Лечение на трофични язви

За да се постигне стабилен положителен терапевтичен ефект, е по-правилно да се зададе задачата да се лекуват не само и не толкова улцеративен дефект като основната болест, която е довела до неговото формиране. Успешното изпълнение на тази задача създава благоприятни предпоставки за лечение на пациента. Необходимо е сложно, диференцирано лечение на трофични язви с ефект върху етиологичните и патогенетични механизми на улцерогенеза. В зависимост от причините за язви, развитието на различни патогенетични синдроми и усложнения при комплексната терапия, се използват много методи за лечение.

Планирането на лечението на трофични язви трябва да се извърши от факта, че в повечето случаи историята на основното заболяване е дълга. Самото развитие на язви е надежден признак за декомпенсация на основната патология и "пренебрегване" на болестта. В зависимост от тежестта на основното заболяване и спътник, клиничното протичане и патологични промени в областта на язвата на лекаря може да бъде различни задачи. Резултатът от лечението е постоянно излекуване на улцеративния дефект; временното му затваряне с висок риск от повторение; намаляване на размера; облекчаване на остри възпалителни явления в областта на язви; пречистване на раната от некроза; спиране на развитието на улцерозни лезии и образуване на нови язви. В някои случаи, премахването на язвата още няма перспективи и, освен това, че е вероятно не само за да спаси язвите, но и неговото разпределение с развитието на различни усложнения. Тази ситуация възниква при заболявания с лош изход (злокачествен язва, язвен дефекти в някои заболявания на съединителната тъкан, левкемия, радиационни увреждания и др.), Или по-неблагоприятно време на основното заболяване (артериални и смесени лезии при реконструкция невъзможност съдови, богат "сенилна" язви и др.).

Всички кожни язви са заразени. Ролята на инфекциозен фактор в патогенезата на язва не е напълно определено, но установено, че микрофлората улцерогенеза може да поддържа, и в някои случаи води до развитието на инвазивни инфекции и други усложнения (еризипел, целулит, limfangiita и др.). Най-често изолиран от язви Staphylococcus ауреус, ентеробактериите, Pseudomonas Aeruginosa. В случай на исхемия на крайниците, с dekubitalnyh, диабетна язва дефект с високо постоянство откриване анаеробни флора. Антибиотично лечение на трофични язви прилагат в присъствието на язви с клинични признаци на инфекция на рана, последвано от местно (обилно гноен или серо-гноен освобождаване, некроза, перифокален възпаление) и системни възпалителни промени, и в случай на periultseroznyh инфекциозните усложнения (целулит, еризипел, флегмон) , Ефективността на антибиотичната терапия в тези ситуации е клинично доказана. Както емпирична антибиотична терапия, предписана цефалоспорини флуорохинолони 3-4 поколение. При наличие на фактори, предразполагащи към развитието на анаеробни инфекции, лечение на трофични язви включват анти-анаеробни средства (метронидазол, линкозамиди защитени пеницилини и др.). Ако клинични признаци на инфекция с Pseudomonas считат лекарствата на избор цефтазидим, сулперазон, амикацин, карбапенеми (меропенем и тиенил), ципрофлоксацин. Корекция лечение се извършва след получаване бактериологични данни от определението на микрофлората на чувствителността на резултатите към антибиотици. Отмени възможно след антибиотична терапия устойчиви облекчаване на локални и системни признаци на възпаление, инфекция и възпаление в етапа на преход II на заздравяване на раната. Назначаване на антибактериално лечение на венозни язви при пациенти с неусложнени форми в повечето случаи не е оправдано, тъй като не се намали времето за заздравяване на рани, но това води до промяна в състава на микробни щамове и развитието на отглеждане устойчиви на повечето антимикробни средства.

