Политравма

Политрама в английската езикова литература - множествена травма, политрамус.

Комбинираната травма е колективна концепция, която включва следните видове наранявания:

• множествена - повреди повече от два вътрешни органи в една кухина или повече от две анатомични и функционални единици (сегменти) опорно-двигателния апарат (например, увреждане на черния дроб и язви, фрактура на бедрената кост и предмишницата),
• sochetannye - едновременно увреждане на две или повече анатомични области на двете кухини или увреждане на вътрешните органи и опорно-двигателния апарат (например, далака и пикочния мехур, костите гръдния кош и фрактури на крайниците, черепна травма и увреждане на таза)
• комбинирани - увреждания от травматични фактори от различна природа (механична, топлинна, радиационна) и броят им е неограничен (например фрактура на бедрената кост и изгаряне на всяка област от тялото).

Код по МКБ-10

Принципът на множествена кодиране на наранявания трябва да се използва възможно най-широко Комбинирано позиция за множество наранявания използват за сметка на детайл от характера на индивидуален щетите или първичната статистическа развитие, когато тя е по-удобно да запише един-единствен код, в други случаи, всички компоненти на наранявания трябва да бъдат кодирани отделно

T00 Повърхностни наранявания, които задържат множество области на тялото

• T01 Отворете рани, които задържат няколко области на тялото
• T02 Фрактури, които улавят няколко области на тялото
• T03 Дислокации, навяхвания и наранявания на капсулно-лигаментния апарат на ставите, които улавят няколко области на тялото
• T04 Утрояване на наранявания, множество зони на тялото
• Т05 Травматични ампутации, които включват няколко области на тялото
• Т06 Други наранявания, засягащи няколко области на тялото, които не са класифицирани другаде
• T07 Многократни наранявания, неуточнени

При комбинирано нараняване може да е необходимо да се кодират щети, причинени от други фактори:

• Т20-Т32 Топлинни и химически изгаряния
• T33-T35 Измръзване

Понякога някои усложнения от политрамус

• Някои ранни усложнения от наранявания, които не са класифицирани другаде

Епидемиология на политрамус

Според СЗО до 3,5 милиона души умират всяка година от нараняване. В икономически развитите страни, травми заемат трето място в списъка на причините за смърт в Русия - на второ място в Русия при мъжете на възраст под 45 години и жени под 35-годишна травматични увреждания - основна причина за смърт в 70% от случаите - тежка комбинирана травма. Жертвите с множество наранявания представляват 15-20% от общия брой на пациентите с разпространението на механични повреди polytrauma предмет на значителни колебания и зависи от специфичните условия на дадена област (демографски, характеристики на производството, преобладаването на селските или градското население, и така нататък. Г.). Обаче като цяло светът отбелязва тенденция да увеличава броя на жертвите с множество наранявания. Честотата на политрамус през последното десетилетие се е увеличила с 15%. Смъртоносността с него е 16-60%, а в тежки случаи - 80-90%. Според американските изследователи през 1998 г. 148 хиляди американци са починали от различни травматични наранявания, а смъртността е била 95 случая на 100 хиляди души. През 1996 г. В Обединеното кралство имаше 3 740 смъртни случая в резултат на тежки травматични наранявания, които възлизат на 90 случая на 100 хиляди от населението. В Русия мащабни епидемиологични проучвания са били извършени, обаче, според някои автори, броят на починалите на 100 хиляди жители polytrauma - 124-200 (последната цифра - за големите градове). Приблизителната цена на лечението на острата фаза на травматични наранявания в САЩ е 16 милиарда долара годишно (втората по-скъпа медицинска единица в медицинската единица). Общите икономически щети от наранявания (предвид смъртта и увреждането на жертвите, загубени доходи и данъци, разходите за медицинска помощ) в САЩ възлизат на 160 милиарда долара годишно. Приблизително 60% от жертвите не преживяват квалифицирана медицинска помощ и умират възможно най-бързо след нараняване (на място). Сред хоспитализираните пациенти се наблюдава най-голяма смъртност през първите 48 часа, което се свързва с развитието на масивна загуба на кръв, шок, увреждане на жизненоважни органи и тежки наранявания на главата. Освен това водещите причини за смърт са инфекциозни усложнения, сепсис и PON. Въпреки постиженията на съвременната медицина, смъртността от политрамус в единиците за интензивно лечение през последните 10-15 години не е намаляла. 40% от оцелелите остават с увреждания. В повечето случаи болните от населението на възраст 20-50 години страдат и броят на мъжете е приблизително два пъти по-голям от този на жените. Травмите при децата се регистрират в 1-5% от случаите. Новородените и кърмачетата са по-склонни да страдат като пътници при пътнотранспортни произшествия, по-стари - като велосипедисти и пешеходци. Оценявайки щетите от политрамус, трябва да се отбележи, че броят на неочакваните години значително надвишава този на комбинираните сърдечно-съдови, онкологични и инфекциозни заболявания.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини за политрамус

