Превенция на ХИВ и хепатит С

Вирусният хепатит и HIV инфекцията се превърнаха в един от основните здравословни проблеми у нас и в повечето страни по света. Почти една трета от населението на света е заразено с вируса на хепатит В, а повече от 150 милиона са носители на вируса на хепатит С. В Руската федерация тази цифра варира от 3 до 5 милиона души. Ежегодно, от патологията, свързана с вирусен хепатит, включително цироза и хепатоцелуларен карцином, 1,5-2 милиона души умират. Според прогнозите на СЗО в следващите 10-20 години хроничният хепатит С ще се превърне в основен проблем за общественото здраве. В резултат на неговото широко разпространение може да увеличи броя на пациенти с цироза на черния дроб - 60%, карцином на черния дроб - 68%, с декомпенсирано чернодробно заболяване - 28%, и 2-кратно нарастване на смъртността от заболявания на черния дроб. В Москва според 2006 г. Инфекциозните заболявания, най-често водещи до смърт, са вирусен хепатит, HIV инфекция, туберкулоза.

Дори и с използването на целия арсенал от съвременни терапевтични средства, летален изход при остър хепатит В е възможен в 0.3-0.7% от случаите; При 5-10% от пациентите се формират хронични форми, цироза или първичен рак на черния дроб се развива в 10-20% от тях. За вирусния хепатит С се характеризира с асимптоматичен поток, така че заболяването рядко попада в зрителното поле на лекарите, но пациентите представляват сериозна заплаха за другите хора, като основен източник на инфекция. Хепатит С се характеризира с необичайно висока честота на хроничен ход на процеса, което води до тежки последствия. При един итерен случай на остър вирусен хепатит С, възникват шест случая на асимптоматичен поток. По-голямата част от пациентите развиват хронични форми на заболяването, при 40% от пациентите - водещи до развитие на цироза, а след това една трета от тях развиват първичен рак на черния дроб. За един тих, но коварен "темперамент" хепатит С се нарича "нежен убиец".

Пандемията от ХИВ също продължава да расте. Понастоящем според оценките на СЗО и Програмата на ООН за борба с СПИН (UNAIDS) 66 милиона души по света са заразени с ХИВ, 24 милиона от които вече са починали от СПИН. В Русия към края на 2006 г. Общият брой регистрирани случаи на заразяване с ХИВ след регистрирането на първата през 1987 г. Е 391 610 души, от които около 8 хиляди вече не са живи. Броят на пациентите се увеличава всяка година. ХИВ инфекция се характеризира с дълъг и почти незабележимо в продължение на много години след инфекцията, което води до постепенно изчерпване на защитните сили на организма, и по 8-10 години - да се развие СПИН и животозастрашаващи опортюнистични поражения. Без антиретровирусно лечение пациентът със СПИН умира в рамките на една година.

[1], [2], [3], [4], [5]

Начини на предаване на ХИВ и хепатит С

Сред потенциално опасни биологични течности, които най-често се предават вирусна инфекция включват кръв, сперма, вагинални секрети и слюнката. Вирусите могат да бъдат налични в гръбначно-мозъчната, перикардиална, синовиална, плеврална, перитонеална, амниотичната и други телесни течности, замърсени с кръв на заразените пациенти (урина, повръщане слуз, пот и sloznaya течни). Рядки източници на вирусни инфекции могат да бъдат кръвни продукти.

Предаването на вируса може да възникне, когато някоя от изброените флуиди проникне през кръвта чрез увредена кожа или лигавици, както и когато попадат върху конюнктивата на окото.

През последните години по-голямата част от инжектиращите наркотици са участвали в епидемичния процес на вирусен хепатит. Инфекцията възниква, когато спринцовките се споделят, което поддържа висок процент на заболеваемост. Рязкото увеличение на броя на носителите на ХИВ в края на миналия век също се свързва с употребата на психотропни лекарства интравенозно. За сегашния етап на епидемията от ХИВ, сексуалният начин на предаване на вируса е преобладаващ. През последните години по-голямата част от хората, заразени и починали от СПИН по света, не са хомосексуалисти и наркомани, а хора с хетеросексуално сексуално поведение, които не употребяват наркотици.

Интраоспитална инфекция с ХИВ и хепатит С

Инфекцията на пациенти с вирусен хепатит в лечебните заведения става сериозен проблем, те съставляват 3-11% от общия брой на заразените. Най-интензивните от тези вируси се предават на хирургичните отделения с дългосрочно пребиваване на пациенти, подложени на коремни интервенции и различни инвазивни процедури, както и манипулиране в нарушение на целостта на кожата; в офисите, където дезинфекцията и стерилизацията на инструменти и оборудване е сложна (хемодиализа, хематология, реанимация и ендоскопия).

