Диагноза на миокардит при деца

Всички пациенти със съмнение за миокардит трябва да провеждат следните проучвания:

• събиране на анамнеза за живот, семейна история, история на заболяването;
• физически преглед;
• лабораторни изследвания;
• инструментално изследване.

Диагностичният търсенето е задължително да включва пълно история анализ на заболяването, с акцент върху сърдечните симптоми, дължащи се на предишните епизоди на вирусни, бактериални инфекции, както и неясно висока температура, всички видове алергии, ваксинации. Въпреки това не е необичайно в педиатричната практика да се появят случаи на миокардит, при които няма определено свързване на сърдечно-съдово заболяване към специфични етиологични причини.

[1], [2], [3], [4], [5]

Клинична диагноза миокардит при деца

По време на изследването обикновено се открива цианоза на определена локализация (акроцианоза, цианоза на лигавиците), често е преходна, което я отличава от това на белодробните заболявания. Определете отслабено и леко изместен ляв апикален импулс, удължени или нормални граници на сърдечна скулптура. Над долните участъци на двата белия дробове са възможни мокри и фини балони. Сърдечните тонове са по-често заглушени, може би "ритъм на галоп" и други нарушения на ритмичната активност. Тахикардията не съответства на температурата на тялото и емоционалното вълнение на детето, тя е устойчива на лекарствена терапия, тя продължава да спи по време на сън. Появява се и неинтензивен раздухващ се систоличен шепот на върха на сърцето, или интензивността на шума, който предхожда, преди да се отслаби. Разширеният черен дроб, а при малките деца и далака, периферният оток и асцитът се определят с дясна вентрикуларна или пълна недостатъчност.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Лабораторна диагноза на миокардит при деца

В процеса на проверка на миокарда, лабораторната диагностика се извършва в следните направления:

• определяне на активността в плазмата на кардиоселективни ензими, отразяващи увреждане на кардиомиоцитите;
• откриване на биохимични маркери на възпалението;
• Оценка на експресията на имунното възпаление; за идентифициране на етиологичните фактори;
• диагностика на огнища на хронична инфекция.

Известно е, че в случай на повреда на всички етиология кардиомиоцити (хипоксия, възпалително или токсични) отбелязва кардиоселективно повишена активност на ензими и протеини (СРК, СРК MB-, лактат дехидрогеназа, тропонин Т). Трябва обаче да се има предвид, че тези биохимични маркери отразяват увреждане на кардиомиоцитите с различна степен на специфичност.

Концентрацията на LDH (главно фракцията на LDH I) в кръвта отразява интензитета на анаеробната гликолиза и наличието на лактатна ацидоза в миокарда.

Увреждане на кардиомиоцити или отслабване на тъкан дишане придружена от повишени нива на анаеробна гликолиза, водещи до млечна ацидоза и увеличение на LDH активност, следователно увеличаване на евентуалното му концентрация без унищожаване на кардиомиоцити.

Увеличаването на активността на СК може да възникне, когато някоя от миоцитите, включително стрийм мускулите, се повреди. В този случай, повишаването на кръвната концентрация на неговия сърдечен изоензим KFK-MB е следствие от разрушаването само на кардиомиоцитите.

Кардиоселективните протеини тропонин Т и тропонин I също се появяват в плазмата само когато кардиомиоцитите са повредени поради много причини.

Степента на увреждане и разрушаване на кардиомиоцитите при миокардит в повечето случаи не е масивна, така че концентрацията на кардиоселективните ензими се увеличава само с 1,5-2 пъти.

Възпалителният процес на всяка локализация причинява промени в протеиновия състав на кръвта (пропорции на алфа, бета, у-глобулин, сиалова киселина, фибриноген, С-реактивен протеин и др.). Но промяната в данните на конвенционалните биохимичните маркери за възпаление и левкоцитоза, повишена скорост на утаяване на еритроцитите има специфичност за инфаркт на възпаление, така че необходимите критерии за миокардит не се броят.

През последните години, отражение на възпалителни лезии на миокарда разгледа възможността за увеличаване на броя на CD4 и промяна на съотношението на CD4 / CD8, увеличаване на броя на CD22, IgM, IgG, IgA и CEC. Един от най-чувствителните лабораторни тестове е инхибирането на миграцията на лимфоцитите към сърдечния антиген. При миокардит, тестът за базофилна дегранулация, който отразява процента на дегранулираните форми в периферната кръв, също е чувствителен. Чувствителен имунологичен тест определяне е сърдечно-специфичен антиген и циркулиращи имунни комплекси, съдържащи kardialnyi антиген, антитела на кардиомиоцити на сърдечната система проводимост, която служи като индикатор на автоимунно възпаление в сърдечния мускул.

