Нарушение на съня: диагноза

Диагностика на нарушенията на съня

Подходът към диагностицирането и лечението на разстройствата на съня, представен в тази глава, е насочен към лекарите, които провеждат извънболничен прием. Съвременната ситуация е такава, че един общопрактикуващ лекар, на когото голяма опашка стои зад вратата, може да прекара само много ограничен период от време в приемането на пациента. Независимо от това, препоръчваме да зададете на пациента няколко въпроса за качеството на съня, наличието на сънливост през деня и здравословно състояние. Ако пациентът, когато отговаря на тези въпроси, докладва за конкретно нарушение, той трябва да бъде подложен на задълбочен и задълбочен преглед.

[1], [2], [3], [4]

Първоначално изследване

Вече бе отбелязано, че не всички пациенти, страдащи от нарушения на съня, го споменават по време на посещението си при лекаря. Още по-рядко пациентите специално се обръщат към лекар за това. Въпреки това, нарушенията на съня са много чести и имат неблагоприятен ефект върху благополучието, представянето, качеството на живот, общото здраве и емоционалното благополучие. Предвид тези обстоятелства, кратка, но прекалена ("скринингова") оценка на състоянието на съня и събуждането трябва да се превърне в незаменима част от обикновеното амбулаторно изследване на пациента.

Първоначалната оценка на качеството на съня трябва да включва няколко аспекта, свързани с чести нарушения на съня. Най-често срещаното нарушение на съня е безсъние, но това не е носологична или дори синдромна диагноза, а по-скоро изявление, че качеството на съня е незадоволително. Безсънието може да се прояви с един или повече от следните симптоми:

1. нарушения на заспиването;
2. чести събуждания през нощта (нарушения на съня);
3. преждевременно събуждане;
4. без чувство за почивка или свежест след пробуждането (недоволство от качеството на съня).

При оценяване на състоянието на съня се препоръчва да започнете с отворени въпроси за цялостното удовлетворение на пациента със сън и след това можете да зададете няколко изясняващи въпроса относно индивидуалните симптоми.

Втората най-важна проява на нарушения на съня е повишената сънливост през деня. Това може да бъде водещият симптом на редица първични нарушения на съня, включително обструктивна сънна апнея, PDNC, нарколепсия. В тежки случаи, по време на лекарски преглед, пациентите са толкова сънливи, че едва подкрепят разговора. По-често обаче има по-леки случаи на сънливост през деня, когато пациентите съобщават само за повишена умора и загуба на сила. Както при случаите на безсъние, за да се открие сънливост през деня, пациентът трябва да зададе няколко изясняващи въпроса.

Разстройствата на съня могат да се проявят и като соматични или поведенчески промени. Например, изразено хъркане, неравномерно дишане, усещане за задушаване по време на сън са характерни за обструктивна сънна апнея, често повтарящо се дразнене или ритник е знак за PDKS. Събирането на информация за поведението на пациента по време на сън помага да се идентифицират паразорците, като съннабулизъм или нощни страхове.

Отделна категория нарушения на съня са нарушения на съня и събуждане цикъл. При някои пациенти поради ендогенни фактори се наблюдава временно преместване на цикъла на сън и събуждане по отношение на обичайния ритъм. Например, хората с преждевременна фаза на сън синдром заспиват рано сутринта, но също се събуждат рано сутринта. В същото време, при синдрома на закъснялата фаза на сън, човек заспива само късно през нощта и се събужда през деня. И в двата случая структурата и качеството на самия сън не страдат. Други варианти на нарушения на цикъла на сън и бодърство (т.е. Циркадианният ритъм) са свързани с професионални или поведенчески фактори. Често срещани примери за такива заболявания са разстройствата на съня, свързани с промяната на часови зони (например за дълги полети) или смяна на работата.

По този начин при провеждането на първоначалния преглед лекарят трябва да зададе няколко специфични въпроса за качеството на съня и проявите на нарушения на съня. Важно е също да се запитате дали човек се чувства весело или сънливо през деня. След това трябва да се определи дали са отбелязани соматични или поведенчески промени по време на сън (например хъркане, изразени движения на краката или стимулация). И накрая, един или два въпроса трябва да бъдат зададени, когато човек обикновено заспива и се събужда, за да изключи нарушения, свързани с нарушение на циркадния ритъм. По този начин това първоначално проучване включва ограничен брой директно зададени въпроси и може да се извърши сравнително бързо. Ако установите каквито и да е симптоми, се нуждаете от подробен преглед, за да диагностицирате възможно нарушение на съня.

