Автоимунен хепатит: диагноза

Лабораторна диагностика на автоимунен хепатит

1. Общ кръвен тест: нордоцитна, нормохромна анемия, неразкрита левкопения, тромбоцитопения, повишен ESR. Поради изразена автоимунна хемолиза, е възможна висока степен на анемия.
2. Общият анализ на урината: може да има появата на протеинурия, микрохематура (с развитието на гломерулонефрит); когато се развие жълтеница, билирубинът се появява в урината.
3. Биохимичен кръвен тест: показва признаци на много активно заболяване; Хипербилирубинемия с повишени конюгирани и неконюгирани билирубинови фракции; повишаване на кръвните нива на специфични чернодробни ензими (фруктоза-1-фосфаталдолаза, аргиназа); намаляване на съдържанието на албумин и значително увеличение на y-глобулина; увеличаване на тимола и намаляване на пробните проби. В допълнение към хипербилирубинемията от порядъка на 2-10 mg% (35-170 mmol / l), има много високо ниво на серумния г-глобулин, което е повече от 2 пъти над горната граница на нормата. Електрофорезата разкрива поликлонална, понякога моноклонална, гамапатия. Активността на серумните трансаминази е много висока и обикновено надвишава нормата с повече от 10 пъти. Нивото на албумина в серума остава в рамките на нормата до края на етапите на чернодробна недостатъчност. В хода на заболяването активността на трансаминазите и нивото на y-глобулина намаляват спонтанно.
4. Имунологичен анализ на кръвта: намаляване на броя и функционалността на подтискащите Т-лимфоцитите; появата на циркулиращи имунни комплекси и доста често - лупус клетки, антинуклеарни фактори; увеличаване на съдържанието на имуноглобулини. Възможно е да има положителна реакция на Coombs, да се открият антитела срещу червените кръвни клетки. Най-характерните са HLA типовете на B8, DR3, DR4.
5. Серологични маркери на автоимунен хепатит.

Сега е установено, че автоимунният хепатит е хетерогенно заболяване при серологичните му прояви.

Морфологично изследване на черния дроб при автоимунен хепатит

За автоимунен хепатит се характеризира с тежка инфилтрация от портала и перипорталните зони на лимфоцити, плазмени клетки, макрофаги, както и стъпка и преодоляване некроза на чернодробни лобули.

Диагностични критерии за автоимунен хепатит

1. Хроничен активен хепатит с тежка лимфоцитна и плазмената клетъчна инфилтрация от портала и перипорталните зони, пристъпи преодоляване некроза и чернодробна лобули (морфологично изследване на проби от биопсия).
2. Непрекъснат прогресивен ход на заболяването с висока активност на хепатита.
3. Липса на маркери на хепатит B, C, D.
4. Откриване в кръвта на автоантитела за гладка мускулатура и антинуклеарни антитела при автоимунен хепатит тип 1; антитела срещу чернодробно-бъбречни микрозоми при автоимунен хепатит тип 2; антитела срещу разтворим чернодробен антиген при автоимунен хепатит тип 3, както и лупус клетки.
5. Изразени екстрахепатични прояви на болестта.
6. Ефикасност на лечението с глюкокортикостероиди.
7. Предимно момичета, момичета, млади жени под 30 години, най-вече жени от по-старата възрастова група след менопаузата са болни.

[1], [2], [3], [4]

Класификация на автоимунен хроничен хепатит въз основа на спектъра на циркулиращите автоантитела

Някои видове автоимунен хепатит са ясно определени причини, свързани с други известни средства, такива като тиенилова киселина (диуретик), или заболявания, такива като хепатит С и D. Като цяло, има светло клинична картина при пациенти с автоимунен хепатит с неизвестна етиология, за него повишена активност на серумните трансаминази и ниво на y-глобулин е характерно; хистологични промени на чернодробната тъкан показват по-висока активност, отколкото е случаят с известните етиология, и отговор на лечение с кортикостероиди, по-добре.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Автоимунен хроничен хепатит тип I

Автоимунният хроничен хепатит тип I (по-рано наричан lupoid) се свързва с високи титри циркулиращи антитела към ДНК и гладкия мускул (актин).

[12], [13], [14], [15]

Автоимунен хроничен хепатит тип II

Тип II автоимунен хроничен хепатит се свързва с автоантитела LKM I. Той се подразделя на подтипове Па и ПЬ.

[16], [17], [18]

Автоимунен хроничен хепатит тип IIа

Антителата LKM I се намират във високи титри. Този тип е свързан с тежка форма на хроничен хепатит. Други автоантитела обикновено липсват. Болестта е по-засегната от момичетата и може да се комбинира с диабет тип 1, витилиго и тироидит. При децата заболяването може да бъде фулминантно. При лечението на кортикостероиди е получен добър отговор.

