Мъжко безплодие: диагноза

Диагностика на мъжкото безплодие включва историята на живота и медицинска история, физически преглед, подробен преглед на репродуктивната система, оценката на безплодие в природата (първично или вторично), неговата продължителност, предварителен медицински преглед и лечение.

[1], [2]

Мъчно безплодие: клиничен преглед

Сексуалните и еякулационните функции се оценяват по следния начин. Средната честота на вагиналното полово сношение трябва да бъде най-малко 2-3 пъти седмично. Ерекцията се счита за адекватна, ако е достатъчна да се извърши вагинално сношение. Еякулацията се характеризира като адекватна, ако се появи интравагинално. Ануакулацията, преждевременната еякулация (преди интромизма), екстравагиналната еякулация се счита за неадекватна.

При оценяване на соматичния статус се обръща внимание на своевременното конституционно и сексуално развитие, определянето на вида на изграждането, телесното тегло / височината. Вторичните сексуални характеристики и гинекомастия се класифицират постепенно, телесното тегло и височината се оценяват от nomograms.

Оценката на урогениталния статус включва изследване и палпиране на органите на скротума, показващи позицията, консистенцията и размера на тестисите, придатъците и варените дефекти. Взема се предвид, че нормалният размер на тестиса съответства на 15 cm3 и повече, те се определят с помощта на орхидометъра на Prader.

Извършва се ректален преглед на простатата и семенните везикули, за да се разкрие състоянието на адхеалните полови жлези.

Мъчно безплодие: клиничен преглед

• първично разпитване (събиране на анамнеза);
• общо медицинско изследване;
• изследване на генитално-уринната област;
• консултант по терапевтика, генетика, секс терапевт (според указанията);
• медицинско изследване.

Лабораторна диагностика на мъжкото безплодие

Най-важният метод за оценка на функционалното състояние на сексуални жлези и плодородието на мъжете е изследването на спермата.

Сравнително висока стабилност на параметрите на сперматогенезата за всеки индивид позволява да се ограничи един спермен анализ при условие на нормозооспермия. При патоскопия анализът трябва да се извършва два пъти на интервали от 7-21 дни със сексуално въздържание 3-7 дни. Ако резултатите от двете проучвания се различават драматично, се извършва трети анализ. Събирането на сперматозоидите се извършва чрез мастурбация в стерилен пластмасов контейнер. Предварително тестван от производителя за токсичност за сперматозоидите. Или в специален презерватив. Използването на прекъснат сексуален контакт или конвенционален латекс презерватив за приемане на еякулат е неприемливо. Пробата, събрана не напълно, не се анализира. Всички манипулации със съхранение и транспортиране на сперматозоидите се извършват при температура от поне 20 С и не повече от 36 С. От двете сперматограми изберете най-добрия резултат. В същото време се отчита, че най-високият дискриминационен индекс на фертилитета на спермата е подвижността на сперматозоидите.

Понастоящем са приети следните нормативни показатели на СЗО за оценка на сперматозоидите.

Нормативни показатели за плодородие на спермата

Характеристики на сперматозоидите
Концентрация	> 20х10 6 / мл
Подвижност	> 25% от категорията "a" или> 50% от категорията "a" + в "
Морфология	> 30% от нормалните форми
Жизненост	> 50% от живата сперма
Утаяване	Не
МАР-тест	<50% от мобилните сперматозоиди, покрити с антиподи
Обем	> 2,0мл
РН	7.2-7.8
Вид и вискозитет	Нормален
Изтъняване	<60 мин
Левкоцити	<1 .0h10 6 / мл
Флора	Липсва или <10 3 CFU / мл

Мобилността на сперматозоидите се оценява в четири категории:

• a - бързо линейно прогресивно движение;
• c - бавно линейно и нелинейно прогресивно движение;
• с - няма прогресивно движение или движение на място;
• г - сперматозоидите са неподвижни.

Термини, използвани при оценката на анализа на спермата

Нормозооспермия	Нормално е броят на сперматозоидите
Олигозооспермия	Концентрацията на сперматозоидите <20,0 × 10 6 / ml
Тератозооспермия	Нормални форми на сперматозоиди <30% с нормални числа и движещи се форми
Astenozoospermiya	Мобилност на сперматозоидите <25% от категорията "a" или <50% от категорията "a" + "в"; при нормални показатели за количеството и морфологичните форми
Олигоастенотератозооспермия	Комбинации от три варианта на патозооспермия
Азооспермия	Няма сперматозоиди в сперматозоидите
Аспермия	Отсъствува еякулацията

При отсъствие на сперматозоиди и наличие на оргазъм, утайката от урина след смяна се изследва след центрофугиране (за 15 минути при скорост от 1000 оборота в минута), за да се открият сперматозоидите в нея. Тяхното присъствие предполага ретроградна еякулация.