Една от основните задачи при лечението на трофични язви е подобряването на микроциркулацията, което се постига чрез фармакотерапия. За тази цел се използва hemorheological активни средства, действащи на различни фактори на кръвосъсирването, предотвратяване на адхезията на тромбоцитите и левкоцитите и тяхното увреждане на тъканта. Клинични изследвания са потвърдили ефективността целеви синтетични аналози на простагландин Е2 (алпростадил) и пентоксифилин (при доза от 1200 мг) с нарушения микроциркулаторни. Това лечение на венозни язви в момента е признат стандарт за лечение на артериални язви и язви, които са възникнали на фона на системни заболявания на съединителната тъкан, и венозни язви, не са податливи към конвенционалната терапия с flebotonikov и компресия терапия.

Методите на физическо въздействие се използват широко при лечението на трофични язви. Понастоящем е налице широк арсенал от съвременни физиотерапевтични процедури, които имат благоприятен ефект върху лечебните процеси на трофични язви с различен генезис. Физиотерапевтичното лечение подобрява микроциркулацията в тъканите, допринася за стимулиране на репараторните процеси, има противовъзпалително действие, против оток и редица други ефекти. В същото време повечето методи за физиотерапия нямат база данни, основаваща се на рандомизирани клинични изпитвания, и следователно тяхната цел е емпирична.

При лечението на трофични язви понастоящем използват много различни методи и средства, включително хипербарна кислород, ултравиолетово облъчване, лазерно облъчване на кръв, hirudotherapy, плазмафереза, lymphosorption и други методи на детоксификация, имуномодулатори и други методи, които не са били добрата клинична практика. От гледна точка на лекарството, основано на доказателства, те не могат да се използват като стандартни методи за лечение.

Локалното лечение на трофичните язви е една от най-важните области на терапията. Раните от всякакъв произход са обединени в техните биологични лечебни закони, които са генетично определени. В тази връзка, общите принципи са същите за лечение на рани от всякакъв етиология и терапевтична стратегия локални ефекти зависи от фазата на процеса на раната и неговите функции за конкретен пациент. Очевидно е, че няма универсални превръзки. Само на диференциран подход и насочени ефекти върху раната процес в различни етапи от лечението на язви, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на техния поток може да се постигне основната цел - да се отървем от язва на пациента, понякога съществуващите в продължение на няколко месеца или една година. Медицинското изкуство, занимаващи се с лечението на венозни язви, е задълбочено разбиране на процесите, които протичат в раната на всички етапи на своето изцеление и способността му да реагира на промените, които настъпват по време на процеса на зарастване на раните адекватното коригиране на тактика по медицина.

Оптималният избор на превръзки, използвани за лечение на язви, остава един от най-важните въпроси, които до голяма степен определят положителния резултат от заболяването. С развитието на улцерозни кожни лезии превръзката трябва да изпълнява редица важни функции, без да се спазва кое лечебно действие на улцеративния дефект е трудно или невъзможно:

• защитава раната от замърсяване с нейната микрофлора;
• потискат размножаването на микроорганизмите в засегнатата област;
• поддържане на язвата база във влажно състояние, предотвратявайки нейното изсушаване;
• имат умерен абсорбиращ ефект, премахват излишната рана, която може да се отдели, което в противен случай води до мацерация на кожата и активиране на микрофлората на раната, без да изсушава раната;
• осигуряване на оптимален обмен на газа на раната;
• да бъдат премахнати безболезнено, без да се травмира тъканите.

В първата фаза на процеса на раната, локалното лечение на трофичните язви е предназначено за решаване на следните проблеми:

• потискане на инфекцията в раната;
• процеси на активиране на отхвърляне на нежизнеспособни тъкани;
• евакуация на съдържанието на раната с абсорбция на продукти от микробно и тъканно разпадане.

Пълно пречистване на язва некротична тъкан, намаляване на размера и характера на освобождаване, премахването на перифокален възпаление, намаляване рани микрофлора obsemenonnosti под критичното ниво (по-малко от 105 CFU / мл), появата на споменатия преход гранулации навити във фаза II, ако е необходимо:

• осигуряват оптимални условия за растежа на гранулационната тъкан и миграцията на епителните клетки;
• стимулиране на репараторните процеси;
• защитава дефекта на кожата от вторична инфекция.

