Нарушение на съня: лечение

Лечение на безсъние

Безсънието е симптом на нарушен сън, който може да бъде проява на различни заболявания. Следователно, първата стъпка към лечението на безсъние трябва да бъде постоянното търсене на причината за нарушения на съня. Само при установяване на причината за безсъние може да се разработи ефективна стратегия за неговото лечение. Тъй като причините са различни, тогава лечението може да варира значително. В някои случаи пациентите първо трябва да помогнат да се справят със стреса - това може да изисква съвет от психотерапевт или психолог. В случаите, когато лошите навици на съня или погрешните действия на пациентите допринасят за нарушения на съня, важно е да ги убедите да спазват правилата за хигиена на съня. Ако нарушенията на съня са свързани със соматични или неврологични заболявания, злоупотребата с наркотици, употребата на наркотици, а след това коригирането на тези състояния е най-ефективният начин за нормализиране на съня.

Безсънието често се развива на фона на психични разстройства, особено депресия. Ако пациентът е диагностициран с тежка депресия, той винаги е внимателно изследван за безсъние. Например, в скалата за оценка на депресията на Хамилтън, често използвана за оценка на тежестта на депресията, 3 от 21 точки са посветени на нарушения на съня. Те оценяват трудностите от заспиване, събуждане в средата на нощта, преждевременно събуждане. От друга страна, пациентът с безсъние трябва винаги да изключва депресията. Предполага се, че с намаляването на депресията сънят се подобрява. Въпреки че този модел се потвърждава от клиничния опит, има много малко специални проучвания, които ще оценят промените в съня на фона на депресия. Едно скорошно проучване, в което пациенти с депресия, лекувани с IPT (без използване на лекарства), показват намаляване на тежестта на депресията беше съпроводено с влошаване на някои показатели за сън - например степента на фрагментация и делта активност в бавен сън. В допълнение, беше установено, че ниска делта активност при бавен сън при пациенти, които са постигнали ремисия, е свързана с по-висок риск от рецидив. Тези данни показват, че връзката между физиологията на съня и депресията трябва да се има предвид при оценката на състоянието на пациентите.

През последните години се появи доста голям брой нови антидепресанти. Въпреки че тяхната ефективност е сравнима, те се различават значително в редица фармакологични свойства. Механизмът на тяхното действие е свързан с ефекта върху различни невротрансмитерни системи на централната нервна система, главно норадренергични, серотонинергични и допаминергични. Повечето антидепресанти променят активността на една или повече от тези системи, блокирайки повторното поемане на медиатора чрез пресинаптични окончания.

Едно от свойствата, чрез които антидепресантите се различават значително един от друг, е селективността. Някои антидепресанти (например, трициклични) имат широк фармакологичен профил, различни видове блокирането на рецепторите в мозъка - хистамин (Н1), мускариновите холинергични рецептори, алфа-адренергичните рецептори. Страничните ефекти на трицикличните антидепресанти често се обясняват с неселективен ефект върху много типове рецептори. Например, такива лекарства като амитриптилин и доксепин имат изразен седативен ефект, който, поне отчасти, се дължи на способността им да блокират хистамин Н1 рецепторите. Трициклични антидепресанти със седативно действие често се препоръчват да предписват на пациенти, страдащи от депресия и безсъние. Някои проучвания показват, че тези лекарства съкращават латентния период на съня и намаляват степента на неговата фрагментация.

Другите антидепресанти имат по-селективен ефект, засягащ главно само една невротрансмитерна система. Пример за това са селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs), като флуоксетин. Безсънието е една от най-честите нежелани реакции на SSRIs, настъпващи в 20-25% от случаите. В няколко проучвания, включващи употребата на PSG, неблагоприятният ефект на SSRI върху съня е показан: на фона на приложението им се наблюдава намаляване на ефективността на съня, увеличаване на броя на пълно или частично пробуждане. Предполага се, че влиянието на SIOSH върху съня се медиира от повишено стимулиране на серотонин 5-НТ2 рецепторите. В подкрепа на тази гледна точка фактът, че два антидепресанта - нефазодон и миртазапин -, които подобряват съня, съгласно предклинични проучвания, ефективно блокират 5-НТ2 рецепторите. Малко се знае за ефекта върху съня на миртазапина. Въпреки това ефектът на нефазодон върху съня е проучен достатъчно подробно - както при здрави, така и при пациенти с депресия. В едно проучване при пациенти с депресия и смущения в съня е проведено сравнително проучване на ефектите на нефазодон и флуоксетин. Ефектът на лекарствата върху съня е оценен с помощта на PSG. Двете лекарства доведоха до значително и сравнимо намаляване на депресивните симптоми, но тяхното въздействие върху съня беше различно. При пациентите, приемащи флуоксетин, се наблюдава по-ниска ефикасност на съня и по-голям брой събуждания, отколкото при пациенти, приемащи нефазодон.

