Антиретровирусна терапия

Решението за започване на антиретровирусна терапия трябва да се вземе заедно от лекаря и пациента. Преди антиретровирусното лечение се определя за всеки отделен случай е необходимо да се произведе клинична лаборатория изследване на пациента, за да се определят клиничните показания и противопоказания оценяват лабораторните показатели, като предвид на получените данни, за да се развие приемлив режим. Изключително важно е да се проведе психологическо обучение с пациента, за да се осигури стриктно спазване на избрания режим.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Антиретровирусна терапия: индикации

Антиретровирусна терапия трябва да се започне основава на лабораторни указания, и промяна трябва да се основава на наблюдение на параметри като нивото на плазмена HIV РНК (вирусен товар) и броя на CD4 + Т клетки в периферната кръв. Тези тестове са най-важни при оценката на вирусната репликация, имунния статус на пациента и риска от прогресиране на заболяването. Първоначално вирусното натоварване се определя само за целите на прогнозата на заболяването, като понастоящем служи и като тест за оценка на резултатите от лечението на пациентите. Многобройни наблюдения показват подобрение на клиничните резултати (намаляване на смъртността и напредък към СПИН) с намаляване на вирусното натоварване.

Международната СПИН общност проведе специална среща в САЩ за антиретровирусна терапия при възрастни, като се има предвид консенсусът от декември 1999 г. Тази среща, в сравнение с приетите през 1995 г. Препоръки, предостави по-подробна информация за мониторинга в процеса на лечение, като се вземе предвид определението за резистентност.

Освен това е взето предвид появата на нови антиретровирусни лекарства, по-специално ефавиренц, абакавир и ампренавир, което даде основание за преразглеждане на предишни препоръки. В съответствие с преработените препоръки, антиретровирусната терапия е показана на пациенти:

• с нива на HIV RNA над 30 000 копия / ml,
• нивото на CD4 лимфоцитите е 350 / mL,
• лечение също се препоръчва при пациенти с HIV РНК от 5000 до 30000 копия / мл и CD4 нива лимфоцитни между 350 и 500 х 10 ⁶ / л,
• може да се има предвид, че CD4 лимфоцитите са над 500 х 10'7 и HIV RNA е от 5000 до 30 000 копия / ml, като се има предвид възможната прогресия на заболяването при пациенти с високо вирусно натоварване.

Антиретровирусната терапия трябва да започне едва след лечение на сериозни опортюнистични заболявания.

През 2002 г. Антиретровирусната терапия (АРТ) за пациенти с HIV инфекция е предписана по-тежко (антиретровирусна терапия, Международно СПИН общество JAMA, 2002, V. 288). В съответствие с тези препоръки, началото на АРТ при нелекувани преди това пациенти се препоръчва, когато:

• симптоматични за HIV инфекцията,
• асимптоматична HIV инфекция в CD4 клетки под 200 на ml кръв,
• асимптоматична HIV инфекция с CD4 над 200 в случаите на бързо намаляване или висок вирусен товар, по-висока от 50000-100000 РНК копия / mL.

Това отчита риска от индивидуална токсичност, лекарствени взаимодействия и тяхната фармакокинетика. Голямо значение се отделя на интереса на пациента към привличане и способността за ангажиране с терапията.

Показания в началото APT са остри HIV инфекция и етап III А-В и С, лабораторни означения са: намаляване на CD4 лимфоцити разширяват 0,3x109 с увеличаващи се концентрации на HIV РНК в кръвта на повече от 60,000 COP / мл. Ако се установи, първо тези показатели, след това разглежда въпроса за APT необходимо отново проучване с интервал от не по-малко от 4 седмици, докато в етап 3A (2В класификация 1999) се определя на антиретровирусна терапия под формата на моно- или diterapii. Антиретровирусната терапия се препоръчва за CD4 под 0,2x107L (под 200 в ml). В IV (V етап съгласно класификацията от 1999 г.) APT не е определен.

Препоръчва се количествено измерване на нивото на HIV RNA в плазмата точно преди прилагането на антиретровирусно лечение и след 4-8 седмици лечение, което позволява да се оцени първоначалната ефикасност. При повечето пациенти настъпва бързо понижение на вирусното натоварване (0,5-0,7 log, 0 или приблизително 3-5 пъти) и след 12-16 седмици намалява под нивото на откриване (<500 копия на РНК / ml плазма). Скоростта на понижаване на вирусното натоварване е индивидуална и зависи от много фактори: началното ниво на вирусното натоварване и броя на клетките на CB4GG. Наличие на предишна терапия на продължителността й, както и наличие на опортюнистични инфекции и придържане на пациента към избрания режим.

Следващите измервания на вирусното натоварване трябва да се правят на всеки 3 до 4 месеца. Ако след 6-месечно лечение два пъти измерен вирусен товар остава повече от 500 копия на РНК / ml плазма, антиретровирусната терапия трябва да се промени.

По-чувствителни методи за определяне на вирусното натоварване (до 50 копия на РНК / ml) сега са разработени. Клиничните данни потвърждават, че намаляването на нивото на HIV PIU под 50 копия / ml се свързва с по-пълна и продължителна вирусна супресия, отколкото с намаляване на ХИВ РНК до 50-500 копия / ml плазма.

Не се препоръчва да се измерва вирусното натоварване в рамките на 4 седмици след края на лечението за всяка интеркурентна инфекция, симптоматично заболяване или след имунизация.

За да се получат по-надеждни резултати, определянето на вирусното натоварване следва да се извършва при същите условия с оглед на съществуващите различия между търговските тестове.

