Флегмон на крака

Флегмон краката - гнойни процеси, гнойно възпаление на тъканите на пръстите се нарича традиционно абсцес.

Код МКБ-10

L.03.0. Флегмон на крака

Какво причинява флегмона на крака?

Входните врати на инфекцията са дефекти в кожата, които по правило възникват след различни механични увреждания на кожата. Това може да бъде убождания и порязвания, ожулвания (травматично продължително излагане тесни обувки в комбинация с висока влажност от потта), както и увреждане на епидермиса в дълбоките гънки между пръстите, причинени от гъбични инфекции. По-нататъшното развитие и разпространение на инфекцията зависи от патогенността на микрофлората, устойчивостта на организма и анатомичните особености на зоната на нараняване.

По-често флегмонът на крака е причинен от стафилококи, много по-рядко - стрептококи, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli, протеини. В 15% от случаите се открива смесена микрофлора. Патоморфологията и патофизиологията на процеса са пряко свързани с анатомията на тази област и с модела на разпространение на инфекцията в съседни анатомични зони.

Анатомия

Анатомично на стъпалото се отличават три отдела: тарс, метатарс и фаланги на пръстите. В клиничната практика, тя също така е разделена на три отдела: предна, средна и задната.

Предната част обединява фалангата на пръстите и метатарските кости; средно - скуоидни, кубовидни и сфеноидни кости; задните - талус и калтеус.

Костите на средната секция участват в образуването на три функционално важни стави: Стъпала-навик, пет-хедж-кубоидна и навик-клиновидна. Артикуларните линии на талус-пентоно-навиккуларната и петата кубовидна става изглеждат хоризонтално осем. Кухините на тези стави са напълно отделени, обаче, при хирургия по време на операцията, те условно се вземат за едно съединение и се наричат Шопаров. Ключът на ставите е мощен бифуркационен лигамент, разположен между двата му компонента.

Малко дистално от костната кост, заедно с трите клиновидни стави, образува ставата, която е свързана с клиновидно-тазово-метатарзалните стави. Границата между предната и средната секция е транш-метатарзал или Лисфранковска става. Ключът на ставата на Лисфранков е силен лигамент, разположен между медиалния клин и II метатарзалните кости. Пресечната точка на ключовите връзки е дефиниращият момент на операциите по изолиране.

Под кожата на задната страна е задната фасция. Продължава фасиалната фасция и се прикрепя към I и V метатарсалните кости. Дълбоката фасция обхваща метатарските кости и гръбначните интерозиращи мускули. Между задната и дълбоката фасция има задно пространство на гърба, което побира сухожилията на разширителните мускули, съдове и нерви. Сухожилията на мускулите на разширителя имат свои собствени обвивки на сухожилията, покрити с горните и долните фиксатори на мускулите на разширителя. Фасциалното пространство на задната част комуникира с предната остео-влакнеста вагина на гърба.

Под кожата на плантарната област от петата на калтенуса до главите на метатарзалните кости се крие плантарната апонеуроза, която има в дисталните секции комисарни отвори. Чрез тях подкожната тъкан на стъпалата и пръстите на ръцете комуникира с медиалното пространство на фашистите. От апоневрозната вътрешна апонеротична септа са насочени. Две прегради и интерозираща фасция цялото субпаноневротично пространство е разделено на три секции.

Медиалното пространство на таза, съдържащо къси мускули на палеца. Извън ограничена апоневрозна междинен intermuscular преграда (прикрепена към петата, лодковиден, I заклинване и метатарзалните кости I) и проксимално завършва сляпо без комуникация с фасциално пространства пищяла.

Вътрешното пространство на подметката, съдържащо мускулите на V пръста. От вътрешната страна тя се дефинира от страничната междумускулна апонеротична преграда (прикрепена към V метатарса и вагината на сухожилието на дългия фибуларен мускул). В близката посока, точно като медиалното, завършва сляпо.

Медиалното пространство на подметката на подметката, съдържащо къса подвижност и сухожилия на дългата огъвка на пръстите, както и на съдовете и нервите. От вътрешната и от външната страна тя се дефинира съответно от медиалната и страничната мускулна преграда; от едната страна - плантарна апонеуроза и в дълбините - с интерозни мускули и дълбока фасция, която ги покрива. В близкото направление тя комуникира с дълбокото пространство на гърба през три канала: плантарна, пета и глезена.

