Септичен артрит

Септичният артрит е бързо прогресивно инфекциозно заболяване на ставите, причинено от директното навлизане на пиогенни микроорганизми в ставната кухина.

Код по МКБ-10

• M00.0-M00.9 Септичен артрит.
• А.54.4 Гонококова инфекция на опорно-двигателния апарат.
• 184.5 Инфекция и възпалителен отговор поради ендопротези.

Епидемиология

Септичен артрит и инфекция на протезната става се намират навсякъде. Те съставляват 0.2-0.7% от всички хоспитализации. Децата и хората от по-големи възрастови групи са най-често болни. Честотата на септичен артрит е 2-10 на 100 000 население, сред пациентите с РА - 30-40 случая на 100 000. Преобладаването на инфекцията на протезната става е 0,5-2,0% от всички протезни случаи годишно.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Какво причинява септичен артрит?

Всички известни бактерии могат да причинят септичен артрит. Най-често етиологичен агент на септичен артрит стафилококус ауреус (37-56%), което представлява 80% от случаите на инфекции на ставите при пациенти с RA и диабет. С. Aureus се счита също за основен етиологичен фактор при инфекциозни коктейли и полиартритни варианти на септичен артрит. Streptococcus заема второ място в честотата на откриване в лицето на септичен артрит (10-28%). Възпалението на ставите, причинено от стрептококи, обикновено се свързва с автоимунни заболявания на фона, хронична кожна инфекция и предишна травма. Грам-отрицателните пръчки (10-16%) причиняват септичен артрит при възрастните хора, наркомани, "интравенозно инжектиране на лекарства, както и при пациенти с имунен дефицит. Септичният артрит, причинен от Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) се открива по правило в разпространената гонококова инфекция. Анаеробите като причинители (1.4-3.0%) се появяват при получателите на ставни протези, при хора с дълбоки инфекции на меките тъкани и при пациенти със захарен диабет.

Структура на инфекциозни агенти на инфекция на протези:

• Грам-положителни аероби - 64-82%, включително Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Streptococcus srr. - 8-10%;
• Еnterococcus spp. - 4-5%;
• дифтерия - 2%;
• грам-отрицателни аероби - 9-23%;
• анаеробно - 8-16%;
• гъбична и смесена флора - 2-5%.

Ранните форми на инфекция на протезната става (до 3 месеца след имплантирането на протезата) се причиняват главно от Staphylococcus epidermidis. Колонизирането на ендопротезата със стафилококи става чрез контакт от заразена кожа, подкожна мастна тъкан, мускул или от постоперативен хематом. Късните форми на инфекция на протезната става се дължат на инфекция от други микроорганизми, възникващи предимно от хематогенния път.

Как се развива септичен артрит?

При нормални ставните тъкани стерилни, при условие, че успешното действие на фагоцитите синовиалната мембрана и синовиалната течност. Развитието на септичен артрит изисква наличието на редица "рискови фактори". Най-значимият атрибута отслабване естествените защитни микроорганизъм поради напреднала възраст, тежки съпътстващи заболявания (диабет, цироза, хронична бъбречна недостатъчност, рак и др.), Както и наличието на първични огнища инфекции (пневмония, пиелонефрит, пиодерма и други. ). Не по-малко важно се счита фон ставния патология (hemarthrosis, остеоартрит), наличието на ставни протези, както и извършва в (равенството с тази терапия и възможните усложнения. Хематогенни разпространението патогени значително допринасят за различни манипулации, включително интравенозни лекарства (включително лекарства ), катетеризационни централни Wei и проникващи прободни рани и ухапвания. Важна роля в развитието на септичен артрит могат да играят фагоцитозни вродени заболявания, свързани с недостатъчна точност на комплемента и нарушение на хемотаксиса.

Проникването на агент в съединението от хематогенен случва по време на преходен или персистираща бактеремия lymphogenous - от най-близо до свързващите места на инфекция, и в пряк контакт, причинена от медицински манипулации (artrotsentez, артроскопия) и проникващи наранявания.