Задълбочен преглед

Ако се открият един или повече симптоми, показващи нарушение на съня, е необходимо задълбочено изследване, за да се установи диагноза, ако е възможно да се идентифицират етиологичните фактори и да се планира адекватно лечението. Този подход е подобен на обичайните действия на лекар, който се занимава със соматичен симптом (например треска или болка в гърдите), които могат да бъдат причинени от различни заболявания и изисква специално лечение за всеки от тях. В случай на смущения, е важно да запомните, че безсънието е симптом, а не диагноза. В клиничната практика се е развил неправилен стереотип: откриването на безсъние води до назначаването на хапче за сън - вместо да стимулира задълбочено търсене на причината за него. По-долу е представено по-подробно описание на препоръчания подход към нарушенията на съня, а именно при примера за безсъние.

Анализирайки оплакванията на пациента за нарушения на съня, е необходимо да се получи допълнителна анамнестична информация, за да се изгради в определена система. Необходимо е да се изясни характера на основните оплаквания, да се попитат за други групи симптоми, които са възможни с нарушения на съня, начина на живот на пациента и външни фактори, които могат да допринесат за нарушаване на съня. Важна допълнителна информация може да бъде предоставена от съпруга или партньора на пациента - само той може да разбере дали пациентът кърви, дали прави сънища в съня си, дали диша равномерно.

Безсънието може да възникне на фона или поради редица заболявания, което води до допълнителна поредица от въпроси. От голямо значение е информацията за устойчивостта на нарушенията на съня, която е необходима за установяване на диагноза и избор на адекватна терапия. Безсънието се класифицира, както следва:

1. Преходни, продължителни няколко дни;
2. Краткосрочни - до 3 седмици и
3. хроничен - продължаващ повече от 3 седмици.

Много фактори могат да причинят сънни смущения. Известно е, че стресът е един от най-важните външни фактори, които имат неблагоприятен ефект върху качеството на съня. Според проучване на Gallup от 1995 г. 46% от анкетираните заявяват, че техните нарушения на съня са свързани със стрес или безпокойство. Приблизително една четвърт от респондентите сред тези, които имат нарушения на съня, смятат, че е невъзможно да постигнат успех в кариерата, освен ако не пожертват съня. В тази връзка е необходимо да се идентифицират новопоявили се или дългосрочни стресови фактори, които могат да повлияят неблагоприятно на съня. Обсъждането с пациента на тези фактори, анализ на тяхното значение ще му помогне да разбере причините за разстройствата на съня и да полага усилия да промени обстоятелствата в живота си. В някои случаи пациентът трябва да бъде насочен към психолог или психотерапевт, за да му помогне да се справя по-ефективно със стреса.

Значително влияние върху съня често се осигурява от домашната среда, режима на деня, навиците. За обозначаване на широк спектър от тези аспекти се използва терминът "хигиена на съня". Обсъждайки проблемите на хигиената на съня, е полезно да разберете навиците на пациента, начина, по който той обикновено отива в леглото или стане. Често срещана причина за нарушение на съня е неспазването на определена дневна схема. Важно е ситуацията в спалнята. Сънят може да бъде нарушен поради факта, че стаята е твърде шумна, прекалено студена или гореща, прекалено лека. Качеството на съня може да бъде повлияно от късно вечеря, вечеря на пикантна храна, упражнения преди лягане. В това отношение е полезно да се поиска от пациента да води дневник в продължение на няколко седмици, като отбелязва времето и качеството на съня през нощта, дрямката през деня, събуждането през деня, навиците или дейностите, свързани със съня. Анализът на записите в дневника често разкрива фактори, които допринасят за нарушаване на съня.

Сънят може да наруши различни вещества и лекарства. Въпреки че са наясно с неблагоприятните ефекти на кофеина върху съня, много от тях не следват количеството кафе пиян или пият твърде късно. В допълнение, често не вземайте предвид, че чай, кола, шоколад съдържат много голямо количество кофеин. Често разстройствата на съня се свързват с пиенето на алкохол. Въпреки че алкохолът причинява успокояващ ефект и може да намали латентния период на заспиване, на фона на неговото действие, сънят става фрагментиран и неспокоен. Много пациенти с безсъние, особено свързани с тревожност или депресия, самостоятелно започват да използват алкохол като хапче за сън. В дългосрочен план обаче този метод е неефективен поради способността на алкохола да причини фрагментация на съня. Освен това, ако човек е свикнал да заспива с алкохол, опитите му да го спрат, ще предизвикат рикошет безсъние, което в дългосрочен план може да доведе до алкохолна зависимост.