Антиретровирусна терапия на първата линия: терапията трябва да се извършва с комбинация от лекарства с висока антивирусна активност и добра поносимост. Първата схема трябва да остави стратегически варианти за бъдещето, т.е. Включват лекарства, които дават най-малката кръстосана резистентност.

Препоръчителни схеми: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. Нелсън препоръчва вместо AZT + 3TC-DDKD4T.

В момента има преход към нова концепция за АПТ, основана на различни лекарства, за да се създадат по-лесни схеми на лечение, включително и такива, когато човек може да приема лекарства веднъж на ден. Препоръчителни схеми: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. Използването на прости и ефективни схеми за терапия от първа линия може да удължи периода на нейната ефективност, т.е. Намали необходимостта от втора линия HAART.

[7], [8], [9], [10], [11],

Антиретровирусна терапия при пациенти с асимптоматична HIV инфекция

Към днешна дата, получен убедителни доказателства, че успехът антиретровирусна терапия и осигурява при всички пациенти със симптоматична ХИВ-инфекция, независимо от показателите на вирусния товар и CD4 + Т-клетки, но и за индивиди с асимптоматична HIV инфекция на броя на CD4 + Т -клетки> 500 / мл може да се говори само теоретично би трябвало успех на използването на антиретровирусни лекарства, поради липса на данни за достатъчно дълго, за наблюдения.

Понастоящем се използват антиретровирусни средства Обединените имат изразено анти-вирусен ефект, обаче, те могат да причинят странични ефекти, усложнения, и да си взаимодействат с други лекарства, така че решението за назначаване на лечение на пациенти с хронична асимптоматична HIV инфекция трябва да се основава на сравнение на редица фактори, които определят риска и ползите от лечението.

Сериозните аргументи, които влияят върху решението за започване на терапията, са: реална или потенциална възможност за постигане на максимално потискане на вирусната репликация; запазване на имунните функции; подобряване на качеството и удължаване на живота; намаляване на риска от лекарствена резистентност поради ранно потискане на вирусната репликация; минимални токсични ефекти и лекарствени взаимодействия.

Отрицателните фактори при ранното прилагане на лечението, като например антиретровирусната терапия, включват: потенциални нежелани лекарствени ефекти; потенциален риск от развитие на ранна лекарствена резистентност; Потенциално ограничаване на избора на терапия в бъдеще и др.

Когато се взема решение за назначаване на терапия асимптоматични пациенти трябва да вземат под внимание желанието на пациента да се започне лечение, степента на съществуващото имунодефицит, определя от броя на CD4 + Т клетки, рискът от развитие на HIV инфекцията, определено от нивото на HIV РНК в плазмата, потенциалната полза и риска от начална терапия, вероятността за придържане пациент предписания режим.

В случай на назначаване на терапия е необходимо да се използват мощни комбинации, за да се постигне намаляване на вирусния товар до неоткриваемо ниво. Като цяло антиретровирусна терапия при всички пациенти с размера на C04 + Т клетки <500 / mm3 или вирусно натоварване> 10000 KonHU (ЬДНК), или> 20000 копия на РНК (RT-PCR) в 1 мл плазма.

Въпреки това, при пациенти с асимптоматична HIV инфекция в момента е активна антиретровирусна терапия има два подхода за назначаване: първата - терапевтично по-агресивен, когато по-голямата част от пациентите трябва да бъдат лекувани в ранните стадии на болестта, тъй като ХИВ инфекция е почти винаги прогресивна yavlyaegsya; втората - по-внимателен подход терапевтично способен на забавяне антиретровирусна терапия, в зависимост от степента на риска и предназначението.

Първият подход се основава на принципа на ранно започване на терапията преди развитието на значителна имуносупресия и постигане на неоткриваемо ниво на вирусно натоварване. По този начин, всички пациенти с размера на C04 + Т клетки, по-малко от 500 / мл, както и тези с броя на CD4 Т-клетки е по-голяма от 500 / мл, но вирусното натоварване по-голяма от 10,000 копия (ЬДНК) или 20,000 копия (RT-PCR) в 1 ml плазма, трябва да започне антиретровирусно лечение. В началото на антиретровирусна терапия може да помогне за поддържане на имунните клетки и развитието на правилното имунен отговор, се препоръчва, че всички пациенти с първична инфекция в присъствието на възможности да се възлагат на антиретровирусна терапия.

При по-консервативен подход не се предписват пациенти с нисък вирусен товар и малък риск от професионално ХИВ заболяване с CD4 + T-клетки по-малко от 500 / ml, антиретровирусна терапия. В такива случаи пациентите се наблюдават и наблюдават.

Ако се започне антиретровирусно лечение при пациенти, които преди това не са приемали антиретровирусни лекарства, то трябва да започне с режими, които включват намаляване на вирусния товар до неоткриваем.

Въз основа на опита с антиретровирусни средства, се препоръчва антиретровирусна терапия с два нуклеозидни RT инхибитори и един протеазен инхибитор, силен (SP). Други алтернативни режими са възможни. Те включват две SP, например, ритонавир и саквинавир (с една или две NRTIs) или невирапин вместо SP. Dual IP-антиретровирусна терапия саквинавир и ритонавир без НИОТ потискат виремия под границата на откриване и е подходящ за получаване на два пъти на ден, но надеждността на тази комбинация не е напълно установена, се препоръчва да се добави най-малко един NRTI, ако антиретровирусна терапия се стартира с две ПИ.