Тези резултати показват, че различните антидепресанти имат различен ефект върху физиологията на съня, въпреки факта, че те имат приблизително същия антидепресантен ефект. Избирайки лекарство за лечение на пациент с депресия и безсъние, трябва да обмислите въздействието му върху архитектониката на съня. Много клиницисти предпочитат да комбинират антидепресант с активиращо действие (напр. Флуоксетин) с хипнотик при пациенти с депресия и безсъние. Въпреки че тази практика е широко разпространена и подкрепена от много специалисти, нейната ефективност и безопасност не са проучени в контролирани проучвания, използвайки обективни методи за оценка като PSG. На практика се използва комбинация от тразодон, антидепресант с изразен седативен ефект (обикновено при много ниски дози) с активиращо лекарство, като флуоксетин. Въпреки популярността на такава комбинация и вярата на много лекари в нейната ефективност, няма данни, които да докажат ефективността на такава стратегия.

Лечебно лечение на безсъние

При много пациенти с безсъние медикаментите са най-важният, ако не и задължителен, компонент на лечението. През последните десетилетия редица лекарства са били използвани за лечение на безсъние. В миналото, за лечение на безсъние са използвани широко използвани барбитурати (например, секобарбитал) или подобни на барбитури хипнотици, като хлорален хидрат. Понастоящем те се използват рядко поради честите нежелани реакции, високия риск от зависимост от наркотици и синдрома на отнемане при продължителна употреба.

Понастоящем антидепресантите със седативно действие, като амитриптилин и тразодон, често се използват за лечение на безсъние. Ефективността на тези лекарства при лечението на комбинация от депресия и безсъние е извън съмнение. Много лекари обаче предписват антидепресанти със седативен ефект в относително малки дози и тези с безсъние, които не страдат от депресия. Тази практика, поне отчасти, се дължи на желанието да се избегне дългосрочното използване на сънотворни хапчета, което е свързано с риск от зависимост и синдром на отнемане. Клиничният опит показва, че малки дози антидепресанти причиняват симптоматично подобрение при много пациенти с хронична безсъние. Тази ефективност и безопасност на този метод на лечение не е доказана в клиничните проучвания. Трябва да се има предвид, че този клас лекарства може да причини сериозни нежелани реакции, дори ако малки дози не се наблюдават толкова често.

Бензодиазепины

Понастоящем за лечение на безсъние, най-широко използваните бензодиазепините включително триазолам, темазепам, kvazepam, естазолам, флуразепам, и производно имидазопиридин золпидем.

Бензодиазепиновите хипнотици се различават преди всичко от скоростта на действие (скоростта на възникване на ефекта), периода на полуелиминиране и броя на активните метаболити. Сред бензодиазепиновите хипнотици триазолам, ентазолам, флуразепам имат по-бърз ефект. Бавно действащ temazepam; quazepam заема междинна позиция. В някои случаи познаването на тази характеристика на лекарствата е важно за избора на лечение. Например, ако пациентът е нарушен от заспиване, в този случай лекарството с бързо действие ще бъде по-ефективно. Бързината на лекарството трябва да бъде сигурна, че той ще информира пациента. Лекарството с бърза реакция на пациента трябва да се приеме малко преди лягане, ако го приеме прекалено скоро, се излага на опасност от падане или други злополуки.

Продължителността на лекарството се определя от продължителността на полу-елиминационния период и от наличието на активни метаболити. От тези показатели зависи способността на лекарствата да поддържат съня и вероятността от някои странични ефекти. Бензодиазепините обикновено са разделени в краткодействащи лекарства (Т1 / 2 от не повече от 5 часа), междинно съединение (в средата) действие (Т1 / 2 от 6 до 24 часа) и дълго действащи (Т1 / 2 повече от 24 часа). Според тази класификация, триазолам се нарича лекарства с кратко действие, естазолам и темазепам - до междинни продукти, флуразепам и quazepam - за дългодействащи лекарства. Продължителността на действието обаче зависи от активните метаболити. Например, quazepam и flurazepam се класифицират като лекарства с продължително действие, като се вземе предвид периодът на полуелиминиране на първичните вещества и техните активни метаболити имат дори по-дълъг период на полуелиминиране. Поради това и двете лекарства могат да се натрупват в тялото при многократно приемане.

Бензодиазепините с краткосрочно и дългосрочно действие се различават в редица свойства, които трябва да се имат предвид при лечението на безсъние. Така че, за кратко действащ бензодиазепин не е типично явление последствия, които могат да бъдат изразени в дневна сънливост, забавяне на реакциите психомоторни, нарушения в паметта и в други когнитивни функции. Освен това, при многократно допускане те практически не са склонни да се натрупват. Недостатъците на лекарствата с кратко действие включват ниска ефективност при нарушения на съня (чести нощни събуждания, преждевременно сънливо събуждане), както и възможност за развиване на толерантност и рикошета безсъние. Дългодействащите лекарства са ефективни при нарушения на поддържането на съня, имат анксиолитичен ефект през деня. С тяхното приложение има по-малък риск от развитие на толерантност и рикошет безсъние. Недостатъци на забавено действие е преди всичко възможност за дневна сънливост, нарушена памет и други познавателни и психомоторни функции, както и опасността от натрупване с реадмисия.