[1], [2]

Начини за разпространение на инфекцията

При избора на подходящ оперативен достъп е важно ясно да се идентифицират възможните начини на инфекция от основния фокус към близките анатомични области.

Флегмонът на крака може да се разпространи:

• в отдалечената посока - на пръстите и обширните пространства на плантационната област;
• в близкото направление - върху предната фиброзна влакнеста вагина на шията.

Медиалното пространство на фасциалното пространство на подметката (най-честата локализация на инфекцията) комуникира с няколко близки анатомични области.

В дисталната посока: през комибурните отвори - с подкожната тъкан на подметката; по каналите на вермиформните мускули - с интерозираните и фасциални пространства на задната част.

В проксималната посока: през плантарните, петата и глезените канали - с дълбоко окосмено пространство на гърба.

В средната посока: по протежение на сухожилието на дългата огъвачка на палеца - с медиалното пространство на талията на подметката.

В страничната посока: по протежение на флексоналната сухожилие - с латералното пространство на подметката на подметката.

Как изглежда флегмонът и абсцесите на краката?

Абсцесът на пръстите се придружава от локална хиперемия и подуване, по правило, лесно диагностицирани. Абсцесите на дисталната част на пръстите не са склонни да се разпространяват в близката посока.

Флегмонът на подножието на гърба

Инфекцията може да проникне директно през увредената кожа в тази област или да се разпространи от подметката през каналите на вермикуларните мускули или директно през междуглутейните пространства (за разлика от флегмона на ръката). Флегмонът на крака се характеризира с ярка хиперемия на кожата с ясни ръбове, много подобна на ерисепелатозно възпаление. Кожата придобива характерен блясък, отокът расте и се разпространява извън зоната на хиперемия. Възможно е процесът да бъде разширен до предното пространство на областта на гърба.

Подкожен (епифазен) флегмон на стъпалото

Повърхностният флегмон на ходилата (абсцес) по принцип има следи от кожни лезии и незначителни локални отоци и нежност. Обикновено няма трудности с разпознаването и диференциалната диагноза с други флегмони. Спонтанната болка възниква в епифазните гнойни процеси само когато се свързва лимфангит или тромбофлебит. Хиперемия на кожата с всички плантарни флегмони не се изразява поради дебелината на епидермалния слой. Тенденциите, които се разпространяват в други анатомични зони, по правило не.

Флегмон на подножието на медиалното клетъчно пространство

Такъв изолиран флегмон на стъпалото рядко се признава само в най-ранните етапи на неговото развитие. След това през отворите в средната апоневрозна intermuscular преградата по нейните перфориращи сухожилия или неговите гной топене може да се разпространи до центъра клетъчни пространства и много рядко - в проксимална посока.

Флегмон крак междинни клетъчни пространства, за разлика от други subgaleal флегмон подметка, характеризираща се с появата на оток (в тази част на апоневрозно на тънкия), но които не са маркирани зачервяване на кожата. Болката при палпиране във всяка точка на ходилото е знак за разпространението на процеса в средното клетъчно пространство.

Флегмонът на подножието на страничното клетъчно пространство

Идентифицирането на такъв флегмон в неговата първична природа, както и медиалното, може да се намери само в достатъчно ранен стадий на развитие. Флегмонът на крака бързо се разпространява в средата на клетката.

Разграничаването на флегмона на крака от други хора от същата област е изключително трудно поради слаби симптоми. Няма подуване, зачервяване и колебания. Болезнеността в палпацията с бутонна сонда в страничната област на подметката може да бъде единственият симптом на заболяването.