Редица лекарства, предписани за соматични, неврологични или психиатрични разстройства, имат значителен ефект върху съня. Някои лекарства (например, антидепресант амитриптилин, различни антихистамини) причиняват изразен седативен ефект и могат да причинят сънливост през деня.

Разстройства на съня при соматични и неврологични заболявания

Разстройствата на съня могат да бъдат причинени от различни соматични и неврологични заболявания. Следователно, когато разглеждането на оплаквания на нарушения на съня на пациента трябва да се обърне внимание възможни симптоми на дисфункция на щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм), белодробни заболявания (астма, хронична обструктивна белодробна болест), стомашно-чревни разстройства (например, езофагеален рефлукс), неврологични заболявания (например , Болестта на Паркинсон), които могат да нарушат съня. Всяко състояние, придружено от силно изразен болков синдром, може да доведе до нарушение на съня. Пример за това е фибромиалгията. При това заболяване, характеризиращо се с мускулна болка и наличието на специфични множество болезнени точки, често се наблюдава безсъние, и за полисомнография време на REM сън открити завой ритъм (така наречените "алфа-делта сън").

Болестите, които причиняват смущения в съня, могат да бъдат открити чрез физически преглед и лабораторни изследвания. Ако е възможно, винаги трябва да се опитвате да намерите и лекувате основната причина за нарушение на съня, вместо самата безсъние.

Психични разстройства и нарушения на съня

Много психични заболявания са свързани с нарушения на съня, особено безсъние. Следователно, изследването на пациент с нарушение на съня трябва задължително да включва оценка на психичното състояние. Нарушения на съня са често срещани при пациенти с шизофрения, болест на Алцхаймер, но това е особено важно да се идентифицират тревожност и разстройства на настроението, тъй като тези пациенти са лекувани предимно от общопрактикуващи лекари и тя често се оплакват от нарушения на съня. Приблизително 70% от пациентите с депресия изразяват оплаквания от безсъние, особено оплаквания от интермитентен неспокоен сън или преждевременно събуждане. В едно проучване 90% от хоспитализираните пациенти с депресия са имали EEG-потвърдени нарушения на съня. Многобройни проучвания са установили Полисомнографски депресивни пациенти характерни промени в архитектоника на съня: фрагментация на съня, промени в сън REM (например скъсяване на латентен период на сън с REM), намаляване на бавна вълна сън.

В същото време, една значителна част от пациентите с депресия (приблизително 20%) страдат от безсъние, не са типични, но напротив, сънливост през деня, което може да се прояви периодичен режим на хибернация или умора. Такива случаи понякога се наричат атипична депресия. Хиперсомния също често се наблюдава при пациенти в депресивната фаза на биполярно разстройство, както и при сезонно афективно разстройство.

Връзката между депресията и разстройствата на съня е доста сложна. Понякога е трудно да се реши дали разстройството на съня е симптом на депресия или фактор, който провокира развитието на депресивен епизод. Някои депресивни пациенти твърдят, че тяхната "депресия изчезва", ако успеят да спят нормално в продължение на няколко нощи. Досега обаче практически не съществуват системни проучвания, които да определят до каква степен при директно лечение на безсъние може да се повлияе на проявите на депресия. Трябва обаче да се отбележи, че в много случаи лекарите не разпознават депресията и не предписват адекватна терапия, тъй като се фокусират изключително върху симптомите на безсъние и други соматични оплаквания. Общоприето е, че назначаването на пациенти с депресия само със сънотворни хапчета не може да се счита за адекватна терапия. Тази ситуация е особено опасна поради сериозната заплаха от самоубийство.

Фактори, допринасящи за хронична безсъние

Когато изследваме пациент с безсъние, трябва да се опитаме да идентифицираме не само факторите, които предизвикват безсъние, но и факторите, които допринасят за нейната хронификация. По-специално, много пациенти с тежка тежка безсъние изразиха безпокойствени съмнения дали ще може да заспи или не. Често пациентът прегръща тревожност веднага щом премине прага на спалнята. Постоянната загриженост за перспективата за друга безсънна нощ се засилва от загриженост за възможно увреждане или сериозни здравословни проблеми, които могат да възникнат поради нарушения на съня. Ситуацията често се усложнява от неадекватните действия на самите пациенти, с помощта на които те се опитват да нормализират съня (например, те могат да потискат през деня и да пият алкохол през нощта). Този вариант на разстройство на съня се нарича психофизиологична безсъние. Ако се диагностицира психофизиологичната инсомния, в допълнение към елиминирането на основните фактори, които предизвикват нарушение на съня, е необходимо коригиране на вторичните психологически проблеми, които го поддържат.