Най-честата причина за комбинирана травма са автомобилни и железопътни злополуки, падащи от височина, насилствени наранявания (включително изстрели от огнестрелни оръжия и взривове и т.н.). Според немски изследователи в 55% от случаите политрамата е резултат от злополука, 24% - промишлени наранявания и активна почивка, 14% - падане от височина. Най-сложните комбинации от наранявания са забелязани след инцидент (57%), като в 45% от случаите са настъпили наранявания в гърдите, 39% при ТБТ и 69% при наранявания. Важно за прогнозирането на ККТ, гръдния кош и коремната травма (по-специално с кървене в предболничната фаза). Увреждането на органите на стомаха и тазовата кост като компонент на политрамус се среща в 25-35% от всички случаи (при 97% те са затворени). Поради високата честота на нараняване на меките тъкани и кървене, леталността при тазова травма е 55% от случаите. Загубата на гръбначния стълб като компонент на политрамус е постигната в 15-30% от всички случаи, във връзка с които всеки пациент е подсъзнателно подозиран за гръбначна травма.

Механизмът на травмата има значителен ефект върху прогнозата на лечението. При сблъсък с кола:

• в пешеходците 47% от случаите са изпълнени с ОМТ, при 48% - наранявания на долните крайници, при 44% - травма на гръдния кош,
• при колоездачи в 50-90% от случаите - наранявания на крайниците и при 45% - СКТ (с използването на защитни каски значително се намалява размерът на тежките щети), гръдната травма е рядкост.

В случай на пътнотранспортни произшествия, използването на колани и други защитни елементи определя видовете наранявания:

• Тези, които не носят предпазни колани, са доминирани от тежка ТБИ (75% от случаите), докато тези, които ги използват, са по-склонни да страдат от коремна травма (83%) и гръбначния стълб.
• При странични въздействия често има наранявания на гръдния кош (80%), корема (60%), тазовите кости (50%).
• При ударите зад шийката на гръбначния стълб страда по-често.

Използването на модерни системи за сигурност значително намалява броя на случаите на тежки наранявания на коремната кухина, гръдния кош и гръбначния стълб.

Попадането от височина може да се дължи на случайност или на опит за самоубийство. При неочаквани падания се забелязват по-често тежки ТБТ, а при самоубийства - травми на долните крайници.

[6], [7], [8]

Как се развива политрамата?

Механизмът на развитие на комбинирана травма зависи от естеството и вида на получените наранявания. Основните компоненти на патогенезата са остра кръвозагуба, шок, травматично заболяване:

• едновременното появяване на няколко огнища на ноцицептивни патологични импулси води до разпадане на компенсаторните механизми и до разрушаване на адаптационните реакции,
• едновременното съществуване на няколко източника на външно и вътрешно кървене затруднява адекватната оценка на обема на кръвната загуба и нейната корекция,
• ранна посттравматична ендотоксикоза, наблюдавана при тежки увреждания на меките тъкани.

Една от най-важните характеристики на развитието на polytrauma е взаимната тежест, причинена от множеството механични повреди и многофакторния ефект. В същото време всяко нараняване утежнява тежестта на общата патологична ситуация, продължава по-тежко и с по-голям риск от усложнения, включително инфекции, отколкото при изолирана травма.

Увреждане на ЦНС е свързано с нарушение на регулирането и координирането на неврохормонални процеси значително намалява ефективността на компенсаторни механизми и значително увеличава вероятността от септични усложнения. Травма на гърдата неизбежно води до влошаване на вентилационната и циркулаторната хипоксия. Увреждане на коремната кухина и ретроперитонеална пространство екзотоксикозата придружено от ясно изразен и значително увеличение на риска от инфекция, която се причинява от особено strukturnofunktsionalnymi тази анатомична област, тяхното участие в метаболизма, функционално свързване на активността на чревната микрофлора. Мускулно-скелетна нараняване увеличава риска от вторично увреждане на меките тъкани (появата на кървене, некроза), усилва патологични импулси от всяка от засегнатата област. Имобилизирането на увредените сегменти на тялото е свързано с продължително физическа активност на пациента, което влошава симптомите на хипоксия, което от своя страна увеличава риска от инфекциозни, trombembolicheskih, трофично и неврологични усложнения. По този начин, патогенезата на взаимното обременяване представени няколко пъти-noplanovyh механизми, но за повечето от тях универсален и важна връзка - хипоксия.

Симптоми на политрамус

Клиничната картина на комбинираната травма зависи от природата, комбинацията и тежестта на нейните компоненти, важен елемент е взаимното натоварване. В началния (остра) период е възможно несъответствие между видими лезии, и тежестта на състоянието (степен на хемодинамични смущения резистентни на терапия), която изисква лекар вниманието своевременно разпознаване на polytrauma компоненти. В началото на posleshokovom период (след спиране на кървенето и стабилизиране на системен хемодинамиката) са претърпели голяма вероятност от възникване на ARDS, остри нарушения на системен метаболизъм, коагулацията усложнения, мазнини емболия, чернодробна и бъбречна недостатъчност. По този начин отличителната черта на първата седмица е развитието на МОН.

