Избор на пациенти за чернодробна трансплантация

Чернодробната трансплантация е показана при пациенти с необратимо, прогресивно увреждане на черния дроб, когато няма алтернативни методи за лечение. Пациентът и неговите близки трябва да са наясно със сложността на операцията и да бъдат подготвени за възможни тежки усложнения от ранния постоперативен период и за имуносупресивна терапия през целия живот.

Изборът на пациенти за операция е особено труден поради липса на донори. Тя се осъществява от Комитета за подбор на пациенти за трансплантация. Поради сериозността на състоянието, потенциалните реципиенти се разделят на ниски, умерени и високорискови групи. За съжаление, тъй като операцията се очаква, състоянието на пациента може да се влоши, което води до прехода му към група с по-висок риск. При пациентите, принадлежащи към групата с нисък риск (амбулаторно), резултатите от лечението са много по-добри и тяхната цена е по-ниска, отколкото при високорисковите пациенти, които се нуждаят от интензивна терапия по време на чакащия процес.

В САЩ броят на пациентите, които се нуждаят от чернодробна трансплантация, се увеличава, но броят на донорите варира незначително. Броят на пациентите, включени в списъка на чакащите чернодробна трансплантация, вече надвишава броя на операциите, извършени през годината. Пациентите с нисък риск могат да чакат донорния орган за 6-12 месеца. Пациент с фулминантна чернодробна недостатъчност (FPN) може да го чака само 4 дни. Пациентите с редки кръвни групи AB (III) и AB (IV), които са рядко срещани в системата ABO, са най-дълго останали в опашката. Подходящ донор за деца може да бъде намерен изключително рядко, което допринесе за развитието на метода на трансплантация на разделения черен дроб.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Потенциални реципиенти за чернодробна трансплантация

В Европа се преразглеждат абсолютните показания за чернодробна трансплантация. Основната индикация за операцията е цироза, включително първична билиарна цироза (PBC). По-често започва да се прилагат пациенти с остра и сухата чернодробна недостатъчност и атрезия на жлъчния тракт, докато при пациенти с рак на черния дроб трансплантацията се извършва по-рядко.

Цироза на черния дроб

Въпросът за възможността за извършване на чернодробна трансплантация трябва да се има предвид при всички пациенти с краен стадий на цироза. Трудно е да се установят оптимални условия за операцията. При пациентите, които са в умиращо състояние, шансовете за успех са минимални, а пациентите, които могат да водят сравнително нормален начин на живот за дълго време, не са необходими хирургични интервенции.

Индикациите за операцията са увеличение на протромбиновото време (PV) с повече от 5 секунди, намаление на нивата на албумина по-малко от 30 g / l и резистентност към асцитна терапия. Индикацията е кървене от разширени разширени вени на хранопровода при липса на ефект на консервативна терапия, включително склеротерапия. Цената на чернодробната трансплантация не надвишава значително разходите за продължително консервативно и хирургично лечение на усложнения като кървене, кома и асцит.

Операцията при тези пациенти е свързана с висок риск поради нарушения в системата за съсирване на кръвта и наличието на портална хипертония, което води до голяма загуба на кръв. При цироза на черния дроб операцията е технически по-сложна, особено когато черният дроб е малък и трудно се отстранява. Оцеляването при всички форми на цироза е почти същото.

[7], [8], [9]

Хроничен автоимунен хепатит

Чернодробната трансплантация се извършва на етапа на цироза, както и с изразените странични ефекти на кортикостероидната терапия, като остеопороза и рецидивиращи инфекции. След трансплантацията, чернодробното заболяване не се повтаря (вж. Глава 17).

Преживяемост сред 9966 пациенти с цироза на черния дроб, остра чернодробна недостатъчност и рак на черния дроб (данни от Европейския регистър на трансплантите на черния дроб, 1993 г.)

