Подготовка за ендоскопия за стомашночревно кървене

Подготовката за фиброендоскопия с гастроинтестинално кървене се извършва по време на реанимация. Анестезията трябва да се извършва в зависимост от състоянието на пациента. Локалната анестезия е по-често използвана, но се използва и анестезия (ендотрахеална и интравенозна). При пациенти с тенденция към непоносимо повръщане се препоръчва провеждането на проучване при ендотрахеална анестезия, предотвратяващо регургитация. При пациенти с патологичен страх преди изследването и епилептиците, психиатричните пациенти са преминали проучване за IV / анестезия.

Изследванията трябва да се извършват на функционална таблица. Пациентът е отляво на изследването. Неприятно е въпросът за стомашния лаваж преди ендоскопия. Не винаги е необходима стомашна промивка: на първо място, може да се погледне малка кривина и антрална част с достатъчно количество кръв; На второ място, приблизително 10% от пациентите с кървене на дуоденална язва в стомаха не са намерени, т.е. В отсъствието на епизоди на ново кървене, кръвта от стомаха преминава в червата доста бързо; трето, изгарянето на стомаха не винаги е ефективно, защото големи кръвни съсиреци са трудни за разпадане, те не преминават през сондата и я запушват. Освен това, при изплакване стомаха може да натрупва вода, което затруднява инспектирането и сондата за миене може да нарани лигавицата, което затруднява откриването на основния източник на кървене. Необходимостта от стомашна промивка трябва да бъде определена по време на ендоскопията и има:

1. ако е невъзможно да се извърши преразглеждане на стомаха поради голямо количество течна кръв и неговите съсиреци;
2. в случай, че изследването е неуспешно поради наличието на голям брой малки кръвни съсиреци и червена кръв по стените на органа;
3. когато открие една повърхност кървене огнище (остра язва или ерозия) и големи количества кръв в тялото, което не позволява да се разгледа по-подробно на стената на стомаха и дванадесетопръстника и да изключва наличието на други източници на кървене;
4. при най-малко съмнение като първичен изпит.

С локализирането на източника на кървене в хранопровода, кръвта се оттича в стомаха и предотвратява изследването на хранопровода. Ако в стомаха с разреден въздух половината от обема му заема кръв или течност, тогава е трудно да се направи качествено изследване на цялата мукоза. В тези случаи е необходимо да се изпразни стомаха.

Ако течната кръв и големите кръвни съсиреци заемат по-малко от половината от обема на разширения стомах, може да се направи подробен преглед чрез промяна на положението на пациента. При повдигане на края крак на масата, натрупани в долната част и голяма кривина не пречи на съдържанието на одиторските други части на стомаха, и са пуснати за проверка проксималната стомах при вдигане края глава на масата. Малките кръвни съсиреци на повърхността на лигавицата могат лесно да бъдат измити с поток вода от катетъра.

Кръвните съсиреци затрудняват изследването на дванадесетопръстника поради малкия му размер. Ако кръвният съсирек се премести в червата от стомаха, той лесно може да се изплакне от лигавицата с водна струя или да се премести с биопсия. Ако откриете най-малко ръба на дефекта на язвата, покрит със съсирек, диагнозата е ясна и не е необходимо да се движи съсирек.

Изтичането на стомаха се извършва най-добре с ледена вода (+ 4-6 градуса). През зимата водата от чешмата се добавя от 1/3 от натрошения лед, през лятото - 2/3 или 3/4 от натрошен лед. Водата ще бъде готова за 10 минути. Това води до хипотермичен ефект върху кръвоносните съдове. Препоръчително е да добавите вещества, които подобряват хемостазата.