Следващият етап на травматично заболяване се характеризира с повишен риск от инфекциозни усложнения. Възможно е локализиране на инфекция на раната, пневмония, абсцеси в коремната кухина и ретроперитонеално пространство. В ролята на патогените могат да действат като ендогенни и нозокомиални микроорганизми. Има голяма вероятност за генерализиране на инфекциозния процес - развитието на сепсис. Високият риск от инфекциозни усложнения при политрамус се дължи на вторичен имунен дефицит.

В периода на възстановяване (обикновено продължително) астенията преобладава и постепенната корекция на системните нарушения и функционални разстройства се случва в работата на вътрешните органи.

Съществуват следните характеристики на комбинираното нараняване:

• обективни трудности при диагностициране на щети,
• взаимно натоварване,
• комбинация от наранявания, които изключват или възпрепятстват провеждането на диагностични и терапевтични мерки,
• висока честота на тежки усложнения (шок, ОДН, артрит, кома, коагулопатия, мазнини и тромбоемболизъм и т.н.)

Има ранни и късни усложнения на травмата.

Усложнения от ранния период (първите 48 часа):

• загуба на кръв, хемодинамични разстройства, шок,
• мастна емболия,
• коагулопатия
• нарушено съзнание,
• OPN,
• респираторен дистрес,
• тромбоза на дълбоките вени и РЕ,
• хипотермия.

Усложнения от края на периода:

• инфекциозни (включително нозокомиални) и сепсис,
• неврологични и трофични разстройства,
• ПОН.

Вътрешните изследователи съчетават ранните и късни прояви на политреума с концепцията за "травматично заболяване". Травматичното заболяване е патологичен процес, причинен от тежки механични травми, а промяната на водещите фактори на патогенезата води до редовна последователност от периоди на клиничното протичане.

Периоди на травматични заболявания (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• шок и други остри разстройства - 12-48 часа,
• PON - 3-7 дни,
• инфекциозни усложнения или особен риск от появата им - 2 седмици - 1 месец или повече,
• забавено оздравяване (неврологични и трофични разстройства) - от няколко седмици до няколко месеца.

Класификация на политрамус

При разпространението на травматични наранявания:

• изолирана травма - появата на изолиран травматичен фокус в един анатомичен регион (сегмент),
• множество - повече от две травматични огнища в един анатомичен регион (сегмент) или в рамките на една система,
• комбинирани - появата на повече от две травматични огнища (изолирани или множествени) в различни анатомични участъци (сегменти) или увреждане на повече от две системи или кухини или кухини и система,
• комбинирани - резултат от повече от два физически фактора.

За тежестта на травматичните наранявания (Rozhinsky MM, 1982):

• травмата не е животозастрашаваща - всички варианти на механични увреждания без изразени смущения в дейността на тялото и непосредствена опасност за живота на жертвата,
• животозастрашаващи - анатомични увреждания на жизненоважни органи и регулаторни системи, които могат да бъдат отстранени хирургически с навременното предоставяне на квалифицирана или специализирана грижа,
• смъртоносно - унищожаване на жизненоважни органи и регулаторни системи, които не могат да бъдат премахнати хирургически, дори при навременна квалифицирана грижа.

Локализирането на травматични травми на главата, шията, гръдния кош, корема, таза, гръбначния стълб, горните и долните крайници, ретроперитонеалното пространство.

[9], [10], [11], [12], [13]

Диагностика на политрамус

Разпитът на пациента ви позволява да изясните оплакванията и механизма на нараняване, което значително улеснява диагностичното търсене и изследване. Често историята на анамнезата е трудна поради нарушение на съзнанието в жертвата. Преди прегледа жертвата трябва да бъде напълно съблечена. Обърнете внимание на общия вид на пациента, оцветяване на кожата и лигавиците, състоянието на импулса, локализирани рани, ожулвания, натъртвания, позицията на засегнатата (стимулирани, активни и пасивни), което позволява откриване на приблизително увреждане. Методите на удара и аускултацията изследват гръдния кош, палпират корема. Проверявайте устната кухина, отстранете слуз, кръв, повръщане, подвижни протези, фиксирайте потъващия език. Когато изследвате гърдите, обръщайте внимание на размера на екскурзията, определете дали има отклонение или подуване на части, изсмукване на въздух в раната, подуване на цервикалните вени. Увеличаването на глухотата на сърдечните тонове, разкрито по време на аускултурата, може да е признак на увреждане и тампонада на сърцето.

За обективна оценка на състоянието на жертвата, тежестта на щетите и прогнозата, се използват кома мащаби Глазгоу, APACHE I, ISS, TRISS.

Повечето от събитията, показани на фигурата, се извършват едновременно.

При пациенти в стабилно състояние се извършва CT на черепа и мозъка преди изследването на коремната кухина.

Ако пациентите в нестабилно състояние (има фокални неврологични симптоми, съгласно ултразвук и перитонеална промивка - свободна течност в коремната кухина на) инфузия терапия не успее да поддържа безопасна параметри на кръвното налягане, СТ сканиране на главата да се извърши лапаротомия.

Преди да оценят неврологичния статус, жертвите се опитват да не предписват успокоителни средства. Ако пациентът има нарушения на дишането и / или нарушено съзнание, тогава е необходимо да се осигури надеждна проходимост на дихателните пътища и постоянен мониторинг на оксигенацията на кръвта.

