Антифосфолипиден синдром и бъбречно увреждане: Симптоми

Симптомите на антифосфолипидния синдром се различават значително в разнообразието. Полиморфизмът на симптомите се определя от локализирането на тромби във вените, артериите или малките вътрешногонални съдове. По правило тромбозите се повтарят във венозното или в артериалното легло. Комбинацията от тромботична оклузия на периферните съдове и съдовете на микроциркулационния слой образува клинична картина на мулти-органна исхемия, водеща до множествена органна дисфункция при някои пациенти.

Спектърът на артериалните и венозни тромбози и клиничните прояви на антифосфолипидния синдром, причинени от тях

локализация	симптоми
Мозъчни съдове	Рецидивите на остро мозъчно-съдов инцидент, преходни исхемични атаки, конвулсии, хорея, мигрена, деменция, синдром на Guillain-Barre, тромбоза, венозен синус
Съдовете на окото	Тромбоза на артериите и вените на ретината, атрофия на оптичния нерв, слепота
Артериите на гръбначния мозък	Трансверсен миелит
Коронарни и интрамиокардиални съдове, клапни сърдечни клапи	Инфаркт на миокарда, тромботична микроангиопатия на интрамиокардиални съдове с развитие на миокардна исхемия, сърдечна недостатъчност, аритмия; тромбоза на шънт след присаждане на коронарен артериален байпас; ендокардит на Liebman-Saks; Валвиални дефекти (обикновено недостатъчност на митралната клапа)
Съдове на белите дробове	Поява на белодробна емболия (малки клонове); белодробна хипертония; хеморагичен алвеолит
Чернодробни съдове	Исхемични инфаркти на черния дроб; Синдром на Badda-Chiari
бъбречни кръвоносни съдове	Тромбоза на бъбречната вена, тромбоза на бъбречната артерия, бъбречен инфаркт, тромботична микроангиопатия
Съдове на надбъбречните жлези	Остра надбъбречна недостатъчност, болест на Адисън
Кожни съдове	Ретикулиран черен дроб, язви, осезаема пурпура, инфаркт на нокътното легло, цифрова гангрена
Аорта и периферните артерии	Синдром на арката на аортата; интермитентна клаудикация, гангрена, асептична некроза на главата на бедрената кост
Периферни вени	Тромбоза, тромбофлебит, постфлебитичен синдром
Съдове на плацентата	синдром на загуба на плода (повтарящи се спонтанни аборти, смърт на плода, преждевременно раждане, прееклампсия висока честота), поради тромбози и инфаркти плацента

[1], [2], [3]

Бъбречно увреждане

Бъбреците са един от основните целеви органи в първичния и вторичния антифосфолипиден синдром. Тромбоза може да бъде локализиран във всяка част на съдовата леглото на бъбреците от цевта на бъбречните артерии и техните клонове на бъбречна вена, включително малки intrarenal артерия, артериоли и капилярите на гломерули. В зависимост от нивото на лезията, неговата степента и скоростта на процеса на развитие trombookklyuzivnogo клинична картина може да варира от остра бъбречна недостатъчност с тежка, понякога злокачествена хипертония или без да синдром минималната мехур, лека до умерена хипертония и бавно прогресивна бъбречна дисфункция.

Варианти на увреждане на бъбреците с антифосфолипиден синдром

Локализиране на тромбозата	Симптоми
Бъбречна вена Багажника на бъбречната артерия (запушване или стеноза) Клоните на бъбречната артерия Интраладиални артерии, артериоли, гломерулови капиляри	Остра бъбречна недостатъчност, хематурия Реноваскуларна хипертония, остра бъбречна недостатъчност Бъбречен инфаркт, реноваскуларна хипертония Тромботична микроангиопатия

Тромбоза на бъбречните вени

Тромбозата на бъбречните вени не е честа проява на антифосфолипиден синдром. Може би и изолираното развитие на тромбоза на бъбречната вена in situ, и разпространението на тромботичния процес от долната вена кава. В последния случай по-често се отбелязват двустранни лезии. Клиничната картина на тромбоза бъбречна вени зависи от продължителността и тежестта на венозна оклузия и едностранно или двустранно процеса на локализация. Внезапна пълна оклузия на една бъбречна вена често се извършва безсимптомно. Клинично симптоматично тромбоза на бъбречните вени, присъстващи с болка на различна интензивност в лумбалната област и външната страна на корема, което се дължи на претоварване на бъбречната капсула, брутния хематурия, протеинурия, и появата на редица случаи на внезапна необяснима влошаване на бъбречната функция. Последният симптом е по-характерен за двустранен тромботичен процес. Досега диагностицирането на тромбозата на бъбречните вени причинява известни трудности, като се има предвид честият асимптоматичен курс.