Заместването SP невирапин или използват само две NRTIs не намалява вирусния товар под прага на откриване като комбинация от две NRTIs + SP, така че тези комбинации трябва да се използват само в случаите, когато по-строги лечение невъзможно. Някои специалисти обаче обсъждат избора на тритерапия, която включва или PI или невирапин за пациенти, които преди това не са приемали аневритвирусни средства.

Другите схеми, използващи два PIs или PIs + NNRTIs като начална терапия, сега се подлагат на клинични изпитвания. Клиничните проучвания на два одобрени ННИОТ, потвърдени от резултатите от измерването на вирусното натоварване, показват предимството на невирапин с судадживидин.

Имайте предвид, че, въпреки че видеонаблюдение е мощен NRTI в комбинация с други НИОТ, може да има ситуации, в които не постигат пълно потискане на вируса, и след това към видеонаблюдение бързо се развива вирусна резистентност. Ето защо се препоръчва оптимално използване на това лекарство в комбинация с три или повече антиретровирусни средства. При такива схеми трябва да се използват други антиретровирусни средства, като ННИОТ - невирапин и делавирдин - и резистентността се развива бързо.

През последните години антиретровирусната терапия е предложена в нови варианти. Тя включва ефавиренц (Sustiva), зидовудин и ламивудин (вероятно Combivir), друг вариант: индинавир, зидовудин и ламивудин и ефавиренц, d4T, ZTS).

Употребата на антиретровирусни средства като монотерапия не е показана, освен когато няма друг избор, или при бременни жени за предотвратяване на перинатална инфекция.

С началото на лечението, всички лекарства трябва да бъдат взети синхронно пълна доза, но с помощта на ритонавир, невирапин и комбинации от ритонавир ssakvinavirom дозов режим, трябва да се сменят. Особено внимание трябва да се обърне на лекарствените взаимодействия на ПР с други лекарства.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Антиретровирусна терапия при пациенти с напреднала HIV инфекция

Степента на заразяване с ХИВ при пациенти с опортюнистични инфекции, съдов синдром или злокачествени тумори се счита за напреднала. Всички пациенти с напреднала HIV инфекция трябва да получат антиретровирусна терапия, но трябва да се имат предвид някои характеристики. Ако пациентът има малък опортюнистични инфекции или други усложнения на HIV инфекция, когато решението да се започне терапия трябва да бъдат внимателно избрани антивирусни режими, основаващи се на лекарствена токсичност, приемливост на избраната терапия, лекарствени взаимодействия и лабораторни промени. Първоначалната антиретровирусна терапия трябва да включва най-интензивните схеми (два NRTIs: един PI). Инициираната антиретровирусна терапия не трябва да се прекъсва по време на остра опортюнистична инфекция или злокачествен процес, освен ако не е свързана с лекарствена токсичност, непоносимост или лекарствени взаимодействия.

При пациенти със СПИН, прогресиращи към ХИВ, които получават сложни комбинации от антиретровирусни средства, са възможни многобройни лекарствени взаимодействия, така че изборът трябва да бъде направен, като се вземат предвид всички потенциални взаимодействия и кръстосана лекарствена токсичност. Например, използването на рифампин за лечение на активни форми на туберкулоза е проблематично при пациенти, приемащи протеазни инхибитори. Които оказват негативно влияние върху метаболизма на рифампин, но същевременно са необходими за ефективно потискане на вирусната репликация при пациенти с напреднала HIV инфекция. Обратно, рифампин намалява концентрацията на протеазни инхибитори в кръвта, което може да направи избрания режим подоптимален. Въпреки това, въпреки че рифампин е противопоказан или не се препоръчва за съвместна употреба с всички протеазни инхибитори, се обсъжда възможността за употребата му в намалени дози.

Други фактори за усложняване напреднала HIV инфекция включват анорексия и загуба на синдром, пациент, чието присъствие може да наруши някои абсорбция SP и да намали ефективността на това лечение, както антиретровирусна терапия.

Потискане на костния мозък, свързано с AZT и неутропения, причинена от DDC, d4T и DDL, може да изостри преките ефекти на HIV, които могат да доведат до непоносимост лекарство.

Хепатотоксичността, свързана с определени протеазни инхибитори, може да ограничи употребата на тези лекарства, особено при пациенти с чернодробна дисфункция.

Абсорбцията и полуживота на някои лекарства може да бъде променена, докато се използват антиретровирусни средства, по-специално протеазни инхибитори и NNRTIs чийто метаболизъм включва ензимна система цитохром Р450: ритонавир indipavir, саквинавир, нелфинавир и делавирдин - ingibiruyutee, невирапин - индуциран. Инхибитори на цитохром Р450 система има потенциал собственост на увеличаване на концентрацията на някои лекарства, имащи подобни метаболитни пътища. Добавянето на инхибитор на Р450 цитохром, понякога може да бъде подобрен фармакокинетичен профил на избраните средства (например, добавяне на ритонавир към саквинавир) и техните антивирусен ефект, обаче, тези взаимодействия могат да доведат до животозастрашаващи последици, така че пациентите трябва да бъдат информирани за всички възможни последици, и да определят такива комбинации трябва да бъдат съгласувани с пациента.