В допълнение, пациентите могат да бъдат заразени чрез контакт с кръвта на заразен медицински специалист. Голям обществен отговор през 1990 г. Е причинен от анамнезата за инфекция на един от неговите пациенти във Флорида с инфектиран с ХИВ зъболекар по време на оралната хирургия. По-късно беше установено, че този лекар е заразил още шест пациенти. Първият случай на предаване на вирус на хепатит B от медицински работник на пациент е регистриран през 1972 г., когато една медицинска сестра заразява единадесет пациенти.

Данните, получени от анализа на случаите на ХИВ и HBV предполагат, че рискът от инфекции е повишен с високо ниво на виремия, която се проявява по-висока "вирусен товар" в случая на ХИВ, или в присъствието на хепатит Е (HBeAg) антиген.

Инфекция с ХИВ и хепатит С от здравни специалисти

В Западна Европа около 18 000 служители на лечебни заведения получават ежегоден вирус на хепатит В (средно 50 души на ден). В Москва през 2001 г. Вирусният хепатит е регистриран при 3% от здравните работници. Общото разпространение на ХИВ инфекцията сред медицинския персонал варира от 0,4 до 0,7%.

Сериозно професионалния риск от заразяване с вируса на хепатит В сред медицинския персонал в САЩ, често са в контакт с кръвта на пациента, степента на инфекция е 15-33% в общата цифра на населението не надвишава 5%.

В Москва през 1994 г., преди началото на широка програма за ваксинация на хепатит B цени на заболеваемост сред здравните работници са 3-3,5 пъти по-висока, отколкото сред пълнолетното население на града. Още по-сериозна ситуация се наблюдава в района на Москва, където средната честота на медиците по хепатит В е била 6,6 пъти по-висока в сравнение с останалата част от населението. Подобна е ситуацията в много региони на страната ни. Само с началото на широкото прилагане на профилактиката на ваксина срещу хепатит В сред здравните работници тези показатели започнаха да намаляват. Въпреки това, ако има нарушение на правилата за безопасност или възникването на извънредни ситуации, остава висок риск от професионална инфекция на неваксиниран персонал от болници и поликлиники.

През последните години честотата на хепатит С сред здравните работници се е увеличила значително. Според различни проучвания в САЩ разпространението на хепатит С сред лекарите е от 1,4 до 2%, което е сравнимо с общата ситуация.

Високият риск от заразяване на здравни работници с хепатит и HIV вируси е свързан с честите и близки контакти на лекарите с кръв. В Съединените щати 2100 от 8 милиона здравни работници получават случайни инжекции или други кожни микротрамуси на работното място всеки ден, което води до 2 до 4% от заети лица, заразени с хепатит. Почти всеки ден един здравен работник умира поради декомпенсирана цироза или първичен рак на черния дроб.

Повреждането на кожата най-често се получава при използване на игли по време на или след медицинска манипулация. Особено висок риск от увреждане на кожата по време на демонтажа система за интравенозна инфузия, за фиксиране на иглата във вената, неговото отстраняване, изтегляне на кръв, върха на иглата оборудвани, и по време на смяна на спално бельо.

Рискът от инфекция с различни вирусни инфекции при контакт с заразена кръв не е същият. Смята се, че вероятността от замърсяване на вируса на хепатит С по-ниска от хепатит Б. Това се дължи на факта, че хепатит С е необходимо, за да получите в тялото по-заразена кръв. Рискът от инфекция на здравните работници, които получават случайно увреждане от игли за инжекции, вирусът на хепатит С е от 5 до 10%. Има един случай на предаване на вируса на хепатит С с кръвни капки, уловени на конюнктива. Според Центъра за контрол и превенция на болестта на САЩ (CDC) през 1989 г., на честотата на предаване на парамедици хепатит B след контакт с кръв на увредената кожа HBeAg-позитивни пациента е около 30%, докато подобна експозиция на заразени с ХИВ в кръвта - 0,3% ,

Най-високи проценти на разпространение на хепатит В са наблюдавани сред ресусцитаторите и хирурзите. Те са два пъти по-вероятно, отколкото служители от други отдели, експонат HBsAg и антитела срещу хепатит С. Сред групите в най-голям риск включват персонала на институциите кръв услуги, хемодиализата, бъбречна трансплантация и сърдечно-съдовата хирургия.