Ефикасността и безопасността на бензодиазепините, разрешени за безсъние, е широко проучена в перспективни контролирани клинични проучвания, като се използва PSG. В клиничните проучвания е отбелязано, че бензодиазепините подобряват качеството на съня, което се проявява в съкращаването на латентния период на съня, намаляването на броя на събужданията на нощ. В резултат на това пациентът се чувства по-отположен и весел. Страничните ефекти включват предимно сънливост през деня, увреждане на паметта, други когнитивни и психомоторни функции, замаяност и рикошет безсъние. Вероятността от нежелани реакции зависи от фармакологичните свойства на лекарството, предимно на полу-елиминационен период и способността да се образуват активни метаболити.

Според КПС, бензодиазепини съкратени латентността на съня, намалява степента на фрагментация на съня, намаляване на броя на пълни или частични събуждания и продължителността на будност след началото на съня, повишена ефективност на съня. На фона на бензодиазепините се наблюдава известна промяна във физиологията и архитектониката на съня. Например, в II етап ЕЕГ разкри значително увеличаване на представянето на каротидните вретено, но клиничното значение на този ефект е неизвестно. С дългосрочното приемане на бензодиазепините забавянето на съня и съня с BDG се потиска, но не е известно дали това има някакви неблагоприятни ефекти.

Риохет безсъние се проявява с различна честота след като дълготрайните бензодиазепини са рязко премахнати. Това явление е добре проучено, като се използва PSG. Риохечната безсъние се появява по-често след премахването на кратко действащи бензодиазепини, отколкото дългодействащите лекарства. Това усложнение е от голямо клинично значение. По този начин пациент, страдащ от тежка безсъние, вероятно ще забележи подобрение с бензодиазепина. При продължително използване с течение на времето ще се развие известна толерантност към лекарството, но като цяло качеството на съня ще продължи да бъде по-добро, отколкото преди лечението. Ако пациентът изведнъж спре приема на лекарството, или разсеяно пропусне следващия прием, има безсъние отскок (особено ако пациентът е като с кратко действие, бензодиазепин). Въпреки че това е фармакологично индуцирана реакция, пациентът решава, че това е увеличение на самото заболяване, което се дължи на липсата на лечение. Когато отново започва да приема бензодиазепин, той чувства почти незабавно подобрение. Така, въпреки че появата на безсъние е просто реакция към премахването на лекарството, пациентът заключава, че трябва постоянно да приема лекарството, за да поддържа добър сън. Това развитие на събитията укрепва мнението на пациента, че е необходимо дългосрочно използване на сънотворни хапчета. Поради това, пациентите трябва да бъдат предупредени за възможността от отскок безсъние, когато хвърлим дози и да се препоръча за постепенното премахване на лекарството в продължение на 3-4 седмици, както и някои психологически техники за намаляване на дискомфорта, ако отскок безсъние все още развита.

Пациентите трябва също да бъдат предупредени за опасностите от комбинацията от бензодиазепини и алкохол, което може да доведе до тежка респираторна депресия с възможни фатални последствия. Избягвайте бензодиазепини или да ги използват с повишено внимание при пациенти с обструктивна сънна апнея, защото тези лекарства подтискат дихателния център, както и повишаване на мускулната atonia по време на сън, увеличаване на степента на обструкция на дихателните пътища. Трябва да се обърне внимание на бензодиазепините и на възрастните хора, които често имат прекъснат сън през нощта. Ако приемат бензодиазепина преди лягане, а след това се събуждат в средата на нощта, за да отидат в тоалетната, те могат да паднат, тъй като лекарството предизвиква объркване, дезориентация и замайване. В допълнение, възрастните хора често приемат няколко лекарства, което прави възможно взаимодействието на бензодиазепините с други лекарства. Първото нещо, което да се разгледа възможността за взаимодействия на бензодиазепините с хистамин N 1- блокери и Н2-рецептори и други психотропни вещества. Например, антидепресант нефазодон, метаболизира в черния микрозомален ензим CYPII D-4, може да взаимодейства с triazolobenzodiazepinami (включително триазолам, който се метаболизира от същия ензим).

Бензодиазепините действат върху редица зони, наречени бензодиазепинови рецептори. Бензодиазепиновият рецептор е компонент на GABA-рецептора. GABAA рецептор е макромолекулен комплекс, съдържащ части, които се свързват с други невроактивни вещества, по-специално етанол, барбитурати, konvulsantpikrotoksin. При стимулиране на GABAA рецептор в клетката се повишава приток на хлоридни йони, в резултат на хиперполяризация на клетъчната мембрана - този механизъм медиира инхибиращо действие MHA К. Стимулиране бензодиазепин свързващо място увеличава реакцията МН + K, което води до значително хиперполяризация в присъствието на определена сума на GABA. При липса на GABA или GABA-рецепторна стимулация инактивиране Бен zodiazepinovogo рецептор не задейства физиологичен отговор.

