Причини за повишен калций в кръвта (хиперкалцемия)

Към днешна дата има много заболявания и състояния, при които има повишение на калция в кръвта. Това е още по-спешно, тъй като определението за общ или йонизиран калций в серума се използва като рутинно скринингово изследване на населението.

Хиперкалциемия или повишен калций в кръвта е състояние, при което концентрацията на общия калций в кръвната плазма надвишава 2,55 mmol / L (10,3 mg / dL). В съответствие с физиологията на калциевия метаболизъм предизвика незабавно увеличаване на извънклетъчния калций е неговата повишена мобилизация на процесите поради osteorezorbtivnyh костната тъкан, повишена абсорбция на калций в червата или бъбреците армиран си реабсорбция.

В общата популация основната причина за повишен калций в кръвта е първичен хиперпаратиреоидизъм, представляващ повече от 80% от всички случаи на повишаване на калция в кръвта. Сред хоспитализираните пациенти сред причините за хиперкалциемия са злокачествени неоплазми (50-60%).

Първичният хиперпаратиреоидизъм по-често засяга жените, особено постменопаузата.

Вторичен хиперпаратироидизъм възниква в резултат на продължително стимулиране на паращитовидните жлези намалени калций в кръвта (предимно като компенсаторна процес). Следователно за това заболяване в повечето случаи, свързани с хронична бъбречна недостатъчност характеристика не е хиперкалцемия и хипо- или нормокалциемия. Повишена калций в кръвта се среща в прехода на вторичен хиперпаратироидизъм в третичен (т.е., в процеса на развитие Autonomisation хиперпластични или аденоматозна паратироиден модифициран с дълго съществуващите вторичен хиперпаратироидизъм - се губи и синтез адекватна обратна връзка РТН). Други опити за спиране на компенсаторни хиперфункция хиперплазия и паращитовидните жлези в вторичен хиперпаратироидизъм чрез определяне на калций и високи дози активен витамин D3 ятрогенна често води до хиперкалцемия.

[1], [2], [3], [4]

Основните причини за повишен калций в кръвта

• Първичен хиперпаратироидизъм
  • Първичният хиперпаратироидизъм е изолиран;
  • Първичен хиперпаратироидизъм в MAEN 1, MEN 2a;
• Третичный гиперпаратиреоз
• Злокачествени новообразувания:
  • болезни крови: Множественная миелома, лимфома Буркита, Ходжкинская лимфома
  • солидни тумори с костни метастази: Рак на гърдата, рак на белия дроб
  • солидни тумори без костни метастази: хиперфрома, скали-клетъчен карцином
• грануломатоза
  • Саркоидоза, туберкулоза
• Ятогенни причини
  • Тиазидни диуретици, литиеви препарати, интоксикация с витамин D, хипервитаминоза A;
  • Синдром на мляко-алкален;
  • обездвижване
• Семейска хипокалцемична хиперкалцемия
• Ендокринни заболявания
  • Хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм, хиперкортизолизъм, gipokortitsizm, феохромоцитом, акромегалия, излишък на растежен хормон и пролактин

Злокачествени неоплазми

При пациентите, лекувани в болница, причината за хиперкалцемия е най-често различни злокачествени новообразувания. Причините за повишен калций в кръвта при злокачествени тумори не са еднакви, но увеличеният източник на калциев прием в кръвта е почти винаги резорбцията на костно вещество.

Хематологични неопластични заболявания - миелома, и някои видове лимфом лимфосарком - действие върху костната чрез генериране на специална група на цитокини, които стимулират остеокласти, причинява костна резорбция, образуване на промени остеолитични или дифузно остеопения. Такива огнища на остеолизата трябва да се различават от фиброкистичния остеит, който е характерен за тежкия хиперпаратиреоидизъм. Те обикновено имат ясно определени граници, често водят до патологични фрактури.

Най-честата причина за хиперкалциемия при злокачествени тумори са твърдите тумори с костни метастази. Повече от 50% от всички случаи на злокачествена асоциирана хиперкалцемия са рак на гърдата с отдалечени костни метастази. При такива пациенти osteorezorbtsiya настъпва или поради местни синтез остеокластни активиращ простагландини или цитокини, или чрез директно разрушаване на костната метастатичен тумор. Такива метастази обикновено са множествени и могат да бъдат открити чрез радиография или сцинтиграфия).