Физикохимичните условия, при които се извършва лечението, имат значителен ефект върху нормалния ход на ремонтните процеси. Работата на редица изследователи показа особеното значение на влажната среда за самопочистване на раната, пролиферацията и миграцията на епителните клетки. Установено е, че с достатъчно количество вода в екстрацелуларната матрица се образува по-свободна фиброзна тъкан с последващо формиране на по-малко груб, но по-постоянен белег.

Едно от най-простите и в същото време удобни класификации на язви (хронични рани) се счита за тяхното отделяне според цвета. Разграничаване рана "черно", "жълта" (както неговите вариации - "сивата" или "зелени" в случай на Pseudomonas инфекции), "червен" и "бял" ( "розов"). Появата на раната, описана от цветовата скала, определя достатъчно надеждно етапа на процеса на раната, позволява да се оцени неговата динамика, да се разработи програма за локално лечение на рани. По този начин, "черно" и "жълта" рана I съответства етап на заздравяване на рани, но в първия случай ще се наблюдава сух тъкан исхемия и некроза, а вторият - мокро. Наличието на "червена" рана показва прехода на процеса на раната към втория етап. "Бялата" рана показва епителизирането на дефекта на раната, което съответства на фаза III.

При лечението на трофични язви от всякакъв произход, интерактивните превръзки, които не съдържат активни химични, цитотоксични добавки и позволяват създаването на влажна среда в раната, се оказаха ефективни. Ефективността на повечето интерактивни превръзки е доста висока и има солидна база от доказателства за повечето от използваните понастоящем превръзки.

В стадия на ексудацията основната задача е да се премахне ексудата и да се изчисти язвата от гнойни некротични маси. Ако е възможно, тоалетната на улцерозната повърхност се държи няколко пъти на ден. За тази цел гъбата се измива с разтвор на салинен сапун под течаща вода, след което язвата се напоява с антисептичен разтвор и се отцежда. За да се предотврати дехидратацията на кожата около язвата, се прилага овлажняващ крем (бебешки крем, крем за бръснене с витамин F и др.). В случай на накисване на кожата, върху тях се прилагат мазила, лосиони или болтове, съдържащи салицилати (дипросалични, варовикови, цинкови оксиди и др.).

При наличие на трофична язва, която е суха, плътно фиксирана тъкан ("черна" рана), лечението трябва да започне с използването на хидрогел превръзки. Тези превръзки могат бързо да постигнат пълно разграничаване на некрозата, да рехидратират плътна тъкан с отхвърляне от леглото на раната. След това е лесно да се направи механично отстраняване на некротични тъкани. Използването на оклузивна или полуоклузивна превръзка подобрява лечебния ефект и насърчава по-бързото блокиране на некрозата. Използването на хидрогелове е противопоказано при наличие на тъканна исхемия поради риска от активиране на инфекция на рани.

На етапа на "жълтата" рана, изборът на средства за локално лечение на трофични язви е по-обширен. В тази фаза се използва главно източване сорбенти съдържащи протеолитични ензими, "Оферта-ветеринар 24", хидрогелове, мехлеми водоразтворими бази, алгинати и други. Избор на превръзката означава в този етап на заздравяване на рани, зависи от степента на заздравяване на ексудация, масивна некротична тъкан и фибринозен припокриване, инфекциозна дейност. С подходящо местно и системно антибиотично лечение на възпалителен процес достатъчно бързо оставя отхвърляне активира сухо и мокро некроза, плътни фибрин филми показват гранулиране.

По време на фазата на пролиферация количеството превръзки се намалява на 1-3 на седмица, за да се предотврати травматизиране на нежна гранулационна тъкан и възникващия епител. В този етап за възстановяване на улцерозна повърхност е противопоказано използването на агресивни антисептици (водороден прекис и др.), Предпочита се измиването на раната с изотоничен разтвор на натриев хлорид.