[5], [6], [7]

Изследване на пациент с повишена дневна сънливост

Повишената дневна сънливост е състояние, което е тясно свързано с нарушенията на съня и често се среща в общата практика. Подобно на безсънието, дневната сънливост е повод за задълбочено задълбочено изследване на пациента. Когато установите симптомите на повишена сънливост през деня, причината трябва да се открие в доста широк диапазон от заболявания.

На първо място, е необходима внимателна оценка на симптомите и тяхната тежест. Необходимо е да се открият обстоятелствата на проявлението на симптомите, факторите, които допринасят за тяхното усилване или отслабване, състоянието на нощния сън. Проучването на системите и органите, физическото изследване, изчерпателното лабораторно изследване ще премахне соматичното или неврологичното заболяване, което може да бъде причина за повишена сънливост през деня. Много е важно да се изяснят лекарствата, които пациентът приема, тъй като те също често причиняват сънливост.

[8], [9]

Условия, които причиняват повишена сънливост през деня

• Липса на сън (по различни причини)
• Някои соматични заболявания (напр. Хипотиреоидизъм)
• Нежеланите лекарствени реакции (антихистамини, антидепресанти, адресно-бактериатори)
• Депресивни разстройства (особено биполярно афективно разстройство и атипична депресия)
• Идиопатична хиперсомния
• Периодични движения на крайниците в сън
• Обструктивна сънна апнея
• спален заболяване

Нарушения на първоначалния сън обикновено са причинени от сънливост през деня, нарколепсия и включват обструктивна сънна апнея. Във връзка с това пациентът трябва да зададе няколко въпроса относно тези състояния. Нарколепсия, освен прекомерна сънливост през деня, характеризираща катаплексия (преходна мускулна слабост, обикновено предизвиква интензивна емоционална реакция) сънлив парализа (преходно състояние на неподвижност след събуждане, което вероятно е свързано с малко удължаване на срока на мускулна атония, присъща сън REM), хипнотични халюцинации при момента на заспиване и събуждане. Обструктивна сънна апнея често се наблюдава при лица с наднормено тегло, къси от масивна врата или други характеристики, които допринасят за обструкция на дихателните пътища. Обикновено тези пациенти се характеризират с ясно изразен хъркане, фрагментиран, неспокоен, невъзстановяващ съня, главоболие, и състояние на объркване на сутринта, чувство на задушаване през нощта. За да се потвърди диагнозата нарколепсия и обструктивна сънна апнея, е необходима PSG.

[10]

Използване на полисомнография при диагностицирането на нарушения на съня

За да потвърдите, Нарушения на диагноза pervichnk на съня (включително обструктивна сънна апнея, нарколепсия, PLMS, нарушения на съня с REM), а понякога и да се определи причината за безсънието е необходима лаборатория за една нощ сън проучване. Поради техническата сложност и високите разходи, полисомнографското изследване трябва да се извършва стриктно съобразно указанията. В тази връзка, лекарите трябва да имат ясна представа кога пациентът трябва да бъде отнесен към една сонологична лаборатория.

Обструктивната сънна апнея е най-честата индикация за PSG. Тъй като това състояние причинява чести усложнения и е придружено от повишена смъртност, точната диагноза е изключително важна. Въпреки че може да се подозира обструктивна сънна апнея въз основа на клинични данни, диагнозата може да бъде потвърдена само с помощта на PSG. Процедурата за диагностициране на обструктивна сънна апнея обикновено изисква проучване за две нощи. През първата нощ се потвърждава наличието на апнея, по време на втората се оценява ефективността на метода, основаващ се на създаването на постоянно положително въздушно налягане (PVLD) в горните дихателни пътища. В съкратената версия на изследването, проведено през нощта, през първата половина на проучването се потвърждава наличието на апнея, през втората половина бяха избрани най-ефективните параметри на PPHP. При PSG се изчислява броят на епизодите на апнея или хипопения през нощта. Всеки такъв епизод обикновено се съпровожда от пробуждане, което води до фрагментация на съня. В допълнение, обикновено се наблюдава намаляване на нивото на оксихемоглобина. Има известни разногласия относно праговата честота на епизодите на апнея и хипопения, която позволява диагностицирането на това заболяване. Според най-често срещаното мнение може да се направи диагноза, ако броят на епизодите на апнея и хипопения не е по-малък от 15 на час. При много пациенти честотата на тези епизоди е значително по-висока и понякога надвишава 100 на час. Фрагментацията на нощния сън е пряката причина, поради която пациентите обикновено имат изразена сънливост през деня. Прекратяването на въздушния поток обикновено е придружено от интензивно дихателно движение, което може да бъде оценено от дейността на мускулите на гръдния кош, диафрагмата, корема. При отсъствие на такава активност се диагностицира централна сънна апнея.