Тези различни проучвания показват подобряване на образуването на провъзпалителни цитокини (IL-1 бета, 6, 8, 10, и тумор некрозис фактор [TNF-а]), които поддържат процеса на имунната възпаление при пациенти с миокардит.

Определи причината за миокардит (особено вирусна) е важно, но да се разпределят на агента причинител на хронични случаи на възпалителна болест на сърцето рядко успее. Търсене причина за остри и хронични инфекциозни патогени в кръв, назофаринкса, аспирация от трахеята (вируси, бактерии, спирохети, протозои, и т.н.) и антитела към тях се осъществява чрез културни методи, PCR, ELISA и др Помислете диагностично значително увеличение на титъра неутрализиращи вируса антитела в плазмата е 4 пъти или повече, но клиничното значение на този метод все още не е доказано.

Заедно с миокардит патогена за търсене при децата са необходими, за да се идентифицират и рехабилитационни центрове на хронична инфекция (хроничен тонзилит, хроничен синузит, стоматологични периапикални грануломи, пулпит, хроничен холецистит, и т.н.). Анализ на литературата показва, че, от една страна, хронична фокална инфекция може да бъде източник на инфекция, навлизане в миокарда, а от друга - може да бъде неблагоприятен фон за образуването на недостатъчен имунен отговор към въвеждането в миокарда на друг инфекциозен агент. Трябва да се има предвид, че постоянната интоксикация и сенсибилизация на тялото е неблагоприятна за развитието на миокардит.

Инструментална диагноза на миокардит при деца

От съществено значение за установяването на диагнозата миокардит са ЕКГ и EchoCG. Особено внимание трябва да се обърне на необходимостта от холтерно (ежедневно) мониториране на данните от ЕКГ, което позволява да се открият аномалии в ритъма и проводимостта, които не са открити в обичайната ЕКГ.

Данни за мониторинг на електрокардиографията и холтера

Естеството на промените в ЕКГ варира широко, най-често следното:

• синусова тахикардия;
• намаляване на напрежението на зъбите;
• нарушения на ритъма (по-често екстрасистоли) и проводимост (AV-блокада на степен I-II) на сърцето, по-често откривани по време на холтерно наблюдение на ЕКГ данни;
• неспецифични промени в сегмента ST и зъб Т.

Промените в данните за ЕКГ в острия период се характеризират с бърза промяна на патологичните признаци, често чрез тяхната комбинация, пълното нормализиране на параметрите става след възстановяване.

[12], [13], [14], [15], [16]

Ехокардиографски данни

При ехокардиографско изследване често се срещат такива промени:

• нарушение на систолната и / или диастоличната функция на лявата камера;
• дилатация на кухините на сърцето, главно лявата камера;
• симптоми на митрална регургитация поради относителната недостатъчност на митралната клапа;
• ексудат в перикардната кухина.

При фокален миокардит може да има нормални индекси. Стойността на ехокардиограмата в кардиомегалия се състои главно в изключването на други възможни причини за влошаване на състоянието на детето (вродено сърдечно заболяване и т.н.).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Радиография на гръдните органи

Важна роля в идентифицирането на кардиомегалия при деца играе метод на изпит рентгенов, тъй като позволява да се получи по-точна картина на степента на разширяване на сърцето, отколкото перкусии, както и да се направи оценка на състоянието на белодробната циркулация (задръствания в белите дробове).

Сцинтиграфия на миокарда

Некротичните и възпалителните промени в миокарда се откриват чрез сцинтиграфия с ⁶⁷ Ga и анти-миозинови антитела, белязани с ¹¹¹ In. Въпреки това стойността на този метод за клинична практика при деца не е доказана.

Сърдечна катетеризация и транслирана ендомиокардна биопсия

Сърдечната катетеризация позволява хистологично и имунологично изследване на миокарда за откриване на признаци на възпаление. Все пак, въпреки високото съдържание на информация, биопсия на миокарда, особено при деца, да се прилагат ограничения, поради няколко причини: при тълкуването на резултатите, има много трудности (възможност за фалшиво положителни и lozhnootri - отрицателни резултати), методът е технически трудно и изисква специално обучен персонал, висока цена, вероятността от тежки усложнения.