Флегмонът на подножието на средното клетъчно пространство е най-честият от всички плантарни флегмони. Бързото топене на междумускулната апонеурозна преграда е характерно. Това често се случва поради разпространението на флегмонните медиални и странични фасциални пространства в средата. Характерни пулсиращи болки, рязко нарастващи при палпиране на която и да е част от подметката. Кожени ходила, като правило, в цвят не се променя, няма оток и колебания. Незначителните симптоми на възпалителния процес се обясняват с наличието на мощна плантарна апонеуроза и голяма дебелина на кожата в тази област. Промените могат да бъдат открити само чрез внимателно сравнение на болни и здрави крака. Общото състояние е тежко, с висока температура. Характеристика на значим оток и хиперемия на задната част (възпалението се разпространява между основите на I и II метатарзалните кости). Типично разпределение през глезенния канал до дълбокото окосмено пространство на гърба. По този начин има задръствания, оток и болезненост остър в пространството между ахилесовата пета и медиалната малеол (malleolar региона на канала) и допълнително оток развива пищяла в комбинация с остър му болезненост.

Комбиниран флегмон от крака

Най-честият вариант на флегмона на потока. Флегмонът на подножието на средното и страничното пространство на подметките най-често се комбинира с флегмона на средното пространство (поради комуникацията между пространствата), който е склонен да се разпространи назад.

[3], [4], [5], [6], [7],

Tendovaginitı

Остър гноен теносиновит на задната част са редки, те се появяват с директни увреждания, ако раната се намира по сухожилията на мускулите на екстенцето. Обикновено процесът не се ограничава до вагини с тендини и засяга цялото интерфасиално пространство; се образува флегмонът на крака. Инфекцията може да се разпространи в предното пространство на окото на гърба.

По-често се наблюдават тендовагинитни сухожилия на флексорните мускули в плантационната област. Причината е пряко увреждане на сухожилните обвивки, които лежат близо до кожата на плантарната повърхност на пръстите и са най-достъпни за инфекция. На мястото на повреда, пръстът става остра едематозна и хиперремия. Характеризира се с остра пулсираща болка, амплифицирана чрез палпиране с проба с проба с локализация по протежението на съответните мускули на флексора. От особено значение е флексорният тендосиновит на палеца като процес на гноен бързо унищожава най-близкия край на влагалището и прониква медиалния клетъчни пространства, а от там - в средата на клетъчните пространства с разработването на съвместни subgaleal целулит подметки.

Хроничният теновагинит се проявява по-малко агресивно, изглежда много по-често остър (с многократно повтарящо се увреждане) и лечението в повечето случаи е консервативно.

Пурпурен артрит

Гнойни възпалителни процеси в малките стави са рядкост и в повечето случаи е трудно да се определи първичната природа на лезията. В литературата има индикации за възможността за развитие на гноен артрит като усложнение на инфекциозни заболявания (гонорея, сифилис и бруцелоза). Понякога гноен артрит на малки стави се появява след натъртвания.

Първо, има болки в стъпалото, усилващи се със статично и динамично натоварване. След значителен период от време се появяват отоци и хиперемия, главно отзад. На рогенгенграмата се наблюдава подчертана остеопороза на тарзалните кости на тарса и проксималните глави на метатарзалните кости, рязко разширяване на пукнатините на ставите. Най-големите деструктивни изменения обикновено се определят в областта на изпражненията с клиновидна форма и клин-метатарза.

Остеомиелит

Остеомиелитът на костите може да се развие като усложнение на откритите фрактури или в резултат на разпространението на гнойния процес към костта от страна на меките тъкани. Когато хематогенният остеомиелит е засегнат главно от големи кости - петата и талуса. Характеризира се с острото начало на заболяването, повишаване на температурата до 39-40 ° C и локална болка в палпацията. На рогенгенграмата се наблюдават промени на 10-14-ия ден: удебеляване на остеопорозата. Понякога през този период рентгеновите снимки могат да разкрият секретанти, но гъбичната структура на най-често засегнатите кости затруднява диагностицирането им.

Класификация на гнойни възпалителни заболявания

Клинична класификация на гнойни възпалителни процеси (конструирани в съответствие с анатомичните принципи).

• Абсцес на пръста.
• Флегмонът на крака е гърба.
• Флегмонно стъпало от плантарна страна:
  • подкожен (епифазен) флегмон на крака;
  • медиалните, страничните и медианните клетъчни пространства;
  • комбиниран флегмон на крака;
• Tendovaginitı.
• Пурпурен артрит.
• Остеомиелит на костите.

[8], [9], [10], [11], [12]

Как се лекува флегмонът на крака?