GABA-рецепторът се състои от пет отделни подединици. Те могат да бъдат комбинирани по различни начини, което предопределя вариабилността на GABAA рецепторната популация и съответно на бензодиазепиновите рецептори. От фармакологична гледна точка можем да говорим за няколко вида бензодиазепинови рецептори. По този начин бензодиазепиновите рецептори от първия тип са локализирани главно в мозъка и очевидно медиират анксиолитичните и хипнотичните ефекти на бензодиазепините. Бензодиазепинните рецептори от втори тип са концентрирани в гръбначния мозък и осигуряват миорелаксиращ ефект. Бензодиазепинови рецептори от трети тип (периферни типове рецептори) се намират както в мозъка, така и в периферните тъкани; независимо дали те осигуряват или не някакъв аспект от психотропните ефекти на бензодиазепините, остава неясно.

Бензодиазепините могат да предизвикат разнообразни поведенчески ефекти при представители на различни биологични видове, включително дозозависим седативен ефект, което прави възможно използването им като хипнотици. В продължение на много години бензодиазепините се използват като анксиолитични агенти - този ефект се прогнозира на лабораторния стрес модел, който демонстрира антиконфликтния ефект на тези лекарства. В допълнение, бензодиазепините имат антиконвулсантен и мускулен релаксант, който също намира приложение в клиниката.

[1], [2], [3], [4], [5]

Не бензодиазепинови хипнотици

Въпреки че някои нови хапчета за сън са структурно различни от бензодиазепините, ефектът им се реализира и чрез бензодиазепиновите рецептори. Същевременно има известни разлики в механизма на действие на бензодиазепиновите и небензодиазепиновите хипнотици. Ако бензодиазепини са свързани с почти всички видове бензодиазепинови рецептори в мозъка, не-бензодиазепинови хипнотици селективно взаимодействат само с рецептори тип 1. Това има важно физиологично и клинично значение. Ако бензодиазепини индуцират сравними тежест седативни и мускулно релаксанти ефекти при минимална мускулна релаксация при не-бензодиазепинови рецептори (например, золпидем) седация значително по-добър мускулен релаксант. В допълнение, небензодиазепинните рецептори са по-малко вероятно да причинят странични ефекти, отколкото бензодиазепините. Въпреки това, селективността на действието на золпидем, както се вижда от експерименталните проучвания, се проявява само в ниски дози и изчезва при използване на високи дози.

В клиничните проучвания на золпидем, залеплон и зопиклон се отбелязва, че съкращават латентния период на съня и в по-малка степен намаляват степента на фрагментацията му. Те се характеризират с бързо начало на действие, относително кратък период на половин елиминиране (при золпидем - около 2,5 часа), отсъствие на активни метаболити. За разлика от бензодиазепините, золпидемът и залеплонът в минимална степен подтискат бавния сън и съня с BDG, въпреки че данните по този повод са донякъде противоречиви.

При прекратяване на употребата на золпидем и залеплон рискът от безсъние е ритуал. В едно проучване пациентите с инсомния в продължение на 4 седмици са били лекувани или с триазолам, или с золпидем, след което лекарствата са заменени с плацебо. При пациенти, приемащи триазолам, при преминаване към плацебо се наблюдава по-изразена безсъние при рикошета, отколкото при пациенти, приемащи золпидем. За да се оцени способността на не бензодиазепиновите хипнотици да намалят проявите на рикошета безсъние, са необходими допълнителни контролирани проучвания.

Въпреки че небензодиазепиновите хипнотици значително подобряват съня, с нарушения на съня и преждевременно събуждане, те са по-ниски от ефективността на бензодиазепините. В сравнение с бензодиазепините, те рядко причиняват феномен на последиците, което отчасти се обяснява с по-кратък полу-елиминационен период. Те взаимодействат по-малко с алкохола и потискат дишането при пациенти с обструктивна сънна апнея. Необходими са обаче повече изследвания, за да се потвърдят тези обещаващи предварителни резултати.

Познаването на фармакологичните характеристики на различните сънотворни хапчета помага да се избере най-ефективното и безопасно лекарство.

Barbituratı

Някои барбитурати, особено средно и дългодействащи (напр., Сезобарбитал и амобарбитал), все още се използват за безсъние. Благодарение на успокояващия ефект, те съкращават латентния период на съня и намаляват степента на неговата фрагментация. Въпреки това, повечето сонолози ги съветват да назначават в изключително редки случаи поради високия риск от странични ефекти. Барбитуратите значителни недостатъци: висока вероятност за развитие на толерантност и физическа зависимост, синдром на отнемане при тежки внезапно спиране на дозиране, възможността за дълбока депресия на дихателния център с комбинация от алкохол и фатална предозиране.

