Синдром на Турет: Лечение

Преди всичко, лекарят трябва да реши дали лечението на синдрома на Tourette е показано за определена тежест на симптомите. Изследванията на лекарствата със синдром на Tourette са усложнени от вълнообразен курс с обостряния и ремисии, които не винаги се срещат под въздействието на лекарства. При краткосрочни колебания в тежестта на симптомите не е необходимо незабавно да се реагира на лечението на синдрома на Tourette. Общата цел на лечението е да се облекчат частично симптомите: пълното потискане на лекарството е малко вероятно и е свързано с появата на странични ефекти.

Необходими са специални образователни програми за пациента, семейството и училищния персонал, допринасящи за разбирането на характеристиките на заболяването и развитието на толерантност към симптомите. Коморбидните разстройства могат да бъдат основната причина за дискомфорт и нарушена социална адаптация. Адекватното лечение на комбинираното DVG, OCD, тревожността и депресията понякога намалява тежестта на тиките, вероятно чрез подобряване на психичното състояние на пациента и облекчаване на стреса.

Невролептици и други антидопаминергични средства

В продължение на почти три десетилетия антагонистите на допаминовите D2-рецептори, като халоперидол и пимозид, са основното лечение на синдрома на Tourette. Приблизително при 70% от пациентите първоначално тези лекарства водят до клинично значимо потискане на тиките. Въпреки това, дългите наблюдения показват, че само малка част от тях имат постоянно подобрение. В халоперидол е лекарство на избор за много години с синдрома на Турет - отчасти се дължи на факта, че това е лекарството се оказа успешен в синдром на Турет, а също и защото беше счетено за по-безопасно, отколкото пимозид.

Лечението на синдрома на Tourette се извършва и от други ефективни антидопаминергични средства, включително флуфеназин и сулпирид, рисперидон и тетрабеназин. С използването на флуфеназин - серия антипсихотични фенотиазини - окуражаващи резултати са получени при отворени проучвания. Съобщава се също така за ефикасност при кърлежи от sultiride, селективен антагонист на допаминовите D2 рецептори, който има структурна прилика с метоклопрамид. Въпреки това, с употребата на лекарството, страничните ефекти, свързани с увеличаване на производството на пролактин, могат да се превърнат в значителен проблем. Недостатъчни резултати са получени при лечението на деца и юноши със синдром на Tourette tiaprid, близък до структурата на сулпирид. Тетрабеназин, който източва пресинаптичните запаси от моноамини, е умерено ефективен при синдрома на Tourette в открито проучване. Въпреки това, когато са приложени, са наблюдавани значителни нежелани реакции: Паркинсонизъм при 28,5% от случаите и депресия в 15% от случаите.

Наскоро в практиката за лечение на психични заболявания е въведено ново поколение невролептици. Тази група включва клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипразидон. Лечението на синдрома на Tourette с клозапин се оказва неефективно, но с рисперидон в няколко отворени проучвания са получени окуражаващи резултати. Афинитетът на рисперидон към допаминовите D2-рецептори е приблизително 50 пъти по-висок от този на клозапина. Честотата на екстрапирамидалните странични ефекти и тардивната дискинезия с рисперидон е по-ниска, отколкото при типичните антипсихотици. Не е провеждано сравнително проучване на ефикасността на рисперидон и други антипсихотици. По този начин, в момента основното предимство на рисперидон е по-добрата му поносимост и по-голяма безопасност.

В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване е показана ефикасност на синдрома на Tourette на оланзапин, и ipiprasidone. Досега не са провеждани проучвания за ефикасност на кветиапин при синдрома на Tourette, въпреки че някои лекари съобщават за успешна употреба. Обикновено обаче ролята на тези нетипични антипсихотици при лечението на синдрома на Tourette остава неясна.

Механизъм на действие

Въпреки че антипсихотични лекарства имат сложни ефекти върху много видове рецептори, свързани с различни невротрансмитерни системи, основните им механизъм на действие с синдром на Турет, вероятно поради блокадата на допаминовите D2-peuerrropostrong в мозъка. Тази способност е характерна за всички невролептици, преобладаващи тикове. Пимозид, флуфеназин, и освен това подтискат калциеви канали - това може да бъде причина за ЕКГ промени, наблюдавани по време на лечение с тези средства. Рисперидон е два пъти по-нисък афинитет за допамин D2-petseptoram, но 500 пъти повече блокове серотонин 5-НТ2 рецепторите от халоперидол. Тетрабеназинът намалява доставката на допамин в пресинаптичните везикули.