Целите на лечението на абсцеси на пръсти и флегмони:

• осигуряват адекватен изходен поток от гноен ексудат;
• предотвратяване разпространението на инфекция (с помощта на радикална некректомия);
• създават благоприятни условия за лечение с минимални функционални и естетични увреждания.

Хирургичното лечение се извършва на фона на антибактериалната терапия (като се има предвид чувствителността на причинителите на инфекцията към антибиотик). Анестезията и детоксификацията са незаменими условия за успешно лечение в ранните етапи. Операциите на краката се извършват под проводима анестезия. Краката трябва да бъде исхемична, като поставя мембрана на долната трета от телето от тонометъра и бързо впръсква въздух до 150-200 mm Hg. По време на острия период е необходимо имобилизирането и глезенната става.

С абсцеси на пръстите и флегмоните на задната част, е възможно лечение навън. В случай на субтроневротични процеси, артрит и остеомиелит е необходима спешна хоспитализация поради заплахата от пролиферация на гнойния процес в проксималната посока и от по-дълбоки анатомични структури.

Инцизиите в абсцесите на пръстите се извършват над мястото на най-голямата болезненост, което се установява чрез палпиране с копче сонда. За широко отваряне на гнойните фокуси се правят вдлъбнати или подобни бодливи разрези, които позволяват напълно да се акцизират некротичните тъкани. Лечението продължава в съответствие с общите принципи на гнойни рани. С локализацията на абсцеси в проксималната фаланга трябва да са наясно с възможността за заразяване на различията по отношение на региона mezhpalydevyh и медийната фасциалната космически подметки канализирани мускули червяк формовани, така че ако имате нужда от съкращения се простират в посока на по. За отварянето на гърба на флегмона, надлъжните разрези са направени далеч от задната артерия. В този случай, нарязани на кожата, обратно фасция, премахване на гной и некротична тъкан и изтичане на образуваната кухина. След адекватна некректоктомия, е възможно да се завърши операцията чрез прилагане на система за промиване-промиване и първични конци,

Широко разпространеният флегмон на задната част на гърба се обработва с помощта на разрез по цялата дължина и когато сухожилните обвивки участват в процеса, дисектирайте кръстоносните връзки.

Когато се занимава с гнойния процес на предното окото на тибията, разрезът се прави по протежение на предната повърхност на средната му трета, на 2 см навън от гребена на пищяла. След дисекция на кожата, подкожната тъкан и гъстата фасция през мускулите (между предния мускул на мускулите и дългите разширители на пръстите) проникват в периваскуларната тъкан. С широко разпространения процес на пълна дренаж, противозадвижванията са направени през цялата мускулна маса на тази област. При преразглеждане на гнойната кухина е необходимо да се изследва интерозираната преграда: ако гной прониква през дупките или дефекти в него, е необходимо да се отваря и изцежда задното пространство на гръдния кош.

Когато epifastsialnyh флегмон едноличен достатъчно, за да извърши малък разрез над точката, в която най-голям оток и болка, абсцес коренно саниране експлоатация и пълно оттичане на измиване наслагване система (краищата на перфорирани PVC тръба изведени чрез пробиви в здрава кожа), както и първични шевове на кожата.

За да се отвори медиалното пространство, разрезът Delorme е по-често използван в дисталната половина на проекцията на първата метастарсова кост, съответно. Тъй като инфекцията на това пространство е склонна към бързо разпространение, когато гной преминава през дефекти в медиалната междумускулна преграда, хирургичната интервенция се допълва от отварянето на средното клетъчно пространство.

Когато флегмонът на отвореното пространство се отвори, разрезът Delorme се извършва в дисталната половина, съответно, на проекцията на IV метатарзалната кост. След евакуация на гной, некректомия и възстановяване на раната, се изследва странична междумускулна преграда. Ако гной преминава през дефекти в него, е необходимо да се отвори допълнително клетъчно пространство допълнително.

Единична разрез по средата на стъпалото в проекция III метатарзална кост може да не е достатъчно, тъй като затварянето на отрязаните краища на фасцията на ходилото и мускулите води до нарушаване на изтичането на гной. За адекватно инцизия и дренаж е целесъобразно да се извърши два странични шлица в проекцията на стъпалата на вертикалната костни фасциално мостове, след изрязва некротични джъмпери, създаване на условия за по-добро отвеждане на гной, и да държи дренажната тръба в най-дълбоката част на средната пространство.