В Германия и Италия сред различните групи от лекари, проведено проучване показа, че рискът от заразяване на медицинския персонал за работа се увеличава с продължителността на трудовия стаж: минималния брой инфекции настъпват в рамките на първите 5 години от операция, а максималният - за 7-12 години. В групата на най-големите рискови медицински сестри (почти 50% от всички случаи), следвани от лекарите - 12,6%. Лабораторният персонал, медицинските сестри и полагащите грижи лица са изложени на значителни рискове. Сега има основателни причини за лечение на хепатит В и С като професионални заболявания на лекарите.

Към днешна дата има и много потвърдени случаи на професионална ХИВ инфекция сред здравните работници. През 1993 г. Са документирани 64 случая: 37 в Съединените щати, 4 в Обединеното кралство, 23 в Италия, Франция, Испания, Австралия и Белгия. През 1996 г. В Центъра за контрол и превенция на заболяванията (Атланта, САЩ) публикува доклад за 52 случаи на доказано заразяване с ХИВ на здравните работници на работното място, сред тях - 19 лаборанти, 21 медицински сестри, 6 лекари и 6 други специалисти. Освен това са докладвани 111 случая на възможна професионална инфекция. Почти всички от тях са свързани с иглата, когато помагат на пациентите. В Русия са идентифицирани около 300 инфектирани с ХИВ медицински персонал, но те са инфектирани или сексуално, или чрез инжектиране на наркотици с нестерилна спринцовка. Има само два документирани случаи на инфекция на медицински персонал по време на работа.

Най-висок риск от заразяване с ХИВ се наблюдават от лекарите, които помагат на пациенти, заразени с ХИВ:

• среден медицински персонал, главно процедурни медицински сестри;
• Оперативни хирурзи и сестри;
• акушер-гинеколози;
• патолози.

Рискът от заразяване с ХИВ зависи от степента на нарушаване на целостта на кожата и лигавиците. Рискът от инфекция е по-голям, толкова по-голям и по-дълбок е контактът с кожата (nyxes и разфасовки). Когато интегритетът на тъканите се компрометира, рискът от инфекция на медицинския персонал е около 0,3%; когато заразената с ХИВ кръв стига до лигавиците, рискът е дори по-нисък - 0,09%, а когато непокътнатата кожа се свърже с кръвта, рискът е почти нулев.

Иглата, след като вземе кръв от вената на пациента, е по-опасна от инжекцията след интрамускулно инжектиране. Рискът също зависи от стадия на заболяването: в острия стадий на инфекция с ХИВ, както и в по-късните етапи (СПИН), когато нивото на виремия е високо, опасността е най-голяма. Ако пациентът получава антиретровирусна терапия, то продължителността му е важна, като на фона на лечението се наблюдава постепенно намаляване на вирусния товар (съдържанието на вируса в кръвта); Рискът от инфекция от такъв пациент е намален. В някои случаи за провеждането на профилактика след експозиция е важно пациентът да има резистентни щамове на ХИВ.

Фактори, при които рискът от заразяване на медицински персонал с HIV инфекция зависи:

• степен на нарушение на тъканната цялост;
• степен на замърсяване на инструмента;
• етап на заразяване с ХИВ при пациента;
• приемане на пациенти с антиретровирусна терапия;
• пациентът има резистентни щамове на ХИВ.

Предотвратяване на нозокомиална и професионална инфекция с ХИВ и хепатит С

Превантивните мерки трябва да са насочени към предотвратяване на вътреболнично разпространение на инфекции и професионална инфекция на медицинските работници.

В началото на ХИВ пандемията е дошъл да се разбере, че състоянието на пациентите и кръвни проби, които са срещнали при работа медицински сестри, вероятно неизвестен. Това предизвика разпространението да се препоръча на понятието "грижа - кръв и телесните течности" по отношение на всички пациенти. Концепцията е известна като универсална предпазна мярка (CDC, 1987). Неговата употреба премахва необходимостта от задължително спешно идентифициране на пациенти с инфекции, предавани по кръвен път, и осигурява отношение към всеки пациент като потенциален източник на инфекция. Универсални предпазни мерки включват измиване на ръцете, използването на защитни бариери с възможен контакт с кръв, взета при използване на игли и други остри инструменти във всички медицински заведения. Инструменти и други за многократна употреба оборудване, използвани в инвазивни процедури трябва да бъдат правилно дезинфекцирани или стерилизирани. Впоследствие бяха разработени препоръки за предотвратяване на предаването на ХИВ и вирусен хепатит с професионални контакти, включително разпоредбите за ваксинация срещу хепатит В, за предотвратяване на инфекции в стоматологията и в линейки, за използването на химиопрофилактика постекспозиционна се подозира, че са заразени с ХИВ, както и превенция на предаването на ХИВ от медицински работници на пациенти по време на инвазивни процедури (CDC, 1990, 1991, 1993).