Провежда се биохимично изследване на спермата, за да се изследват физиологичните свойства на семенната течност, което е важно при оценката на нарушаването на сперматогенезата. Практическата стойност се определя в спермата на лимонената киселина, киселинната фосфатаза. Цинкови йони, фруктоза. Секреторната функция на простатата се определя от съдържанието на лимонена киселина, кисела фосфатаза и цинк. Има ясно съотношение между тези параметри, като могат да се определят само два показателя: лимонена киселина и цинк. Функцията на семенните везикули се оценява от съдържанието на фруктоза. Това проучване е особено важно за азооспермията, когато ниски нива на фруктоза, рН и високи нива на лимонена киселина показват вродена липса на семенни везикули. Нормативните показатели, определени в еякулата:

• Цинк (общо) - повече от 2.4 mmol / l;
• Лимонена киселина - повече от 10,0 mmol / l;
• Фруктоза - повече от 13.0 mmol / l.

В допълнение към тези параметри на изследването могат да бъдат включени и други налични методи, например определянето на ACE активността. Тестичната изоформа на ензима е малко проучена. Въпреки това тя установява, че ACE активност в еякулата при операция за възстановяване на атомната електроцентрала в Чернобил 10 пъти по-висока от тази, от донори на сперма и е 3 пъти по-висока от тази на пациенти с хроничен простатит.

При диагностицирането на функционални разстройства на репродуктивната система с различна етиология се използват разработените методи за определяне на протеини, притежаващи различни функции. Еякулата съдържа специфични и неспецифични протеини: трансферин, хаптоглобин, лактоферин микроглобулин на плодовитостта, слюнка, сперма-алфа-глобулин, допълват компоненти В3 и В4, и редица други протеини. Установено е, че всяко нарушаване на сперматогенезата или заболявания на репродуктивните органи води до промяна в концентрацията на протеини. Нивото на колебанията отразява характеристиките на даден етап от патологичния процес.

За да се премахне инфекциозен процес етиология извършва цитологичен анализ отделя уретрата, на простатата и семиналната везикула секрети, спермата и бактериологичен анализ секрецията на простатата. PCR-диагностика на хламидии, микоплазми, уреаплазма, цитомегаловирус, вирус на херпес симплекс. Косвени знаци, указващи инфекция - променят нормалната обема на спермата, увеличаване на вискозитета на спермата, нарушена подвижност и агломерация на аномалии на сперматозоидите в биохимичните показатели на сперматозоидите и секрети на половите жлези.

Диагностика на имунологично безплодие се извършва при пациенти във всички случаи и откриване на аглутенати patozoospermii сперматозоиди или безплодие с неизвестен произход, който все още няма признаци на репродуктивни нарушения. За да направите това, извършете имунодиагностика с откриване на антитела срещу сперматозоиди клас G, A, M в спермата и в кръвния серум чрез спермоаглутинация и спермимобилизация. Тези методи обаче имат редица значителни недостатъци и са много отнемащи време.

МАР-тест (предубедени аглутинация) - в момента на диагностичния метод най-обещаващите включващ използването на латексови зърна, покрити с човешки IgG, и моноспецифичен антисерум към Fc-фрагмент на човешки IgG.

Една капка (5 μl) от суспензия от латекс се нанася върху плъзгача. Тестова проба и антисерум. Първо, смесете капка латекс със сперматозоиди и след това с антисерум. Изчисленията на спермата се извършват при използване на фазов контрастен микроскоп при 400-кратно увеличение. Тестът се счита за положителен, ако 50% или повече от мобилните сперматозоиди са покрити с латексови зърна.

AR. В 5-10% от случаите причината за безплодие на неясен генезис е нарушение на спонтанни и / или индуцирани АР. При нормално възникващия процес свързването на сперматозоидите с яйцето води до освобождаването на комплекс от ензими от главата на сперматозоидите, сред които акролеинът играе главната роля. Осигуряване на унищожаване на яйцевидната обвивка и проникване на спермата в нея. Бяха взети следните нормални AP параметри: спонтанни (<20U единици), индуцирани (> 30U единици), индуцируемост (> 20 и <30 конвенционални единици).

