Инфекциозен ендокардит и увреждане на бъбреците: причини и патогенеза

Инфекциозен ендокардит може да предизвика различни микроорганизми, включително гъби, рикетсии и хламидия. Въпреки това бактериите са причинителите. Най-честите причинители на инфекциозен ендокардит - стрептококи (50%) и стафилококи (35%). Други патогени могат да бъдат бактерии група насекоми (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), ентерококи, Pseudomonas, грам-отрицателни чревни бактерии и др. Малък процент от пациентите (5-15%) не успяват да идентифицират патогена в многократни кръвни култури. Причината за това в повечето случаи е предишната антибиотична терапия. Характеристики на патогена могат да повлияят на естеството на курса и клинични характеристики на инфекциозен ендокардит. Подостър бактериален ендокардит повреден клапана най-често причинени от бактерии с ниска вирулентност (zelenyaschy стрептококи). При остри инфекциозен ендокардит интактни клапани основен патоген е Staphylococcus Aureus, при висока вирулентност. През последните години се наблюдава увеличаване на честотата на инфекциозен ендокардит, причинен от стафилококус ауреус, особено сред интравенозните наркомани. Този микроорганизъм предизвика тежко възпаление на клапаните с бързото им унищожаване и появата на метастази огнища на инфекция в други органи. Гъбични ендокардит среща в изтощени пациенти, получаващи дългосрочно антибиотик и цитостатична терапия и наркомани.

Патогенезата на инфекциозен ендокардит са важни 3 фактора: състояние на организма, обстоятелства, водещи до преходно бактеремия и характеристики на патогена (тропизъм и вирулентност).

• В основата на развитието на инфекциозния ендокардит е увреждането на ендотела на ендокарда, дължащо се на въздействието на турбулентен кръвен поток, движещ се при висока скорост и под високо налягане. Промените в интракардиалната хемодинамика в присъствието на клапни лезии създават допълнителни предпоставки за развитието на ендотелиално увреждане. В резултат на това, тромбоцитите се активират в увредените зони на ендокарда, придружени от отлагането на фибрина и водещи до образуването на тромби, - се наблюдава нетуберкулозен ендокардит. Фиксирането на увредения ендокард на микроорганизмите, които циркулират в кръвния поток, последвано от тяхното размножаване в комбинация с продължаваща тромбоза, води до образуване на растителност. Факторите, предразполагащи към инфекция на ендокарда, са съществуващата патология на сърцето и променената реактивност на организма (поради вътрешни заболявания, стрес, хипотермия и т.н.).
• Преходната бактериемия може да доведе до навлизането на микроорганизми в области с ендокардиално увреждане. Причините са многобройни: стоматологична интервенция (вадене на зъб, отстраняване на зъбен камък), хирургия ENT (тонзилектомия, adenotomy) диагностични процедури и хирургия на пикочните пътища и стомашно-чревни органи (цистоскопия, езофагогастродуоденоскопия, ректоскопия), продължителното използване на венозни катетри, образуване на съдов достъп за хемодиализа, венозна инфузия в не-стерилни условия, изгаряния, гнойни кожни лезии и разнообразие от фактори, интракардиално (АОК паническо сърце дефекти, клапни протези, пейсмейкър и т.н.).
• Възпроизвеждането на бактерии в растителност образувани допринася за последния и интракардиално разпространението на инфекцията, което води до разрушаване на клапана. От друга страна, по-нататъшното развитие на микроорганизми индуцира нови епизоди на патогенен антиген освобождаване бактеремия, тя antitelk продукти и образуването на имунни комплекси, които са свързани с действието на развитието на системни прояви на заболяване (гломерулонефрит, миокардит, васкулит).

[1], [2], [3], [4], [5]

Характеристики на гломерулонефрит при инфекциозен ендокардит

Гломерулонефрит с инфекциозен ендокардит - класически имунен комплекс гломерулонефрит. Trigger в развитието си получавате в кръвния поток бактериални антигени и развитието на антитела към него. В допълнителен възможно образуване на циркулиращи имунни комплекси, последвано от нанасяне на бъбречни гломерули или гломерули фиксиране антигени и образуването на имунни комплекси на място. Фиксиране на имунни комплекси в бъбрека гломерулите причинява активиране на комплемента и производство на голям брой цитокини като местни гломерулна клетки и моноцити, макрофаги, тромбоцити (интерлевкин-1 и -2, TNF-алфа, PDGF, TGF-Ь), което води до увреждане на гломерулната и развитие на гломерулонефрит.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Патоморфология на бъбречното увреждане при инфекциозен ендокардит

В зависимост от естеството на курса на инфекциозния ендокардит може да се развие фокален (фокален) или дифузен пролиферативен гломерулонефрит.