За да се изберат правилните терапевтични тактики и поредицата от хирургични интервенции, е необходимо да се определят възможно най-бързо доминиращите лезии (които определят тежестта на състоянието на жертвата в момента). Струва си да се отбележи, че с течение на времето водещото място може да отиде на различни наранявания. Лечението на политрамус е условно разделено на три периода на реанимация, лечение, рехабилитация.

[14], [15], [16], [17], [18]

Инструментални проучвания

Неотложни проучвания

• перитонеална промивка
• CT на черепа и мозъка,
• Рентгеново (гръден кош, таза), ако е необходимо - CT,
• Ултразвук на плевралните и плевралните кухини, бъбреците

В зависимост от тежестта на състоянието и списъка на необходимите диагностични процедури, всички жертви условно се разделят на три класа:

1. Произход - тежка, животозастрашаващи увреждания съществуват явни неврологични, дихателни и хемодинамични нарушения диагностични процедури рентгенография на гръден кош, ултразвук на корема, ехография (ако е необходимо). Паралелно извършва CPR и спешна медицинска действия интубация и VI A (тежка травма на главата, дихателна недостатъчност), и пункция thoracostomy (с масивна плеврален излив), хирургически спиране на кървенето.
2. Второто е тежко увреждане, но на фона на масивна инфузионна терапия състоянието на жертвите е относително стабилно. Разглеждане на пациенти е насочено към намиране и премахване на потенциално животозастрашаващи усложнения ултразвук на корема, гърдите органи rengenografiya в четири позиции anigiografiya (с последваща емболизация на източника на кървене), компютърна томография.
3. Третият - жертвите в стабилно състояние. За бързо и точно диагностициране на щетите и определяне на по-нататъшни тактики се препоръчва на такива пациенти да провеждат CT на цялото тяло.

Лабораторни изследвания

Всички необходими лабораторни тестове са разделени на няколко групи:

Предлага се в рамките на 24 часа, резултатът е готов за час

• определяне на концентрацията на хематокрита и хемоглобина, диференциално броене на броя на левкоцитите,
• определянето в кръвта на концентрацията на глюкоза, Na +, К \ хлориди, карбамиден азот и креатинин,
• дефиниция на показатели за хемостаза и коагулаграма - PTI, протромбиново време или INR, APTT, концентрация на фибриноген и брой на тромбоцитите,
• общ анализ на урината.

Предлага се в рамките на 24 часа, резултатът е готов за 30 минути, а при пациенти с тежки нарушения на оксигенацията и вентилацията те се извършват незабавно:

• газов анализ на артериална и венозна кръв (pa02, SaO2, pvO2, Sv02, pa02 / Fi02), киселинно-базов баланс

Налични ежедневно:

• микробиологичното определяне на патогена и неговата чувствителност към антибиотици,
• определяне биохимични параметри (CK, LDH от фракции а-амилаза серум ALT, ACT, концентрацията на билирубин и неговите фракции, активността на алкалната фосфатаза, у-глутамил и т.н.),
• контрол на концентрацията на лекарства (сърдечни гликозиди, антибиотици и др.) в телесните течности (за предпочитане).

Когато пациентът навлезе в болница, той трябва да определи кръвната група и Rh-фактора, да извърши тестове за кръвни инфекции (HIV, хепатит, сифилис).

При определени етапи на диагностициране и лечение на жертвите може да е полезно да се изследват концентрациите на миоглобин, свободен хемоглобин и прокалцитонин.

Мониторинг

Постоянни наблюдения

• контрол на сърдечната честота и сърдечния ритъм,
• пульсоксиметрия (S 02),
• концентрация на СО2 в изтеклата газова смес (за пациенти на IVL),
• инвазивно измерване на артериалното и централното венозно налягане (при нестабилно състояние на жертвата);
• измерване на централната температура,
• инвазивно измерване на централната хемодинамика чрез различни методи (термодилуция, transpulmonary thermodilution - с нестабилна хемодинамика, шок, ARDS).

Редовно наблюдавани наблюдения

• измерване на кръвното налягане с маншет,
• измерване на CB,
• определяне на телесното тегло,
• ЕКГ (за пациенти над 21 години).

Инвазивни техники (периферна артериална катетеризация дясното сърцето) показва жертвите с нестабилна хемодинамика (устойчиви на лечение), белодробен оток (течност терапия на фона), както и пациенти, които се нуждаят от контролиране на артериалната оксигенация. Катетеризацията на дясната сърце се препоръчва и за тези с OPL / ARDS, които се нуждаят от дихателна подкрепа.

Необходимо е да се оборудва интензивното отделение

• Оборудване за дихателна поддръжка.
• Комплекти за реанимация (включително чанта Ambo и маски за лице с различни размери и форми) се използват за прехвърляне на пациенти към механична вентилация.
• Ендотрахеални и трахеостомични тръби с различни размери с маншети с ниско налягане и мануич (за деца).
• Оборудване за аспирация на съдържанието на устната кухина и дихателните пътища с набор от катетри за санитария за еднократна употреба.
• Катетри и оборудване за постоянен венозен достъп (централен и периферен).
• Комплекти за извършване на торакоцентеза, дренаж на плеврални кухини, трахеостомия.
• Специални легла.
• Водачът на ритъм на сърцето (оборудването за EKS).
• Оборудване за затопляне на жертвата и контрол на температурата в помещението.
• Ако е необходимо - апаратура за замяна на бъбречна терапия и екстракорпорална детоксификация.