[23], [24], [25], [26]

Критерии за диагностициране на миокардит при деца

Диагностика на миокардит при деца се основава на динамиката на патологични промени в ЕКГ, ехокардиография, присъствието на кардиомегалия, остра начало и прогресивно застойна сърдечна недостатъчност, повишени сърдечни ензими. Тези промени се разкриват 2-3 седмици след инфекциозния процес, те се придружават от типични субективни признаци.

Клиничната картина на хроничния миокардит се състои от серия от екзацербации, които се появяват на недефинирани интервали. Всяко от екзацербациите първо е взето за ARI и само последващите нарушения на функционалното състояние на сърцето могат да разкрият истинската причина за влошаване.

За да се установи диагнозата "миокардит", няма универсално признати критерии. Най-известните критерии са NYHA (1964.1973), които се допълват и рафинират с времето.

• Велики признаци:
  • патологични промени в данните от ЕКГ (реполаризационни нарушения, нарушения на ритъма и проводимост);
  • повишаване на концентрацията в кръвта на кардиоселективни ензими и протеини (CK, KFK-MB, LDH, тропонин Т):
  • увеличаване на размера на сърцето според радиография или EchoCG;
  • застойна сърдечна недостатъчност;
  • кардиогенен шок.
• Малки признаци:
  • лабораторно потвърждение на предаденото вирусно заболяване (екскреция на патогена, резултати от реакцията на неутрализация, реакция на фиксиране на комплемента, реакция на хемаглутинация, повишаване на ESR, появяване на С-реактивен протеин);
  • тахикардия (понякога брадикардия);
  • отслабване на първия тон;
  • "Ритъм на галоп".

Диагнозата "миокардит" е компетентна, когато комбинира предишна инфекция с един голям и два малки признака.

Критерии за NYHA - начален етап на диагностика на некоронарни заболявания на миокарда. С цел да се установят окончателна диагноза в съвременните условия изисква допълнителна визуална проверка (единичен фотон емисионна КТ, ядрено-магнитен резонанс [MRI]) клиничен или хистологични данни за (пре) диагноза.

Критериите за окончателното диагностициране на "миокардит"

Изследване	Възпаление на миокарда	Миокардит кардиосклероза
Хистология	Клетъчна инфилтрация (повече от 5 клетки в зрителното поле с увеличение от 400) в миокардните морфобиопати	Наличието на "окото" фиброза в миокардните морфобиоцити
Еднофазова емисионна CT	Натрупване на радиофармацевтик в миокарда по време на едноклетъчна емисионна CT с белязани левкоцити или цитрат на галий	Нарушение на миокардната перфузия по време на едноклетъчно излъчване CT с Tc-тетрафосмин
МРТ	Изследване на извънклетъчна вода с ядрено-магнитен резонанс на сърцето с контрастиращо	Нарушение на миокардната перфузия по време на MRI на сърцето с контрастиращо
Лабораторни методи	Над нормалното тест дегранулация на базофили, откриване на наличието на сърдечна антиген и антитела на миокарда, както и положителна реакция инхибиране лимфоцити миграция със сърдечна антиген

Инструменталните и лабораторните методи за изследване дават възможност да се потвърди наличието на миокардит, но отрицателните резултати не се считат за критерий за изключване на диагноза.

[27], [28], [29]

Диференциална диагноза на миокардит при деца

Във връзка с неспецифичността на клиничната картина на миокардита и данните от инструменталните изследвания признаването на тази болест в някои случаи представлява известна сложност и включва голям брой диагностични грешки. Следователно, когато има съмнение за миокардит, диференциалната диагноза става много важна.

При определяне кардиомегалия и признаци на миокардна дисфункция при кърмачета следва да се заличи синдром posthypoxic неприспособяване, сърдечно-съдовата система, лекарство причинени морфо-функционален инфаркт на миокарда, диабетна fetopathy, генетично определена ненормално.

В ранна възраст децата трябва първо да се диференцират миокардит с вродено сърдечно заболяване, като аортна коарктация, нарушена освобождаване на лявата коронарна артерия от белодробна багажника, митрална недостатъчност.

При по-големи деца трябва да се извърши диференциална диагноза с ревматизъм, инфекциозен ендокардит, аритмогенна дисфункция на миокарда, вазореална хипертония.

Най-трудната диференциална диагноза на тежък миокардит с разширена кардиомиопатия, в този случай често е невъзможно без миокардна биопсия.

[30], [31]