В някои случаи хиперкалцемия се появява при пациенти с злокачествени тумори без костни метастази. Това е типично за редица скали-клетъчни карциноми, бъбречно-клетъчен карцином, рак на гърдата или яйчниците. Преди това се смятало, че това състояние е причинено от извънматочна продукция на паратиреоиден хормон. Съвременните изследвания обаче показват, че злокачествените тумори много рядко произвеждат истински паратироиден хормон. Нивото си в стандартен лабораторен или определение е подтисната или не е определено, въпреки наличието на хипофосфатемия, фосфатурия нефрогенна цАМФ и увеличаването на урината. Пептидът, подобен на паратироидния хормон, е наскоро изолиран от няколко форми на тумори, свързани с хиперкалцемия без костни метастази. Този пептид значително по-роден ПТХ молекула но съдържа N-краен фрагмент на веригата, който се свързва с рецептора на РТН в костите и бъбреците симулиране много от хормонални ефекти. Този паратироидно подобен пептид може да бъде определен чрез стандартни лабораторни комплекти. Възможно е да има други форми на пептид, свързани с отделни човешки тумори. Има също възможност за синтеза на някои патологични тумори (например, лимфом или леомиобластома) на активното 1,25 (ОН) 2-vitamipaD3, което води до увеличаване на абсорбцията на калций в червата, което води до увеличаване на калций в кръвта, въпреки че е типично за намаляване на нивата на витамин D в кръвта в злокачествен солидни тумори.

Саркоидоз

Саркоидозата е свързана с хиперкалциемия в 20% от случаите и с хиперкалциурия - до 40% от случаите. Тези симптоми са описани също и други грануломатозни заболявания като туберкулоза, проказа, берилиоза, gistioplazmoz, кокцидиоидомикоза. Причината за хиперкалцемия в тези случаи е очевидно по-малко активен неконтролирано прекомерно превръщане на 25 (OH) -Vitamin Dg мощен метаболит 1,25 (ОН) 2D3 поради 1а-хидроксилаза експресия в мононуклеарни грануломи.

Ендокринни заболявания и повишен калций в кръвта

Много ендокринни заболявания могат да възникнат и при умерена хиперкалцемия. Те включват тиреотоксикоза, хипотиреоидизъм, гинекортизъм, хипопортицизъм, феохромоцитом, акромегалия, излишък на соматотропин и пролактин. И ако излишъкът от хормони действа главно чрез стимулиране на секрецията на паратироидния хормон, липсата на хормони води до намаляване на процесите на минерализация на костната тъкан. В допълнение, хормоните на щитовидната жлеза и глюкокортикоидите имат пряк ефект на остео-резорбция, стимулиращ активността на остеокластите, което води до повишаване на калция в кръвта.

[5], [6], [7]

Лекарства

Тиазидните диуретици стимулират реабсорбцията на калций и по този начин повишават калция в кръвта.

Ефектът на литиевите препарати не е напълно изяснен. Смята се, че литият реагира с двете калциеви рецептори, понижаване на тяхната чувствителност и директно с paratireotsitami стимулиране на хипертрофия и хиперплазия на тяхната продължителна употреба. Литият също така намалява функционалната активност на тироидните клетки, което води до хипотиреоидизъм, който свързва и други хормонални механизми на хиперкалцемия. Този ефект на този елемент води до изолирането на отделна форма на първичен хиперпаратироидизъм - литий-индуциран хиперпаратиреоидизъм.

Т.нар мляко-алкален синдром (млечна-алкален синдром), свързан с масивна излишък прием на храна количества калций и основа, може да доведе до хиперкалцемия обратимо. Като правило, повишаване на калций в кръвта, наблюдавани при пациенти с неконтролирана hyperacid лечение на гастрит или пептична язва алкализиращи агенти и прясно краве мляко. В този случай може да се наблюдава метаболитна алкалоза и бъбречна недостатъчност. Използването на блокери на протонната помпа и H2-блокерите значително намалява вероятността от такова състояние. За подозира мляко-алкален синдром не трябва да се забравя възможно комбинацията на пептична язва (и персистираща тежка), гастрином и първичен хиперпаратиреоидизъм при вариант 1 MEN синдром или синдром на Zollinger-Ellison.