Оценка на нивото на генериране на свободни кислородни радикали в еякулата (CP тест). Оценката на CP теста е един от важните показатели, който позволява да се даде характеристика на плодородието на спермата. Свободните кислородни радикали са химически елементи, които носят несдвоени електрони, които взаимодействат с други свободни радикали и молекули и участват в окислително-редукционни реакции. Прекомерното образуване на СР може да доведе до активиране на липидната пероксидация на плазмената мембрана на сперматозоидите и увреждане на клетките. Източникът на СР в гениталния тракт може да бъде сперматозоиди и семенна течност. Известно е, че при мъже с патосспермия и дори нормамозоспермия може да се открие високо ниво на свободни радикали. Индикации за CP-теста - безплодие на фона на нормално и патососпермия, нормално сексуално развитие при липса на системни и хормонални заболявания, инфекции на репродуктивната система. Нормалният тест за CP е <0,2 mV.

Определянето на нивото на половите хормони, които регулират сперматогенезата, е важно условие при оценяването на плодовитостта.

Нивото на половите хормони при здрави мъже

Хормон	Концентрация
FSG	1-7 МЕ/л
LG	1-8 МЕ/л
Тестостерон	10-40 nmol / 1
Пролактин	60-380 mIU / l
Естрадиол	0-250 pmol / 1

Регулирането на сперматогенезата се извършва от хипоталамово-хипофизната система чрез синтеза на LHRH и гонадотропини. Който чрез рецепторите на прицелните клетки в гонадите регулира образуването на полови хормони. Производството на тези хормони се осигурява от специфични тестикуларни клетки: Leydig клетки и Sertoli клетки.

Функцията на Sertoli клетки е насочена към осигуряване на нормална сперматогенеза. Те синтезират андроген-свързващи протеини, които транспортират тестостерон от тестисите до епидидимите. Leydig клетките произвеждат по-голямата част от тестостерона (до 95%) и малко количество естрогени. Производството на тези хормони се контролира от LH чрез типа обратна връзка.

Сперматогенезата представлява няколко етапа на трансформация на първични зародишни клетки в сперматозоиди. Сред митотично активни клетки (сперматогони) са идентифицирани две популации А и Б. Субпопулация преминава всички етапи на развитие и диференциация на сперматозоидите и субпопулация на B остава в резерв. Сперматогонията се дели на сперматоцити от първи ред, които навлизат в стадия на мейозата и образуват сперматоцити от втория ред с хаплоиден набор от хромозоми. От тези клетки зрели сперматиди. На този етап се формират морфологични вътреклетъчни структури, които създават крайния резултат от диференциацията - сперматозоидите. Тези сперматозоиди обаче не могат да оплодят яйцеклетката. Това свойство, което те придобиват, когато преминават през приставката на тестиса в рамките на 14 дни. Установено е, че сперматозоидите, получени от главата на епидидимите, нямат необходимата подвижност за проникването на мембраната на яйчните клетки. Сpermatozoa от придатък на appendage са зрели гаете с достатъчна мобилност и плодородие. Възрастни сперматозоиди са акумулирана енергия, което позволява предварително на женските полови пътища със скорост 0,2-31 м / с, като се запазва възможността да се движат в женската полова система от няколко часа до няколко дни.

Сpermatozoa са чувствителни към различни оксиданти, тъй като те съдържат малко цитоплазма и. Следователно, ниска концентрация на антиоксиданти

Всяко увреждане на мембраната на сперматозоида е придружено от инхибиране на неговата мобилност и нарушена плодовитост.

Мъжко безплодие: медицински генетични изследвания

Медицинско и генетични изследвания включва изследване на кариотипът на соматични клетки, което позволява да се определи цифровите и структурни аномалии на митотични хромозоми на периферни кръвни лимфоцити и зародишни клетки на сперма и / или тестикуларна биопсия. Висока информационен количествен лекарствено лечение и цитологичен анализ на полови клетки, обикновено се разкрива нарушения на всички етапи от сперматогенезата, което до голяма степен определя тактиката на двойки с репродуктивни проблеми и да се намали рискът от раждане на деца с вродени заболявания. Безплодните мъже, хромозомните аномалии се срещат по-често, отколкото при фертилни аномалии. Структурните хромозомни аномалии нарушават хода на нормалната сперматогенеза, което води до частичен блок на сперматогенезата на различни етапи. Отбелязано е, че цифровите хромозомни аномалии преобладават с азооспермия и олигозооспермия придружават структурна повреда.