Проникването на бактериите в ставата предизвиква имунен отговор, придружен от освобождаването на провъзпалителни цитокини и имунокомпетентни клетки в ставната кухина. Тяхното натрупване води до инхибиране на процеса на възстановяване на хрущялната тъкан и нейното разграждане, последвано от разрушаване на хрущялната и костната тъкан и образуването на костна анкилоза.

Как се проявява септичен артрит?

Септичният артрит се характеризира с рязко начало с интензивна болка и други признаци. В повечето случаи (60-80%) пациентите се притесняват от треска. Въпреки това, температурата на тялото могат да бъдат нормални или дори от нисък клас, че е по-често в лезии на бедрото и сакроилиачните стави, на фона на активното противовъзпалително лечение на основното заболяване, както и при пациенти в напреднала възраст. В 80-90% от случаите е засегната единична става, по-често коляното или тазобедрената става. Развитието на инфекциозния процес е до голяма степен ръце травматичен произход (проникваща прободни рани или ухапвания). Олигоартикуларен или полиартикуларен вид нараняване често се случва по време на развитието на септичен артрит при пациенти със заболявания на съединителната тъкан, както и наркомани, интравенозните наркомани В допълнение, "интравенозно" лекарство септичен артрит се характеризира с бавно начало, по-голяма продължителност и често лезия на сакроилиачните и стерноклавикуларни артикули, сферична симфиза.

С развитието на септичен артрит в разпространяват гонококови инфекции клинични симптоми разгръща в рамките на 2 дни от началото на W и включва неразположение болест, треска, кожни обриви и teposinovit.

Появата на инфекция на протезната става може да бъде остра или субакутна, в зависимост от вирулентността на патогена. Има болка (95%), треска (43%), подуване (38%), дренаж или пункция получават гнойно изхвърляне (32%).

Как да разпознаем септичния артрит?

Основното внимание се отделя на наличието на "рискови фактори", предразполагащи към развитието на септичен артрит. Един от най-значимите компоненти на появата на септичен артрит е отслабването на естествената защита на организма поради съпътстващи заболявания, имуносупресивна терапия и пациенти в старческа възраст. Важна важност е свързана с фона на патологията на мускулно-скелетната система, както и с възможните усложнения от нейното лечение.

Предразполагащи фактори гонококов септичен артрит при жените включват менструация, бременност, раждане период, хроничен безсимптомен ендоцервикален инфекция. За мъжете хомосексуалността може да се превърне в рисков фактор. За двата пола идентифицира няколко предразполагащи фактори (екстрагенитална гонококови инфекции, промискуитет, нисък социално-икономически и образователен статус, употребата на наркотици, HIV инфекция, вроден дефицит на компоненти С3, С4 комплемента).

Основните протезни рискови фактори съвместно инфекция включват имунодефицит, повтарящи се и продължителна операция, простетични повърхностно разположени стави (лакът, рамо, глезена).

Физическо изследване

Заедно със синдрома на интензивна болка се появяват отоци, зачервяване на кожата и хипертермия на засегнатата става. Когато процесът на локализация в бедрото или сакроилиачните стави често се появяват болка в долната част на гърба, бедрата и но предната част на бедрото. В такива ситуации, може да е полезно да се проведе специални тестове: по-специално, на процеса на Патрик или симптом FABERE (инициали на flexio на латински думи, abductio, външно и rotatio, extensio) помага за откриването на аномалии на тазобедрената става. Когато стартирате тази извадка лежи на пациента SCIP огъва единия крак в бедрото и коляното и се допира до страничния малеол за връзката на капачката друга разширена крака. Натискът върху коляното на огънатия крак в случай на нараняване причинява болка и тазобедрената става. Henslow позитивен симптом (болки в сакроилиачните става при максималните ставите огъване на крака на една и съща страна и максимално разширение от тях от другата страна) показва наличието на сакроилеит.