Тромбоза или стеноза на бъбречните артерии

Поражението бъбречните артерии в антифосфолипиден синдром представена пълната им оклузия от образуване на тромби ин ситу или фрагменти тромботични емболия наслагвания от заразени клапани и стеноза поради тромб организация реканализация с или без развитието на фиброза и съдова стена. Основният клиничен симптом на вазо-оклузивни лезии на бъбречните артерии е реноваскуларна хипертония, тежестта на който зависи от степента на оклузия, неговата тежест (пълна, непълна) и локализация (едностранен, двустранен). Тези фактори допринасят за възможността от развитие на остра бъбречна недостатъчност, в някои случаи, комбинирани с реноваскуларна хипертония Heavy oliguric остра бъбречна недостатъчност е особено характерно за двустранно тромбоза на бъбречната артерия. В последния случай на пълно запушване на лумена на съда може да се развие двустранно кортикална некроза с необратима бъбречна дисфункция. По време на хронично вазо-оклузивна процес и непълна точка оклузия реноваскуларна хипертония с различна тежест на хронична бъбречна недостатъчност. Понастоящем поражението на бъбречните артерии, свързани с антифосфолипиден синдром, се разглежда като друга причина за реноваскуларна хипертония в допълнение към атеросклероза, васкулит и фибромускулна дисплазия. При млади пациенти със синдром на тежка хипертония антифосфолипиден с лезии на бъбречните артерии следва да бъдат включени в обхвата на диагностичен търсене.

Поражението на малки интракраниални съдове (асоциирана с APS нефропатия)

Въпреки важността на тромбоза на бъбречните артерии и вени, тяхното развитие се наблюдава при пациенти с антифосфолипиден синдром по-рядко, отколкото загуба на малки intrarenal плавателни съдове, които се основават на тромботична микроангиопатия (вж. "Тромботична микроангиопатия").

Клинични прояви и морфологични и характеристики на патогенезата на тромботична микроангиопатия в антифосфолипиден синдром са сходни с тези на други микроангиопатични синдроми, особено с HUS и ТТР. Тромботична микроангиопатия intrarenal съдова системен лупус еритематозус е описано P. Клемперер и сътр. През 1941 г., много преди да се формира представа за антифосфолипиден синдром, а от началото на 80-те години на век тромбоза на гломерулната капиляри и артериолите intrarenal с лупусен нефрит XX започва да се свързва с циркулиращ лупусен антикоагулант или висок титър на ACL. Бъбречна тромботична микроангиопатия при пациенти с първична антифосфолипиден синдром първи път е описан P. Кинкейд-Smith и сътр. През 1988 г. Чрез наблюдение на динамиката на промени в морфологията жени в бъбреците, без признаци на системен лупус еритематозус, но циркулира лупусен антикоагулант, предизвикани от бременността бъбречна недостатъчност и повтарящи се аборти, авторите предполагат съществуването на нова форма на тромботични микроваскулар лезии, свързани с наличието на лупус антикоагулант. Десет години по-късно, през 1999 г., D. Nochy et al. Ние публикувани първите клинични-морфологични изследвания на бъбречно заболяване в 16 пациенти с първична антифосфолипиден синдром, характеризиращ се анализират морфологични характеристики отличителен съдово увреждане на бъбреците, присъщи антифосфолипиден синдром, и предлагат му тук, терминът нефропатия на "свързани с антифосфолипиден синдром. Истинската честотата на нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром не е сигурно, обаче, според предварителни данни, е 25% в първичен антифосфолипиден синдром и 32% в средното при пациенти със системен лупус еритематозус. В повечето случаи, вторичен антифосфолипиден синдром нефропатия, свързана с този синдром, комбиниран с лупус нефрит, но могат да се разработи като самостоятелна форма на бъбречно заболяване при системен лупус еритематозус.

