Склеродермия и увреждане на бъбреците: причини

Причините за склеродермия не са достатъчно проучени. Понастоящем в развитието на болестта факторите на околната среда са от голямо значение. Нежеланите екзогенни и ендогенни ефекти (инфекции, охлаждане, лекарство, промишлени и битови химични агенти, вибрации, стрес, ендокринни нарушения), изглежда играе задейства роля в появата на заболяването при хора с генетично предразположение. Последното се потвърждава от откриването на някои хисто-съвместими антигени: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A и други - при пациенти със склеродермия.

Патогенезата на склеродермата включва три основни връзки: увреждане на имунитета, микроциркулация и фибро-образуване. Прекомерно натрупване на колаген-богат извънклетъчна матрица в кожата и вътрешните органи в системна склероза - крайния етап на комплекс патогенетична процес комбиниране на механизмите на имунната, съдови и fibroobrazovatelnye. Взаимодействието на тези механизми помежду им се осигурява от цитокини, растежни фактори и други медиатори, които се продуцират от лимфоцити, моноцити, тромбоцити, ендотелиални клетки и фибробласти. През последните години е установена ролята на имунните заболявания при развитието на съдови увреждания и фиброза при системна склеродермия.

• Нарушен имунитет. При пациенти с различни клинични форми на системна склероза с висока честота разкрие различни антитела, включително специфични - anginentromernye, antitopoizomeraznye (известен преди като АНМ-Scl-70), анти-РНК полимераза и ANCA, анти- ендотелни др Установена корелация между специфичен. За системна склеродермия автоантитела и клиничните прояви на генетични маркери на заболяването показват, че някои носители на HLA антигени, свързани със синтезата на различни антитела и времето на образуване подтипове на заболяването. По този начин, беше установено, че полимераза автоантителата анти-РНК с дифузна кожна системна склероза може да бъде свързан с висока честота на бъбречно увреждане и лоша прогноза, а ANCA често открити при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност.
• Нарушаване на микроциркулацията. Важна роля в патогенезата на системната склеродермия играят микроциркулационните нарушения. Те се основават на увреждане на ендотела на малките артерии, водещи до вазоспазъм, тромбоцитна активация, развитието на интраваскуларна коагулация на кръв клетъчна пролиферация miointimalnyh. Крайният резултат от тези процеси са вазоконстрикция и тъканна исхемия. Причината за активирането на ендотелните клетки може да бъде или имунно медиирани увреждане (цитокини, антитела) и не-имунни ефекти на фактори (циркулиращи протеази, окислени липопротеини, и др.). 
• Нарушаване на фибро-образуването. Съдовите нарушения предхождат фиброзата. В отговор на увреждане ендотелните клетки освобождават медиатори, които могат да активират периваскуларните фибробласти. Фибробластите на пациенти със системна склеродермия синтезират прекомерни количества на фибронектин, протеогликани и колаген особено тип I и III, което води до развитието на фиброза. Тромбоцитите, активирани в области на ендотелиално увреждане, освобождават растежни фактори, които подобряват процеса на фиброза. Така, прекомерно fibroobrazovanie системна склеродермия не е първичен разстройство, а по-скоро резултат от сложни ефекти на цитокини и други медиатори, ендотелни клетки и miointimalnye артерия и фибробласти. Засилване фиброза насърчава тъкан исхемия, еволюира в резултат на ендотелиално увреждане, вазоспазъм и интраваскуларна коагулация. Структурните промени в микроваскулатурата на системна склероза са в основата на органни прояви: кожни лезии, сърцето, белите дробове, стомашно-чревния тракт, бъбреците, определени в повечето случаи прогнозата.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Патоморфология на системната склеродермия

В основата на патологията на бъбреците със системна склеродермия е лезията на бъбречните артерии със средна и малка калибърност. Морфологичните промени варират в зависимост от тежестта и тежестта на съдовата лезия.

При остра склеродермална нефропатия макроскопично се отбелязва нормалния размер и гладката повърхност на бъбреците. С развитието на остра бъбречна недостатъчност на фона на хронични лезии повърхността на бъбреците може да бъде гранулирана, с хеморагично осакатяване и множество инфаркти. Микроскопично идентифициране на два вида остри съдови увреждания:

• оток, мукоиден оток и пролиферация на интимни клетки, предимно междулистни и в по-малка степен аркови артерии;
• фибриноидна некроза на артериоли, включително тези, които носят и извършват, както и гломерулните капиляри, които не могат да се различават от промените, които се появяват при злокачествена хипертония.

В резултат на двата вида увреждания, луменът на засегнатия съд се стеснява значително, което също се улеснява от агрегацията и фрагментацията на еритроцитите, отразяващи процесите на тромботичната микроангиопатия. Острият стесняване на съдовете води до исхемия на перфузираната тъкан. Хроничните съдови промени са представени от фиброеластоза на интимата на артериите, фиброзна сгъстяване на адвентията и артериолосклероза.