При малките деца единствената проява на бактериален коксит може да бъде силна болка, докато се движи с фиксиране на тазобедрената става във флексията и външната ротация

Генококовият септичен артрит често се съпровожда от засегнатата кожа и периартикуларната мека тъкан. Гонококов дерматит се развива в 66-75% от пациентите с дисеминирана гонококова инфекция и характеризиращ безболезнено хеморагичен папулозен или гнойни обриви с диаметър от 1 до 3 mm с локализацията на областите на дисталните крайници. Възможно е да се образуват мехури с хеморагично съдържание. В типичните случаи се образува пустула с хеморагичен или некротичен център, заобиколен от лилав ореол. По правило обривът преминава в обратна посока в рамките на 4-5 дни и след себе си оставя нестабилна пигментация. Теносиновит среща при 2/3 от пациентите с дисеминирана гонококова инфекция, притежава асиметричен характер, засяга главно за обвивки ръцете на сухожилията и краката и е успоредна на кожните изменения. Като част от разпространени гонококови инфекции може да се развие хепатит myopericarditis, изключително рядко - ендокардит, менингит, perigepatita (синдром на Fitz-Хю-Къртис), респираторен дистрес синдром при възрастни и остеомиелит.

Лабораторна диагностика на септичен артрит

При анализа на периферната кръв при пациенти със септичен артрит се установява левкоцитоза със смяна на левкоцитната формула вляво и значително увеличаване на ESR. Въпреки това, при 50% от пациентите със септичен артрит, развит срещу RA и лечение с глюкокортикоиди, броят на левкоцитите може да е в рамките на нормата.

Основата за диагностицирането на септичен артрит е подробен анализ на синовиалната течност (включително микробиологично изследване), получена чрез пробиване на засегнатата област. Непосредствено след вземането на синовиалната течност се засява (в леглото на пациента) върху хранителна среда за аеробни и анаеробни патогени. За получаване на предварителна информация за патогена и предписване на емпирична антибиотична терапия, е необходимо да се оцветяват синовиалните течни грапавини на Gram, за предпочитане с предварително центрофугиране на синовиалната течност. В този случай диагностичната информативна стойност на метода е 75% и 50%, когато са инфектирани с Грам-положителни коки и Грам-отрицателни пръчки, съответно. Визуално синовиалната течност със септичен артрит има гноен характер, сивкаво-жълт или кървав, кален, гъст, с голяма аморфна утайка. Брой на левкоцитите в синовиалната течност често надвишава тази на други възпалителни заболявания, и е повече от 50 000 / mm3, и често повече от 100 000 / mm3 с преобладаване на неутрофили (> 85%). В синовиалната течност има също ниско съдържание на глюкоза, което е по-малко от половината от серумната му концентрация и високо ниво на млечна киселина. Кръвните култури пораждат микрофлора в 50% от случаите.

За подозира гонококов етиология на септичен артрит демонстрира бактериологично изследване на секрет от уретрата (мъже) или шийката на матката (жени). За да се потисне сапрофитната флора, културите се извършват върху селективна среда с добавяне на антибиотици (среда на Тейер-Мартин). В случая на гонококова инфекция, при 80-90% от случаите се получава положителен резултат с едно жребец. Предвид вероятността от свързана инфекция, всички пациенти с гонококова инфекция се препоръчват да бъдат изследвани за хламидии и други полово предавани болести (сифилис, HIV инфекция и др.).

При пациенти с инфекция на протезните стави се извършва хистологично и микробиологично изследване на биопсията на костната тъкан, приближена до цименто-протезната става, за да се провери диагнозата и да се контролира лечението.

Инструментално изследване

Радиологичното изследване на ставата е една от първите диагностични мерки, тъй като позволява да се изключи съпътстващият остеомиелит и да се определят по-нататъшните тактики за изследване и лечение на пациента. Въпреки това, следва да се отбележи, че различни и приспадане на рентгенографии с септичен артрит (остеопороза, стесняване на ставно пространство, ръб ерозия) показва около втората седмица от началото.

Радиоизотопното сканиране с технеций, галий или индий е особено важно в случаите, когато изпитваното съединение е дълбоко в тъканите или трудно достижимо за палпиране (тазобедрено, сакроилиаско). Тези методи помагат да се идентифицират промените, присъщи на септичния артрит (натрупването на радиофармацевтици, показателни за активен синовит) и ранните стадии на процеса, т.е. През първите два дни, когато все още липсват радиологични промени.