Нарколепсията е друго първостепенно разстройство на съня, чиято диагноза изисква PSG. Основните клинични прояви на нарколепсия - увеличени сънливост през деня, катаплексия, сънна парализа и хипнотични халюцинации - позволи да подозира това заболяване. Лабораторни изследвания, необходими за потвърждаване на диагнозата, включва не само регистрацията на сън през нощта, но също така и извършването дневно изследване - тест mnozhes idents спят латентни периоди (MLPS). Тестът MLPS е особено широко използван за обективна количествена оценка на дневната сънливост. Изследването на нощния сън при нарколепсия може да разкрие промени в качеството и архитектониката на съня. При много пациенти се откриват фрактуриране на нощния сън и преждевременния сън с BDG. Тестът ММПС се провежда в деня след изследването на нощния сън. Пациентът се предлага да легне и да се опита да заспи всеки 2 часа (например на 9, 11, 13 и 15 часа). 20 минути след всяко заспиване те го събуждат и го принуждават да остане буден до следващия опит да заспи. Оценете средното време за заспиване (за 4 опита) и вида на съня, който сте задали. Ако средният латентен период на съня е по-малък от 5 минути, можем да посочим патологична сънливост. Въпреки намаляването на сън латентен период е характерно за пациенти с нарколепсия, че не е патогномно и може да се наблюдава и в други условия - обструктивна сънна апнея, идиопатична хиперсомния, злоупотреба или лишаване от сън на нощ. По-специфично за нарколепсията е съкращаването на латентния период на съня с BDG - това може да се установи и в теста MLPS. Според установените критерии диагнозата нарколепсия може да бъде установена, ако поне 2 от 4 опита за заспиване ще регистрират сън с RDB.

PSG е също важен при диагностицирането на други нарушения на съня. Периодичните движения на крайниците в съня се характеризират със стереотипни движения, повтарящи се на всеки 20-40 секунди. Тези движения също водят до разпокъсаност на съня, което се изразява в оплаквания от неспокоен, невъзстановяващ се сън и сънливост през деня.

Разстройство на поведението по време на REM съня се характеризира с действия, понякога с насилие или агресивно, които очевидно отразява реакцията на пациента, за да отговарят на техните мечти и съдържание. С ПСЖ е установил, че се наблюдават тези ефекти по време на сън, за да REM и са свързани с липса на мускулна атония, обикновено се наблюдава на този етап. Ако данните за историята на може да се подозира, поведенческо разстройство по време на сън, за да REM, отчета за липсата на мускулна atonia по време на REM съня с достатъчно, за да потвърди тази диагноза, дори и ако някои действия в тази фаза не могат да бъдат фиксирани във времето регистрация нощен сън. Тъй като заболяването поведение по време на сън, за да REM може да бъде свързано с лезия на средата на мозъка или други части на мозъчния ствол, в случай, че ПСЖ потвърждава наличието на мозъчни разстройства, са необходими повече изследвания, включително и мозъка Невроизобразяването на.

Епилептичните припадъци често се свързват със съня и понякога се случват изключително по време на сън. Често е възможно диагностицирането на нощните епилептични припадъци само с помощта на PSG; Но за да се регистрира епилептичната активност върху ЕЕГ, са необходими допълнителни изводи.

Безсъние PSG обикновено не се извършва, защото поради неспецифичните данни тя не позволява в повечето случаи да се идентифицира причината за нарушението на съня, а полезността му в този случай очевидно не оправдава разходите. Въпреки това при някои пациенти с тежка хронична безсъние, устойчиви на конвенционално лечение, чийто произход остава неясен, PSG все пак се показва. В тези случаи тя може да помогне за идентифициране на първично разстройство на съня, което не може да бъде диагностицирано с клинични данни. Установяването на правилната диагноза отваря пътя за по-ефективна терапия.