Ятогенни причини

Степента на продължително обездвижване, особено пълна, води до хиперкалцемия, дължаща се на ускорена резорбция на костно вещество. Това не е напълно обясним ефект поради липсата на действие на гравитацията и натоварвания върху скелета. Увеличаването на калция в кръвта се развива в рамките на 1-3 седмици след началото на почивката в леглото поради ортопедични процедури (гипс, скелетна сцепление), увреждания на гръбначния стълб или неврологични нарушения. С подновяването на физиологичните натоварвания състоянието на калциевия метаболизъм се нормализира.

Редица йатогенни причини включват предозиране на витамини D и A, продължително приложение на тиазидни диуретици, както и литиеви препарати.

Хипервитаминози D, както е споменато по-горе, води до повишаване на хиперкалцемия от абсорбцията на калций в червата и osteorezorbtsii на стимулиране в присъствието на паратироиден хормон.

Наследствени заболявания, водещи до хиперкалцемия

Доброкачествена фамилна gipokaltsiuricheskaya хиперкалцемия е автозомно доминантно наследствено разстройство, свързано с мутация на калций-чувствителна рецепторите увеличава тяхната праг чувствителност. Болестта се проявява от раждането, засяга повече от половината кръвни роднини и е лека, клинично незначителна. Синдромът се характеризира с хиперкалцемия (изразено) gipokaltsiuriey (по-малко от 2 мг / ден), намалено съотношение клирънс на калций на креатининовия клирънс (по-малко от 1%), умерено високи или по-високо нормални нива на РТН в кръвта. Понякога има умерена дифузна хиперплазия на паращитовидните жлези.

Идиопатичната хиперкалциемия при кърмачета е резултат от редки генетични нарушения, проявяващи се чрез активиране на калциевата абсорбция в червата. Повишеният калций се свързва с повишената чувствителност на ентероцитите към витамин D или интоксикация с витамин D (обикновено чрез тялото на кърмещата майка, приемаща витаминни лекарства).

Диференциалната диагноза на първичния хиперпаратиреоидизъм и друга хиперкалциемия често е сериозен клиничен проблем, но някои основни разпоредби позволяват рязко намаляване на обхвата на възможните причини за патологията.

Първо, трябва да се отбележи, че характеристиката на неадекватно увеличение в нивото на паратироиден хормон в кръвта (повишена или неподходящи горния нормални нива на извънклетъчния калций) за първичен хиперпаратироидизъм. Едновременното увеличение на калций и РТН в кръвта може да се открие, освен при първичен хиперпаратироидизъм и третичен хиперпаратиреоидизъм семейство gipokaltsiiuricheskoi giperkaltsiemii. Обаче, вторичният и съответно следващият третичен хиперпаратироидизъм има дълга история и характерна начална патология. В фамилна намаляване gipokaltsiuricheskoy giperkaltsiemii точка в уринната екскреция на калций, фамилна болест, ранно начало на нея, атипична за първичен хиперпаратироидизъм високи нива на калций в кръвта с леко повишаване на кръвното РТН.

Други форми на хиперкалцемия, освен в много редки извънматочна РТН секреция на невро-ендокринни тумори на други органи, придружени от потискане на естественото ниво на паратироиден хормон в кръвта. В случай на хуморална хиперкалцемия при злокачественост без костни метастази могат да бъдат открити в кръвта paratgormonpodobny пептид, роден нивото на РТН ще бъде близо до нула.

За редица заболявания, свързани с повишена чревна абсорбция на калций, в лабораторията може да се открие повишено ниво на 1,25 (ОН) 2-витамин D3 в кръвта.

Други методи за инструментални диагностика могат да открият специфични първични промени хиперпаратиреоидизъм в костите, бъбреците, паратироиден се жлези, като по този начин да го разграничи от други изпълнения giperkaltsiemii.