Синдром на системна възпалителна реакция и сепсис

Възпалението е типична отбранителна реакция срещу местните увреждания. Еволюцията на възгледите за естеството на възпалението до голяма степен отразява развитието на фундаментални общи биологични концепции за реакцията на организма върху ефектите на вредните фактори. Обобщаване на новите данни позволява да се постигне качествено ново ниво на разбиране на възпаление като общи патологични процеси в основата на патогенезата на много критични условия, включително сепсис, тежки изгаряния и механични наранявания, разрушителна панкреатит и други.

Основното съдържание на съвременните идеи за възпалението

Възпалението има адаптивно-адаптивна природа, поради реакцията на защитните механизми на организма към локалното увреждане. Класическите признаци на локално възпаление - хиперемия, локална треска, оток, болка - са свързани с:

• морфофункционално прегрупиране на ендотелиоцити от посткапиларни венули,
• коагулация на кръвта в пост-капилярните венули,
• адхезията и транссендотелната миграция на левкоцитите,
• активиране на комплемента,
• kininogenezom,
• разширяване на артериолите,
• дегранулация на мастоцитите.

Специално място сред възпалителни медиатори се цитокин мрежа, която контролира процесите на изпълнение на имунни и възпалителни основните производители реактивоспособност на цитокини - Т-клетки и активирани макрофаги, както и в различна степен, други типове левкоцити, ендотелиални клетки на посткапилярни венули, тромбоцити, както и различни видове стромални клетки , Цитокините действат главно в възпаление и реактивни лимфоидни органи, извършващи в резултат на редица защитни функции.

Медиатори в малки количества могат да активират макрофаги и тромбоцити да стимулира отделянето на ендотелни адхезионни молекули и производството на растежен хормон. Развитие на остра реакция фаза се контролира от провъзпалителни медиатори интерлевкини IL-1, IL-6, IL-8, TNF, и техните ендогенни антагонисти, такива като IL-4, IL-10, IL-13, разтворими рецептори за TNF, наречени анти-възпалителни медиатори , При нормални условия, чрез поддържане на връзката между съотношението на про- и анти-възпалителни медиатори са предпоставки за лечение на рани, унищожаване на патогенни микроорганизми, поддържане на хомеостазата. Промените в системното адаптиране при остро възпаление включват:

• реакция на стресора на невроендокринната система,
• треска,
• освобождаването на неутрофили в циркулационния канал от депото на съдовете и костния мозък,
• повишаване на левкоцитопоезата в костния мозък,
• хиперпродукция на остра фаза протеини в черния дроб,
• развитие на генерализирани форми на имунна реакция.

Нормалната концентрация на ключови провъзпалителни цитокини в кръвта обикновено не надвишава 5-10 pg / ml. В маркирани локално възпаление или недостатъчност механизми ограничаващи неговия Разбира се, някои от цитокините - фактор на туморна некроза-а, IL-1, IL-6, IL-10, TCP-бета, у-INF - може да избяга в системното кръвообращение, предоставяща dlinnodistantnye излагане на границите на основния фокус. В тези случаи тяхното съдържание в кръвта може да бъде десетки или дори стотици пъти по-високи от нормалните стойности. При липсата на регулаторни системи за поддържане на хомеостазата на разрушителните ефекти на цитокини и други медиатори започне да доминира, което води до нарушаване на функцията на пропускливост и капилярни ендотелни, стартирането на синдрома на ICE, формирането отдалечени джобовете на системно възпаление и развитието на органна дисфункция. Средни хуморални фактори системно възпаление включват почти всички известни ендогенни биоактивно вещество ензими, хормони, и продукти на обмяната на регулатори (повече от 200 биологично активни вещества).

Общите ефекти на медиаторите образуват синдром на системна възпалителна реакция (CBP).

В развитието си, три основни етапа

Етап 1. Локално производство на цитокини в отговор на инфекция

Специално място сред медиаторите на възпалението е цитокиновата мрежа, която контролира процесите на реализация на имунната и възпалителната реактивност. Големите производители на цитокини - Т-клетки и активирани макрофаги, както и различни степени на други типове левкоцити, ендотелиални клетки на посткапилярни венули (PCI), тромбоцити, както и различни видове стромални клетки. Цитокините са приоритет в мястото на възпаление и реактивни лимфоидни органи оперират, в крайна сметка, редица защитни функции, които участват в процеса на зарастване на рани и защита на клетките на тялото срещу патогенни микроорганизми.

Стъпка 2. Хвърляне на малко количество цитокини в системната циркулация

Малки количества от медиатори, способни да активират макрофаги, тромбоцити, освобождаване на ендотелни адхезионни молекули, производството на растежен хормон. Развитие на остра реакция фаза се контролира от провъзпалителни медиатори (интерлевкини IL-1, IL-6, IL-8, тумор некрозис фактор (TNF), и т.н.) и техните ендогенни антагонисти, такива като IL-4, IL-10, IL-13, разтворими рецептори TNF и сътр., получен името на анти-възпалителни медиатори. Чрез поддържане на баланс и контролирано връзка между про- и анти-възпалителни медиатори при нормални условия, са предпоставки за лечение на рани, унищожаване на патогенни микроорганизми, поддържане на хомеостазата. Системните адаптивни промени в остро възпаление може да се дължи на стрес реактивност на невроендокринната система, треска, неутрофилите изхода от кръвообращението и костен мозък съдова депо повишаване на левкопоезата в костния мозък, хиперпродукция на остри фазови протеини в черния дроб, развитие на общи форми на имунен отговор.