Симптоми на бъбречно увреждане с антифосфолипиден синдром

Симптомите на увреждане на бъбреците, свързани с антифосфолипиден синдром са леки и често се изпада фона в сравнение с тежки вазо-оклузивни лезии в други органи (на централната нервна система, сърцето, белите дробове), които са били докладвани при пациенти с първичен антифосфолипиден синдром, което води до късното диагностициране на нефропатия. От друга страна, в системни симптоми Лупус Еритематозис нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром може да се маскира ярки признаци на лупус нефрит, които отдавна се смята само основната форма на бъбречна патология. В тази връзка, нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром, често не се вземат предвид при избора на терапевтични тактиката и оценка прогноза както в основното и средното антифосфолипиден синдром.

• Най-честият симптом на увреждане на бъбреците с APS-AG, наблюдаван при 70-90% от пациентите с първичен антифосфолипиден синдром. Повечето от тях са регистрирани умерена хипертония, а в някои случаи преходно, въпреки че е възможно развитието и злокачествена хипертония с увреждания на мозъка и развитието на очите на необратим остра бъбречна недостатъчност. Този тип поток е описан главно в катастрофалния антифосфолипиден синдром. Основната патогенетичен механизъм на хипертония нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром, съгласно активирането на ОССЗ в отговор на бъбречна исхемия, и в по-късните етапи също така за намаляване на техните функции. Доказателство за бъбречна исхемия доминираща роля в патогенезата на хипертония е устройството за откриване reninsoderzhaschih хиперплазия юкстагломерулни клетки в бъбреците полу-отворена биопсия или при аутопсия. При някои пациенти артериалната хипертония може да бъде единственият симптом на увреждане на бъбреците, но в повечето случаи се идентифицира с комбинация от признаци на нарушена бъбречна функция.
• Характерна особеност на нефропатията, свързана с антифосфолипидния синдром, е ранно изолирано понижение на GFR, което понякога води до дългосрочно разрушаване на функцията на бъбречната азот. Бъбречната недостатъчност, като правило, се изразява умерено и има бавно напредващ курс. Прогресирането на хроничната бъбречна недостатъчност е по-често свързано с артериална хипертония. Необратимата остра бъбречна недостатъчност, която се развива при пациенти с катастрофален антифосфолипиден синдром, се описва само в комбинация с малигнена артериална хипертония.
• Уринарният синдром е налице при повечето пациенти с умерена изолирана протеинурия. Развитието на нефротичния синдром е възможно и не изключва диагнозата на нефропатията, свързана с антифосфолипидния синдром. По правило се наблюдава нарастваща протеинурия при тежка, слабо коригирана артериална хипертония. Хематурия не е често срещан признак на нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром: развива се при по-малко от 50% от пациентите в комбинация с протеинурия. Не са описани изолирани микрохематурия или макрохематура.

Може би остър и хроничен курс на нефропатия, свързан с антифосфолипиден синдром, с първичен антифосфолипиден синдром.

• В остър ход се забелязва образуването на остър студен синдром, характеризиращ се с изразена микрохематура и протеинурия в комбинация с артериална хипертония и повишаване на концентрацията на креатинина в кръвта.
• Хронична характеризира с повечето пациенти т.нар синдром на съдова нефропатия, представени чрез комбинация на хипертония и лека бъбречна дисфункция, за предпочитане филтруване, с минимално пикочния синдром. Малък брой пациенти с хроничен курс на AFS-нефропатия имат нефротичен синдром.

При пациенти с вторична антифосфолипиден синдром на системен лупус еритематозус и може да се развие нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром, който в повечето случаи е комбиниран с лупусен нефрит. По този начин не се наблюдава корелация между присъствието на нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром и морфологичен тип лупусен нефрит. При пациенти с комбинация от лупус нефрит и нефропатия свързана с антифосфолипиден синдром, често се отбележи, тежка хипертония и бъбречно увреждане, отколкото при пациенти с изолирана лупус нефрит, и с морфологично изследване често разкрива интерстициална фиброза. Малък процент от пациенти със системен лупус еритематозус нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром може да бъде единствената форма на увреждане на бъбреците, развитие при липса на признаци на лупусен нефрит. В този случай, нейните клинични симптоми под формата на увеличаване на бъбречна недостатъчност, тежка хипертония, протеинурия и хематурия почти симулират снимка на бързо прогресиращ лупусен нефрит.