Диагноза	Годишна преживяемост,%	Двугодишна честота на преживяване,%	Тригодишен процент на преживяване,%
Цироза на черния дроб	80	73	71
Остра чернодробна недостатъчност	60	56	54
Рак на черния дроб	64	42	36

Болести, при които може да има нужда от чернодробна трансплантация

цироза

• криптогенен
• Autoimmunnyi
• Хепатит В (НВV-ДНК-отрицателен)
• Хепатит D
• Хепатит С
• алкохолик

Холестатично чернодробно заболяване

• Първична билиарна цироза
• Атрезия на жлъчния тракт
• Първичен склерозиращ холангит
• Вторичен склерозиращ холангит
• Болест срещу гостоприемник
• Хронично отхвърляне на черен дроб
• Саркоидоза на черния дроб с холестазен синдром
• Хронични лекарствени реакции (редки)

Първични метаболитни нарушения

Пълна чернодробна недостатъчност

Злокачествени тумори

• Хепатоцелуларен карцином
• Епителиоиден хемангиендотелиом
• хепатобластома

Други заболявания

• Синдром на Badda-Chiari
• Синдром на тънките черва

[10], [11], [12], [13], [14], [15],

Трансплантация на хроничен вирусен хепатит

Чернодробната трансплантация, извършена за остър фулминантен хепатит (А, В, D и Е), не се съпровожда от повторно засаждане на присадката поради много ниско ниво на виремия. Въпреки това, при хроничен хепатит, присадката често е склонна към повторна инфекция.

Хепатит В

Резултатите от чернодробната трансплантация при пациенти с хроничен хепатит В са незадоволителни, вероятно поради екстрахепатична репликация на вируса, особено при моноцити. Годишната преживяемост е 80%, но 2-годишната честота на оцеляване е само 50-60%. Трансплантацията трябва да се извършва само когато няма серум HBV DNA и HBeAg. При HBV-позитивни пациенти ходът на пост-трансплантационния период обикновено е тежък, с прогресивен ход на заболяването; След 2-3 години се развива цироза на черния дроб или цироза и рак. При повторно имплантиране ремисията е дори по-кратка и бързо се заменя с рецидив и чернодробна недостатъчност.

В периода след трансплантацията може да се развие тежка фиброзна холестатичен хепатит с балон дегенерация на клетките на черния дроб, както и матови стъкла хепатоцити. Това може да се дължи на високата експресия на вирусни антигени в цитоплазмата на фона на имунодепресията. Понякога HBV може да даде цитопатичен ефект. Опитите за предотвратяване на реинфекция на присадката чрез терапия с интерферон (IFN) в по-голямата си част са били неуспешни. Продължителната употреба на анти-HBV имуноглобулин намалява вероятността от повтарящи се инфекции при пациенти с HBV ДНК-положителен, ако се въведе в bespechonochnom етап на операцията, а след това всеки ден в продължение на една седмица, а след това всеки месец в продължение на 1 година, а вероятно и по-дълго. Това е много скъп метод за превенция. Въвеждането на ламивудин преди и след трансплантацията може да предотврати реинфекция. Ганцикловир може да намали репликацията на HBV. При трансплантирания черен дроб може да се развие хепатоцелуларен карцином.

Хепатит D

След чернодробна трансплантация при хепатит D, инфекцията с трансплантат почти винаги се наблюдава. При трансплантирания черен дроб, HDV-RNA и HDAg могат да бъдат открити, а в серума - HDV-РНК. Хепатитът се развива само с коинфекция или свръх-инфекция с HBV.

HBV се подтиска от HDV, а инфекцията с HDV може да намали случаите на рецидив на хепатит B. Обикновено преживяемостта след чернодробна трансплантация при пациенти, заразени с HDV, е висока. Годишният процент на преживяемост е 76%, а процентът на преживяемост за две години е 71%.

Хепатит С

Краен етап на хепатит С все повече служи като показател за чернодробна трансплантация; Понастоящем при една трета от пациентите операцията се извършва точно във връзка с това състояние.

