Свръхчувствителност към лекарства: причини, симптоми, диагноза, лечение

Свръхчувствителността към лекарства е имунно-медииран отговор. Симптомите варират от леки до тежки и включват кожни обриви, анафилаксия и серумна болест. Диагнозата се прави клинично; информационни са кожни тестове. Лечението се състои в спиране на лечението, предписване на антихистамини (според указанията) и понякога десенсибилизация.

Лекарствената свръхчувствителност трябва да бъде диференцирана от токсичните и нежеланите реакции, които могат да възникнат при приемането на отделни лекарства или комбинация от тях.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Патогенеза

Някои протеини и по-голямата част от полипептидните лекарства (такива като инсулин, терапевтични антитела) могат директно да стимулират производството на антитяло. Въпреки това, повечето лекарства действат като хаптени, са ковалентно свързан към серум или клетъчни протеини, включително протеини, които съставят молекули на главния хистосъвместим комплекс МНС. Такива свързващи протеини ги прави имуногенен, стимулиране на производството на антитела срещу лекарства, Т-клетъчен отговор срещу лекарство или и двете от тези механизми. Хаптените могат също да се свързват директно към клас II МНС молекули, директно активиране на Т-лимфоцити. Пропаганите стават хапти в хода на метаболитните реакции; например, самата пеницилин не е антиген, но основният продукт на разграждане, benzilpenitsilloiko-Wai киселина, могат да се комбинират с тъканни протеини за образуване benzilpenitsilloila (ВРО) - голяма антигенна детерминанта. Някои лекарства се свързват директно към рецептори на Т-лимфоцити (TCR, TCR - Т-клетъчен рецептор) и ги стимулират; клиничната значимост на свързването на неадресирани с TCR все още не е установена.

Не е ясно как първоначалната изострена чувствителност и как да се ангажира първоначално силите на вродения имунитет, но ако едно лекарство за стимулиране на имунната реакция, следва да се отбележи кръстосана реакция към лекарства в рамките на и между този клас лекарства. Например, много висока вероятност, че чувствителни към пеницилин пациенти ще имат отговор на полусинтетични пеницилини (например, амоксицилин, карбеницилин, тикарцилин), и около 10% от тези пациенти ще имат подобна реакция към цефалоспорини с бета-лактам структура. Въпреки това, някои видима реакция кръстосана реакция (например, между сулфонамидни антибиотици и антибиотици) са предимно в резултат на предразположение към алергични реакции в следствие на специфичен имунен кръстосана реакция. По този начин, не всяка видима реакция е алергична; например, амоксицилин е причината за обрива, но това не е immunnooposredovannoy и не възпрепятства назначаването на лекарството в бъдеще.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Симптоми свръхчувствителност към лекарства

Симптомите и признаците са много разнообразни в зависимост от пациента и лекарството, а същите медикаменти могат да причинят различни реакции при различни пациенти. Най-сериозната проява е анафилаксия; по-често има екзантема, уртикария и треска. Силните реакции на лекарствата са редки.

Има и други отличителни клинични синдроми. Серумното заболяване обикновено започва на 7-ия и 10-ия ден след контакта с лекарството и се проявява с повишена температура, артралгия и обрив. Механизмът на развитие включва формирането на комплекси на лекарство-антитяло и активиране на комплемента. Някои пациенти развиват тежък артрит, подуване или симптоми на стомашно-чревния тракт. Симптомите спират сами, продължителността им е от 1 до 2 седмици. Бета-лактамните антибиотици и сулфонамидните препарати, железният декстран и карбамазепин най-често причиняват това състояние.

Хемолитична анемия възниква в случая, където образува антитяло-лекарство на червени кръвни клетки или когато лекарството (например, метилдопа) модифицира еритроцитите мембрана, излагайки антигени предизвикват производството на автоантитела. Някои лекарства причиняват увреждане на белите дробове. Тубулоинтерстициален нефрит е често срещана алергична реакция от бъбреците; метицилин, антимикробни средства, циметидин често причиняват това състояние. Хидралазин и прокаинамид могат да доведат до развитие на синдром, подобен на SLE. Този синдром се развива сравнително благоприятно, като спестява бъбреците и централната нервна система; тестът за антинуклеарни антитела е положителен. Пенициламина може да причини СЛЕ и други автоимунни заболявания (напр. Миастения гравис).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Диагностика свръхчувствителност към лекарства

Диагнозата се прави, когато реакцията на лекарството се развие за кратко време: от няколко минути до часове след приемането на лекарството. Много пациенти обаче отбелязват късна реакция от несигурен характер. В някои случаи, когато не е възможно да се намери еквивалентен заместител (например пеницилин при лечението на сифилис), трябва да се извършат кожни изследвания.