Показания за хоспитализация

Всички жертви с подозрение за политрамус за преглед и лечение са хоспитализирани в болница с възможност за предоставяне на специализирана помощ. Необходимо е да се спазва логическата стратегия за хоспитализация, която в крайна сметка позволява най-бързото възстановяване на жертвата с най-малък брой усложнения, а не незначително да се доставя пациента до най-близката медицинска институция. При по-голямата част от жертвите с комбинирана травма състоянието първоначално се оценява като тежко или изключително трудно, така че те се хоспитализират в ДИС. Когато се изисква хирургична намеса, интензивната терапия се използва като предоперативен препарат, чиято цел е да поддържа жизненоважни функции и минимална достатъчна подготовка на пациента за операция. В зависимост от естеството на увреждането пациентите трябва да бъдат хоспитализирани или прехвърлени в специализирани болници - наранявания на гръбначния мозък, изгаряния, микрохирургия, отравяния, психиатрични заболявания.

Показания за консултиране с други специалисти

Лечението на жертвите с тежка комбинирана травма изисква участието на специалисти от различни профили. Само чрез съвместните усилия на лекарите за интензивно лечение, хирурзи от различни специалности, травма, рентгенолози, невролози и други специалисти, можем да се надяваме на благоприятен изход. Успешното лечение на такива пациенти изисква последователност и приемственост в действията на медицинския персонал на всички етапи на грижата. Необходимо условие за получаване на най-добри резултати от лечението на polytrauma - обучени лекари и медицински персонал, както в болничната и доболничната помощ, ефикасно за координация на хоспитализация на пострадалия в болница, където ще бъде предоставена веднага специализирана помощ. Повечето пациенти с политрамус след главния курс се нуждаят от продължително възстановяване и рехабилитация с участието на лекари от съответните специалности.

Лечение на политрамус

Целите на лечението са интензивната терапия на жертвите с комбинирана травма - система от медицински мерки, насочени към предотвратяване и коригиране на нарушения на жизненоважни функции, осигуряване на нормални реакции на тялото за увреждане и постигане на устойчива компенсация.

Принципи на първа помощ:

• осигуряване на проходимост на дихателните пътища и стягане на гръдния кош (със своите проникващи рани, отворен пневмоторакс),
• временно спиране на външното кървене, приоритетна евакуация на жертвите със признаци на продължаващо вътрешно кървене,
• осигуряване на адекватен съдов достъп и ранно започване на инфузионна терапия,
• анестезия,
• обездвижване на фрактури и големи повреди от транспортни гуми,
• внимателно транспортиране на жертвата за предоставяне на специализирана медицинска помощ.

Общи принципи на лечение на жертви с политрамус

• най-бързо възстановяване и поддържане на адекватна перфузия на тъкани и обмен на газ,
• ако са необходими общи мерки за реанимация, те се извършват в съответствие с алгоритъма ABC (дихателни пътища, дишане, циркулация - проходимост на дихателните пътища, изкуствено дишане и непряк сърдечен масаж);
• адекватна анестезия,
• поддържане на хемостаза (включително хирургични и фармакологични методи), коригиране на коагулопатиите,
• адекватно осигуряване на енергийни и пластични нужди на тялото,
• наблюдение на състоянието на пациента и повишена бдителност по отношение на възможното развитие на усложнения.

Терапия на нарушения на кръвообращението

• Необходимо е непрекъснато да се наблюдава състоянието на жертвата.
• Жертвите често идват с хипотермия и вазоконстрикция, които могат да маскират и възпрепятстват своевременното разпознаване на хиповолемия и нарушения на периферното кръвообращение.
• Първият етап на хемодинамичната подкрепа е въвеждането на инфузионни разтвори за бързо възстановяване на адекватна перфузия. Изотоничните кристалоидни и изокотични колоидни разтвори имат същата клинична ефикасност. За поддържане на хемодинамиката (след възстановяването на волмичния статус), понякога е показано въвеждането на вазоактивни и / или кардиотонични лекарства.
• Мониторингът на транспортирането на кислород позволява да се открие развитието на множествена органна дисфункция по-рано от клиничните прояви (те се наблюдават 3-7 дни след травмата).
• С нарастването на метаболитната ацидоза е необходимо да се провери адекватността на провежданата интензивна терапия, за да се изключи латентно кървене или некроза на меки тъкани, ОСН и увреждане на миокарда, артрит.

Корекция на респираторните нарушения

Всички жертви са показали обездвижване на врата, докато не се изключат фрактурите и нестабилността на шийните прешлени. Преди всичко, те изключват травма на шията при пациенти без съзнание. За тази цел се извършва рентгеново изследване, жертвата се изследва от невролог или неврохирург.