Почти всички пациенти след повторно заразяване на донорния орган след трансплантация. Източникът на реинфекция е организма гостоприемник, тъй като вирусният генотип преди и след трансплантацията е сходен. Факторите, повлияващи честотата на пристъпите, включват генотип 1b. Болестта може да бъде предадена от анти-HCV-положителен донор. Понастоящем този път на инфекция се наблюдава по-рядко във връзка с скрининга на донори за HCV. Въпреки масивната кръвопреливане, вероятността от трансфузия на HCV-позитивна кръв и развитието на хепатит С не се е увеличила.

Годишното, дву- и тригодишно преживяване на пациентите с добра функция на трансплантации е високо, а при пациенти с цироза на черния дроб съответно 94, 89 и 87%.

След трансплантацията, дори при липса на хистологични признаци на хепатит, се наблюдава 10-кратно повишаване на нивото на HCV-РНК в серума. По-често, активността на процеса зависи от количеството кортикостероиди и други химиотерапевтични лекарства, които се прилагат.

Реинфекцията се наблюдава по-често след няколко епизода на отхвърляне.

Хепатитът на трансплантацията има различна тежест. Обикновено характерен е лек курс и висока преживяемост. По-продължителното проследяване обаче показва увеличаване на броя на пациентите, които развиват хроничен хепатит и цироза. Устойчивостта на HCV може да причини тежки увреждания на трансплантацията, особено с генотипа на вируса lb.

Лечението с интерферон дава само временен ефект и може да увеличи честотата на отхвърляне на присадката. Комбинираното лечение с интерферон и рибавирин изглежда по-ефективно; хистологичната картина на чернодробната тъкан се подобрява и честотата на отхвърляне на донорния орган намалява.

Неонатален хепатит

Това заболяване с неизвестна етиология е придружено от жълтеница, развитието на гигантски клетъчен хепатит и в редки случаи чернодробна недостатъчност, изискващи чернодробна трансплантация, което води до лекуване.

Алкохолно чернодробно заболяване

В западните страни тези пациенти съставляват мнозинството сред тези, които се нуждаят от чернодробна трансплантация.

[16], [17], [18], [19], [20]

Холестатично чернодробно заболяване

Крайният стадий на заболявания на жлъчния тракт, който обикновено продължава с лезията на малки интрахепатални жлъчни пътища, е благоприятен показател за чернодробна трансплантация. Функцията на хепатоцитите обикновено се поддържа дълго време и е лесно да се избере оптималното време за операцията. При всички пациенти в черния дроб има признаци на широко разпространена жлъчна цироза, често в комбинация с изчезването на жлъчните пътища ( синдром на изчезване на жлъчните пътища).

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27],

Първична билиарна цироза

Годишната преживяемост след чернодробна трансплантация надвишава 75%. Наблюдението е описано, когато във връзка с първична жлъчна цироза и първична белодробна хипертония три органа (черен дроб, бял дроб и сърце) са били трансплантирани с добър резултат в продължение на 7 години.

Атрезия на екстрахепатални жлъчни пътища

Това заболяване е показател за чернодробна трансплантация при деца в 35 до 67% от случаите. Резултатите от операцията са добри и при висока степен на оцеляване се наблюдава нормално физическо и психическо развитие.

Според изследователи от Питсбърг, периоди на наблюдение от 12 до 20 деца след трансплантация на черен дроб варира от 1 до 56 месеца, с 19% от тях са необходими ретрансплантация, а 37% - в различни реконструктивни операции. Според друго проучване, в група от 36 деца, чиято средна възраст по време на чернодробна трансплантация е била 30 месеца, 3-годишната честота на преживяемост е била 75%.