Кожни тестове. Тестове на кожата в случай на незабавно тип свръхчувствителност (LGE-медиирани реакции) помага при диагностицирането на бета-лактамни антибиотици, хетероложни (ксеногенни) серум, някои ваксини и полипептидни хормони. Обаче обикновено само 10-20% от пациентите, които имат реакция към пеницилин, имат положителни кожни тестове. В продължение на много лекарства (включително и цефалоспорини) тестове са ненадеждни, и тъй като те се диагностицира само LGE-медиирана алергия, те не могат да се предскаже развитието на морбилиподобна обрив, хемолитична анемия, или нефрит.

Кожни тестове на пеницилин са необходими при пациенти с непосредствена анамнестична реакция на свръхчувствителност, които трябва да предписват пеницилин. VPO-полилизин конюгат и пеницилин G се използват с хистамин и физиологичен разтвор като контрола. Първо, се използва техниката на бръснене (prik-test). Ако пациентът има анамнеза за тежки реакции на насилие, за първичната проба е необходимо да се разреждат реагентите 100 пъти. Ако резултатът от тестването е отрицателен, можете да проведете интрадермални тестове. Ако резултатът от кожния тест е положителен, лечението на пациента с пеницилин може да предизвика анафилактична реакция. Ако резултатите от тестовете са отрицателни, сериозна реакция е малко вероятна, но не се изключва. Въпреки че пеницилиновите кожни тестове не предизвикват de novo свръхчувствителност , пациентите преминават тестове непосредствено преди започване на терапията с пеницилин.

При извършване на кожни изследвания за ксеноген ген серум, пациентите, които не са имали атепична анамнеза и които преди това не са получили препарати от конски серум, първо са получили бод с разреждане 1:10; ако резултатът от теста е отрицателен, 0,02 ml в разреждане от 1: 1000 се прилага интрадермално. При чувствителни пациенти блистер с диаметър по-голям от 0,5 cm се образува в рамките на 15 минути. Всички пациенти, които са имали възможност да получат по-ранни серумни препарати - дали са имали реакция или не - и с предполагаемата алергия в анамнезата, първата проба е разредена 1: 1000. Отрицателните резултати изключват възможността за анафилаксия, но не позволяват прогнозиране на появата на серумна болест в бъдеще.

Други тестове. За провеждането на лекарствени провокативни проби лекарства, които могат да предизвикат реакции на свръхчувствителност, се използват в увеличаващи се дози преди появата на реакцията. Такова изпитване изглежда безопасно и ефективно, ако се извършва под контрол. Пробите за хематологични лекарства включват директни и индиректни анализи на антиглобулин. Пробите за лекарства причиняват свръхчувствителност други видове (например, RAST, освобождаване на хистамин, дегранулация на мастоцити или базофили, трансформация на лимфоцити) са ненадеждни или в експериментален етап на развитие.

[22], [23], [24], [25], [26]

Диференциална диагноза

Лекарствената свръхчувствителност трябва да бъде диференцирана от токсичните и нежеланите реакции, които могат да възникнат при приемането на отделни лекарства или комбинация от тях.

Лечение свръхчувствителност към лекарства

Лечението се състои в отказ от приемане на препаратите, предизвикващи реакция; Повечето от симптомите и оплакванията стават най-ясни в рамките на няколко дни след спирането на лекарството. Поддържаща терапия на остри реакции включва прилагане антихистамини за облекчаване на сърбеж, артралгия с НСПВС, глюкокортикоиди за по-тежки реакции (например, eksfoliativ-ти дерматит, бронхоспазъм) и епинефрин анафилаксия. Условия като лекарствена треска, обрив по кожата nezudyaschaya светлина отговор от страна на други органи и системи, които не се нуждаят от лечение (лечение на специфични клинични отговори см, в други глави на тази публикация).