Ако пациентът получава вентилация, преди да го спрете, трябва да се уверите в стабилността на хемодинамиката, в задоволителното състояние на параметрите на обмен на газ, в елиминирането на метаболитната ацидоза, в адекватното затопляне на жертвата. Ако състоянието на пациента е нестабилно, то прехвърлянето към независимото дишане трябва да бъде отложено.

Ако пациентът диша самостоятелно, трябва да се постави кислород, за да се поддържа адекватна артериална оксигенация. С помощта на непритискаща, но ефективна анестезия се постига достатъчна дълбочина на дишане, което предотвратява ателектазата на белите дробове и развитието на вторична инфекция.

При предсказване на продължителна вентилация е показано ранното формиране на трахеостомия.

[19], [20], [21], [22], [23]

Трансфузионна терапия

Подходящ транспорт на кислород е възможно при концентрация на хемоглобина повече от 70-90 g / l. Въпреки това, пациентите с хронични заболявания на сърдечно-съдовата stistemy изразени метаболитна ацидоза, ниско СО и парциално налягане на кислород в смесената венозна кръв е необходимо да се поддържа по-висока стойност - 90-100 г / л.

В случай на повторение на кървене или развитие на коагулопатия се изисква наличие на маса от еритроцити в сравнение с групата и принадлежността към резус.

Показания за използване на FFP - масивна загуба на кръв (Ск загуба на ден, или половина, в продължение на 3 часа) и коагулопатия (време на тромбин и АРТТ повече от 1,5 пъти по-дълго от нормалното). Препоръчваната начална доза FFP е 10-15 ml / kg телесно тегло на пациента.

Необходимо е да се поддържа на тромбоцитите 50h10 ⁹ / л, и при пациенти с масивно кървене или тежка TBI - повече от 100x10 ⁹ / L. Първоначалният обем на донорските тромбоцити е 4-8 дози или 1 доза тромбоконцентрат.

Индикация за употреба на коагулационен фактор VIII (криопреципитат) - намаляване на концентрацията на фибриноген под 1 g / l. Началната му доза е 50 mg / kg.

При интензивно лечение за тежко кървене със затворени травми се препоръчва използването на VII фактор на кръвосъсирването. Началната доза на лекарството е 200 μg / kg и след това след 1 и 3 часа - 100 μg / kg.

Анестезия

Необходима е адекватна анестезия, за да се предотврати развитието на хемодинамична нестабилност, да се увеличи дихателната екскреция на гръдния кош (особено при пациенти с гръден кош, коремна и гръбначна травма).

Локалната анестезия (при липса на противопоказания под формата на локална инфекция и коагулопатия), както и методите на аналгезия, контролирани от пациента, допринасят за по-добро облекчаване на болковия синдром.

Опиоидите се използват в остър период на травма НСПВС са по-ефективни при спиране на болковия синдром с увреждане на костите. Въпреки това, те могат да причинят коагулопатия, стресови язви на лигавицата на стомаха и червата и нарушена бъбречна функция.

При определяне на показанията за анестезия трябва да се помни, че тревожността, възбудата на жертвата могат да бъдат причинени от други причини (увреждане на мозъка, инфекция и т.н.), отколкото болка.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Захранване

Ранното прилагане на хранителна подкрепа (непосредствено след нормализирането на централната хемодинамика и тъканната перфузия) води до значително намаляване на броя на постоперативните усложнения.

Можете да използвате пълно парентерално или ентерално хранене, както и техните комбинации. Докато жертвата е в сериозно състояние, дневната енергийна стойност на храната е най-малко 25-30 kcal / kg. При пълна ентерална диета пациентът трябва да бъде прехвърлен възможно най-скоро.

[31], [32], [33], [34]

Инфекциозни усложнения

Развитието на инфекциозни усложнения до голяма степен зависи от местоположението на нараняването и естеството на нараняването (отворено или затворено, дали има рана). Може да се наложи хирургично лечение, профилактика на тетанус, антибиотична терапия (от едно назначение до лечение за няколко седмици).

Интравенозните катетри, инсталирани по време на спешни и реанимационни мерки (понякога без да се наблюдават асептични условия) трябва да бъдат заменени.

При пациенти с polytrauma отбележи, повишен риск от вторични инфекции (инфекции, особено на дихателните пътища и раната повърхности, свързани с катетеризация на големи съдове, коремната кухина и ретроперитонеална пространството). За тяхната навременна диагноза трябва да се извършва редовно (на всеки 3 дни) бактериологично изследване на телесните течности (кръв, урина, Трахеобронхиалните аспиратите, освобождаването от канализацията), както и да следи за възможно огнища на инфекция.

Периферни наранявания и усложнения

Когато възникне увреждане често крайник увреди нервите и мускулите, тромбоза на кръвоносните съдове, нарушена кръвоснабдяване, което в крайна сметка може да доведе до рабдомиолиза и синдром на компресия. По отношение на развитието на тези усложнения е необходимо повишено внимание, за да се извърши коригираща операция възможно най-скоро.