Етап 3. Обобщение на възпалителната реакция

В значително възпаление или отказ на системата някои видове TNF-цитокин, IL-1, IL-6, IL-10, трансформиращ растежен растеж SS фактор, интерферон-у (вирусни инфекции) може да проникне в системната циркулация, се натрупват там в количества достатъчни, за да реализират своите дългосрочни ефекти. В случай на повреда на регулаторни системи за поддържане на хомеостазата на разрушителните ефекти на цитокини и други медиатори започне да доминира, което води до нарушаване на функцията на пропускливост и капилярни ендотелни, стартирането на синдрома на ICE, формирането отдалечени джобовете на системно възпаление и развитието на моно и мултиорганна недостатъчност. Както щети система фактори очевидно могат да действат хомеостаза всякакви нарушения, които биха могли да се възприемат от имунната система като вредни или потенциално вредно.

В този стадий на синдрома на CBP от гледна точка на взаимодействието между про-и противовъзпалителни медиатори е възможно условно освобождаване на два периода.

Първо, първоначално - период gipervospaleniya характеризират изтласкване свръхвисока концентрация на провъзпалителни цитокини, азотен оксид, което е съпроводено от развитието на шок и началото на образуването на синдром на множествена органна дисфункция (MODS). Обаче, понастоящем има компенсаторно избор на анти-възпалителни цитокини, тяхната скорост на отделяне, в концентрация в кръвта и тъканите постепенно се увеличава с едновременно намаляване на съдържанието на възпалителни медиатори. Развитие на компенсаторна анти-възпалителен отговор, свързан с намаляване на функционалната активност на имунокомпетентни клетки - период "имунен парализа" Някои пациенти по силата на генетичен определяне или променя от фактори външен реактивност записва среда незабавно образуване на стабилен противовъзпалителен отговор.

Основните разлики на системното възпаление от "класически" се изразяват в развитието на системна реакция на първичната промяна. Проинфламаторните механизми в този случай губят своята защитна функция за локализиране на факторите на увреждане и самите те стават основната движеща сила на патологичния процес.

Натрупването на проинфламаторни медиатори в кръвта и развиващите се клинични промени се считат за SSRS. Формализирането на идеи за естеството на възпаление под формата на господа беше до известна степен на концепцията за синдром на случаен сепсис се въвежда, когато се опитвате да определите по-точно група от пациенти със сепсис по време на клиничните изпитвания. Следващата стъпка беше да се определи - работи върху проблема за определяне сепсис консенсус конференция 1991 на Американския колеж гръдна хирургия / Общество Critical Care Medicine, възстановявайки се от фундаменталните научни изследвания в областта на възпаление, формулира концепцията за господа, подчертавайки своята не-специфичност.

Патогенеза на сепсис

Композиция определение на патогенезата на сепсис формулирани в Davydovsky в 30-те години на XX век "инфекциозна болест - това е вид на отражение на двустранните дейности, няма нищо общо с банални интоксикация, нито атака" агресор ", се прибягва до токсично вещество.

Причините за инфекцията трябва да се търсят във физиологията на тялото, а не във физиологията на микробите. "

В XXI век (2001), тази дефиниция е отразено в PIRO концепция (PYRO), което предполага, 4 патогенеза на сепсис. Предразположение (предразположение), съдържащ различни генетични фактори (генетичен полиморфизъм Toll-подобен рецептор полиморфизъм кодиращи гени, IL-1, TNF, CD14 и т.н.), наличие на съпътстващи заболявания, имуносупресия, на фактор, инфекция (инфекция), патогенност фактори локализация огнище, Отговор на тялото към инфекция - синдром на CBP и органна дисфункция (органна дисфункция).

Концепцията PIRO

фактор	особеност
Предразположение (предразположено към	Възраст, генетични фактори, съпътстващи заболявания, имуносупресивно лечение и др.
Инфекция (инфекция)	Локализирането на фокуса на инфекцията е причинителят на инфекцията
Отговор (отговор)	Клиничните прояви на инфекциозния процес (като телесна температура, степен на сърдечен ритъм на левкоцитозата, концентрацията на прокалцитонин С-реактивен протеин)
Дисфункция на органите (дисфункция на органите)	За да оцените степента на дисфункция на органите, използвайте скалата S0FA

Експериментални изследвания на патофизиологичните механизми на сепсис в края на XX век са довели до заключението, че множествена органна дисфункция при сепсис - следствие от началото и прекомерното производство на про-възпалителни цитокини ( "излишък SIRS") в отговор на инфекция, но неуспехи анти-цитокин терапия са поставени това понятие под въпрос.

"New" патофизиологична концепция ( "хаоса теория», J Marshall, 2000) показва, колектор взаимодействие про- и анти-възпалителни механизми "Основа системен възпалителен отговор не само и не толкова ефекта на про- и анти-възпалителни медиатори и осцилаторна мултисистемна взаимодействие, синдром на системна възпалителна реакция в сепсис - не монотонно отговор, но симфония на хаоса "и" детерминанта на тежестта на сепсис -. Дисбаланс на имунитета и депресия на ендогенните механизми на анти-защита "

Активирането на системно възпаление при сепсис започва с активирането на макрофаги. Посредник между макрофаги и микроорганизъм (infekta) служи като т.нар Toll-подобни рецептори (TLR), всеки от подтиповете който взаимодейства с фактори на патогенност на някои патогени групи (например, тип TLR 2 vzamodeystviya с пептидогликан, липотейхоева киселина, стена клетка гъбички и т г, TLR тип 4 - с липополизахарид от грам-отрицателни бактерии).

