преждевременно раждане

Поради особеностите на акушерската тактика и различния резултат от раждането за плода, считаме, че е целесъобразно да се разделят преждевременните раждания на три периода, като се вземат предвид условията на бременността: преждевременно раждане на 22-27 седмици; преждевременно раждане при 28-33 седмици; преждевременно раждане при 34-37 седмици на бременността.

Според някои недоносени на 22-27 седмици (тегло на плода от 500 до 1000 ж) най-често се причинява от цервикален некомпетентност, инфекция нисш полюсни мембрани и преждевременното скъсване. Ето защо, в тази група от жени, като правило, малко примитивни жени. Наличието на инфекция в гениталния тракт изключва възможността за удължаване на бременността при повечето бременни жени. Белодробните бели дробове са незрели и за постигане на ускоряване на тяхното съзряване чрез предписване на медикаментозни лекарства на майката за кратък период от време не е възможно. В тази връзка резултатът за плода в тази група е най-неблагоприятен. Изключително висока перинатална смъртност и заболеваемост.

Преждевременното раждане с гестационен период от 28-33 седмици (маса на плода от 1000-1800 g) се дължи на по-разнообразни причини, отколкото по-рано преждевременно раждане. Първичните жени в тази категория раждания са били повече от 30%. Повече от половината от жените имаха тактики за изчакване и удължаване на бременността. Въпреки факта, че белите дробове на плода са все още незрели, глюкокортикоидите могат да се прилагат, за да постигнат ускорено зреене след 2-3 дни. Следователно, резултатът от труда за фетуса на този период на бременност е по-благоприятен, отколкото в предишната група.

Преждевременно раждане при 34-37 гестационни седмици (телесно тегло 1900-2500 грама или повече) се дължи на различни причини дори повече, процентът на инфектираните жени са много по-малко, отколкото в предходните групи primiparous и 50%. Повечето жени в тази група имат очаквано управление на труда. Въпреки това, поради факта, че плода белите дробове са зрели почти не се налага да провеждат средство за стимулиране на узряването на ПАВ и удължаване на бременността не е толкова значително се променя честотата на перинаталната смъртност.

Най-високият процент на прекъсване на бременността спада от 34-37 седмици на бременността (55.3%), докато при бременност - 22-27 седмици - 10 пъти по-малко (5.7%).

[5], [6], [7], [8], [9], [10],