Мъжко безплодие: диагностика на полово предавани инфекции

Понастоящем широко се обсъжда ролята на инфекцията, причинена от такива патогени като хламидия, микоплазма, уреаплазма и редица вируси - цитомегаловирус. Херпес симплекс вирус, хепатит и вирус на човешката имунна недостатъчност, в нарушение на торенето на сперматозоидите. Въпреки многото произведения за съществуването на тези патогени в пола на мъжете и жените, има противоречащи си заключения относно ролята, която те играят при безплодието. На първо място, това се дължи на факта, че тези инфекции се откриват както в плодородни, така и в безплодни двойки.

Въздействието на имунологичните ефекти на ППИ върху фертилитета е отделна област на съвременните изследвания. Тайните на допълнителните генитални жлези съдържат антигенни вещества, които могат да стимулират образуването на антитела. В този случай антителата се образуват локално в тези жлези или преминават през кръвта, появяващи се в секрецията на простатата или семенните везикули. В гениталния тракт, антителата могат да повлияят на подвижността на сперматозоидите и тяхното функционално състояние. Повечето от известните в момента антигени са специфични тъканни субстрати на простатата и семенните везикули.

Лабораторна диагноза на мъжкото безплодие:

• анализ на спермата (спермограма);
• дефиниция на антитеспермични антитела;
• оценка на акрозомния отговор (AP);
• определяне на нивото на генериране на свободни радикали:
• цитологично изследване на секрецията на простатата и семенните везикули;
• изследване на хламидии, уреаплазмоза, микоплазмоза, цитомегаловирус, вирус на херпес симплекс;
• бактериологичен анализ на сперматозоидите;
• хормонални изследвания (FSH, LH, тестостерон, пролактин, естрадиол, тироид-стимулиращ хормон, трийодтиронин, тироксин антитяло пероксидаза и тиреоглобулин thyrocytes).

Инструментална диагностика на мъжкото безплодие

Инструменталната диагностика включва термография и ехографски изследвания. Термографски анализ на скротума, който позволява да се идентифицират субклиничните стадии на варикоцеле и да се наблюдава ефективността на хирургичното лечение. Извършва се с помощта на специална термографска плоча или отдалечен термовизион. При пациенти с варикоцеле при термография бележка thermoasymmetry лява и дясна половина на скротума в диапазона от 0,5 ° C до 3,0 ° C от страна на разширени вени. Този метод също така ви позволява да зададете температурни съотношения за хидроцеле, ингвинална херния, възпалителни заболявания на скротума. Ултразвукът се извършва за оценка на анатомичното и функционалното състояние на простатата и семенните везикули, за предпочитане с трансректален сензор. Трябва да се използват инструменти с 3D ехография (3D). Доплерното и цветното доплерово картографиране може да се използва както като независим метод, така и като допълнителен инструмент за по-точна диагностика.

Щитовидната ултразвук и определяне на неговата функция (съдържание на хормони трийодтиронин, тироксин, тироид-стимулиращ хормон в кръвта) се извършва при пациенти със съмнение за токсични нодуларна гуша или неговата дифузно разширяване, както и други заболявания.

Рентгеново изследване. За да се изключи първични нарушения в хипоталамуса и / или хипофизната жлеза в хиперпролактинемия, или хипофизно-хипоталамно недостатъчност рентгенографски изследвания, проведени: Рентгенова на черепа. MRI или CT сканиране.

CT става все по-важно при диагностицирането на патологични промени в хипоталамо-хипофизния регион и става метод за избор при изследването на пациентите с оглед на очевидното предимство пред конвенционалната радиография.

Биопсията на тестисите е крайният метод, извършва се с идиопатична азооспермия, когато има нормален обем на тестисите и нормална концентрация на FSH в кръвната плазма. Приложете затворена (пункция, перкутанна) и отворена биопсия. Отворената биопсия се счита за по-информативна поради получаването на повече материал, тя се извършва по-често. Хистологичните данни се класифицират, както следва:

• нормосперматогенеза - наличието на пълен набор клетки от сперматогенеза в семенните тубули;
• хипосперматогенеза - наличието на непълен комплект зародишни клетки в семенните тубули;
• аспертогенеза - липсата на зародишни клетки в семенните тубули.