Най-добре проучена патогенеза на грам-отрицателен сепсис. Липополизахарид (LPS) на грам-отрицателни бактерии клетъчна стена, ако тя навлиза в системната циркулация свързва свързващ протеин липополизахарид (LPS-SB), която носи LPS рецептор CD14 по макрофаги, повишаване на макрофаг отговор на LPS 1000 пъти. Рецепторен комплекс CD14 е протеин с TLR4 и MD2 чрез редица медиатори предизвиква активирането на ядрения фактор капа В синтез (NF-кВ), който повишава транскрипцията на гени, отговорни за синтеза на провъзпалителни цитокини - TNF и IL-1.

В този случай, когато голямо количество от LPS в кръвния поток, "про-възпалителни посредници" между LPS и противовъзпалителни макрофагите играят роля в модулирането на имунния отговор ( "хаоса теория"). Следователно, LPS се свързва Sa излишък LPS в кръвта, намаляване на предаването на информация макрофаги и разтворим CD14 рецептора подобрява трансфер свързани с LPS в моноцити липопротеини, намаляване на възпалителния отговор.

Начин модулация на системно възпаление на сепсис са разнообразни и практически не е изследван, обаче, всяка от връзките "про-възпалителни" в някои ситуации стават "противовъзпалително" връзка на "хаоса".

Неспецифичното фактор защита на анти - активиране на системата на комплемента, в този случай, в допълнение към класическата и алтернативен път на активиране на комплемента в последните години възстановен лектин път, в който manno- zosvyazyvayushy лектин (MBL) е свързан с микробни клетки в комбинация с серинови протеази (MBL / МИСП), директно разделяне на SC, неспецифично активира комплементарната система.

Увеличаването на концентрацията на TNF в кръвта и IL-1 се превръща в отправна точка, задейства каскада от основния патогенеза на сепсис активиране на индуцируем NO-синтаза с повишен синтез на азотен оксид (II), активиране на коагулационната каскада и инхибиране на фибринолизата увреждане колаген белодробен матрица, увеличаване на ендотелна пропускливост и т .d.

Повишаването на концентрацията на IL-1 кръв, TNF активира индуцируем NO-синтаза, което води до увеличаване на синтеза на азотен оксид (II) е отговорен за развитието на органна дисфункция при сепсис поради тези ефекти се увеличи освобождаването на свободни радикали, повишената пропускливост и шунт, промяна в активността на ензима , инхибиране на митохондриалната функция, повишена апоптоза, подтискане на левкоцитната адхезия, тромбоцитна адхезия и агрегиране.

TNF и IL-1, както и в присъствието на източник на хемоатрактанти води до миграция на левкоцити към възпалителния фокуса, синтезът на адхезионни молекули (интегрини, селектини), секреция на протеази и свободни радикали, левкотриени, ендотелини, ейкозаноиди. Това води до ендотелиално увреждане, възпаление, хиперкоагулация, и тези ефекти, от своя страна, повишаване на миграцията на левкоцити и тяхната адхезия и дегранулация, затваряйки порочен кръг.

За разстройства на кръвен лимфоцит зародиш с SIRS характеризират лимфопения, "peredifferentsirovka" провъзпалителен Т хелпер 1 до Т хелпер анти-2, повишена апоптоза.

Смущения на хемостазната система в сепсис също работят повишаване на концентрацията на TNF в кръвта, IL-1,6, увреждане на ендотела на капилярите с увеличаване на тъканен фактор IL-6 и активират тъканен фактор коагулация външната mezanizm чрез активиране на фактор VII, TNF инхибира природни антикоагуланти (протеин С, антитромбин III и т.н.) и фибринолиза дава [(например, поради активиране на плазминоген активатор инхибитор-1 (PAI-1)].

По този начин, в патогенезата на сепсис секретират ключови единица 3 микроциркулацията разстройства възпалителен отговор към инфекция (неутрофилна адхезия към ендотела на капилярите, капилярна "изтичане", ендотелиално увреждане), активиране на коагулация и фибринолиза инхибиране на каскада.

Системен възпалителен отговор и органна дисфункция

Локалното възпаление, сепсис, тежък сепсис и PON са връзки на една верига по време на реакцията на тялото към възпаление поради бактериална, вирусна или гъбична инфекция. Сериозният сепсис и септичен шок представляват съществена част от SVER на тялото за инфекция и се развиват поради прогресирането на системно възпаление с нарушени функции на органите и техните системи.

По принцип, от гледна точка на съвременното познание, патогенезата на органна дисфункция включва 10 последователни стъпки.

Активиране на системно възпаление

SIRS се формира на фона на бактериална, вирусна или гъбична заразяване, шок от всякакъв характер, феномена на исхемия \ реперфузия, масивна тъканно увреждане, бактериална транслокация от червата.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Активиране на иницииращи фактори

Като системни активиращи фактори, коагулационни протеини, тромбоцити, мастни клетки, системи за контактно активиране (производство на брадикинини) и действие на активиране на комплемента.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Промени в системата за микроциркулация

Вазодилатация и повишена съдова пропускливост. При локално възпаление целта на тези промени е да улесни проникването на фагоцити в мястото на нараняване. В случай на активиране на СВ, се наблюдава намаляване на системния съдов тонус и увреждане на съдовия ендотелиум на разстояние от основния фокус.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Продукти на хемокини и хемоатрактанти

Основните ефекти на хемокини и хемоатрактанти:

• маргинализацията на неутрофилите,
• освобождаване на провъзпалителни цитокини (TNF-a, IL-1, IL-6) от моноцити, лимфоцити и някои други клетъчни популации,
• активиране на противовъзпалителен отговор (възможно)

Маргинация ("залепване") на неутрофилите към ендотела

Когато местно градиент възпаление хемоатрактант ориентира неутрофили увреждане на центъра на огнището, докато ЦБ на развитие дифузно активирани неутрофили инфилтрират периваскуларни пространства в различни органи и тъкани.