[6], [7], [8]

Antigistamnnnye средства

Дифенхидрамин и други антихистамини се използват широко за безсъние. Много сънотворни хапчета за освобождаване от хипноза съдържат като основна активна съставка антихистамин. Антихистамините със седативно действие могат да бъдат наистина полезни при безсъние, но само малък брой клинични проучвания показват умерена ефективност при това състояние. Въпреки това, хипнотичният ефект на антихистамините често развива толерантност, понякога за няколко дни. Освен това, когато се използват, са възможни сериозни странични ефекти, включително парадоксално възбуждане и холинолитични ефекти. Това създава специален проблем за възрастните пациенти, които често приемат други лекарства с антихолинергично действие.

[9], [10], [11], [12],

Антипсихотици

Редица невролептици (например хлорпромазин) имат изразен седативен ефект. Невролептиците със седативен ефект са показани главно при нарушения на съня при пациенти с активна психоза и изразена възбуда. Въпреки това, предвид риска от сериозни нежелани реакции, включително късно дискинезия, те не се препоръчват за употреба при ежедневно лечение на безсъние.

Триптофан

Триптофанът е основна аминокиселина, предшественик на серотонина. Тъй като серотонинът участва в регулирането на съня, включително по време на заспиването, се предполага, че триптофан може да бъде полезен като хипнотик. Интересът към триптофан се е увеличил особено след експериментални проучвания, които показват, че прилагането на големи дози триптофан повишава концентрацията на серотонин в мозъка. По този начин, използването на триптофан може да увеличи активността на серотонинергичните системи в мозъка и да предизвика хипнотичен ефект. В няколко клинични изпитвания е потвърден умерен хипнотичен ефект на триптофан, главно изразен в съкращаването на латентния период на съня. Преди няколко години обаче проучванията в Съединените щати бяха преустановени, след като съобщенията за развитието на някои сериозни нежелани реакции, включително еозинофилия и миалгия, с триптофан, също бяха фатални. По-късно беше установено, че тези странични ефекти са причинени от смесване с препарата, а не от самата аминокиселина. Въпреки това, след тази история триптофанът в САЩ почти не се използва, въпреки че в някои европейски страни той се използва в ограничен мащаб за лечение на безсъние.

Мелатонин

Благодарение на рекламата в пресата, мелатонинът придоби популярност като нов ефективен инструмент за лечение на безсъние. Досега обаче са проведени само малко проучвания, които оценяват неговата ефективност и безопасност. Вероятно най-впечатляващите резултати се получават при употребата на мелатонин за лечение на безсъние при пациенти в напреднала възраст. Тъй като мелатонинът има статут на хранителна добавка, той често се приема от пациенти, които не са преминали адекватно изследване. Ефикасността и безопасността на мелатонин все още не е доказана в по-задълбочени клинични проучвания. Трябва да се има предвид, че тъй като лекарството се дава без рецепта, някои пациенти могат да го приемат при по-висока доза от тази, която е изследвана в контролирани проучвания.

Лечение на хронична безсъние

Въпреки че специалистите обикновено препоръчват използването на сънотворни хапчета за ограничен период от време, обикновено не повече от 3-4 седмици, безсънието често има хроничен ход. Следователно, след оттеглянето на сънните хапчета, симптомите на безсъние при много пациенти неизбежно ще се завръщат, дори ако нефармакологичните методи за лечение се използват допълнително.

Ако пациентът продължава да приема хапче за сън, след време ефективността на лекарството намалява, ефектът му върху физиологичните механизми на съня се проявява, което води до намаляване на качеството на съня. Този вид загриженост възникна във връзка с резултатите от проучването на бензодиазепините: някои пациенти развиха толерантност или физическа зависимост от тези лекарства, рикошет безсъние и други прояви на синдрома на отнемане.

Разбира се, дългосрочното използване на хапчета за сън е свързано с определен риск. Въпреки това, пред лекар се появява истински проблем: как да се помогне на пациент с хронична безсъние, който поради нарушен сън развива тежки емоционални смущения, намалява ефективността и т.н. Освен това хроничните нарушения на съня са съпроводени от повишена смъртност. Във връзка с това за всеки пациент е необходимо да се претеглят плюсовете и минусите на един или друг метод за лечение, за да се развие най-оптималният терапевтичен план. Необходимо е пациентът да бъде информиран подробно за опасностите, свързани с употребата на хапчета за спане, и как да ги избягвате. Преди всичко, трябва да предупредите, че не можете да внезапно спрете или прескочите лекарството. Необходимо е да се използват нефармакологични методи за лечение колкото е възможно повече.

Има само ограничени данни за безопасността и ефикасността на хипнозата в дългосрочна употреба, но някои от тях са окуражаващи.