След като се инжектира 250-300 ml. Влезте бавно със спринцовка. Евакуацията трябва да се извършва задължително чрез гравитацията за 1-1,5 минути след задържане на водата в блясък на стомаха. Активната евакуация без задържане на вода в лумена на стомаха води до повишено кръвотечение и недостатъчни хипотермични ефекти. Използва се само дебела стомашна тръба, през която могат да избягат малки кръвни съсиреци. Времето за стомашна промивка трябва да съответства на промяната в активността на оцветяването на водата за промиване. Ако в рамките на 10-15 минути няма склонност към осветяване - спиранията за измиване - е необходима по-радикална помощ. С тенденция към изясняване промиването продължава до 30-40 минути. Количеството вода е до 10 литра. Всяко изплакване с продължително кървене трябва да се комбинира с обща хемостатична терапия.

Трябва да се има предвид, че ендоскопската картина на лигавицата на органите се променя с кървене . Това се дължи, от една страна, наличието на тънък слой от кръв и фибрин върху стените на абсорбиране на значително количество на светлинните лъчи, от друга - лигавица бледност който се развива поради posthemorrhagic анемия. При липса на анемия на височината на кървенето, тънък слой кръв, покриващ лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, му дава розов цвят и маскира дефектите. В умерена до тежка анемия лигавица, напротив, става бледо, мат, безжизнена, намалява и изчезва възпалително зачервяване около източника на кървене. Намаляването и изчезването на контраста между "болна" и "здрава" тъкан причини монотонен цвят на лигавицата, което го прави трудно да се намери източник на кървене и ендоскопска изкривява картината. Това може да доведе до диагностични грешки или не успява да открие източника на кървене (често с повърхностни язви - ерозии, остри язви), или неговата погрешно (в доброкачествени и злокачествени язви).

[1], [2], [3], [4], [5]

Разширени вени на хранопровода

В повечето случаи пациентите с разширени вени на хранопровода не кървят от тях. Въпреки това, когато се появява кървене от тях, обикновено се случва да е по-тежко от кървене от всеки друг източник на горната част на стомашно-чревния тракт.

Ендоскопски, диагнозата е безспорна, ако проучването разкрие кървене от разширени вени на хранопровода. А предполагаем диагноза на кървене от тези вени могат да бъдат доставени в случаите, когато хранопровода разкрити разширени вени и не показват други възможни източници на кървене или на стомаха или дванадесетопръстника. Следи от пресни разкъсвания (пигментни петна по повърхността на разширени вени) представляват допълнително доказателство за неотдавнашно кървене от разширени вени на хранопровода.

При продължително кървене по време на ендоскопията в хранопровода се открива много течна кръв. За да се избегне увреждане на лигавицата, инспекцията се извършва с минимално въздушно вдлъбване и катетър се използва за промиване през биопсичен канал или с използване на спринцовка. При езофагоскопия се вижда струя или изпускане на кръв от повърхността на варикозния ствол, което затруднява изследването. Дефектът в лигавицата обикновено не се вижда. Вертикачният ствол може да бъде под формата на единичен надлъжен багаж, който се простира от средата на гръдния кош до кардиото или под формата на 2, 3 или 4 ствола. Разделянето на варикозни нодули до обилно кървене, по правило, не води. При спиране на кървенето вените могат да намалеят и да станат слабо диференцирани (изпускане на кръвта).

Когато езофагеална лигавица още няма дефекти, и когато се гледа от стомаха и язва на дванадесетопръстника болестта са били идентифицирани и има съмнения за разширени вени на хранопровода, проба, може да се извърши, за да запълни вените на хранопровода: стомаха претърпя ендоскопия, сгъната в края му в кардията и забавено 1.5 -2,0 минути и след това се изправи край е изведен на ендоскопа в долната част на гръдния хранопровода и хранопровода разширени вени, гледане пълнене хранопровод (ако няма дефекти на мукозата на хранопровода). Големината на кървене може да бъде измерено чрез фибрин наслагване по върховете венозни стволове, към периферията на зоната на дефект може да бъде интра хематом.