Странични ефекти

Нежеланите реакции често ограничават терапевтичния потенциал на невролептиците и са причина за ниското спазване на пациентите и преустановяване на лечението. Такива странични ефекти като умора, интелектуална тъга, загуба на паметта могат да бъдат причина за лошо представяне и спад в училищните постижения. Повишаването на теглото повишава недоволството на пациента от външния му вид (в допълнение към проблемите, които причинява самата болест). Неотдавнашен доклад за нарушение на чернодробната функция при млади мъже, приемащи рисперидон, който се разви след появата на наднормено тегло. При ултразвуково изследване са открити признаци на мастна чернодробна инфилтрация. Екстрапирамидалните странични ефекти изглежда са свързани с блокадата на допаминовите D2-рецептори в каудатото ядро и черното вещество и включват акация, паркинсонизъм и мускулна дистония. При проучвания при възрастни пациенти, екстрапирамидалните странични ефекти са били относително редки, докато децата показват повишен риск от дистопия. Пролактиновата секреция е под тоничния допаминергичен контрол на допаминергичната система и се усилва от приемането на блокери на допаминовите рецептори. Повишеното ниво на пролактин е причина за подуване на млечната жлеза, галакторея, аменорея, сексуална дисфункция. Нивото на пролактин може да бъде полезно ръководство при лечението с пимозид: той ви позволява да ограничите своевременно дозата на лекарството и да предотвратите екстрапирамидални странични ефекти. При приемане на антипсихотици за повече от 1 година, 10-20% от пациентите развиват късна дисненемия. Рискът й е по-висок при деца, възрастни жени, афро-американци, пациенти с афективни разстройства. Късната дискинея може да бъде трудно да се разпознае на фона на тикове. Разглеждат се случаите на развитие на училищна фобия при деца след началото на невролептичната терапия. Честата странична реакция на невролептиците е дисфория, но истинската депресия е сериозен проблем само при тетрабеназин. При приемане на пимозид са отбелязани промени в ЕКГ (удължаване на QTc интервала). Това доведе експертите да препоръчват редовно мониториране на ЕКГ и да ограничат дневната доза на лекарството, която не трябва да надвишава 10 mg. Освен това при приемане на пимозид в доза над 20 mg дневно рискът от епилептични припадъци се увеличава.

Противопоказания

Невролептиците са противопоказани при болестта на Паркинсон, депресията на ЦНС и свръхчувствителността към лекарства. Прилагайте антипсихотични лекарства по време на бременност и по време на кърмене не се препоръчва - при тези обстоятелства лекарствата могат да се използват само при много тежки тикове, когато ползите от потискането им могат да надвишат риска за детето. Пимозид и евентуално флуфеназин могат да причинят дисфункция на сърдечно-съдовата система поради блокада на калциевите канали. Пимозид е противопоказан при вроден синдром на удължаване на QT интервала, нарушения на сърдечния ритъм. Не може да се комбинира с антибиотични макролиди (кларитромицин, еритромицин, азитромицин, дигитомицин) или други лекарства, които удължават QT интервала

Токсичен ефект

При предозиране на антипсихотични, епилептични припадъци, нарушения на сърдечния ритъм и други животозастрашаващи състояния са възможни. Злокачественият невролептичен синдром е рядък, но е сериозна опасност и може да се развие дори при приемане на конвенционални терапевтични дози от лекарства. Може да има спад на кръвното налягане, седация и тежки екстрапирамидни усложнения като остра дистония и скованост. Съобщавани са случаи на внезапна смърт на пациенти с шизофрения при приемане на пимоид във висока доза (80 mg дневно).

[1], [2]

Агонисты альфа2-адренорецепторов

Клонидинът и гуанатинът се използват главно като антихипертензивни средства. Въпреки това, клонидинът се използва от няколко години за лечение на тикове и DVG. Много клиницисти клонидин се счита означава първата селекция, тъй като не причинява тежки неврологични усложнения, като началото на екстрапирамидни синдром или тардивна дискинезия. Въпреки това, както показват плацебо-контролирани проучвания, при някои пациенти това е неефективно или има само частичен ефект. Най-голямо влияние на клонидин има върху моторните тикове. Ефектът на клонидин често се забавя и се проявява само след 3-6 седмици. Но основното предимство на прилагането на клонидин е подобряване на разстройства, свързани с поведението, като хиперактивност, повишена уязвимост, нарушения на съня, агресия, които често се срещат при пациенти със синдром на Турет и DBH. Много пациенти обаче не могат да понасят клонидин поради седация и ортостатична хипотония. От особено значение е възможността за тежки симптоми при внезапно спиране на лекарството (например, поради ниската степен на спазване на пациента), както и последните съобщения за случаи на внезапна смърт при деца, приемащи клонидин.

Напоследък е доказано, че лечението с синдром на Tourette и DVG с гуанифаин може да бъде по-ефективно и причинява по-малко странични ефекти от клонидин. Способността на гуанфацин да намали и съпътства поведенческите нарушения е доказана не само при открити, но и при плацебо-контролирани проучвания.

Механизъм на действие

При ниска доза клонидин има стимулиращ ефект върху пресинаптичните алфа2-адренергични рецептори, които служат като авторецептори. При по-висока доза, той стимулира и постсинаптичните рецептори. Механизмът на действие на лекарството е свързан със способността да инхибира освобождаването на норепинефрин. Освен че оказва влияние върху норадренергичната система, той вероятно има индиректен ефект върху активността на допаминергичните системи, както се вижда от изследванията на нивото на хомонилната киселина - GMC.