Трябва да се отбележи, че в някои случаи и за окончателно решение относно избора на лечение или използване на метода на интрацитоплазмена биопсия на тестисите инжектиране на сперматозоиди извършва и ако неадекватни стойности на концентрациите на кръвната хормони и хипогонадизъм.

Инструментална диагноза на мъжкото безплодие:

• Ултразвук на тазовите органи;
• Ултразвук на щитовидната жлеза;
• термография на органите на скротума (отдалечено или контактно);
• Рентгенови методи (изследване на черепа, бъбречна флебография, CT);
• тестикуларна биопсия.

Имунологично мъжко безплодие

Вече е известно, че честотата на имунологичен безплодие при различни популации от 5-10%, и имунологични разстройства на процес сперма оплождане и началото на ембриогенезата, свързани с наличието на специфични антитела на гамети, по-специално за сперма.

Промени в имунологична регулиране в тялото поради заводски, изо- и alloimmunization води до образуването на антиспермални антитела (имуноглобулини G, А и М). Анти-сперма антитяло може да присъства в един от сексуални партньори или и двете в серума и различни секрети на репродуктивната система (цервикалната слуз, еякулата и т.н.). Сред антисептичните антитела се различава спермимобилизацията. Спермоаглутиниращи и спермолизиращи антитела. Има няколко причини за появата на антисептични антитела при мъжете и жените. Спермата на мъжката полова система се появи след образува имунен толеранс към собствените тъкани на тялото. Следователно, в тестисите има кръвно-тестис бариера, образувана на нивото на базалната мембрана извити каналчета и Сертоли клетки и предотвратява взаимодействие на сперматозоидите с имунокомпетентни клетки. Различни фактори, които увреждат тази бариера, водят до появата на имунни реакции. Те включват възпалителни заболявания на тестисите и полови жлези (орхит, епидидимит, простатит, везикули), травми и хирургия (херния, orhopeksiya, вазектомия), лоша циркулация в половите органи (варикоцеле) ефекти върху органите на скротума високи и ниски температури, анатомични промени (запушване на VAS пътеки агенезия V на. Deferens, ингвинална херния). Трябва да се отбележи, че никой не може да се изключи вероятността от бременност, дори и ако един или двамата съпрузи са разкрити сперматозоиди антитела.

Има следните методи за имунодиагностика на мъжкото безплодие:

Изследване на общия имунитет

• Лабораторни и диагностични методи.
  • Определяне на имунния статус.
  • Определяне на антитеспермични антитела в серума на мъже и жени

Изследване на локалния имунитет

• Лабораторни и диагностични методи.
  • Mikrosperoaglyutinatsiya.
  • Makrospermoagglyutinatsiya.
  • Spermoimmobilizatsiya.
  • Непрямая флуоресценция.
  • Поточна цитофлуорометрия: оценка на антитемните антитела и оценка на акрозомалния отговор.
• Биологични методи. Проби за съвместимост и способност за проникване на сперматозоидите.
  • Тестът Shuvarsky-Guner (тест за постколита). Определете мобилността на сперматозоидите в изследваната цервикална слуз.
  • Тест на Кремер. Измерване на проникващата способност на сперматозоидите в капилярни тръби.
  • Тестът "Курзок-Милър". Разглежда се пропускливостта на сперматозоидите до цервикалната слуз.
  • Тест на Буво и Палмър. Тест за кръстосано проникване чрез сперма от донори и цервикална слуз.
  • MAR-тест.
  • Тест за отлежаване на прозрачната зона на яйцеклетката на златния хамстер със сперматозоиди. Смята се, че способността на сперматозола да се свърже с мембраните на липсващата черупка от ооцити от хамстер характеризира акрозомалната реакция и способността да проникне.
  • Анализът на Хамзона е един от методите за оценка на акрозомния отговор.
  • Оплождане на яйцеклетките in vitro. Тестове за кръстосано торене, използващи дарени сперматозоиди и зрели яйцеклетки.
• Изследването на биохимията на вагиналната слуз в зависимост от фазата на менструалния цикъл (определяне на рН, съдържание на глюкоза, различни йони и т.н.)