Кървенето от варикозни вени на хранопровода най-добре се спира чрез ендоскопска склерозираща терапия или ендоскопско обвиване на кървене от разширени вени. За склерозираща терапия се използва 5% варикоциден разтвор, 1% или 3% тромбова разтвор или 1% разтвор на натриев тетрадецил сулфат. Вените под контрола на зрението се пробиват под източника на кървене и в него се инжектират 2-3 ml от склерозиращото лекарство. След това вената се пробива над мястото на кървене и се инжектира в нея със същото количество от лекарството.

След венозна пункция част между точки е натиснат за известно време дисталния край на ендоскопа, като по този начин предотвратяване на разпространението на лекарството върху съдовите анастомози в горна празна вена. По време на ендоскопско изследване трябва thrombose не повече от два или три варици като пълно спиране на отлив на хранопровода вени допринася за значително увеличаване на венозно налягане в кардия на стомаха, което може да доведе до обилно кървене от разширени вени в областта. Re-втвърдяване на останалите хранопровода разширени вени се осъществява след 2-3 дни, както и курс на лечение включва 3-4 процедури. Zaeffektivnostyu контрол на лечението се извършва в 10-12 дни, използвайки рентгенови и ендоскопски изследвания.

При извършване на склерозираща терапия в около 20% от случаите има различни усложнения, като улцерация, развитие на стриктура, двигателни нарушения на хранопровода и медиастинит.

Ендоскопската лигация на кървене от разширени вени на хранопровода също е доста ефективна, а честотата на усложненията по време на прилагането му е много по-малка. И двете манипулации, ако се повтарят 5 пъти или повече в рамките на 1-2 седмици, водят до заличаване на разширените вени и намаляване на вероятността от повторение на кървенето.

За да спрете кървенето, се използва и балонна тампонада от кървене на разширени вени на хранопровода. За да направите това, използвайте Sengstaken-Blake-повече езофагеални-стомашни сонди или стомаха на Минесота-Линтон. Правилно поставените сонди позволяват в повечето случаи да спре кървенето. Въпреки това, когато маншетите се отварят, често се появяват. Поради високата честота на възможните усложнения тези сонди трябва да се използват само от лекари, които имат достатъчен опит в инсталирането им.

Синдром на Малори-Вайс

Синдромът на Малори-Вайс най-често се среща при хора, които злоупотребяват с алкохол при повръщане в резултат на некоординирано намаляване на коремната стена. Кървенето се развива от пукнатини в лигавицата, разположени дълбоко в браздите между надлъжните гънки. Те винаги се намират на задната стена на хранопровода и кардиоезофагеалния възел. Те са причинени от връзката между лигавицата и субмукозата. Мукозните разкъсвания са под формата на надлъжно назъбени рани до 2-3 и дори 4-5 см дълги и до 1-5 мм широки, с червеникав цвят, с линейна форма. Повечето почивки са единични, но те могат да бъдат няколко. Дъното на разкъсванията се запълва с кръвни съсиреци, от които тече прясна кръв. Лигавицата на ръбовете на раната се импрегнира с кръв.

Насочването към измиване води до отстраняване на кръвта и експозиция на дефекта на лигавицата. Пропуските могат да завладеят лигавиците, субмукозните и мускулните слоеве, а понякога и пълните скъсвания на стените се наблюдават. Планирането на ръбовете на разкъсването е лесно да се определи с умерено постоянно вкарване на въздух в стомаха, въпреки че използването на тази техника е изпълнено със заплаха от интензификация или възобновяване на кървенето.

Краищата на раната се разминават и стените им са изложени. В дълбочината на раната е възможно да се видят отделните мускулни влакна със счупени и запазени структури, които се хвърлят във формата на тесни ивици между стените.