Силната антиретровирусна терапия често се свързва с известна степен на възстановяване на имунните функции. Във връзка с това, при пациенти с напреднала HIV инфекция и субклинични опортюнистични инфекции (атипични mycobacterioses или CMV) могат да се разработят нови имунни реакции в отговор на патогена и, съответно, могат да бъдат нови симптоми, свързани с промени в имунния и / или възпалителния отговор. Тези явления не трябва да се разглеждат като провал на антиретровирусната терапия. В такива случаи е необходимо за лечение на опортюнистични инфекции в паралел с антиретровирусна терапия и едновременно наблюдение на вирусния товар.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Антиретровирусна терапия за остра HIV инфекция

Според докладите, най-малко 50%, и евентуално до 90% от тези в етапа на остри ХИВ инфекции има най-малко някои симптоми на така наречения "синдром на остър ретровирусна", следователно, те са кандидати за началото на терапията. Представени са данни за незабавния ефект на лечението върху големината на вирусното натоварване и броя на С04 + Т-клетките, но не са известни отдалечените клинични резултати от антиретровирусната терапия за първична HIV инфекция. Завършена до момента клинични проучвания са ограничени до малък размер на пробата, кратка продължителност на наблюдение и често такива схеми на лечение, които според съвременните понятия имат неоптимално антивирусна активност. Въпреки това, тези проучвания обикновено подкрепят виждането за необходимостта от антиретровирусна терапия на етап остра HIV инфекция. Настоящите клинични проучвания изследват дългосрочната клинична ефикасност на по-мощни терапевтични схеми.

Теоретичната обосновка за ранната интервенция се аргументира, както следва:

• е необходимо да се потисне първоначалната "експлозия" на вирусната репликация и да се намали степента на разпространение на вируса в тялото;
• е необходимо да се намали тежестта на острата фаза на заболяването;
• евентуално, антиретровирусната терапия ще повлияе на първоначалната локализация на вируса, което в крайна сметка може да намали скоростта на прогресиране на заболяването;
• възможно е лечението да намали скоростта на мутация на вируси поради подтискането на тяхната репликация.

Много специалисти са съгласни с лечението на остра ХИВ инфекция въз основа на теоретични обосновки и ограничени данни от клинични изпитвания, които говорят за него, както и опита, придобит от клиницистите, участващи в ХИВ инфекцията. Въпреки това, лекарят и пациентът трябва ясно да разберат, че лечението на първична HIV инфекция се основава на теоретични съображения и потенциалните ползи, описани по-горе, трябва да бъдат корелирани с възможния риск, който включва:

• странични ефекти във връзка с качеството на живот, свързани с токсичните ефекти на лекарствата и признаците на тяхното приложение;
• вероятността за развитие на лекарствена резистентност, ако първоначалната антиретровирусна терапия не води до ефективно потискане на вирусната репликация, което ще ограничи избора на терапия в бъдеще;
• необходимостта от лечение с неопределена продължителност.

Антиретровирусна терапия се препоръчва за всички пациенти с лабораторни данни за остра ХИВ инфекция, които включват присъствието на HIV РНК в плазмата се определя чрез чувствителен PCR или ЬДНК, в комбинация с резултатите от серологичната диагностика на HIV инфекция (антитела срещу HIV). Въпреки че определянето на HIV РНК в плазмата е предпочитаният метод за диагностика, ако това не е възможно, може да е подходящо да се тества р24 антиген.

След като лекарят и пациентът са решили да провеждат антиретровирусна терапия за първична HIV инфекция, те трябва да се стремят да потиснат концентрацията на HIV РНК в плазмата под прага на откриване. Натрупаният опит показва, че антиретровирусната терапия за остра ХИВ инфекция трябва да включва комбинация от два NRTIs и един мощен IP. Възможно е да се използват същите лекарства, които се използват за лечение на вече развита HIV инфекция.

Като има предвид:

• крайната цел на терапията е потискане на вирусната репликация под прага на откриване,
• Ползите от терапията се основават основно на теоретични съображения и
• дългосрочният клиничен ефект все още не е доказан, всяка схема, при която не се очаква да доведе до максимално потискане на вирусната репликация, не е приемлива за хора с остра HIV инфекция. За допълнително проучване на ролята на антиретровирусната терапия при първична инфекция са необходими допълнителни клинични проучвания.

Определяне на плазмена HIV РНК и броя на CD4 + клетките, както и наблюдение на токсични ефекти в острата фаза на HIV инфекция трябва да се извършва по обичайните правила, т.е. В началото на лечението, след 4 седмици и след това на всеки 3-4 месеца. Някои експерти смятат, че не е необходимо да се определя HIV РНК през четвъртата седмица, за да се оцени ефективността на терапията за остра инфекция, тъй като вирусният товар може да намалее (в сравнение с пика) дори при отсъствие на лечение.

Много експерти също смятат, че в допълнение към пациентите с остра HIV инфекция. Лечението е необходимо и за лица с потвърдена сероконверсия през последните 6 месеца. Въпреки че първоначалната "експлозия" на виремия при заразени с възрастни обикновено изчезват в рамките на два месеца лечение в този момент въз основа на факта, че вирусната репликация в лимфоидната тъкан в първите 6 месеца след заразяването все още е най потиска имунната система.

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

Антиретровирусна терапия и прекъсвания

Понякога, поради някаква причина (нежелани нежелани ефекти, лекарствени взаимодействия, липса на лекарства и т.н.), антиретровирусната терапия се прекъсва. Надеждна информация за това колко дни, седмици или месеци можете безопасно да отмените едно лекарство или цялата комбинация, не. Ако има нужда от прекъсване на антиретровирусната терапия от дълго време, теоретично е по-добре да се отменят всички лекарства, отколкото да се продължи терапията с едно или две антиретровирусни лекарства. Този подход намалява риска от появата на резистентни щамове на вируса.

Прекъсването на антивирусната терапия се препоръчва и от автори на местно ниво. Въпреки това, прекъсване е възможно само при мониторинг на нивото на CD4 клетките и вирусното натоварване.