Системно активиране на моноцити / макрофаги.

Увреждане на микроваскулатурата

Течащият ТС е придружен от активиране на процесите на окисление на свободните радикали и увреждане на ендотелиума с локално активиране на тромбоцитите в мястото на нараняване.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Нарушена тъканна перфузия

Поради ендотелиалното увреждане, появата на микротромбоза и намаляването на перфузията в някои области на микроциркулацията, кръвотока може напълно да спре.

Фокална некроза

Пълното спиране на притока на кръв в някои части на микроциркулационното легло е причина за появата на локална некроза. Органите на басейна на Планкнишки са особено уязвими.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Реактивиране на факторите, предизвикващи възпаление

Тъканната некроза, причинена от СВ, от своя страна стимулира нейното повторно активиране. Процесът става автокатилитичен, поддържайки себе си, дори при условия на радикално отстраняване на инфекциозния фокус или спиране на кървенето или отстраняване на друг първично увреждащ фактор.

Септичен шок е резултат от прекомерно вазодилатация, повишена съдова пропускливост и миокардна дисфункция поради инхибиране на активността на бета- и алфа-адренергични инфаркт (ограничение инотропни и хронотропни отговори) NO депресивно действие на кардиомиоцити, увеличаване на концентрацията на ендогенните катехоламини, но намалява тяхната ефективност поради окисляване superoksidazoy , намаляване на плътността на бета-адренергични рецептори, нарушение на транспорт Са2 + десенсибилизационните миофибрили на Са2 +, прогресивна Sirois, септичен шок води до хипоперфузия на органи и тъкани, MODS и смърт.

Дисбалансът на каскадата на медиатора по време на сепсис води до увреждане на ендотела и до значителни смущения в хемодинамиката:

• повишена сърдечна дейност,
• намаляване на OPSS,
• преразпределение на органния кръвен поток,
• намаляване на контрактилитета на миокарда.

Септичният шок възниква в резултат на прекомерна вазодилатация, повишена васкуларна пропускливост и изразена хипотония, напредва, води до хипоперфузия на органи и тъкани, PON и смърт.

Понастоящем няма общоприети критерии за дисфункция на органо-системите. За рутинна клинична практика критериите А са най-приемливи. Baue et al. И SOFA.

Критерии за дисфункция на органите при сепсис (2000)

Система, орган	Клинични и лабораторни показатели
Сърдечно-съдова система	Клинични и лабораторни критерии Систолично BP <90 mmHg или средно BP <70 mmHg в продължение на 1 час или повече въпреки корекцията на хиповолемия
Уринарна система	Отделяне на урината <0 5 ml / kg / h в продължение на 1 час с подходящо волимично попълване или повишаване на нивото на креатинина наполовина от нормалната стойност
Дихателна система	RD / TO, <250, или наличието на двустранни инфилтрати върху рентгенографията или необходимостта от вентилация
Черният дроб	Увеличаването на съдържанието на билирубин над 20 μmol / l в продължение на 2 дни или повишаване на активността на трансаминазите е два пъти или повече от нормалното
Конволюционна система	Броят на тромбоцитите <100 000 mm3 или намаляването им с 50% от най-високата стойност в рамките на 3 дни
Метаболитна дисфункция	РН <7.3, дефицит на база> 50 mEq / L , съдържанието на лактат в плазмата е 1 5 пъти по-високо от нормалното
CNS	По-малко от 15 точки по скалата на Глазгоу

Оценката на SOFA (Оценка на сепсисната органна недостатъчност) позволява да се определи количествено тежестта на нарушенията на органите. Нулевата стойност на скалата SOFA показва отсъствието на органна дисфункция. Днес информационната значимост на мащаба на SOFA с най-малко съставни параметри има най-ценното научно потвърждение, което го прави възможно да се използва в повечето вътрешни лечебни заведения.

Рискови фактори за дисфункция на органо-системите:

• старост,
• тежка съпътстваща патология,
• хроничен алкохолизъм,
• индексът на тежестта на общото състояние APACHE-II е над 15 точки,
• генетично предразположение към бързо генерализиране на системното възпаление.

Органът, който е в самото начало на веригата на патологичните лезии при сепсис, обикновено е лек. В тежък сепсис на фона на перитонит ОПЛ се случва в средно 40-60% от случаите, а най-тежките си форма - ARDS - диагностицирани в 25-42% от случаите. Функционалният неуспех на други органи / системи в 83.7% от случаите се реализира на фона на PLN. В тази връзка, най-уязвими органи - Kidney бъбречна дисфункция (HPD) служи като компонент на ОРА в 94.8% от пациентите с тежка коремна сепсис Ако олигурия доста лесно да се отстранява за 1-3 дни, бъбречно нарушение функция azotovydelitelnoy продължава да съществува за по-дълъг време.

Синдромът на остра чернодробна дисфункция е регистриран при една трета от пациентите с коремен сепсис, по-рядко при други клинични форми на сепсис. Симптомите на чернодробна недостатъчност, почти винаги се случват на фона на вече съществуващ функционално увреждане на други органи, които често се присъедини към следните комбинации от множествена синдром на органи ОПЛ + МРА или шок PLA + + МПА.

Нарушаването на съзнанието - синдромът на енцефалопатията - се случва средно до втория ден от развитието на сепсис и е по-честа при пациенти в старческа възраст и в старческа възраст в условията на съществуващия синдром на PON. Важна роля в развитието на енцефалопатията играят тежестта на функционалните органни и хомеостатични разстройства, кумулативните ефекти на артериалната хипотония и хипоксемията. За разлика от ARDS, продължителността на последващите нарушения на съзнанието не надвишава 5-6 дни.