Предишната операция на Kasai усложнява прилагането на трансплантацията и увеличава броя на усложненията.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Alajil синдром

Чернодробната трансплантация се извършва само в случаи на тежко заболяване. Съпътстващата кардиопулмонална болест може да бъде причина за смърт, така че е необходим задълбочен преоперативен преглед.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Първичен склерозиращ холангит

Сепсисът и предишните хирургични интервенции върху жлъчните пътища затрудняват извършването на чернодробна трансплантация. Независимо от това, резултатите от трансплантацията са добри, годишната преживяемост е 70%, а процентът на преживяване за 5 години е 57%. Холангиокарциномът е усложнение, което значително намалява продължителността на живота. Най-честата причина за смъртта е рак на дебелото черво.

Хистоцитозата, причинена от пролиферацията на Langerhans клетки, представлява 15-39% от случаите на склерозиращ холангит. Резултатите от чернодробната трансплантация с това заболяване се оказаха добри.

Други холестатични заболявания в крайния етап

Трансплантацията се осъществява за получателя на костен мозък, който развива цироза, дължаща се на заболяване присадка срещу приемник (GVHD). Други редки индикации за операция включват саркоидоза на черния дроб с холестазен синдром и хронични лекарствени реакции (например, токсичният ефект на аминозин).

Първични метаболитни нарушения

Трансплантираният черен дроб запазва своята присъща метаболитна активност. Във връзка с това се извършва чернодробна трансплантация при пациенти с дефекти на чернодробната функция, водещи до вродени метаболитни нарушения. При пациентите, страдащи от тези чернодробни заболявания, трансплантацията дава добри резултати. При избора на пациентите трябва да се има предвид прогнозата на заболяването и вероятността от развитие на дългосрочни първични чернодробни тумори.

Показания за чернодробна трансплантация при метаболитни нарушения:

1. краен стадий на чернодробно заболяване или преканцерозни състояния,
2. значителни екстрахепатични прояви.

Общата преживяемост за периода на наблюдение от повече от 5,5 години е 85,9%.

Недостатъчност на алфа1-антитрипсин

Това е най-често срещаното метаболитно нарушение, което е показател за чернодробна трансплантация. Тежко увреждане на черния дроб се наблюдава само при малък брой пациенти, но голямата цироза възниква при около 15% преди да достигне 20-годишна възраст. Усложнението е хепатоцелуларен карцином. След чернодробна трансплантация, нивото на а1-антитрипсин в плазмата се нормализира и белодробното увреждане се стабилизира. Тежките промени в белите дробове са противопоказание за операцията, ако едновременно с чернодробната трансплантация няма план за трансплантация на белите дробове.

Болестта на Уилсън

Трансплантацията на черен дроб трябва да се извършва при пациенти с клинични признаци на фулминантен хепатит при млади пациенти с тежко чернодробно декомпенсирана цироза и липса на ефект на 3-месечен адекватна терапия пенициламин една и пенициламин са ефективно лекувани пациенти в случай на тежка декомпенсирана заболяване след прекъсване. Годишната преживяемост след чернодробна трансплантация е приблизително 68%. Обменът на мед се нормализира.

Неврологичните прояви се решават с различна честота

Чернодробна трансплантация при метаболитни нарушения

Кърмене в крайна фаза или преканцерозни заболявания

• Недостатъчност на а1-антитрипсин
• Болестта на Уилсън
• Тирозинемия
• галактоземия
• Болести на натрупване на гликоген
• Protoporfyryya
• Хемохромата е новородено
• бета-таласемия
• Муковисцидоз
• Болестта на Байлер

Значителни екстрахепатични нарушения

• Първична оксалатурална форма I
• Хомозиготна хиперхолестеролемия
• Синдромът Криглер-Нейър
• Първични нарушения в системата за коагулация на кръвта (фактори VIII, IX, протеин С)
• Дефекти на цикъла на синтез на карбамид
• Дефекти в дихателната верига на митохондриите
• Първична фамилна амилоидоза

Болести на натрупване на гликоген

Чернодробната трансплантация се извършва успешно с гликогенази от типове I и IV; докато пациентите живеят на възрастно лице.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Галактоземия

Малък брой пациенти с късно диагностицирана болест прогресивно развиват цироза в детска и млада възраст. Такъв пациент показва чернодробна трансплантация.