По време на прекъсвания на лечението има голяма дискусия. Някои автори предполагат интермитентна терапия, други смятат, че е препоръчително да се предприемат прекъсвания на лечението. Интерпретирана антиретровирусна терапия се препоръчва за пациенти, чиято ХИВ РНК пада под 500 копия на ml, прекъсванията се считат за възможни от 3 до 6 месеца. Най-обещаващо е да се поддържа тази почивка за тези пациенти, които имат вирусен товар под 50 копия на ml, а CD4 е над 300 в mm3. Dybul M et al., 2001 препоръчват следния модел на интермитентна терапия: zerit и ламивудин, индинавир за 7 дни, 7 дни за почивка и това лечение продължава през цялата година. Авторите докладват положителен резултат от използването на тази схема. Според Faussi, 2001 пациентите с интермитентна терапия са имали по-малък синдром на липодистрофия и е наблюдавано намаление на общите триглицериди и холестерол.

Впоследствие, Dybul et al. Анализира резултатите от лечението на 70 пациенти, лекувани в продължение на 8 седмици и 4 седмици без лечение (интермитентна антиретровирусна терапия). По време на всяко оттегляне на лекарството нивото на вирусното натоварване се е увеличило с приблизително 20%. Неесенциално, но броят на CD4 клетките намалява. Нивото на липидите в кръвта също намалява. Според последните препоръки с вирусен товар над 30-50 копия на РНК на милилитър и брой на CD4 клетките под 400 продължителна антиретровирусна терапия се препоръчва, обаче, възможни прекъсвания, но само в случаите, когато е налице постоянна супресия на вирусната репликация и значително подобрение на имунологични параметри. Пациентите с анамнеза за CD4 под 200 и с регистрирани опортюнистични инфекции трябва систематично да бъдат лекувани без прекъсване.

Швейцарски-испански специални изследвания са показали, че периодично антиретровирусна терапия при пациенти с HIV РНК нива под 400 копия на мл и CD4 над 300 mm ³, третирани с високо активна антиретровирусна терапия четири цикъла на 8 седмици на лечение и интервали на 2 седмици, е били успешни. Лечението се спира след 40 седмици и пациентите не са получавали терапия за 52 седмици, включително, обаче, антиретровирусна терапия се прилагат, ако се увеличи повече от 5000 копия на мл на плазмените нива на HIV РНК.

В многоцентровите проучвания, проведени от C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002 г.) в градовете Италия и Съединените щати, беше демонстрирана възможността и обещанието за прекъсване на антиретровирусната терапия. Използването на комплекс от 3-4 антивирусни агенти може да има временен ефект при HAART при хронични пациенти с HIV инфекция, но може да бъде придружено от увеличаване на риска от вирусно натоварване и намаляване на CD4 лимфоцитите. С оглед на това се предлага да се използват през периода на прекъсване на лечението лекарства, които увеличават клетъчния имунен ХИВ на специфична Thl Т клетка и нивото на гама-интерферон.

Следователно, антиретровирусната терапия с прекъсвания е оправдана, целесъобразна. Въпреки това, те изискват контролни дефиниции на CD4 и вирусно натоварване, най-малко веднъж месечно или по-добре 2 седмици след премахването на HAART.

[33], [34], [35],

Промяна в неефективните схеми на антиретровирусно лечение

Антиретровирусната терапия може да не е ефективна. Тя възниква поради много обстоятелства, като първоначална вирусна резистентност към един или повече агенти, променена абсорбция или метаболизъм на лекарства, неблагоприятни ефекти на лекарствената фармакокинетика на нивото на терапевтичните агенти и други.

Основният параметър при оценката на терапевтичния резултат е вирусното натоварване. Клиничните усложнения и промените в броя на CD4 + Т клетките могат да допълнят теста за вирусно натоварване при оценка на отговора на терапията.

В случай на терапевтичен неуспех критериите за промяна на антиретровирусната терапия са:

• намаляването на HIV РНК в плазмата след 4-8 седмици от началото на лечението е по-малко от 0.5-0.7 log | n;
• неспособността да се намали вирусният товар до неоткриваемо ниво в рамките на 4-6 месеца от началото на терапията;
• Подновяване на дефиницията на вируса в плазмата след първоначално потискане до неоткриваемо ниво, което потвърждава развитието на резистентност;
• тройно или повече увеличение на HIV РНК в плазмата;
• неоткриваем виремия при пациенти с комбинирана терапия с два НИОТ (пациенти, които получават два НИОТ, да стигнат до гол неоткриваем вирусен товар, имат право на избор -., за да продължи този режим или да го смените с по-висок приоритет режим Предишен опит е показал, че по-голямата част от пациентите оставащи на двойна NRTI - терапията в крайна сметка страда от вирусологичен неуспех в сравнение с пациентите, които използват приоритетни режими);
• постоянно намаляване на броя на С04 + Т-клетките, потвърдено от най-малко две отделни проучвания;
• клинично влошаване.

Антиретровирусната терапия трябва да се промени в три категории пациенти:

• лица, приемащи един или два НИОТ с откриваем или неоткриваем вирусен товар:
• лица, които са на мощна комбинирана терапия, включително IP. С подновена ниремия, бележка за първоначално потискане до неоткриваеми нива;
• хора, които са на мощна комбинирана терапия, включително AI. На кого вирусният товар никога не е намалял до неоткриваемо ниво.

Промененият режим при всички пациенти трябва да потиска вирусната активност колкото е възможно повече, но за първата категория лица изборът на нови комбинации е много по-широк, тъй като те не са приемали ПР.

Обсъждането на алтернативните схеми трябва да отчита силите на режима на заместване, поносимостта на лекарствата и придържането на пациента към този режим.