В най-честата форма последователността на развитието на NON изглежда така: OPL - SHOCK - »SPD -» Енцефалопатия - »Остър синдром на чернодробна дисфункция.

Главната особеност на органна дисфункция в коремната сепсис, за разлика от други обекти на основното - тежестта на синдром на множествена органна и включване на по-голям брой системи в нейната структура Рисковите фактори за септичен шок:

• старост,
• тежката съпътстваща патология на сърдечно-съдовата система,
• хронично чернодробно заболяване
• индексът ARASNE-I е 17 точки,
• бактеремия, причинена от грам-отрицателен микроорганизъм.

Рефрактерният септичен шок и прогресиращият PON са основните причини за смъртта на пациенти със сепсис в острия период на заболяването. Увеличаването на броя на органите, участващи в процеса на MES, увеличава риска от смъртоносен изход от заболяването, докато развитието на дисфункция на органи е доминирано от инфекциозния процес. Развитието на дисфункция на органи, допълващо първоначално съществуващите, увеличава риска от смърт с 15-20%. Средното ниво на смъртност при сепсис с недостатъчност в двете системи е 30-40%.

Бактериемия и сепсис

Бактериемия - наличието на бактериален инфекциозен агент в системното кръвообращение е една от възможните, но не необходими прояви на сепсис. При наличието на критериите за сепсис, споменати по-горе, липсата на бактериемия не трябва да влияе върху диагнозата. Дори при най-стриктното спазване на техниките за вземане на кръвни проби и използването на съвременни технологии за откриване на микроорганизми при най-тежките пациенти честотата на откриване на бактеремия обикновено не надвишава 45%. Откриването на микроорганизми в кръвообращението при отсъствие на клинично и лабораторно потвърждение на синдрома на системно възпаление трябва да се разглежда като преходна бактериемия.

Клиничното значение на регистрирането на бактериемия може да бъде:

• потвърждаване на диагнозата и определяне на етиологията на инфекциозния процес,
• доказателства за механизма на развитие на сепсис (напр. Инфекция, свързана с катетър),
• оценка на тежестта на хода на патологичния процес (за някои ситуации, например при откриването на K pneumoniae, P aeruginosa),
• обосновка на избора на схема на антибактериално лечение,
• оценка на ефективността на лечението.

[44], [45]

Клиико-лабораторни критерии за системно възпаление

Клиничните и лабораторни признаци на SSRM са неспецифични, неговите проявления се характеризират с доста прости диагностични параметри:

• хипер- или хипотермия на тялото,
• takhipnoe
• тахикардия,
• промяна в броя на левкоцитите в кръвта.

Диагностиката на СПИН синдрома се основава на регистрирането на най-малко два от четирите клинични и лабораторни параметъра, изброени в таблицата.

Критерии за диагностика на сепсис и септичен шок

Патологичен процес	Клинични и лабораторни характеристики
СССР - системната реакция на тялото на въздействието на различни силни дразнители (инфекция на травма и др.)	Характеризира се от две или повече от следните телесна температура> 38 С или <36 'с сърдечната честота> 90 / мин дихателна честота> 20 / мин или хипервентилация (Paco 2 <32 mm Hg), кръвни левкоцити> 12x10 9 / мл или <4x10 9 / ml или незрели форми> 10%
Сепсис - SSRS за инвазия на микроорганизми	Наличие на огнища на инфекция и 2 или повече признаци на синдром на системна възпалителна реакция
Тежък сепсис	Сепсис, комбиниран с дисфункция на органите на хипотония с нарушения на тъканната перфузия Проявлението на последната в частност - повишена концентрация на лактат, олигурия, остро увреждане на съзнанието
Септичен шок	Тежък сепсис със симптоми на хипоперфузия на тъканите и органите, артериална хипотония, която не може да бъде елиминирана с помощта на инфузионна терапия
Синдром на множествена органна дисфункция / недостатъчност (НСП)	Дисфункция за 2 или повече системи
Огнеупорен септичен шок	Артериалната хипотония продължава, въпреки адекватната инфузия на инотропна и вазопресорна подкрепа

Въпреки несъвършенството на критериите за SSRS (ниска специфичност), тяхната чувствителност достига 100%. Ето защо, основната практически смисъл господа диагноза на синдрома е да отделни групи пациенти, които причиняват безпокойство сред лекарите, което изисква преосмисляне на тактика за лечение и правилна диагностика търсене, необходими за навременна и адекватна терапия.

От общите биологични положения, сепсисът е една от клиничните форми на SSRM, където микроорганизмът действа като фактор, предизвикващ увреждане. По този начин сепсисът е патологичен процес, който се основава на отговора на организма под формата на генерализирано (системно) възпаление на инфекция от различно естество (бактериална, вирусна, гъбична).

Резултатът от клинична интерпретация на този възглед за патогенезата на сепсис е класификацията и диагностични критерии, предложени от конференцията консенсус на Американския колеж по гръдна хирургия и Дружеството на спешна медицинска специалисти (АССР / BSSM).

Ниската специфичност на критериите за SSRS доведе до разработването на подходи за диференциална диагностика на синдрома на инфекциозния и неинфекциозен генезис. Досега най-добрият диагностичен тест за тази цел е да се определи съдържанието на прокалцитонин в кръвта с директно измерване или полуколичествен бърз тест. Концентрацията на прокалцитонин в кръвта се увеличава с бактериалната или гъбична природа на сепсис

Диагностика на сепсис

Понастоящем е възможно да се диагностицира вторичен имунен дефицит и неговата степен, както и динамична оценка на състоянието на имунната система. Няма обаче окончателни критерии.