Основният антиген е цитохром, принадлежащ към подгрупата P450-2D6.

При автоимунния хроничен хепатит тип IIа могат да се открият антитела срещу разтворим чернодробен антиген, но това не дава основа за изолиране на определена група пациенти с автоимунен хепатит.

[19], [20], [21], [22], [23]

Автоимунен хроничен хепатит тип IIb

Антитела LKM I се срещат и при някои пациенти с хронична HCV инфекция. Това може да се дължи на общия брой антигени (молекулярна мимикрия). Въпреки това, по-подробен анализ на микрозомални протеини показва, че LKM I автоантитела при пациенти с хепатит С са насочени срещу антигенни сайтове R450-11D6 протеини, които се различават от тези при пациенти с автоимунен хепатит при пациенти LKM-позитивни.

Тиенилова киселина. Друго изпълнение LKM (II), се открива чрез имунофлуоресценция, намерено при пациенти с хепатит, причинени от забранено в момента за клинична употреба тиенил диуретик киселина, която се се оставя.

[24], [25], [26]

Хроничен хепатит D

Някои пациенти с хронична инфекция, дължаща се на HDV, имат циркулиращи автоантитела LKM HI. Микрозомната мишена е уридин дифосфат глутамилтрансфераза, която играе важна роля за елиминирането на токсични вещества. Ефектът на тези автоантитела върху прогресията на заболяването не е уточнен.

[27], [28], [29], [30],

Първична жлъчна цироза и имунна холангиопатия

Тези холестатични синдроми имат свои собствени маркери, които в случай на първична билиарна цироза представени серумни митохондриални антитела и имунната когато holangiopatii - антитела към ДНК и актин.

Хроничният автоимунен хепатит (тип I)

През 1950 г. Waldenström описва хроничен хепатит, който се появява главно при млади хора, особено при жени. От този момент на синдрома бяха дадени различни имена, които обаче се оказаха неуспешни. За да не се основава на един от факторите (етиология, пол, възраст, морфологични промени), който, освен това, не се различават постоянство, се предпочита да се терминът "хроничен автоимунен хепатит." Честотата на използване на това понятие намалява, което може да се дължи на по-ефективно откриване на други причини за хроничен хепатит, като например приемането на лекарства, хепатит В или С.

[31], [32], [33]

Диференциална диагноза на автоимунен хепатит

За да се изясни въпроса за наличието на цироза, може да се наложи извършване на пробивна чернодробна биопсия.

Диференциацията с хроничен хепатит В се осъществява чрез идентифицирането на маркери за хепатит В.

При нелекувани пациенти с хроничен хепатит и антитела срещу HCV могат да се открият циркулиращи тъканни автоантитела. Някои тестове от първото поколение дават фалшиви положителни резултати поради високото ниво на серумните глобулини, но понякога дори тестовете от второ поколение показват положителен резултат. Пациентите с хронична HCV инфекция могат да имат циркулиращи LKM II антитела.

Разграничаването с болестта на Уилсън е жизненоважно. Семейната история на чернодробното заболяване е от голямо значение. При появата на болестта на Уилсън често се наблюдава хемолиза и асцит. Желателно е да се изследва роговицата с прорязана лампа, за да се открие пръстенът Kaiser-Fleischer. Това трябва да се направи при всички пациенти на възраст под 30 години с хроничен хепатит. Намаленото съдържание на мед и церулоплазмин в серума и повишената концентрация на мед в урината потвърждават диагнозата. Съдържанието на мед в черния дроб се увеличава.

Необходимо е да се изключи медицинското естество на заболяването (като се използва нитрофурантоин, метилодфе или изониазид).

Хроничният хепатит може да се комбинира с неспецифичен улцерозен колит. Тази комбинация трябва да се диференцира със склерозиращ холангит, който обикновено увеличава активността на алкалната фосфатаза и липсата на серумни антитела към гладките мускули. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е от диагностично значение.

Алкохолно чернодробно заболяване. За диагностицирането е важно да има анамнеза, стигма на хроничния алкохолизъм и болезнен черен дроб. Хистологично изследване разкрива чернодробна стеатоза (рядко се комбинира с хроничен хепатит), алкохолно хиалин (телешки Mallory), фокусното инфилтрация на полиморфонуклеарни левкоцити и максимална зона 3 поражение.

Трябва да се изключи хемохроматоза чрез определяне на серумното желязо.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]