Препоръки за модифициране на терапията ("Насоки за лечение на ХИВ инфекцията при възрастни и юноши", Министерство на здравеопазването на САЩ, май 1999 г.).

Препоръките за промени в терапията варират според указанията за промяна. Ако се постигне желаното намаляване на вирусното натоварване, но пациентът разработен непоносимост или токсичност, е необходимо да се замени на лекарството, което причинява нежелани ефекти върху другия от същия клас от агенти с отлична поносимост и профил на токсичност. В Седмата Европейска симпозиум за лечение на ХИВ "на края на живота си", Будапеща, 1-3 февруари 2002 г. Са следните свързани с въпросите за лечение на ХИВ инфекция: какво да правя след първия неуспех, как да изберете терапия на втора линия, опитайте се да се намери схема , до максимална степен, способна да потиска HIV RNA до <50 копия. Препоръчва се:

• Анализ на медицинската история - избор на антиретровирусно лекарство въз основа на експертни становища и съображения за лечение
• Анализ на устойчивостта: генотипна и / или фенотипна, кръстосана резистентност.
• Пълна оценка на поносимостта / токсичността.
• Определянето на концентрациите на лекарства в тялото трябва да се вземе предвид:
  • спазване на лечението;
  • лекарствени взаимодействия - ПР, в комбинация с подобрения им ритонавир, като се отчита токсичността и по-специално митохондриалната хипертрофия;
  • мониторинг на лекарствените концентрации;
  • фармакокинетиката на лекарствата.

Ако се постигне желаното намаляване на вирусния товар, но пациентът е получавал режим не е приоритет категория (два НИОТ или монотерапия), е възможно да се продължи тази терапия под строг контрол на вирусния товар, или да добавите друго лекарство за настоящия режим при интензивни терапевтични схеми. Повечето експерти смятат, че използването на неинтензивни схеми завършва с неуспех и препоръчва приоритетни режими. Има доказателства, потвърждавайки мощни режими терапевтично недостатъчност включително SP, така прави напречно резистентни HIV щамове, особено ако вирусната репликация не е напълно подтисната. Такива явления са най-характерни за IP клас. Очевидно вирусните щамове, които са станали резистентни към един от ПИ, стават по-малко чувствителни към мнозинството или към всички ПИ. По този начин успехът на комбинация от PI + две NNRTIs може да бъде ограничен, дори ако всички компоненти се различават от предишния режим, в който случай е възможно заместване на два PIs. Възможните комбинации на двата ИП понастоящем се проучват активно.

Промяната на режима поради терапевтична недостатъчност в идеалния случай трябва да включва пълно заместване на всички компоненти за лекарства, които преди това не са били използвани от пациента. Обикновено се използват два нови НИОТ и един нов ПИ, два ПИ с един или два нови НИОТ, или ПИ в комбинация с ННИОТ. Може да се наложи промяна в дозата поради лекарствени взаимодействия, когато се използват протеазни инхибитори или PI + NNRTIs.

Представени са различни схеми на антивирусна терапия. Антиретровирусна терапия - монотерапия с местни заготовки - timazidom 0,2x3 пъти Phosphazide пъти 0,4x3 дневно се препоръчва в началните етапи на ХИВ инфекцията, когато CD4 сума под 500 и / или вирусен товар от 20 000 до 100 000 копия на HIV РНК. Дву- антиретровирусна терапия с инхибитори на обратната транскриптаза показва присъствието на клинично proyaleny и неефективността на монотерапия по отношение на броя на клетките CD4 и вирусния товар. Авторите обаче считат, че е възможно да се предпише комбинирана терапия само при клинични показания при отсъствие на лабораторни данни.

Водещият учен по този проблем, Б. Газард (1999), черпи песимистична представа за бъдещата терапия на ХИВ инфекцията. Стандартната високореактивна антиретровирусна терапия, включваща 2 NRTIs в комбинация с протеазни инхибитори или ННИОТ, намалява вирусния товар до неоткриваеми нива чрез най-чувствителните методи. Такова антиретровирусно лечение е стандарт за лечение на пациенти, които не са получавали преди това антиретровирусна терапия.

Първо, обаче, дългосрочните клинични проучвания в продължение на 3 години ни позволяват да се съмняваме в ефективността на лечението. На второ място, цената на комбинираната терапия през годината е доста скъпа. Трето, проучванията, включително удобство, токсичност, фармакологични взаимодействия, резистентност и липса на ефект, изискват нови идеи за антиретровирусно лечение.

[36], [37], [38]

Съответствие с режима на лечение за HIV инфекция

Високо активната антиретровирусна терапия доведе до необходимостта от придържане към режима на лечение за добри резултати. Последствието от неспазването на предписания режим на лечение е рискът, че лекарството няма да има ефект. Основният риск е, че недостатъчно доза на антиретровирусни лекарства, дължащи се на неспазване на лечението може да доведе до увеличаване на количеството на ДНК в плазмата, развитието на резистентност към лекарства и отрицателни последици по отношение на развитието на болестта и смърт. Факторите, които влияят върху точността на медикаментите на пациента, са:

• на етапа на заболяването, пациентът трябва да съзнава опасността, която болестта носи и да вярва, че спазването на режима на лечение ще намали тази опасност;
• Режимът на лечение трябва да означава, че пациентът разбира сложността. Продължителността, безопасността и разходите за режима на лечение, който му се предлага;
• връзката между пациента и здравния работник, лекарят трябва да наблюдава необходимостта от последователен спазване на предписания курс на лечение поради ползите за пациента и протичането на болестта.