При откриване на гноен zatokov пръстите пропуски язви отваряне комплементарна напречно сечение в дисталната част на подметката, в областта на дисталните метатарзалните глави, и процеса на преход към задната (Фигура 33-6.) - kontrapperturnymi прорези в задната част, често между II и III метатарзални кости ,

Когато разпространение гной в дълбоко фасциално пространство пищяла (флексорни надолу сухожилия и задната bolynebertsovogo невроваскуларна сноп чрез malleolar канал) необходими за отварянето му. Очевиден и често срещан признак на проксимална инфекция е появата на гной в подпонеротичното пространство на подметката с натиск върху долната трета на гръдния кош и вътрешния (медиален) предния участък. В този случай е необходимо да се отвори дълбокото пространство на тялото на стъблото с разрез по вътрешната повърхност в долната му трета, като се оттегли на 1 cm от вътрешния ръб на пищяла. След отваряне на повърхностната фасция, сухожилието на сухожилията се премества назад и настрани, излага и разрязва вътрешната обвивка и след това дисектира дълбокия флегмон. За съжаление, такова отделно отваряне на дълбокото пространство на окото на ствола и поднационалното пространство може да доведе до некроза на сухожилията на гъвкавите мускули в областта на глезена. В тези случаи се предпочита единичен разрез, който отваря достъпа до субмаксоневротичното пространство, вътрешния глезен канал и дълбокото пространство на гърба. Горните секции се комбинират чрез дисекция на предната стена на глезена.

Хирургичното лечение на комбиниран флегмон включва елементи и особености на техниката на интервенции на всеки от компонентите му.

При остър гноен тендовагинит на екстензор, хирургичното лечение, ако е необходимо, се състои в отваряне на фасциалното пространство на задната част. С разгрома на сухожилията флексора веднага разкрие преобърната обвивка сухожилие, като в тези случаи се развива бързо сухожилие некроза и гнойни процеси се простира до съседни анатомични области.

Хирургичното лечение на гноен артрит зависи от локализацията и степента на участие в процеса на меките тъкани. По-често се отваря флегмонът на подножието на гърба. Отваряне на дълбоко броня задна подножието и осигуряване на добър достъп до ставите, засегнатата кост структури и третира лъжицата Фолкман монтирани система измиване дренаж поток с обкова първични шевове на кожата. След 8-12 дни дренажът се отстранява и имобилизирането на крака се запазва за още 10-12 седмици.

При лечението на остър хематогенен костен остеомиелит, сега се дава предимство на антибиотичната терапия. Ако се наблюдава принципът на де-ескалация на антибиотичната терапия, до 2-ри и 3-и ден температурата на тялото ще се нормализира, болката ще престане и процесът на секвестиране ще спре. Наличието на секвестри и фистули е индикация за хирургично лечение (радикална секрестриктомия) в съответствие с общите принципи на лечение на остеомиелит. При остеомиелит на калциевия стълб се прави разрез от ахилесовото сухожилие до предния ръб на костта през цялата дебелина на меките тъкани. Костта се остъргва и почиства отвътре, като се опитва да не повреди кортикалния слой. Свободните кортикални секвесери се отстраняват чрез изстъргване на остатъчната кухина с остра лъжица и шиене на меките тъкани върху дренажа, поставен в образувания костен дефект. При остеомиелит на талусната кост се извършва предна или задна артротомия с рехабилитация на патологично променената костна структура. При пълно поражение на талусната кост се извършва астрагалектомия.

Вторичните форми на остеомиелит, за разлика от хематогенните, са по-малко остри, развиват се бавно и не са съпроводени с големи разрушения на костни структури.

В постоперативния период е показана антибиотична терапия в комбинация с анестетици. Задължително обездвижване на плантатния гипсов лангтет за 4-5 дни преди отстраняването на остро възпаление в меките тъкани.

Каква прогноза има флегмонът?

След отварянето на гнойни фокуси върху пръстите, флегмонът на крака има благоприятна прогноза. След операциите по костите за остеомиелит се ортопедични консултации, за да се реши дали да се носят специални обувки.