[46], [47], [48]

Изисквания към показателите, използвани за диагностика

• да бъдат на разположение на практика,
• обективно отразяват състоянието на различните връзки на имунитета,
• динамично отговаря на промените в клиничното състояние на пациента по време на лечението.

Лабораторни тестове, препоръчани за откриване на имунна недостатъчност при пациенти в критично състояние:

• определяне на абсолютния брой лимфоцити, HLA-DR моноцити и апоптотични лимфоцити,
• съдържанието на имуноглобулини М, С, А в кръвта,
• фагоцитна активност на неутрофилите.

Критерии за диагностициране на имунната недостатъчност

• Абсолютния брой на лимфоцитите в периферната кръв на поне 1,4h10 ⁹ / л,
• броят на HLA-DR-позитивните моноцити е по-малък от 20%, апоптотичните лимфоцити - повече от 10%
• намаляване на съдържанието на повече от 1.5 пъти нормата (0,7 2,1 гр / л) и кръв - под нормалната (9-15 г / л), фагоцитната индекса на неутрофили в ранните етапи на фагоцитоза (FI 5 мин - под 10%).

Преброяването на абсолютния брой лимфоцити с общ кръвен тест е налице във всяка клиника и е много информативно. Намаляването на лимфоцитите под 1.0 × ^{10 9} / l показва имунодефицит. Определянето на HLA-DR-позитивни моноцити и апоптотични лимфоцити (CD 95) също е информативно, но методът е по-малко достъпен, тъй като се осъществява чрез поточна цитометрия. Определянето на съдържанието на имуноглобулини (използващи тестови системи) и фагоцитната активност на неутрофилите (латексов тест, микроскопия) е съвсем проста. По този начин, вторичния имунен дефицит в състава на PON може да бъде диагностициран въз основа на три критерия от пет налични. Значително намаляване на лимфоцитите (по-малко 1,0h10 ⁹ / л) и имуноглобулини (IgM 1,5 пъти по-долу нормално под нормата и IgG) с висока вероятност на споменатия вторичен имунодефицит.

Определянето на концентрацията на цитокини в серума не е широко разпространено в клиничната практика, тъй като нито един от известните медиатори не може да се счита за универсален. Многобройни проучвания показват, че освобождаването на про-възпалителни медиатори е диференцирано. Съдържанието на TNF-a, IL-1, 6, 8 в кръвта при здрави донори е средно от 0 до 100 pg / ml. Леталната концентрация се счита за 3000-4000 pg / ml. Съдържанието на TNF-a е свързано с ранни събития (шок), IL-8 - с по-късни клинични прояви (ICE, тежка хипоксия, смърт). Високата концентрация на IL-6 е характерна за бързото развитие на септичен шок и корелира със смъртността. Пациентите със септичен шок не се считат за хомогенна група за съдържанието на цитокини. Има съобщения за наличието на връзка между стабилно висока концентрация на TNF, IL-1, интерферон-а и леталност. Не може да има връзка между високи нива на цитокини и шок. При грам-отрицателни и гъбични инфекции, факторът, стимулиращ гранулоцитните колонии в кръвта, се увеличава. Неговите високи концентрации се откриват при пациенти с неутропения и корелират със степента на повишаване на температурата.

Съдържание на протеини в остра фаза (прокалцитонин и С-реактивен протеин) е свързана със степента на възпалителен отговор и се използва за наблюдение по време на лечението. Концентрацията на С-реактивен протеин (повече от 50 mg / l) с чувствителност 98,5% и специфичност от 45% показва развитие на сепсис. Прокалцитонин съдържание от 1.5 нг / мл или повече позволява идентификация сепсис, с чувствителност от 100% и специфичност 72% при пациенти с рак на хранопровода и 1-3 дни след езофагектомия увеличение точка на концентрацията на С-реактивен протеин (10-20 пъти, предоперативно - <10 мг / л) и прокалцитонин (медиана 2.7 нг / мл преди операцията - <0.5 нг / мл). Няма пациенти с диагноза сепсис и повишаване на съдържанието на С-реактивен протеин и прокалцитонин се счита за отговор на хирургичната травма. Въпреки големия диагностичен потенциал, прокалцитонинът не се използва като маркер на сепсис при пациенти със SSRI. Този тест се използва, за да се изключи диагнозата "сепсис" и да се наблюдава ефективността на лечението.

New диагностичен маркер на възпалението може да се задейства рецептор, експресиран на миелоидни клетки (три-1). Разтворим ТРИ-1 в BAL течност на пациенти с бактериален или гъбичен пневмония в проветриво надвишава 5 пг / мл (чувствителност - 98%, специфичността - 90%) и концентрацията на прокалцитонин и С-реактивен протеин при пациенти с пневмония или без не се различават ,

Имунотерапия за сепсис

Критичното състояние, тежката инфекция и PON са неразривно свързани. Данните за патофизиологичните механизми ни позволяват да говорим за целесъобразността от включването в сложната терапия на лекарства, които модулират и коригират системния възпалителен отговор.

Посттравматичните нарушения на имунитета включват хиперактивиране на възпалителни процеси и дълбока депресия на клетъчно-медиирани имунни функции. Имуномодулацията възстановява потиснатия имунен отговор, без да укрепва хипервъзпалението. Стратегията на имуномодулацията се състои в предотвратяване на развитието на МИ с помощта на блокиране или отслабване на прояви на SSRI. Имуномодулацията трябва да се извърши колкото е възможно по-скоро след травмата. Неговата цел е да предпазва лимфоцитите, макрофагите, гранулоцитите, ендотелните клетки от хиперактивирането и функционалното изтощение. Имунологичните нарушения при травми и сепсис не могат да се дължат на промяна в концентрацията на единичен цитокин. Действието на цитокините може да бъде синергично или антагонистично, а ефектите се пресичат взаимно.