Кървенето е рядко интензивно. В процеса на ендоскопия, като правило, е възможно надеждно да се спре с склеротерапия, електро- или фотокоагулация. Ако след изтичане на кръвообращението отнема доста време (4-7 дни), тогава по време на ендоскопията се откриват надлъжни ленти от жълтеникаво-бял цвят - лигавични рани, покрити с фибрин. Те имат формата на жлебове с ниски ръбове. Когато въздухът се инжектира, повърхността им не се увеличава. Дълбоките руптури на стомашната стена се лекуват в рамките на 10-14 дни, често с образуване на надлъжно жълтеникав ръмж и повърхностни - в продължение на 7-10 дни, без да оставят следи.

Мукозните разкъсвания могат да се появят не само при синдрома на Mallory-Weiss, но и при травматичен произход.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Кървене от тумор

Кървенето от тумора може да бъде огромно, но рядко се удължава, защото в тумора няма главни съдове. Изображението на туморите не е трудно, но понякога те могат да бъдат напълно покрити с кръвни съсиреци и да не са видими поради голямата кривина. Над доброкачествените тумори мукозата е подвижна. Не винаги е препоръчително да се направи биопсия, но ако да се вземе, тогава от тези зони, където няма разпад.

[13], [14], [15], [16], [17]

Кървене от язва

Ефективността на ендоскопската диагноза на острата улцерация е по-висока, толкова е по-малко време от началото на кървенето и по-слабо изразената след хеморагична анемия. Намаляването на диагностичната стойност на ендоскопията във времето се обяснява с бързото излекуване на повърхностните улцерации, изчезването на възпалителната хиперемия около дефекта и липсата на признаци на кървене по време на изследването. Острата ерозия може да бъде епителизирана в рамките на 2-5 дни. Диагнозата на хроничните язви като причина за гастродуоденовото кървене в повечето случаи е проста с оглед на типичните ендоскопски характеристики за тях. Особено внимание трябва да се обърне на откриването на тромбозирани съдове на дъното на дефектите, което позволява да се определи заплахата от повторение на кървенето. Особеността на ендоскопската картина на хронични язви с кървене от тях се дължи на факта, че дълбочината на язви и височината на ръбовете намаляват, белезите са слабо видими. Тези промени са причина за диагностични грешки: хроничните язви се считат за остри. Кървене язви могат да бъдат покрити с хлабав кървав кръвоизлив или хемолизирана кръв, което го прави трудно да го разпознае. Когато видите поне края на язвата - диагнозата е извън съмнение. При кървене от язвата на крушката на дванадесетопръстника се отбелязва потокът от кръвта от крушката през портала в стомаха, което не е случаят с кървене от стомашна язва. При обилно кървене язви не се виждат.

За да се определи тактиката на лечение за кървене на хронична язва на язвена стомашна язва. Проявите на кървене са разделени на типове според Forrest:

• IA - кървене от артериална струя от язва,
• IВ - изсмукване на кръв от улцеративен дефект,
• IC - кръвта идва от под плътно фиксиран съсирек,
• IIА - язва с тромбозен съд в дъното,
• IIB - наличие на фиксиран кръвен съсирек,
• IIC - в язвите малки тромбозирани съдове,
• III - липсват признаци на кървене (дефект при фибрин).

Ендоскопска картина от вида Forrest IA показва спешна операция. В IB се правят опити за ендоскопско спиране на кървенето (електрокоагулация, отчупване), но с неуспешни опити, ендоскопията трябва да отстъпи своевременно на хирурга за оперативно спиране на кървенето.

Трябва да се отбележи, че този подход е донякъде опростен, защото евентуалното развитие на рецидивите на кървенето и изборът на подходящи тактики за лечение могат да се преценят от вида на хроничната язва при ендоскопско изследване. Ако има язва с чиста белезникава основа, вероятността за повторно заглушаване е по-малка от 5% и ако язвата има плоски пигментирани ръбове - около 10%. Ако е фиксиран съсирек, който не може да се изплаква от основата на язвата, рискът от rebleeding е 20%, и ако голяма кръвен съсирек открити над добре видими rebleeding съд вероятността се увеличава до 40%.