В едно проучване пациентите с безсъние в рамките на 360 дни са приемали золпидем. По време на проучването ефективността на лекарството не намалява и страничните ефекти, ако има такива, обикновено са леки. Необходими са допълнителни проучвания за ефикасността и безопасността на дългосрочната терапия, за да се разработят оптимални препоръки за употребата на хипнотици при пациенти с хронична безсъние.

Лечение на други нарушения на съня

Лечение на повишена сънливост през деня

Повишена сънливост през деня може да бъде проява на обструктивна сънна апнея, нарколепсия, идиопатична хиперсомния, или в резултат на нарушения на сън или липса на сън (независимо от причината).

Обструктивна сънна апнея

Обструктивната сънна апнея е важен проблем за общественото здраве, но важността на фармакологичните агенти при лечението на това състояние е малка. За корекция на обструктивна сънна апнея по различно време, предлагани ацетазоламид, никотин, стрихнин, медроксипрогестерон, както и някои антидепресанти, особено протриптилин. Предполага се, че медроксипрогестеронът може да бъде полезен поради стимулиращия ефект върху дихателния център. Антидепресантите (като протриптилин) могат да се възползват от потискащия ефект върху съня с BDG, по време на който се появяват повечето епизоди на апнея.

За съжаление, резултатите от клиничните изпитвания на тези агенти с обструктивна сънна апнея са били разочароващи. Към днешна дата, лечението на това състояние от следните методи се използват най-често: позиционната терапия (пациенти са научени как да се избегнат легнало положение по време на сън), използването на интраорална устройства (включително предупреждение за прибиране на езика), хирургични процедури (например, отстраняване на сливиците и лимфните възли , трахеостомия, увеопатофарингопластика), използването на устройства за създаване на постоянно положително налягане в горните дихателни пътища. Последният метод се използва особено широко и често се разглежда като предпочитан метод за обструктивна сънна апнея.

Основните изследвания на патофизиологията на респираторния стрес в съня, изследват главно ролята на различните невротрансмитерни системи в регулирането на активността на мускулите на горните дихателни пътища. Показано е, че серотонергичните неврони на ядрото на каудалния шев са проектирани върху мотоневрони, контролиращи активността на мускулите на горните дихателни пътища. Фармакологичните агенти, които биха повлияли тези серотонергични пътища, могат да повишат ефективността на лечението при сънна апнея.

Спален заболяване

Нарколепсията е заболяване, характеризиращо се с увеличена дневна сънливост, придружена от катаплексия и други характерни симптоми. Лечението му се основава основно на употребата на психостимуланти в комбинация с лекарства, които подобряват нощния сън, което често се нарушава при нарколепсия. В някои случаи пациентите се съветват да предприемат кратки почивки по време на сън през деня. При пациентите е важно да се обсъдят въпроси, свързани с възможността за шофиране на кола, както и с проблеми, възникващи от болест по време на работа или в училище.

Когато нарколепсия особено често се използва психостимуланти декстроамфетамин, метилфенидат, пемолин, или антидепресанти активиращ ефект, например, протриптилин и флуоксетин. Психостимулантите основно коригират сънливостта през деня и пристъпите на заспиване, но имат слаб ефект върху катаплексията. Антидепресантите намаляват проявите на катаплексия, но са много по-малко ефективни по отношение на сънливостта през деня.

Въпреки че психостимулантите имат значителен терапевтичен ефект при нарколепсията, но в много случаи улесняват живота на пациентите и подобряват качеството на живот, употребата на тези лекарства среща редица значителни ограничения. Те могат да повлияят неблагоприятно на сърдечно-съдовата система, да допринесат за ускоряване на сърдечния ритъм и повишено кръвно налягане, да причинят безсъние, безпокойство, възбуда, безпокойство, по-рядко - други психични разстройства. В допълнение, при дългосрочната им употреба съществува риск от развитие на поносимост и зависимост, а при внезапно спиране на приемането им е възможно синдром на отнемане. За да се предотврати развитието на толерантност, се препоръчва дозата на стимулатора да се редуцира редовно (например на всеки 2-3 месеца) или да се анулира, като се организира лечебна ваканция.

Проблемите, свързани с продължителното използване на психостимуланти, ни принуждават да търсим нови лекарства за лечение на нарколепсия. През последните години, с нарколепсията, модафинил се използва все повече. В контролирани проучвания е доказано, че модафинил ефективно намалява сънливостта през деня, но не оказва значително влияние върху катаплексията. Следователно, модафинил може да бъде лекарството по избор при пациенти с изразена дневна сънливост, но относително лека катаплексия. В същите случаи, когато прояви на катаплексия се изразяват при пациенти, комбинацията от модафинил и протриптилин, ефективна при катаплексията, изглежда обещаваща. Необходими са обаче клинични проучвания за оценка на ефикасността и безопасността на такава комбинация.