За предотвратяване на неврологични и трофични разстройства (язви под налягане, трофични язви) използват специални техники и оборудване (по-специално специални антидекубитови матраци и легла, които позволяват пълна кинетична терапия).

Предотвратяване на големи усложнения

За да се предотврати развитието на дълбока венозна тромбоза, назначете наркотици хепарин. Употребата им е особено важна след ортопедични операции на долните крайници, таза, както и при продължителна обездвижване. Трябва да се отбележи, че прилагането на малки дози нискомолекулни хепарини е свързано с по-малко хеморагични усложнения, отколкото лечение с нефракционирани лекарства.

За предотвратяване на стресови язви на стомашно-чревния тракт, най-ефективните са инхибиторите на протонната помпа.

Предотвратяване на нозокомиална инфекция

Е необходимо за навременното откриване и отстраняване на възможните късни усложнения (панкреатит, холецистит nekalkulezny, PON), които могат да изискват прилагането на повтаряща се лапаротомия, ултразвук, CT редовно проследяване на пациентите.

Лечебно лечение на политрамус

Етап на реанимация

Ако интубация е оформен с централен венозен катетеризация, адреналин, атропин и лидокаин може да се прилага ендотрахеално, повишаване на дозата на 2-2,5 пъти в сравнение с необходимото интравенозно приложение.

Най-целесъобразно е да използвате солеви разтвори, за да възстановите BCC. Използването на глюкозни разтвори без мониторинг на гликемията е нежелателно поради неблагоприятните ефекти на хипергликемията върху централната нервна система.

Адреналинът за реанимация се прилага, започвайки със стандартна доза от 1 mg на всеки 3-5 минути, ако е неефективна, дозите се увеличават.

Натриевият бикарбонат се прилага с хиперкалиемия, метаболитна ацидоза, продължителен спиране на кръвообращението. В последния случай, обаче, използването на лекарството е възможно само с интубация на трахеята.

Добутамин е показан при пациенти с ниска СБ и / или ниска наситеност на смесена венозна кръв, но с адекватна промяна в кръвното налягане в отговор на инфузионния товар. Лекарството може да доведе до намаляване на кръвното налягане, тахиаритмии. При пациенти със симптоми на нарушение на кръвообръщението на органите, назначаването на добутамин може да подобри перфузионната ефективност чрез увеличаване на СВ. Обаче, рутинната употреба на лекарството за поддържане на централната хемодинамика на наднорменото ниво [сърдечен индекс по-голям от 4.5 l / (мин. ² )] не е придружен от значително подобрение на клиничните резултати.

Допамин (допамин) и норепинефрин ефективно повишават кръвното налягане. Преди да ги използвате, е необходимо да се осигури адекватно попълване на БКК. Допаминът повишава СВ, но употребата му е ограничена в някои случаи поради развитието на тахикардия. Норепинефринът се използва като ефективно вазопресорно лекарство.

Не препоръчвайте употребата на ниски дози допамин, за да поддържате бъбречната функция.

Фенилефрин (мезатон) е алтернативно лекарство за повишаване на кръвното налягане, особено при пациенти, предразположени към тахиаритмии.

Употребата на епинефрин е оправдана при пациенти с рефрактерна хипотония. Въпреки това, когато се използва, често се наблюдават нежелани реакции (например, той може да намали мезентериалния кръвен поток, да предизвика развитие на персистираща хипергликемия).

За да се поддържа адекватна стойност за средните ВП и СБ, едновременното отделно приложение на вазопресор (норадреналин, фенилефрин) и инотропични лекарства (добутамин) е възможно.

Нефармакологично лечение на политрамус

Индикации за незабавна интубация на трахеята:

• Запушване на дихателните пътища, включително при умерена тежест и тежки увреждания на меките тъкани на лицето, костите на черепа на лицето, изгаряния на дихателните пътища.
• Гиповентиляция.
• Тежка хипоксемия с вдишване на O2.
• Спирането на съзнанието (скалата на Глазгоу Кома е по-малко от 8 точки).
• Сърдечна недостатъчност.
• Тежък хеморагичен шок.

Препоръки за спешна интубация на трахеята

• Основният метод е оротрахеална интубация чрез директен ларингоскоп.
  • Ако пациентът запази мускулен тонус (не можете да вземете долната челюст), използвайте фармакологични лекарства, за да постигнете следните цели:
    • невромускулна блокада,
    • седиране (ако е необходимо),
    • поддържане на безопасно ниво на хемодинамика,
    • предотвратяване на вътречерепна хипертония,
    • предупреждение за повръщане.

Повишаването на безопасността и ефективността на процедурата зависи от:

• от опита на лекар,
• импулсно оксиметрично наблюдение,
• поддържане на гръбначния стълб в неутрално (хоризонтално) положение,
• натиск върху тироидния хрущял (рецепцията на Селик),
• мониторинг на нивото на CO2.

Коникотомията е показана, ако гласовите шнурове не се виждат, когато ларингоскопията или орофаринкса се запълват с големи количества кръв или повръщат.

Ларингеална маска - алтернатива на коникомията с недостатъчен опит в прилагането й.

Хирургично лечение на политрамус

Основният проблем с политрамус е изборът на оптимално време и обем на хирургическите интервенции.