При достигане на сцената на "червените" рани вземането на решение дали да се направи пластмасова капачка на язвата. След прекратяване на лечението на кожата пластика трябва да продължи под превръзките, които са в състояние да поддържа влажна среда, необходима за нормалното протичане на репарационните процеси, както и защита от травма и гранулиране в същото време предотвратява активирането на инфекция на рана. За тази цел, лекарства от групата на хидрогелове и хидроколоиди, алгинати, биоразградими превръзки за рани на базата на колаген и други. Влажна среда, създадена от тези средства допринася за плавна миграция на епителните клетки, които в крайна сметка водят до епителизация на язвата.

Принципи на хирургичното лечение на трофични язви

При всеки тип интервенция за язви на долните крайници трябва да се предпочитат регионалните методи за анестезия, като се използва спинална, епидурална или проводима анестезия. В условията на адекватен контрол на централната хемодинамика тези методи на анестезия създават оптимални възможности за интервенции с всякаква продължителност и сложност с минимален брой усложнения в сравнение с общата анестезия.

Язва, съдържаща масивни, дълбоки огнища на некроза, преди всичко трябва да се лекува хирургично, при което се извършва механично отстраняване на нежизнеспособния субстрат. Индикации за хирургично лечение на гноен некротичен фокус при трофични язви:

• наличието на широка дълбока некроза на тъкани, оставащи в раната въпреки адекватното антибактериално и локално лечение на трофични язви;
• развитие на остри гнойни усложнения, изискващи спешна хирургична намеса (некротичен целулит, фасцит, тендовагинит, гноен артрит и др.);
• необходимостта от отстраняване на локални некротични тъкани, обикновено резистентни на локална терапия (с некротичен тендонит, фасциит, остеомиелит при контакт и др.);
• наличието на широк улцерозен дефект, изискващ адекватна аналгезия и хигиенизиране.

Противопоказание за хирургично лечение с трофични язви служи исхемия тъкан, която се наблюдава при пациенти с артериална и смесен язва дефект на фона на хронични заличаване заболявания на долните артериите на крайниците, захарен диабет, при пациенти с конгестивна сърдечна недостатъчност и др. Провеждане намеса в тази група пациенти предполага с прогресията на локалните исхемични промени и води до разширяване на улцеративния дефект. Възможност за възможно само след разрешение устойчиви исхемия некректомия, потвърденото клинично или инструментално (транскутанно напрежение кислород> 25-30 mm Hg). Не е необходимо да се прибегне до некректомия и в случаите, когато дефектът на язва тепърва започва да се оформя и потоци по вид образование мокро некроза. Такива смущения при тежки локални смущения микроциркулаторни улеснява не само началото на язва пречистване от некроза, но също така често води до активирането на разрушителните процеси и разширение на първата фаза на оздравяване на рани. В този случай е препоръчително да се извърши курс на консервативни и анти-съдова терапия и само след определянето на некроза и оток на исхемични заболявания на местни продукти нежизнеспособни обогатени тъкан ексцизия.

Рандомизирани проучвания, сравняващи ефективността на некректомия (debridmenta) и консервативен автолитичното рана почистване, не показват значително превъзходството на един или друг метод. Повечето чуждестранни изследователи предпочитат консервативното лечение на тези рани при различни видове превръзки, независимо от срока за постигане на резултата. В същото време, някои експерти смятат, че обработка на раните на некротични язви, изпълнени на показанията и в необходимото време, значително ускорява процеса на почистване на дефекта рана, бързо облекчава симптомите на системна и локална възпалителна реакция, намалява болката и икономически по-изгодно, отколкото дългосрочно, а в някои случаи на неуспешно използване на локално лечение на трофични язви.

Хирургично лечение на язви на долните крайници обикновено се състои в отстраняване на всички некротична тъкан, независимо от обема, площ и вид на болната тъкан. В областта на ставната капсула, невроваскуларните влакна, серозни кухини некректомия обем трябва да бъде по-предпазливо да се избегне повреждане. Извършва цялостно хемостаза чрез коагулация на плавателни съдове или шев лигатури, които са на 2-3 дни, за да бъдат отстранени. Повърхността на раната се третира с разтвори на антисептици. Наблюдава се, че най-ефективният канализация на язва при прилагането на други методи навити лечение с антисептични пулсираща струя вакуум, ултразвукова кавитация, повърхностно лечение на пептична СО2 лазер лъч. Операцията краища се припокриват на марля на раната импрегнирани с 1% разтвор yodopiron или повидон-йод, който е желателно да се постави на върха на окото атравматична покритие на раната ( «Jelonet», «Branolind», «Inadine», «Parapran" и др.), Които позволяват чрез свойствата на тези превръзки, за да направите първата след операцията обвивка е почти безболезнена.