• При пациенти с остра скоротечните инфекциозен ендокардит морфологични изменения, подобни на тези за остра пост-инфекциозни гломерулонефрити и появи дифузен endokapillyarnoy пролиферация. Когато светлината оптична микроскопия разкрива всички изразена гломерулна хиперцелуларност, което е резултат от пролиферация на резидентни клетки, за предпочитане mezangiotsitov и инфилтрация на неутрофили, моноцити / макрофаги и плазматични клетки. Имунохистохимично изследване отбележи IgG отлагане и С3 компонент на комплемента, по-рядко IgM на гломерулната базална мембрана и електронна микроскопия - субендотелните и субепителните депозити.
• При подозрителен инфекциозен ендокардит, по-често се открива фокален сегментен пролиферативен гломерулонефрит с умерено изразени инфилтративни промени в гломерулите. Въпреки фокалната природа на лезиите при светлинно-оптична микроскопия, имунофлуоресцентната микроскопия често разкрива широко разпространени и преобладаващо мезангиални отлагания на имуноглобулини.

Най-типичните морфологични прояви на гломерулонефрит в инфекциозен ендокардит (например с други форми на септицемия и висцерални абсцеси когато отрицателни кръвни култури) е комбинация endokapillyarnoy извънкапилярното пролиферация и да образуват полумесеци. В последния случай, имунофлуоресценция микроскопия, в допълнение към IgG депозити и допълва компонент С3, установена като фибрин депозити съставени полумесеци показващи некротична характер на процеса.

Освен фокална и дифузен пролиферативен гломерулонефрит, сърповиден гломерулонефрит мезангиокапилярен или може да се развие при пациенти без инфекциозен ендокардит (особено когато етиологията на стафилококова заболяване). Този морфологичен вариант на гломерулонефрит също е характерен за "шунтирания нефрит". Характерна особеност на мезианкокапиларния гломерулонефрит след повръщане е наличието на множество отложения на комплемент СЗ-компонента в гломерулите. Във всички изпълнения, гломерулонефрит откриване морфологични промени тубулоинтерстициални: лимфоидна инфилтрация и интерстициална фиброза, тръбна атрофия. Масивната антибиотична терапия засилва тежестта на интерстициалните увреждания.

Класификация на инфекциозния ендокардит

В зависимост от продължителността на потока, се разграничават остър (до 2 месеца) и подкутен (повече от 2 месеца) инфекциозен ендокардит.

• Остра инфекциозен ендокардит - заболяване, причинено от изключително вирулентни организми, което протича за предпочитане с септични прояви, честа поява на гноен метастатичен огнища в различни органи и без лечение води до смърт в рамките на няколко седмици.
• Субакутен инфекциозен ендокардит - специална форма на сепсис, придружен, в допълнение към септицемия, емболия и имунни заболявания, което води до развитието на гломерулонефрит, васкулит, синовит, poliserozita.

Изключително рядък вариант на курса на инфекциозния ендокардит е понастоящем хроничен, vschechlyaemoe с продължителност на заболяването за повече от 1,5 години.

В зависимост от предходното състояние на клапната сърдечна апаратура, две големи групи от инфекциозен ендокардит vscheljayut, с характеристики на курса и лечение.

• Първичен инфекциозен ендокардит, възникващ при непроменени клапи (20-40% от пациентите).
• Средно инфекциозен ендокардит, развива на болни сърдечни клапи (включително ревматичен, вродена, атеросклеротични дефекти сърцето, пролапс на митралната клапа, след сърдечна операция) (60-80% от пациентите).

Настоящият курс на инфекциозен ендокардит се характеризира с увеличаване на честотата на неговите първични форми. Наскоро, следните 4 форми на болестта също vschelyayut:

• инфекциозен ендокардит на естествени клапи;
• инфекциозен ендокардит на протезни клапи;
• инфекциозен ендокардит при наркомани;
• нозокомиален инфекциозен ендокардит.

[12], [13], [14], [15], [16]