Първоначалната антиретровирусна терапия трябва да се подбира внимателно в съответствие с желанията на пациента и неговия начин на живот. В този случай участието на фармаколог, който има подробни фармакологични характеристики на лекарството, е изключително важно. Фармацевтът трябва да обсъди с пациента броя на таблетките, приемани на ден, избора на удобни възможности за лечение, принуждаването да отговаря на интервалите между дозите, изискванията за диети и ограниченията за хранене. Особено важно е да се вземат предвид страничните реакции, както и възможността от лекарствени взаимодействия (вж. Приложенията). Също така е необходимо да се вземат предвид ограниченията при съхранението на лекарствата. Някои от лекарствата се съхраняват при специални условия, които трябва да се вземат под внимание при тези, които приемат лекарства извън дома. Някои пациенти изпитват затруднения при преглъщане, за тях е необходимо да се изберат препарати, които се произвеждат в течна форма.

Една от основните точки е обединението между пациента и медицинския работник, основано на уважението на страните и честния обмен на информация (разбиране - "спазване"). За да се подобри придържането към режима на лечение, е необходимо да се вземат предвид индивидуалните нужди на всеки отделен пациент, да се обяснят предписаните инструкции и да се напомни, че са спазени графикът и схемата на лечение. Препоръчително е да проверите какво си спомня пациентът след всяко консултиране. В следващите наблюдения е препоръчително да имате близък контакт с пациента, да посетите или да се обадите на пациента, за да откриете трудностите при приемането на лекарства и спазването на режима на лечение. Необходимо е да се следва правилото: да се осигури най-доброто лекарство за този пациент, като се вземе предвид неговият начин на живот. Фармацевтът, който обсъжда с пациента всички въпроси, свързани с лекарството, може да играе важна роля и да помогне на заразения с ХИВ човек да постигне най-добрия резултат от лечението.

Причините за ниското спазване на APT:

• проблемът с психологическата адекватност на пациента (депресия, наркомания, психотропни странични ефекти на лекарствата),
• значителен брой таблетки за ежедневен прием (понякога около 40),
• многократно приемане на наркотици на ден,
• сложни условия за приемане на лекарства, свързани с:
  • време на деня,
  • присъствието, природата и времето на прием на храна,
  • приемане на други лекарства,
  • рецептурни характеристики (например, индинавир трябва да изпие най-малко 1,5 литра течност, което при 3-дневно допускане е 4,5 литра всеки ден);
  • голям размер на таблетки и капсули,
  • неприятният вкус на лекарствата (ритонавир, например, има вкус на смес от алкохол и рициново масло),
  • (особено от страна на централната нервна система, лигидотрофия, хипергликемия, лактатна ацидоза, хиперлипидемия, кървене, остеопороза, обрив и т.н.)
  • продължителна употреба на наркотици.

Ниското придържане към терапията води до:

• растежа на вирусното натоварване, влошаването на състоянието и увеличаването на смъртността,
• развитие на съпротива,
• рязко намаляване на ефективността му.

Недостатъчното придържане към лечението е основната причина за намаляването на ефективността на АРТ. Най-честите причини за лошо сцепление: голям време или забрава от пациентите (52%), намиране на (46%), промени в начина на живот (45%), депресия (27%), липсата на подготовка (20%), и т.н. Това означава, че разпространението на нарушенията на предписания режим на лечение варира от 23% до 50%. Истинският начин подобри спазването - използва прости препарати вериги, за предпочитане с приемането на един път на ден, например, DDL (Диданозин) 400 мг, ламивудин (Epivir), 300 мг, Zerit (Ставудин) 1.0 часа и др.

Режимът на наркотици веднъж дневно, както се вижда от Н. Нелсън (2002), е ефективен и добре понасян. Намаляването на броя на таблетките улеснява приемането, подобрява придържането и следователно има потенциален терапевтичен успех.

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

Антиретровирусна терапия: нежелани реакции

Според класификацията (Antiretroviral quidelines, 2002) има специфични за класа странични ефекти (характерни за класа на лекарствата) и специфични за конкретни лекарства в класа.

Специфични за класа странични ефекти на НИОТ: хиперлактатемия с възможна стеатоза на черния дроб, в редки случаи липодистрофия (Lenzon, 1997).

Специфични за класа странични ефекти на нарушения на IP-GI, хиперлипидемия, липодистрофия, намалена чувствителност на периферните тъкани към инсулин. Метаболните разстройства, причинени от ПИ, са в съответствие с продължителността на тяхното приемане. Нарушенията на липидния метаболизъм могат да бъдат рисков фактор за развитието на сърдечно-съдови заболявания.

Подходи за намаляване на нежелани APT ефекти: изборът на комбинации от лекарства, с минимални странични ефекти, за оптимизиране на дози от лекарства (използвани за мониторинг), възможността за прекъсване на лечението, по-късна дата nachapaterapii или последователно определяне на различни схеми, използването на нови, по-малко токсични лекарства, или по-малко токсични формулировки.

Използването на протеазни инхибитори доведе синдром на липодистрофия, който се характеризира с преразпределение на телесните мазнини: загуба на мазнини в лицето и отлагането на мазнини в коремната кухина и гърлото (гърбица "Buffalo") с повишена гърдите и риск от диабет и сърдечно-съдови заболявания. Инхибиторите на обратната транскриптаза са по-малко включени в този синдром. Авторът дава охарактеризиране на този синдром, като взема предвид друга информация от литературата. Физични и метаболитни нарушения при синдром на липодистрофия

А. Един или повече от следните симптоми при приемане на протеазни инхибитори.