CT сканирането разкрива разрушителни промени в костната тъкан много по-рано от рентгенографията. Този метод е най-информативен за лезии на сакроилиак и стернокълвикуларни стави.

MRI разкрива в ранните етапи на заболяването оток на меките тъкани и изливи в ставната кухина, както и остеомиелит.

Диференциална диагностика

Септичен артрит трябва да се различава от следните заболявания проявява малък моноартрит: остър подагрен атака, пирофосфат артропатия (псевдоподагра) RA, серонегативни спондилоартрит, Лаймска борелиоза. Инфекцията се счита за една от малкото неотложни ситуации в ревматологията, изискваща бърза диагноза и интензивно лечение, за да се избегнат необратими структурни промени. Ето защо съществува правило, че всеки остър моноартрит трябва да се разглежда като инфекциозен, докато не се докаже друго.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Пример за формулиране на диагнозата

• Остър бактериален стафилококов коксартрит (Staphylococcus aureus) етиология.
• Остра стафилококова (Staphylococcus epidermidis) инфекция на протезата на тазобедрената става.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Лечение на септичен артрит

Нелекарствено лечение

Отводняването на заразената връзка се извършва (понякога няколко пъти на ден) чрез метода на затворено аспириране през иглата. Премахнете максималното количество изливане. За да се оцени ефективността на лечението, всеки път се извършва броене на левкоцити, Gram оцветяване и синовиални флуидни култури. През първите два дни ставите са имобилизирани. Започвайки третия ден, болестите се извършват чрез пасивно движение, натоварванията и активните движения преминават след изчезването на артралгиите.

Печене на основата на медикаменти

Антибиотична терапия се осъществява и по време на двата дни двумерен емпирично като се вземе предвид възрастта на пациента, клиничната картина на болестта и резултатите от оцветяване намазки на синовиалната Грам течност, в бъдеще - с оглед на избрания патоген и антибиотична резистентност. Антибиотиците трябва да се прилагат, главно парентерално, интраартикуларното използване на тяхната употреба е неподходящо.

Отсъствието на положителна динамика след два дни на лечение налага необходимостта от заместване на антибиотика. Останалият повишен ЕЕС служи като индикация за удължаване на лечението, което е средно 3-4 седмици (понякога до 6 над), но най-малко две седмици след елиминирането на всички признаци на заболяването.

При пациенти с протезна антибиотик съвместно инфекция предписано основава на микробиологично изследване и костна биопсия се извършва най-малко 6 седмици при следните схеми: оксацилин + рифампицин + nankomitsin рифампицин, Zeven / цефтазидим + ципрофлоксацин.

Антибиотици избор за лечение на септичен артрит са гонококов III цефалоспорини поколение - цефтриаксон (1-2 грама / ден i.v.) или цефотаксим (3 грама / ден в три разделени приложение i.v.), се прилагат в продължение на 7 -10 дни. Впоследствие извършва перорално лечение с ципрофлоксацин (1 г / ден в 2 часова) или ofloksatsiiom (800 мг / ден в две час). Поставете хора по-млади от 18 и пациенти с непоносимост ftorhinolonon цефиксим прилага (800 мг / ден орално в 2 час)

Времето на антибиотична терапия за гонококов септичен артрит трябва да бъде най-малко две седмици след елиминирането на всички признаци на заболяването. Предвид голяма вероятност едновременното хламидиоза на, по-горе лечение схеми комплементарна прием на азитромицин (1 г перорално веднъж) или доксициклин (200 мг / ден орално в 2 часова за 7 дни).

В допълнение към антимикробната терапия се предписват аналгетици и НСПВС (диклофенак 150 мг / ден, кетопрофен 150 мг / ден, нимезулид 200 мг / ден и др.).