Ако по време на ендоскопия разкрива продължаващата артериално кървене, и общото състояние на пациента е стабилно, в случаите, когато не се извършва ендоскопска хемостаза, вероятността за продължаване или повторение на кървене е 80%. В същото време рискът от развитие на последващи кръвоизливи в присъствието на всеки от горните ендоскопски признаци се увеличава приблизително двукратно. По този начин, описаните ендоскопски характеристики на хронична язва са много удобни морфологични характеристики за оценка на вероятността от развитие на рецидиви на кървене.

Пациенти с пептична язва, които имат хронична язва на стомаха или дванадесетопръстника с чиста белезникава основа или с плоски пигментирани ръбове на кратера, не се нуждаят от специални мерки за лечение. Много проучвания показват висока ефикасност на ендоскопското лечение при пациенти с видим на дъното на язвата съд или продължаващо кървене. В повечето случаи на ендоскопски терапии, използвани при инжектиране на адреналин край язви в 1:10 разреждане, последвано от 000 elektrotermokoagulyatsiey моно- или биполярен електрод. В този случай коагулатът трябва да бъде тъкан (дъното и ръба на язвата), разположен до съда. В този случай зоната на термична некроза се разпространява в съда, причинява кръвен съсирек в нея и спира кървенето. Коагулирайте директно плавателния съд не може да бъде. Образуваната струйка "се заварява" към електротермопръбата и заедно с нея се отделя от съда, което води до кървене. След такова лечение повторното поява на кървене се появява при приблизително 20% от пациентите. Възможно е също така да се приложи електротермокоагулация, ако се открие тромбозен съд, за да се увеличи дължината на тромба и да се намали риска от рецидиви на кървенето. В този случай също е необходимо коагулацията на тъканта близо до съда.

При рецидив на кървене при пациенти с висок риск от хирургично лечение може да се предприеме втори опит за ендоскопска хемостаза. Останалите пациенти са показали хирургично лечение.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Кървене от ерозия

Тя може да бъде масивна, ако ерозията се намира над големите съдове. Ерозиите изглеждат като повърхностни дефекти на лигавицата кръгли или овални. Не се наблюдава инфилтрация на лигавицата, както при язви.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Хеморагичен гастрит

Често се развива в близките части на стомаха. Мукозата е покрита с кръв, която лесно се измива с вода, но веднага има "романи" от кръв, които напълно покриват лигавицата. Не се забелязват дефекти в лигавицата. След бивши видим точкови кръвоизливи интра кръвоизливи, понякога, сливане в области образуват интра хематом, но техните фон точка хеморагични петна се виждат.

Кървене при мезентериална тромбоза

За разлика от язви с мезентериална тромбоза, няма кръвни съсиреци в стомаха, въпреки че има кръвоснабдяване. Той има вид на "месни клечки" и е свободно изсмукан. Дефектите върху дуоденалната лигавица обикновено не се случват. Ендоскопът трябва да се взима в низходящата част на дванадесетопръстника, да се аспирира кръвта и да се наблюдава откъде идват: ако от дисталните сечения - кървене в резултат на мезентериална тромбоза.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Болест на Rundu-Weber-Osler

В периода на прекъсване на кървенето са наблюдавани интралезивни синини на най-странните форми или хеморагични лъчи от периферията до главната зона. Размери от 2-3 до 5-6 мм. Интралуказните хематоми се локализират не само на стомашната лигавица, но и на лигавицата на дуоденума, хранопровода и устната кухина.

Кървене от черния дроб

Под формата на хемобиология рядко се придружава от капка кръв в стомаха, обикновено в дванадесетопръстника. Клинични прояви под формата на мелена. Ако няма видима причина за кървене, особено при пациенти с травма, препоръчително е внимателно да се запознаят на лигавицата БДС и се опитват да провокират изтласкване на кръв от него (попитайте пациента активно да кашля - увеличаване на коремната налягане). Проверява се с ендоскоп със странична оптика. При хемобиологията кръвта и хеморагичните тромби се появяват на ниво СБД.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]