1. Намаляване или загуба на мазнини по лицето, ръцете, краката.
2. Натрупване на мазнини върху корема, задната област на шията ("биволска гърбица"), гърдите при жените.
3. Суха кожа и устни.

Б. Метаболитни нарушения

Хиперлипидемията е PI-специфичен ефект. Продължителността на лечението с ПР е важен рисков фактор за развитието на метаболитни нарушения. Хиперхолестеролемия се развива при 26% от пациентите, които са получили ПР в рамките на 1 година, 51% след 2 години и 83% след 3 години. Липодистрофия се развива при повече от 60% от пациентите, приемащи IP (Saag М .. 2002). При тези пациенти рискът от сърдечно-съдови заболявания се увеличава. Симптомите не са основание за премахване на протеазните инхибитори. Необходимо е да се реши дали да се премине към ефавиренц или да се предпише инхибитор на протеазата атазанавир, който не причинява липополистрофия и дори може да коригира синдрома.

Лекарства за лечение на дислипидемия:

• Статините - потискат синтеза на холестерола.

Фибрати - стимулират активността на LP-липазата. Смоли, които адсорбират жлъчката - повишават отделянето на холестерола и липидите от тялото.

Липостат (натриев правастатин). Всяка таблетка съдържа 10 или 20 mg правастатин натрий. Помощни вещества: лактоза, повидон, микрокристална целулоза, натриева карбоксиметил целулоза и магнезиев стеарат.

Lipostat принадлежи към класа на HMG-CoA редуктазни инхибитори, нови хиполипидемични агенти, които намаляват биосинтезата на холестерола. Тези средства са конкурентни инхибитори на W-хидрокси-3-metilglyutarilkoenzima A (HMG-CoA) редуктаза - ензим, който катализира първоначалния етап в биосинтеза на холестерол, а именно HMG превръщане в мевалонат Khoam която определя скоростта на цялостния процес.

Лечението с Lipostat трябва да се разглежда като един от компонентите на въздействието върху множество рискови фактори при хора с повишен риск от атеросклеротично съдово заболяване, причинено от хиперхолестеролемия.

Липостат трябва да се използва в допълнение към диета с ограничение на наситените мазнини и холестерола в случаите, когато отговорът на диета и други нелекарствени терапии е недостатъчен.

Начин на приложение и доза. Преди да започнете лечението с липостат, на пациента трябва да се предпише стандартна диета за понижаване на холестерола. По време на лечението с лекарството, пациентът трябва да продължи да следва тази диета. Препоръчваната доза на лекарствения липостат е 10 до 40 mg веднъж дневно преди лягане. Обикновено началната доза е 10-20 mg. Ако концентрацията на серумен холестерол е значително повишена (напр. Общият холестерол е повече от 300 mg / dl), началната доза може да бъде увеличена до 40 mg на ден. Липостатът може да се приема без оглед на времето на прием на храна, а дневната доза може да бъде разделена на няколко приема. Тъй като максималният ефект на предписаната доза се проявява в рамките на четири седмици, през този период липидното съдържание трябва да се определя редовно и следователно адаптирането на дозата трябва да се извърши, като се вземе предвид отговора на пациента на лекарството и установените правила за лечение.

Сериозно усложнение е остеопенията, остеопорозата и остеоневрозата. Пациентите, които имат болка в костите или ставите, са показани радиографски изследвания. Лечението се извършва с използване на калциев фосфор и витаминни препарати. При остеонекроза и патологични фрактури е показано хирургично лечение.

Насоки за интегрираната употреба на наркотици

1. Очаквайте отклонения от режима на лечение. Винаги изхождайте от факта, че режимът на лечение няма да бъде спазен.
2. Обмислете лечение от гледна точка на пациента. Медицинските служители трябва да разбират положението на всеки отделен пациент. Лекарят трябва да е запознат с очакванията, целите, усещанията и възгледите на пациента по отношение на заболяването и лечението.
3. Разработване на партньорство между пациента и лекаря. Отговорността за взетите решения трябва да бъде равномерно разпределена между пациента и лекаря. Това означава, че пациентът трябва да получи достъпна, разбираема информация, за да може да вземе подходящи решения относно терапията.
4. Поставете позиция, ориентирана към пациента. Удовлетворението на пациента е основният критерий. Въпросите, желанията и чувствата на пациента трябва да формират изходната точка на терапията. Всички отклонения трябва да бъдат договорени.
5. Индивидуализирайте лечението. Всички моменти от терапията, всичко за терапията, необходимите средства трябва да се договарят поотделно. Трябва да се избягват универсалните решения.
6. Привеждане на семейството да работи заедно. Семейството и кръгът от близки приятели трябва да бъдат включени в процеса на лечение за подкрепа. Пациентът се нуждае от помощ в борбата срещу болестта, за да не изоставя социалната среда.
7. Осигурете продължителност и наличност. Пациентът трябва да е абсолютно сигурен за продължителността и наличието на терапия.
8. Вземете под внимание услугите на други професионалисти в социалната и здравната сфера. Лекарят може да осигури само една част от професионалната помощ в борбата срещу болестта. Необходимо е да се включат и други специалисти.
9. Повтаряйте всичко. Усилията за постигане на съвместна работа в рамките на терапевтичната връзка трябва да се прилагат непрекъснато по време на лечението.
10. Не се отказвай. Проблемът на комплекса е изключително сложен и многостранен. Връзката с болестта и смъртта е основна тема в живота, особено във връзката между лекаря и пациента. Само в тясно и постоянно сътрудничество пациентът и пациентът успяват.

[45], [46], [47], [48], [49],