Хирургично лечение

Откритият хирургически дренаж със септичен артрит се извършва със следните признаци: инфекция на тазобедрената става и евентуално на раменната става; остеомиелит на прешлените, придружен от компресиране на гръбначния мозък; анатомични характеристики, които възпрепятстват дренаж на съединение (например, съвместно grudinoklyuchichnoe): невъзможността за отстраняване на гной в затворен източване през иглата поради висок вискозитет или съдържание на сраствания в ставната кухина; неефективност на затворената аспирация (персистенция на патогена или липса на намаляване на левкоцитозата в синовиалната течност): протезни стави; съпътстващ остеомиелит, изискващ хирургичен дренаж; септичен артрит, който се развива в резултат на вкарване на чуждо тяло в общата кухина; късното начало на терапията (повече от 7 дни).

Хирургичното лечение на инфекцията на протезната става се извършва по следните начини.

• Едновременна артропластика с изрязване на заразени тъкани, инсталиране на нова протеза и последващо лечение с антибиотици. В същото време курсът на антибиотичната терапия трябва да бъде най-малко 4 или 6 месеца, когато процесът се локализира съответно в бедрото или колянната става.
• Изрязване на протези, замърсени участъци от кожата и меките тъкани, последвани от антимикробна терапия за 6 мин. След това се извършва тъканна биопсия от засегнатата област на ставата, като антибиотичното лечение се спира в продължение на две седмици, докато се получат резултатите от хистологични и микробиологични изследвания и след това се извърши реимплантация. При липсата на възпалителни промени в биопсичните проби и растежа на микроорганизмите антибиотичната терапия не се подновява. В противен случай, антибиотичното лечение продължава 3 или (> месеца.

Показания за консултиране с други специалисти

Всички пациенти със септичен артрит се изследват от ортопедичен хирург, за да се изяснят индикациите за открит дренаж, както и протези (или ре-протези) на заразената става. При гонококова етиология на септичния артрит, препоръчително е да се консултирате с дерматоневролог отдавна, съгласявайки се с тактиката на лечението и по-нататъшно наблюдение на пациента и неговия сексуален партньор.

По-нататъшно управление

Лечение на основното заболяване при получателя на ставни протези, като се използва антибактериална профилактика според показанията. Също така се препоръчва да се издава бележка за ръцете на пациентите, като се посочват принципите за предотвратяване на бактериална инфекция и инфекция на протезната става.

Как да се предотврати септичен артрит?

Няма данни за предотвратяване на септичен артрит. Вероятността за инфекция на протезната става значително се увеличава в периода на бактеремия, която настъпва при зъболекарски и урологични манипулации. В тази връзка експерти от Американската академия по ортопедична хирургия, Американската стоматологична асоциация и Американската асоциация по урология разработиха антибиотични профилактични програми за хора с висок риск от инфекция с ендопротези.

Предотвратяване на протезни инфекция трябва да се извършва на всички получатели на ставни протези по време на първите две години след операцията; пациенти с имунна недостатъчност, дължащи се на лекарства или лъчетерапия; пациенти, които преди това са претърпели инфекция на ставните протези. Следва също така да се предотврати лица с съпътстващи заболявания (хемофилия, HIV-инфекция, диабет тип 1, злокачествена нова формация), при изпълнение на стоматологични процедури допуска изваждане на зъб, периодонтално манипулация, инсталирането на импланти и т.н. Горният категория пациенти трябва да получават антибактериални средства в различни манипулации, свързани с нарушения на целостта на лигавицата на пикочните пътища (литотрипсия zndoskopiya, трансректална биопсия на простатата, и т.н.)

Каква прогноза има септичен артрит?

При отсъствие на сериозни заболявания на основата на заболяването и навременна адекватна антибиотична терапия, перспективата е благоприятна. Необратимата загуба на функция на ставата се развива при 25 50% от пациентите. Смъртността при септичен артрит зависи от възрастта на пациентите, наличието на съпътстваща патология (напр. Сърдечно-съдово заболяване, бъбречно заболяване, диабет) и тежестта на имуносупресията. Честотата на смъртните случаи при заболяване като септичен артрит не се е променила значително през последните 25 години и е 5-15%.