При пациенти, които се нуждаят от хирургично спиране на кървенето, интервалът между момента на нараняване и операцията трябва да бъде възможно най-кратък. Жертвите в състояние на хеморагичен шок с установен източник на кървене (въпреки успешната начална реанимация) се задействат незабавно за окончателното хирургично спиране. Жертвите в състояние на хеморагичен шок с неидентифициран източник на кървене незабавно се изследват допълнително (включително ултразвук, CT и лабораторни методи).

Операциите, извършвани с политрамус, са разделени на:

• спешна първа линия - спешна, насочена към премахване на пряката заплаха за живота,
• спешна втора линия - предназначена да премахне заплахата от развитие на животозастрашаващи усложнения,
• спешен трети етап - да се осигури предотвратяването на усложнения на всички етапи на травматичните заболявания и да се увеличи вероятността от добър функционален резултат.

В по-отдалечени условия изпълнявате реконструктивна и възстановителна хирургия и интервенции за развитие на усложнения.

Когато се лекуват пациенти в изключително трудно състояние, се препоръчва да се придържате към тактиката на "контрол на щетите". Основният постулат на този подход е прилагането на хирургични интервенции в минимално количество (кратко време и най-малко травматизъм) и само за отстраняване на непосредствената заплаха за живота на пациента (напр. Спиране на кървенето). В такива ситуации операцията може да бъде спряна за реанимация и след възобновяване на коригирането на грубите нарушения на хомеостазата. Най-честите индикации за използването на тактиката "контрол на щетите" са:

• необходимостта от ускоряване на края на операцията при пациенти с масивна загуба на кръв, коагулопатия и хипотермия,
• източници на кървене, които не са подложени на едноетапно елиминиране (например многократно разкъсване на черния дроб, панкреас с притока на кръв към коремната кухина);
• липса на възможност за шиене на операционна рана по традиционния начин.

Индикация за спешни операции - продължаващо външно или вътрешно кървене, външни механични нарушения на дишането, увреждане на жизненоважни вътрешни органи, състояния, изискващи противошокови мерки. След приключването им, те продължават сложна интензивна терапия до относително стабилизиране на основните жизненоважни параметри.

Периодът на относително стабилно състояние на жертвата след излизане от шока се използва за извършване на спешни хирургически интервенции на втория етап. Операция, насочена към премахване на синдрома на взаимно обременяване (нейното развитие е в пряка зависимост от времето на цели хирургически апарати) са особено важни (ако не е изпълнено по време на работа на първия етап) ранно отстраняване на нарушенията на основните притока на кръв в крайниците, стабилизирането на лезии на опорно-двигателния апарат, което премахва опасността от усложнения в случай на повреда вътрешни органи.

Фрактура на тазовите кости с нарушение на целостта на тазовия пръстен трябва да бъде обездвижена. При хемостазата се използва ангиографска емболизация, хирургичен арест, включително тампонация.

Хиподинамията е един от важните патогенетични механизми на синдрома на взаимно натоварване. За неговото ранно елиминиране се използва хирургична имобилизация на множество фрактури на костите на крайниците, като се използват леки фиксиращи устройства за фиксиране на фиксатори. Ако се позволи на състоянието на пострадалия (без усложнения като хеморагичен шок), използването на началото (в рамките на 48 часа) хирургическа редукция и фиксиране на костно увреждане води до значително намаляване на броя на усложнения и намалява риска от смърт.

Прогноза за политрамус

Сред повече от 50 класификации, предложени за количествено определяне на тежестта на травматичните наранявания и прогнозата на заболяването, само няколко са станали широко разпространени. Основните изисквания за системите за отчитане са висока прогнозна стойност и удобство при прилагане:

• Трис (Травма Травма резултат на тежест - оценка на увреждането скала по време на травми), ISS {Травма резултат на тежест - оценка мащаб на вредата), RTS (ревизирана Травма рейтинг - физиологична оценка на степента на увреждане), специално предназначени за оценка на степента на сериозност на нараняването и прогноза за цял живот.
• APACHE II (Остра физиология и хронични здравословни оценяване - скала за оценяване на остри и хронични функционални промени), СЕПП (опростен Остра Физиология рейтинг - опростена скала за оценка остри функционални промени) се използват за обективна оценка на тежестта и резултат от прогнозата на заболяването повечето пациенти в ОИТ (APACHE II Не използвайте за оценка на състоянието на жертвите при изгаряния).
• SOFA (Последователно органна недостатъчност ОЦЕНКА - скала за оценка на недостатъчно орган точност), модове (дисфункция на множество органи рейтинг - скала за оценяване на полиорганна дисфункция) се даде възможност за динамична оценка на тежестта на органна дисфункция, оценяват и прогнозират резултатите от лечението.
• GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow Coma Score) се използва за оценка на тежестта на нарушеното съзнание и прогнозата на заболяването при пациенти с мозъчно увреждане.

Понастоящем международният стандарт за оценка на състоянието на жертвите с политрамус е системата TRISS, като се вземат предвид възрастта на пациента и механизма на произтичащата травма (се състои от скалите на ISS и RTS).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]