Десенсибилизация. Може да е необходима бърза десенсибилизация в случай на точно определена чувствителност и, ако е необходимо, лечение с това лекарство при липса на алтернативни възможности. Ако е възможно, десенсибилизацията се прави най-добре в сътрудничество с алерголог. Процедурата не се провежда при пациенти със синдром на Stevens-Johnson. Преди извършване на десенсибилизация, винаги трябва да се приготвя 0 ₂, епинефрин и друго оборудване за реанимация в случай на анафилаксия.

Десенсибилизирането се основава на постепенно увеличаване на дозата на алергена, прилаган на всеки 30 минути, като се започва с минимална доза, предизвикваща субклинична анафилаксия, като експозицията се поставя на терапевтична доза. Ефектът от тази процедура се основава на постоянното наличие на лекарството в кръвния серум и неговото приложение не трябва да се прекъсва; последвано от десенсибилизация, последвано от пълна терапевтична доза. Реакцията на свръхчувствителност обикновено се наблюдава 24-48 часа след преустановяване на приложението на лекарството. При десенсибилизация често се наблюдават минимални реакции (напр. Сърбеж, обрив).

За пеницилин може да се използва орален или интравенозен начин на приложение; подкожен или мускулен път на приложение не се препоръчва. При положителна интрадермална проба, 100 единици (или μg / ml) се инжектират интравенозно в 50-милилитров балон (общо 5000 единици) много бавно. Ако не се наблюдават симптоми, скоростта на приложение постепенно се увеличава, докато балонът напълно се изпразни в рамките на 20-30 минути. След това процедурата се повтаря при концентрация от 1000 или 10 000 U / ml, последвано от въвеждането на пълна терапевтична доза. Ако се появят алергични симптоми по време на процедурата, скоростта на приложение трябва да се намали и пациентът да претърпи подходяща лекарствена терапия. Ако резултатът от теста е болезнен за пеницилин, или ако пациентът е имал тежки алергични реакции, началната доза трябва да бъде по-ниска.

При десенсибилизация на пероралната доза започва дозата с 100 единици (μg); Дозата се удвоява на всеки 15 минути до 400 000 единици (доза 13). След това лекарството се инжектира парентерално и ако се появят алергични симптоми, те се спират с подходящи антианафилактични лекарства.

За триметоприм-сулфаметоксазол и ванкомицин се използва същата процедура, както при пеницилин.

За ксеногенни серуми. Ако резултатът от кожен тест за ксеногенен серум е положителен, рискът от анафилаксия е много висок. Ако е необходимо лечение със серум, трябва да се предшества от десенсибилизация. За да се определи подходящата начална доза за десенсибилизация, се използват кожни тестове и се избира минималната доза, получена в резултат на разреждащата серия (концентрация, при която реакцията не присъства или е много слаба). 0,1 ml от този разтвор се прилага подкожно или бавно интравенозно; Интравенозният начин на приложение, въпреки че е неконвенционален, изисква медицински контрол, докато се достигне терапевтичната концентрация и скоростта на приложение. Ако не е настъпила реакция в рамките на 15 минути, дозата се удвоява 15 минути преди достигане на 1 ml неразреден серум. Прилагането на тази доза се повтаря интрамускулно и ако не се наблюдава реакция през следващите 15 минути, се прилага пълна доза. Ако реакцията се е появила, тогава лечението може все още да е възможно; дозата се намалява, предписват се антихистамини, както при остра уртикария, а след това дозата се повишава много слабо.

Прогноза

С течение на времето се проявява свръхчувствителност. IgE присъства при 90% от пациентите в рамките на една година след алергична реакция и само при 20-30% след 10 години. При пациенти с анафилаксия в историята на антитела към лекарството се запазват по-дълго. Пациентите с лекарствени алергии трябва да запомнят необходимостта от избягване на приемането на лекарства и да носят идентификация или "тревожна" гривна; на медицинските карти винаги трябва да бъдат маркирани с подходящи маркировки.

[27], [28], [29], [30]