Protoporfyryya

Това заболяване може да доведе до краен стадий на цироза, което е показател за чернодробна трансплантация. В постоперативния период високото ниво на протопорфирин се задържа в еритроцитите и във фекалиите, т.е. Болестта не се излекува.

Тирозинемия

Чернодробната трансплантация е радикален метод на лечение, трябва да се извършва в ранните стадии на заболяването, преди развитието на хепатоцелуларен карцином.

Неонатална хемохроматоза

Неонаталната хемохроматоза може бързо да доведе до смърт. Той е проява на няколко болести. Резултатите от трансплантацията са двусмислени.

Бета таласемия

Има доклад за комбинирана сърдечна и чернодробна трансплантация при възрастен пациент с хомозиготна бета-таласемия в крайния стадий на органна недостатъчност, причинена от претоварване с желязо.

[50], [51], [52], [53], [54], [55],

Муковисцидоз

Чернодробната трансплантация е показана с преобладаващо чернодробно увреждане. Усложненията могат да бъдат инфекция, причинена от Pseudomonas spp. и Aspergillus spp. Възможно е да се подобри белодробната функция след трансплантацията.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Болестта на Байлер

Това семейно заболяване, което се случва при интрахепатална холестаза, води до смърт от цироза или сърдечна недостатъчност. Чернодробната трансплантация, извършена с цироза, води до нормализиране на по-ниската концентрация на аполипопротеин А1 в серума.

Оксалатурия

Първата тип I оксалатура, причинена от дефицит на ензима аланинлиоксалат аминотрансфераза, съдържаща се в пероксизомите, се коригира чрез едновременна чернодробна и бъбречна трансплантация. Функцията на сърцето се възстановява. Може би трансплантацията на черен дроб трябва да се извърши преди развитието на увреждане на бъбреците.

Хомозиготна хиперхолестеролемия

Чернодробната трансплантация води до намаляване на серумните нива на липидите с 80%. Обикновено също така е необходимо да се извърши сърдечна трансплантация или коронарен байпас.

Синдромът Криглер-Нейър

Чернодробната трансплантация е показана за предотвратяване на неврологични усложнения, когато нивото на серумния билирубин е много високо и не се контролира от фототерапия.

Първични нарушения в системата за съсирване на кръвта

Чернодробна трансплантация извършва в крайните етапи на цироза, вирусен хепатит, които се появяват изход или С В резултат на това се поддържа нормално кръвно фактори VIII и IX, и хемофилия А излекувани. Дефицитът на протеин С се коригира.

Дефицит на ензимите на синтеза на урея

Трансплантацията се извършва с дефицит на орнитин карбамоилтрансфераза, тъй като ензимите за синтез на карбамид са локализирани главно в черния дроб. Не е лесно да се вземе решение относно необходимостта от чернодробна трансплантация, тъй като при някои заболявания, свързани с нарушаване на цикъла на синтез на карбамид, остава нормално качество на живот.

[63], [64], [65], [66], [67], [68]

Дефекти в дихателната верига на митохондриите

Тези дефекти са в сърцето на чернодробното заболяване при новородени, което се проявява чрез хипогликемия и хиперлактацидемия, възникващи след приемането им. Чернодробната трансплантация доведе до лечението на такива деца.

[69], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76]

Първична фамилна амилоидоза

Чернодробната трансплантация се извършва с нелечима полиневропатия. Степента на подобряване на неврологичните симптоми след операцията е различна.

Пълна чернодробна недостатъчност

Индикациите за чернодробна трансплантация са фулминантен хепатит, болест на Уилсън, остра чернодробна стеатоза на бременни жени, предозиране на лекарства (например, парацетамол) и предизвикан от лекарства хепатит (например, причинена от приемане на изониазид и рифампицин).