Модафинил има очевидни предимства пред другите психостимуланти, поради по-благоприятния профил на страничните ефекти. Когато се използва, главоболието и гаденето са чести; в същото време страничните ефекти от сърдечно-съдовата система, възбуждането, са много по-редки; Освен това рискът от развитие на синдром на толерантност, зависимост и отнемане е по-малък.

Смята се, че ефектът на стимуланти (например метилфенидат и амфетамин) се обяснява увеличено отделяне на норадреналин и допамин в области на мозъка, които са включени в поддържането на процеса на събуждане - така наречените "събуждане центрове". Рискът от развитие на лекарствена зависимост може да бъде свързан с повишаване на допаминергичната активност. В предклинични проучвания е доказано, че модафинил активира "събуждане центрове", без значителен ефект върху Катехоламинергична невротрансмитерни системи. Може би това обяснява ниския риск от наркотична зависимост. Основният механизъм на действие на модафинил остава неизвестен.

Периодични движения на крайниците в една мечта. Преобладаването на периодичните движения на крайниците в съня се увеличава значително с възрастта и е най-голямо при възрастните хора. Това състояние често се комбинира с синдрома на неспокойните крака.

Периодичните движения на крайниците могат да доведат до фрагментация на съня, която обикновено се изразява в оплаквания на пациентите от безсъние, неспокоен сън и сънливост през деня.

За да се намалят периодичните движения на крайниците в мечта с различен успех, се използват няколко начина. Най-често се използва бензодиазепин с дълго действие, например клоназепам. Клиничните проучвания за ефективността на бензодиазепините с периодични движения на крайниците при сън са довели до смесени резултати. В същото време се показва, че клоназепам намалява броя на събужданията, подобрява качеството на съня (чрез субективни усещания), намалява сънливостта през деня. Тъй като бензодиазепините сами могат да предизвикат сънливост през деня, когато се прилага, е важно да се гарантира, че страничният ефект не превишава възможните ползи от лечението.

Друга тенденция в фармакологичното лечение на периодични движения на крайниците - използването на допаминергични лекарства, такива като L-DOPA или допаминови агонисти (бромокриптин, прамипексол, ропинирол). Няколко проучвания показват, че тези лекарства намаляват периодичните движения на крайниците в съня и улесняват проявлението на синдрома на неспокойните крака. Въпреки това, когато се използват, е възможно да се развият симптоми на рикошет в деня след приемането на лекарството под формата на тревожност, възбуда и безсъние. Понякога, в присъствието на L-Dopa, пациентите развиват психотични симптоми.

За лечение на периодичните движения на крайниците в съня, се използват и опиоиди. Съобщено е, че опиоидите намаляват периодичните движения на крайниците при сън и прояви на синдром на неспокойните крака. Въпреки това, тъй като тяхното използване е свързано с употребата на наркотици и риск за развитие зависимост, те трябва да се използва с повишено внимание - само след неуспех на бензодиазепини, лекарство L-Dopa или допамин рецепторни агонисти.

Поведенчески нарушения при сън

Редица вегетативни или поведенчески промени могат да се появят спорадично или да се увеличат по време на сън. За да се отнесем към психомоторни явления, специфично свързани с различни фази на сън, се използва терминът "parasomnias". Парасмониите, възникващи във фазата на бавния сън, включват сънливост (съннабулизъм) и нощни страхове. Разстройството на поведението в съня с BDG, както подсказва името, предполага определени действия, понякога насилствени и агресивни, които се появяват по време на сън с BDG и често отразяват съдържанието на мечтите. Тези състояния трябва да се диференцират с нощните епилептични припадъци. Диференциалната диагноза често е невъзможна без PSG, което при пациенти с гърчове може да разкрие епилептична активност.

Както при другите нарушения на съня, лечението на поведенческите разстройства при сън е по-ефективно, ако техните причини са известни. При пациенти с нощни епилептични припадъци трябва да се избере режим на лечение, който е най-ефективен при установената форма на епилепсия. При нарушението на поведението при сън с BDG клоназепам е ефективен. При тези пациенти трябва да се извърши допълнителен преглед, за да се изключат фокалните лезии на средния мозък или други части на тялото. Ако се установи причината за това, тогава е необходимо лечението на основното заболяване. С паразимните ефективността на лекарствената терапия е ограничена. Най-големият ефект в тези случаи е психологическото консултиране и техниките за промяна на поведението.

[13], [14], [15], [16]

Разстройства на съня, свързани с нарушения на циркадианния ритъм

Тази група от нарушения на съня включват ендогенни разстройства на циркадния ритъм, например синдром на преждевременна фаза на сън и късната фаза на съня, неправилен цикъл сън (S, различен от 24 часа продължителност) и разстройства на съня поради работа на смени или джет лаг.