При прехода на процеса на раната към фаза II се появяват благоприятни условия за използване на хирургически методи за лечение, насочени към ранно затваряне на улцерозния дефект. Изборът на метода на хирургичната интервенция зависи от много фактори, свързани с общото състояние на пациента, вида и естеството на клиничния курс на основното заболяване и улцеративния дефект. Тези фактори до голяма степен определят тактиката на лечението. Трофичните язви с площ над 50 cm2 имат слаба тенденция към спонтанно излекуване и в повечето случаи са обект на пластмасово затваряне. Локализирането дори на малка язва на поддържащата повърхност на стъпалото или в функционално активните зони на ставите прави хирургическите методи на лечение приоритет. В случай на артериална язва на долната част на крака или стъпалото, лечението е практически непромотиращо без предварителна съдова реконструкция. В редица случаи лечението на кожни язви се извършва само с консервативни методи на лечение (язви при пациенти с кръвни заболявания, системен васкулит, тежко психосоматично състояние на пациента и др.).

Оперативното лечение на трофичните язви е разделено на три вида хирургични интервенции.

• Лечение на венозни язви, насочена към разязвяване патогенетични механизми, които включват операции, което води до намаляване на венозна хипертензия и премахване на патологична вено-венозна обратен хладник (флебектомия, субфасциално лигиране перфориращи вени и др.); реваскуларизация хирургия (каротидна ендартеректомия, различни видове маневриране, ангиопластика, стент и т.н.); невропатия и други интервенции на централната и периферната нервна система; osteonekrektomiyu; изрязване на тумор и т.н.
• Лечение на трофични язви, насочени директно към самата язва (пластична кожа):
  • автодемопластика с ексцизия или без изрязване на язви и белези;
  • изрязване на язвата с затваряне на дефекта с помощта на пластмаса от локални тъкани, използващи остра дермантоза или дозирано разтягане на тъканите; различни видове индийски пластики за кожа; островчета, плъзгащи се и заразени кожни присадки;
  • пластмасови язви използват тъкан от отдалечени части на тялото на временна (италиански dermepenthesis, пластмаса Филатов стволови) или фиксирана стъбълце (комплекси тъканен трансплантант на микроваскуларни анастомоза);
  • Комбинирани методи на кожната пластика.
• Комбинирани операции, които комбинират патогенно
  • Интервенции и дермална пластична хирургия, извършвани по едно или друго време
  • лична последователност.

Чуждестранната преса, посветена на лечението на хронични рани, по различни причини, доминиран от консервативната ориентацията на лечението, което е вероятно да бъде свързано с значително влияние фирми, които произвеждат превръзки. Логично методи необходимостта разумна комбинация на консервативна терапия и хирургично лечение, мястото и естеството на които се определят индивидуално въз основа на състоянието на пациента, клиничното протичане на основното заболяване и улцерозен процес. Локално лечение на венозни язви, както и други методи на консервативна терапия трябва да се счита за важна стъпка насочен към получаване на раната и околните тъкани във възможно най патогенеза насочено операцията с приключването на дефект в някой от известните методи на кожата пластика. Кожните импланти трябва да се използват, когато се очаква значително намаляване на продължителността на лечението, подобряване на качеството на живот на пациента, козметични и функционални резултати. В тези случаи, където пластмасата е рана или дефект не е невъзможно (малка площ дефект способни самостоятелно лекува за кратко време, една фаза на заздравяване на рани, отказ на действие на пациента, тежки соматични патология и др.), Раните третирани само с консервативни методи. В тази ситуация, водеща роля играе консервативното лечение, включително подходящо избрано локално лечение на трофични язви.