Злокачествени тумори

Резултатите от трансплантацията при пациенти с малигнени чернодробни тумори са лоши, въпреки внимателното предоперативно изключване на разпространението на екстрахепаталния тумор. При пациенти с рак оперативната смъртност е ниска, но оцеляването в дългосрочен план е най-лошото. Обикновено причината за смъртта е карциноматоза. Туморът се появява в 60% от случаите, което може да се дължи на употребата на имуносупресори, за да се предотврати отхвърлянето.

Периоперативната преживяемост е 76%, но годишната преживяемост е само 50%, а 2-годишната преживяемост е 31%. Независимо от вида на тумора, за който е извършена чернодробна трансплантация, 5-годишната честота на преживяване е 20,4%. Такива резултати оправдават прилагането на трансплантацията.

Хепатоцелуларен карцином

Размерът на тумора не трябва да превишава 5 см. В случай на трансплантация мултифокална лезии, получени в присъствието на до три туморния размер огнища на не повече от 3 см. По време на трансплантацията, важна роля играе лапароскопия, усъвършенства стадия на заболяването [118]. Наличието дори на микроскопична инвазия на съдовете с тумор увеличава честотата на рецидивите и смъртността. Предоперативната химиотерапия или хемоемболизирането може да забавят появата на рецидив.

Оцеляването за 2 години е 50%, а при заболявания, които не са свързани с злокачествени тумори, е 83%. Във връзка с това възниква въпросът дали трансплантацията на донорния черен дроб е оправдана при пациенти с злокачествени тумори.

Трансплантацията може да бъде за предпочитане пред резекция с случайно откриване на малки тумори при пациент с компенсирана цироза на черния дроб.

Фиброламеларен карцином

Туморът се локализира в черния дроб и липсва цироза. Тези пациенти са най-подходящите "кандидати" за трансплантация сред всички пациенти с злокачествени чернодробни тумори.

[77], [78], [79], [80], [81], [82], [83]

Епителиоиден хемангиендотелиом

Този тумор е представен чрез множество фокални лезии и на двата лъча на черния дроб, развиващи се на фона на непроменен паренхим. Процесът на заболяването е непредвидим, а вероятността за повторение е 50%. Наличието на метастази не е противопоказание за хирургическа интервенция и не е свързано с преживяемостта. Чернодробната трансплантация може да бъде успешна.

[84], [85], [86], [87]

Хепатобластома

В резултат на трансплантацията 50% от пациентите живеят в продължение на 24-70 месеца. Лоши прогностични признаци са микроскопичната инвазия на съдовете и анаплазията на епитела с екстрахепатично разпространение.

Чернодробна аподома

Трансплантацията понякога се извършва като палиативна интервенция дори при наличие на вторични туморни лезии.

Трансплантация на комплекс от коремни органи с злокачествени тумори в горния десен квадрант на корема

Повечето от органите, произхождащи от ембрионалното предно черво, включително черния дроб, дванадесетопръстника, панкреаса, стомаха и тънките черва, се отстраняват. Поради употребата на силни имуносупресори, лимфоретикуларните клетки на донора циркулират без да причиняват клинични признаци на GVHD и стават присъщи на реципиента; като по този начин предотвратява отхвърлянето. Трансплантацията на комплекс от органи е трудно оправдана, тъй като пациентите обикновено умират от туморния рецидив.

Холангиокарциномът

Резултатите от трансплантацията с това заболяване са незадоволителни, тъй като туморът обикновено се появява отново и продължителността на живота не достига 1 година.

[88], [89], [90],

Синдром на Badda-Chiari

Въпреки случаите на успешна чернодробна трансплантация, повтарянето на тромбозата е високо, особено при синдрома на Budd Chiari, който се развива в резултат на миелопролиферативно заболяване.

[91], [92], [93]

Синдром на тънките черва

Комплексна трансплантация на тънките черва и черния дроб се извършва от пациенти с синдром на късото черво и вторично чернодробно увреждане.

Чернодробната трансплантация е показана и при циститна фиброза при съпътстваща чернодробна цироза и при болест на Niemann-Pick при възрастни.