Странични ефекти

Основните странични ефекти на клонидин са сънливост, замайване, брадикардия, запек, сухота в устата и наддаване на тегло. Понякога малко след началото на лечението децата развиват раздразнителност и дисфория. Има случаи на появата или влошаването на депресията. С внезапното прекратяване на клонидин може да се появи свързано нарастване на кръвното налягане, тахикардия, възбуда, болка в мускулите, изпотяване, отделяне на слюнка, а вероятно и maniakalnopodobnoe състояние. Съобщавани са случаи на остро укрепване на тиките с премахването на клонидин, които продължават дълго време, въпреки повтарящото се приложение на клонидин. Съобщени са няколко случая на внезапна смърт при деца със или без клонидин. Въпреки това, в повечето от тези случаи други фактори биха могли да доведат до смърт, докато ролята на клонидин остана неясна.

Противопоказания

Прилагането на клонидин трябва да се избягва при пациенти с миокардно или сърдечно заболяване (особено при ограничено изтласкване на лявата камера), синкопални състояния и брадикардия. Относителното противопоказание е бъбречно заболяване (поради повишения риск от сърдечно-съдови заболявания). Преди лечението е необходим задълбочен преглед за идентифициране на сърдечносъдовите нарушения и по време на лечението се препоръчва редовно проследяване на пулса, кръвното налягане и ЕКГ.

Токсичен ефект

Сериозни нежелани реакции могат да настъпят при внезапно оттегляне или предозиране на клонидин. При децата особено тежки усложнения са възможни при тези ситуации. Синдромът на отнемане често се случва, когато родителите не разбират значението на стриктното спазване на препоръките на лекаря, а детето пропуска няколко от лекарствата. Предозиране може да възникне, тъй като таблетките клонидин се объркват с таблетки от друго лекарство, например метилфенидат, в резултат на което детето приема три таблетки вместо една. Токсичният ефект при деца може дори да има минимална доза клонидин (например 0.1 mg). Симптомите на предозиране включват брадикардия, депресия на ЦНС, хипертония, редуващи се с хипотония, респираторна депресия и хипотермия.

[3], [4]

Лечение на синдрома на Tourette с други лекарства

Въпреки че трицикличните антидепресанти само леко намаляват тиквата, те са полезни при лечението на пациенти с леки тикове, които също страдат от DVG, депресия или тревожност. Трициклични антидепресанти се препоръчват и в случаите, когато тиките са придружени от нощна енурезия или нарушения на съня. Когато се използват, е възможно да се развият тахикардия и промени в ЕКГ (увеличение на QRS, PR, QTc интервали) с потенциален риск от кардиотоксичен ефект. Ето защо е необходимо редовно наблюдение на ЕКГ, нивото на лекарството в плазмата, жизненоважни показатели. Необходимо е да се има предвид възможността за взаимодействие на трициклични антидепресанти с други лекарства. Съобщени са седем случая на внезапна смърт, вероятно свързани с употребата на дезипрамин и имипрамин. Селегилинът може да бъде полезен и при комбинирането на тикове и DVG.

В открити проучвания е доказано, че никотинът може да потенцира действието на невролептиците върху моторните и вокални тикове при синдрома на Турет. Учените отбелязват значително намаляване на тежестта на тиките след 24 часа при използване на пластир с никотин. Подобрението е продължило средно 11 дни (ако лечението на синдрома на Tourette не беше прекъснато). В други отворени проучвания, подобни резултати са получени при използване на никотинов пластир като монотерапия при синдрома на Tourette. Известно е, че никотинът засяга много невротрансмитерни системи. Стимулиране на никотиновия рецептор на ацетилхолин, повишава освобождаването на бета-ендорфин, допамин, серотонин, норепинефрин, ацетилхолин и кортикостероиди. Въпреки това, механизмът, с който никотин потенцира действието на невролептиците при синдрома на Tourette, остава неясен. Усилващият ефект на никотина може да бъде блокиран от никотинов рецепторен антагонист с мекиламин.

Лечението на синдрома на Tourette с бензодиазепинови лекарства е най-ефективно при употребата на клоназепам. Може да се използва клоназепам:

1. като монотерапия за потискане на тиките, особено моторни;
2. за лечение на съпътстващи тревожни разстройства, включително пристъпи на паника;
3. като средство за усилване на ефекта на невролептиците.

В открити проучвания се наблюдава положителен ефект върху синдрома на Tourette при няколко други лекарства: налоксон, антиандрогенни средства, антагонисти на калций, литий и карбамазепин. При двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания се наблюдава умерена ефикасност на баклофен и агонист на перголиден допаминов рецептор. Ботулинов токсин инжекции са били използвани за лечение на няколко случая на тежка королатия.