С помощта на имунотерапия решават два проблема:

1. Отстраняване на патогени и техните токсични продукти. Това намалява ролята на инфекциозния агент за поддържане на системен възпалителен отговор.
2. Намаляване на проявата на системната възпалителна реакция, причинена от травма и тежка инфекция, за предотвратяване на хемодинамичните разстройства и функционирането на органите, развитието на PON.

Основните критерии за имуномодулаторна терапия (според BaM E, 1996)

• предотвратяване на прекомерно стимулиране на макрофаги чрез неутрализиране на циркулиращи екзо- и ендотоксини с високи дози от поливалентни имуноглобулини и разтворими рецептори за допълване,
• глобално краткосрочно (<72 часа) потискане на възпалителната активност на макрофагите и неутрофилите - фактор, стимулиращ гранулоцитните колонии, пентоксифилин, IL-13,
• възстановяване на клетъчно-медииран имунитет за предотвратяване на посттравматична функционална парализа - индометацин, интерферон-у.

Области на приложение за имунокорекция:

• хуморален, клетъчен, неспецифичен имунитет,
• цитокинова мрежа,
• система за коагулация.

Когато хуморален имунитет приоритет разглежда повишените нива на имуноглобулин М и С (в процеса на опсонизиране и убиване на патогени, и неутрализира активирането на фагоцитоза на комплемента), и стимулиране на В-лимфоцити.

За клетъчен имунитет е необходимо да се възстанови нормалната връзка между Т-помощниците и Т-потискащите агенти (характеризиращи се с преобладаване на супресорите) и активиране на NK клетките.

Неспецифичният имунитет е първата бариера пред инфекцията. Нейното възстановяване задача фагоцитната активност на макрофаги и неутрофили, макрофаги намаляват свръхпродукция на провъзпалителни цитокини (TNF и IL-1), неутрализация membranorazrushayuschih активирани комплементни компоненти (S5-9).

Характеристики, специфични за цитокините

• малка роля в нормалната хомеостаза,
• се произвеждат в отговор на екзогенни стимули,
• се синтезират от много типове клетки (лимфоцити, неутрофили, макрофаги, ендотелиоцити и т.н.)
• уврежда имунорегулаторната и метаболитната функция на тялото,
• Потискането на прекомерното освобождаване на цитокини е необходимо, но не повече.

Хиперпродукция на възпалителни цитокини като TNF и IL-1 води до увеличаване на съдовата пропускливост, хиперактивиране образуване лимфоцити хиперкатаболизмът IL-8 стимулира гранулоцит миграцията от съдовото пространство в интерстициалните. Увеличаването на концентрациите на анти-възпалителни цитокини (IL-4, 10, разтворим TNF рецептор, антагонистът на IL-1 рецептор), което води до развитието на анергия по отношение на инфекцията, или така наречения имунен парализа. Възстановяване на оптимален баланс между про- и анти-възпалителни цитокини, както и за предотвратяване на устойчивостта на високи концентрации на TNF и IL-6 цитокини мрежа в областта на корекция е много трудно.

В системата на коагулация, образуването на тромби трябва да се потисне и да се активира фибринолизата. Успоредно с това, процесите на апоптоза в ендотелните клетки се намаляват.

По отношение на механизма на действие, лечението може да бъде имуносубъбично (заместване на имунната недостатъчност) или имунокорекция (модулация на имунни единици - стимулиране или потискане).

Критичното състояние на пациента води до развитие на остра форма на имунна недостатъчност (ясно изразените промени в имунната система бързо се заменят помежду си). Изследваните случаи в руската литература се отнасят до хронични имунодефицити (измененията в имунната система не са толкова значими и не засягат общото състояние на пациента, което не може да се нарече критично). Все пак, не всички използвани имунокоректни лекарства се считат за ефективни и изследванията са правилно проведени.

Критерии за лекарства, използвани за имунокорекция

• доказана ефективност,
• сигурност
• целенасочено действие (наличие на цел),
• скоростта на действие,
• зависим от дозата ефект,
• ясни контролни параметри.

Назначаването на лекарството на пациент в сериозно състояние, получаващо мощни лекарства, трябва да има обосновани доказателства и доказателства за неговата ефективност. Основното изискване е липсата на странични ефекти. Имунокоркулиращото лекарство не може да действа незабавно върху всички връзки на имунитета. Неговата ефективност се постига чрез целенасочени действия по конкретна цел в патогенезата. Скоростта на действие и зависимият от дозата ефект са универсални изисквания за лекарства, използвани в интензивното отделение. Ефектът от лечението е необходим след няколко дни, а не след 2-3 седмици след края му. Индикаторът за ефективността на терапията, в допълнение към общата клинична оценка на тежестта на състоянието (APACHE, SOFA и др.), Се счита за промени в патогенетичната връзка, към която е насочен основният ефект на имунокорекцията. Тези промени се диагностицират с помощта на наличните методи за лабораторни изследвания.

Възможни насоки за корекция на основните патофизиологични аспекти на системното възпаление при критични състояния и сепсис са представени в таблицата.