Лечението на тези заболявания включва преди всичко психологическо консултиране и корекция на поведенчески стереотипи, насочени към адаптиране към променен циркадиан ритъм. При нарушения на съня, свързани с нарушения на циркадианния ритъм, се използва и фототерапия. Излагането на светлина се извършва в определени периоди от 24-часовия цикъл, за да се премести в желаната посока. Например, които излагането на светлина през нощта ви позволява да се премине ендогенната ритъма на съня, така че идва по-късно, и които излагането на светлина рано сутрин ви дава възможност да се смени ритъма на съня, така че идва по-рано. Очевидно ефектът на светлината върху ендогенния циркадиан ритъм се медиира от промяна в секрецията на мелатонин.

От фармакологична гледна точка употребата на мелатонин е обещаваща нова посока в лечението на нарушения на съня, свързани с нарушения на циркадианния ритъм, но са необходими допълнителни проучвания за оценка на неговата ефективност. Способността на мелатонина да предизвика фазово отместване в цикъла на сън и събуждане е показана както в експериментални, така и в клинични проучвания. Бяха публикувани няколко предварителни доклада за благоприятния ефект на мелатонина върху нарушенията на съня, причинени от работа на смени или промяна на часови зони. Отбелязва се, че мелатонинът предизвиква фазово отместване и има директен хипнотичен ефект. Как да оптимизираме баланса между влиянието на мелатонина върху циркадианния ритъм и хапчетата за сън е въпрос, който трябва да бъде разгледан. Понастоящем сред химичните аналози на мелатонина се прави търсене за такова съединение, което би било по-добро от мелатонина чрез селективност, ефикасност и безопасност.

Други методи за лечение на безсъние

Приблизително половината от пациентите с безсъние не могат да установят причината дори след внимателно изследване. Лечението в такива случаи, считано за идиопатична безсъние, има преобладаващо симптоматично естество и е насочено към предотвратяване на нова бобина при по-нататъшното развитие на нарушение на съня. Повечето експерти смятат, че хипнотичните лекарства при повечето пациенти с безсъние трябва да се използват с изключителна предпазливост. Напоследък са предложени редица методи, които могат да служат като алтернатива или допълнение към медицинското лечение на безсъние. Някои от тях са описани по-долу.

1. Правилата за хигиена на съня. Обсъждането с пациента на различни аспекти на хигиената на съня често допринася за промяната на поведенческите си стереотипи, благоприятно влияещи върху качеството на съня. За да се изработят най-ефективните мерки, пациентът се препоръчва да прекара известно време в подробен "съновен дневник", след като е анализирал коя е възможно да се разкрият важни закономерности.
2. Контрол на стимулите. Това е един от методите за промяна на поведението, което намалява вероятността от безсъние и помага на пациента да се справи със стреса, който безсънието носи. Например, контролът на стимулите предполага, че пациентът трябва да отиде да спи само когато почувства остра сънливост. Ако не можете да заспите в разумен срок, тогава той е поканен да не чака за появата на сън, а да стане и да отиде в друга стая. Също така е важно да не спите през деня.
3. Методи за релаксация. Различните техники за релаксация, включително биологична обратна връзка, медитация, дълбоки техники за мускулна релаксация, позволяват да се постигне релаксация, което е особено важно в ситуации на повишен стрес. Важно е да преподавате на пациента методите на релаксация, с които той може да заспи по-бързо.
4. Когнитивна терапия. Въпреки че първоначално е разработен методът на когнитивна терапия за лечение на депресия, той може да бъде полезен при пациенти със сънни разстройства. Много пациенти с нарушения на съня имат тенденция към катастрофално възприемане на симптомите, които могат да допринесат за хронична безсъние. Идентифицирането на отрицателните идеи, свързани с болестта, и развитието на по-рационално отношение към нея може значително да подобри състоянието на пациентите.
5. Ограничаване на сънната терапия. Наскоро разработен метод, който ограничава времето, прекарано в леглото през нощта (например от 1.00 до 6.00 часа). Изкачвайки се от леглото в 6.00 часа, пациентът по всякакъв начин избягва дневния сън, без значение колко успява да сънува предишната вечер, и отива да спи не по-рано от 1.00. По този начин, постепенно натрупване на недостиг на сън, поради което с течение на времето пациентът заспива по-бързо и неговият сън става по-силен. След постигане на устойчиво подобряване, продължителността на престоя в леглото постепенно се увеличава. Този метод, който е доста твърд по отношение на пациентите, често дава добри резултати.
6. Психотерапия. Много хора имат безсъние поради сериозни психосоциални или лични проблеми. В тези случаи пациентът трябва да бъде отнесен до специалист по психотерапия. Ако неспособността да се идентифицират и ефективно да се решат техните психологически проблеми, човек е обречен на рецидив на нарушения на съня.

Важно е за един лекар да има представа за различните методи за лечение на безсъние при безсъние. Бяха публикувани редица популярни книги за тези методи. В някои случаи е препоръчително пациентите да бъдат насочени към психотерапевтите или сомнолозите, които са добре запознати с нелекарствените методи за лечение на нарушения на съня.