С развитието на тежка остра склеродерморна нефропатия, промените се развиват не само в съдовете, но и в гломерулите. Маркирани гломерулна фибринови съсиреци в портата или в лумена на капилярите, носещи или дифузна явления mezangiolizisa, SOUTH клетъчна хиперплазия.

Хронични промени в гломерулите са представени гломерулосклероза, подобен на този, наблюдаван при заболявания, възникнали с интраваскуларна коагулация на кръв и гломерулна исхемия - хемолитична-уремичен синдром и злокачествена хипертония.

Наред със съдовите и гломерулните промени в системната склеродермия се отбелязва и тубулоинтерстициална туберкулоза. При тежки случаи на остра склеродермална нефропатия, това са кортикални инфаркти с паренхимна некроза, в по-леки случаи, инфаркти на малки групи тубули. Хроничната тубулоинтерстициална лезия е представена чрез тубуларна атрофия, фиброза и лимфоцитна инфилтрация на интерстициум.

Клинични варианти и патогенеза на увреждане на бъбреците при системна склеродермия

Склеродермия нефропатия е бъбречна съдова патология, причинена от intrarenal васкуларни оклузивни лезии, което води до органна исхемия и проявява хипертония и бъбречна дисфункция на различна тежест. Има две форми на увреждане на бъбреците при системна склеродермия - остра и хронична.

• Остра склеродермия нефропатия (син. - Вярно склеродермия бъбрек, склеродермия бъбречна криза) - остра бъбречна недостатъчност, която разработи при пациенти със системна склеродермия при липса на други причини за нефропатия и преминаващ през по-голямата част от случаите с тежка, понякога злокачествена хипертония.
• Хроничната склеродермална нефропатия е патология с нисък симптом, която се основава на намаляване на бъбречния кръвоток с последващо намаляване на GFR. В ранните стадии на заболяването това се установява чрез клирънса на ендогенен креатинин (тест на Реберг) или изотоп. По правило намаляването на GFR се комбинира с минимална или умерена протеинурия, често с хипертония и начални признаци на хронична бъбречна недостатъчност.

В патогенезата на двете форми на склеродермия нефропатия е доминиран от съдови заболявания, както структурни и функционални. Остри патологични промени (слуз подуване на артериална интимата, фибриноидна некроза на артериоли, вътрекапилярното гломерулна тромбоза, сърдечен инфаркт на бъбреците), носещи изразен дифузна, хронично при пациенти с бъбречна склеродермия истински, включително при липса на тежка хипертония. Координационно рязка промяна в някои случаи могат да бъдат открити при пациенти с лека бъбречна недостатъчност, хипертония или протеинурия. Хронични промени като интимата артериална склероза, arteriolosclerosis, гломерулосклероза, тръбичка атрофия и интерстициална фиброза характеристика на пациенти с бавно прогресивно склеродермия нефропатия клинично стабилни бъбречна недостатъчност, умерена хипертония с протеинурия или без него. Подобни промени могат да се наблюдават при пациенти, които са подложени на остра нефропатия склеродермия, след което бъбречна функция не е напълно възстановен.

В допълнение към структурните промени, водещи до стесняване на лумена на съдовете, спазмите на малките бъбречни артерии допринасят за развитието на бъбречна исхемия, което увеличава нарушенията на интрареналния кръвен поток. При пациенти със склеродермална нефропатия функционалната вазоконстрикция на вътреорганичните съдове се счита за локален бъбречен еквивалент на генерализирания синдром на Raynaud. Механизмът на това явление не е напълно разбран, но развитието на бъбречния синдром на Рено под влияние на студ, както показва редица проучвания, свидетелства за важната роля на симпатиковата нервна система.

Особено важно за генезиса на бъбречната патология при системна склеродермия е свързано с активирането на RAAS. Повишени нива на плазмената ренинова активност се наблюдава при пациенти с бъбречна склеродермия вярно в процеса на отваряне, както и умерена хипертония в случай на хронично бъбречно заболяване, склеродермия. Този факт, заедно с ясно благоприятен ефект на АСЕ-инхибитори в системна склеродермия потвърждава хипотезата за участие на ОССЗ в нарушение на бъбречния кръвоток. Механизмът на този ефект може да бъде представен по следния начин. Функционалната вазоконстрикция на бъбречните съдове очертава техните структурни промени, водещи до нарушена бъбречна перфузия. Тя развива в резултат на исхемия SOUTH придружени от повишена секреция на ренин, образуване на прекомерно количество на ангиотензин II, което от своя страна води до общо и локално бъбречна вазоконстрикция, утежняващи съществуващата нарушение. По този начин, когато RAAS активиране склеродермия нефропатия - вторичен феномен, който, обаче, има важен принос за образуването на порочен кръг на вазоконстрикция и съдово увреждане основната бъбречна патология.

[9], [10], [11], [12], [13]