Възможни посоки на корекция на основните патофизиологични аспекти на системното възпаление при критични състояния и сепсис

Мишена	Агент	Механизъм на действие
Endotoksin	Моноклонални антитела срещу ендотоксин	Опсонизация
Комплексен LPS-LPS-свързващ протеин	Антитела срещу L PS	Намалено активиране на макрофаги, причинено от LPS
TNF	Моноклонални антитела към TNF разтворимия рецептор за TNF	Свързването и инактивирането на TNF
IL-1	А рецепторен антагонист за IL-1	Конкуренция с рецептора на IL-1
Цитокини	Глюкокортикоиды, пентоксифиллин	Блокиране на синтезата на цитокини
Фактор за активиране на тромбоцитите	Антагонист на фактор за активиране на тромбоцитите, инхибитор на фосфолипаза А2, фактор за активиране на тромбоцитите ацетилхидролаза	Конкуренцията с рецептора за PAP понижава съдържанието на РАА и левкотриени
Тромбоксан	Кетоконазол	Инхибиране на синтеза на тромбоксан
NО	Инхибиторът на синтеза NO	Инхибиране на синтеза на NO
Безплатни радикали	Ацетилцистеин, натриев селенов витамин С и Е каталаза, супероксид дисмутаза	Инактивиране и намаляване на освобождаването на свободни радикали
Метаболити на арахидонова киселина	Индометацин, ибупрофен антагонист лейкотриенового рецептора	Инхибиране на пътя на цикло- и липоксигеназа, блокиране на простагландин рецепторите
Система на коагулация	Антитромбин III, активиран протеин С	Антикоагулация, намаляване на активирането на тромбоцитите, намаляване на провъзпалителните цитокини, ефект върху неутрофилите
Цитокиновата мрежа на хуморален имуно-	Интерферон-у, гранулоцитен колония-стимулиращ фактор, имуноглобулин	Възстановяване на недостиг на антитела при неутрофилна активност, намаляване на концентрацията на провъзпалителни цитокини

Понастоящем се провеждат клинични изпитвания за използването на имунотерапия при тежки инфекции и критични състояния. Отчетено е доказана ефикасност на обогатени имуноглобулинови препарати (Pentaglobin наркотици) и активиран протеин С [дротрекогин алфа-активирана (Zigris)]. Тяхното действие се дължи на заместването на имунна недостатъчност в хуморален имунитет (Pentaglobin) и коагулация система [дротрекогин алфа-активирана (Zigris)] - директно имунотерапевтичен ефект. Тези лекарства също имат имуномодулиращ ефект върху цитокиновата мрежа, неспецифичен и клетъчен имунитет. Клинични изследвания показват ефикасността на обогатен имуноглобулин (5 мл / кг, 28 мл / ч, три последователни дни) с неутропения, имунологично анергия, неонатален сепсис, за предотвратяване на критично заболяване полиневропатия. Активираният протеин С (24 μg / (kghh), като непрекъсната инфузия за 96 часа] е ефективен при тежък сепсис.

Интерферон-у възстановява експресията на производството на макрофаги HLA-DR и TNF. Използването на активирани комплементни антитела (С5а) намалява честотата на бактеремия, предотвратява апоптозата и увеличава преживяемостта. Използването на антитела за фактор, който инхибира миграцията на макрофаги, предпазва плъховете от перитонит. Азотният оксид е ендогенен вазодилататор синтезиран от CGO синтетазата от L-аргинин. Неговата хиперпродукция причинява хипотония и миокардна депресия при септичен шок, а използването на инхибитори (КТ-метил-L-аргинин) възстановява кръвното налягане. В процеса на активиране и дегранулиране на неутрофили се образува голям брой свободни радикали, които причиняват тъканно увреждане при системно възпаление. Те изследват възможностите на ендогенните антиоксиданти (каталаза и супероксид дисмутаза) за неутрализиране на свободните радикали при сепсис.

Таблицата обобщава резултатите от многоцентровите, двойно-слепи, плацебо-контролирани рандомизирани проучвания за изследване на ефикасността на имунокорективната терапия за сепсис и PON.

Резултатите от многоцентровите, двойно-слепи, плацебо-контролирани рандомизирани проучвания за изследване на ефикасността на имунокорективната терапия за сепсис и PON

Наркотикът	Резултат от изследванията	Автор, дата
Гранулоцитарный колониестимулирую­щий фактор (филграстим)	Не намалява 28-дневната смъртност	Rott R.K, 2003
Антитела към ендотоксин (Е5)	Не намалявайте смъртността при пациенти без шок	Bone R. S., 1995
Антитела срещу общия ендотоксин на ентеробактериите	Не намалявайте смъртността	Albertson Т.Е, 2003
Пентоксифилин	Намаляване на смъртността - 100 новородени	Lauterbach R., 1999
Глюкокортикоиды	Използвайте "малки дози" Стабилизиране на хемодинамиката	Аппапе D, 2002, Keh D 2003
IL-1 рецепторен антагонист	Не намалява смъртността	Opal SM 1997
Антитела към TNF	Не намалявайте 28-дневната смъртност	Abraham Е. 1997, 1998
Антагонист рецептора ПАФ	Не намалява смъртността	Dhamaut JF 1998
СОХ инхибитори	Не намалявайте смъртността	Zen IF, 1997
Антитромбин III	Не намалява смъртността	Warren BL 2001
Кетоконазол	Не намалява смъртността	ARDS мрежата, 2000 г.
Имуноглобулините (G + M)	Значително намалете смъртността	Алехандрия ММ 2002
Активиран протеин С	Намалява смъртността	Bernard GR, 2004
Интерферон-у антитяло към С5а антитела към FUM инхибитори N0 антиоксиданти	Ефективен при експериментални животински модели	Hotchkiss RS 2003

При изследване на патогенезата на критичните състояния и разбирането на ролята на имунната система в тези процеси, ще бъдат разработени критериите за диагностициране на имунната недостатъчност в състава на PNS и ще бъдат разработени ефективни лекарства, които да я коригират.