Начини за намаляване на риска от инфекция на медицинския персонал

За да се намали рискът от инфекция на медицинския персонал в здравните заведения, се препоръчва:

• редовно информиране и обучение на медицински работници в методи за превенция в контакт с потенциално заразен материал;
• предотвратяване на работа с пациенти с някакъв профил, биоматериали и замърсени от тях медицински и технически работници, които имат кожни лезии (рани, пукнатини, мокър дерматит);
• осигуряване на всички работни места с дезинфекционни разтвори и стандартен комплект за оказване на първа помощ за спешна профилактика;
• правилно събиране и третиране на заразения материал, включително различни биологични течности, използвани инструменти и мръсно пране;
• използване на лични предпазни средства: ръкавици, очила, маски, престилки и друго защитно облекло;
• провеждане на ваксинация срещу хепатит B на всички медицински работници, преди всичко принадлежащи към групата на професионалния риск;
• редовен скрининг на целия персонал за хепатит и HIV вируси (преди и в процеса);
• строг административен контрол върху изпълнението на програмата за превенция.

Действия за предотвратяване на заразяването на медицински персонал с вирусен хепатит и HIV инфекция:

• да посещават класове за предотвратяване на парентерални инфекции и да прилагат подходящи препоръки;
• Предпланирайте действията си преди всяка работа с травматични инструменти, включително неутрализацията им;
• Не използвайте опасни медицински уреди, ако могат да бъдат заменени от безопасни;
• Не поставяйте капачки върху употребяваните игли;
• навреме, хвърлете използваните игли в специален, непроницаем контейнер за събиране на боклук;
• незабавно да докладват всички случаи на наранявания при работа с игли и други остри предмети и заразени субстрати, за да получат своевременна медицинска помощ и да провеждат химиопрофилактика на инфекцията;
• информират администрацията за всички фактори, които увеличават риска от нараняване на работното място;
• Предпочитание трябва да се дава на устройства със защитни устройства;
• подготвят медицински работници на всички нива: мениджъри, лекари, медицински сестри, социални работници, консултанти и други специалисти;
• да предоставят пълна и точна информация относно преноса и рисковите фактори;
• да преподава методи за борба с дискриминацията и стигматизацията;
• за запазване на поверителността.

Ваксиниране на медицински работници срещу хепатит Б. За ваксинация използвайте една от следните две схеми:

• 0, 1, 6 месеца (въвеждането на втората и третата доза, съответно 1 и 6 месеца след първата доза);
• 0, 1, 2 и 6 месеца (въвеждане на втората, третата и четвъртата доза съответно на 1, 2 и 6 месеца след първата доза).

Втората схема се препоръчва, ако поради високата степен на риск е необходимо бързо да се осигури защита от възможна инфекция. В такива случаи аварийна профилактика се основава на бързо да изпълни ваксини произвеждат специален механизъм за имунитет и по този начин да се предотврати развитието на болестта, при условията на приложение на ваксината рано след инфекция. Когато извънредна необходимост от първия ден (но не по-късно от 48 часа) интрамускулно специфичен имуноглобулин (HBsIg), съдържащ антитяло на HBsAg (анти-NV5) при висока концентрация от 0,12 мл (най-малко 5 ME) в 1 кг тяло. В същото време се прилага първата доза от ваксината. В бъдеще ваксинирането продължава, съгласно втората схема. Пълният курс на ваксинация се извършва, ако изследването на кръвта, взета преди прилагането на ваксината, разкри липсата на вирусен хепатит в засегнатите маркери. Смята се, че е подходящо да се започне ваксинация срещу хепатит В, лекари, преди да започне тяхното самостоятелна работа (в първата година медицинско училище и колежи). Ваксинирането предпазва здравния работник и елиминира възможността за предаване на инфекцията на пациента.

Понастоящем схемата за ускорена имунизация с ваксина е официално регистрирана за профилактика на вирусен хепатит В. Схема: 0-7-21 дни, тя се използва в редица болници при пациенти с предстоящи планирани хирургични интервенции и при други пациенти с планирани инвазивни манипулации. Въвеждането на ваксината в тази схема в 81% от ваксинираните води до образуването на анти-HB3 в защитна концентрация, но след 12 месеца е необходима допълнителна ваксина.

Титърът на анти-NV5 на 10 MIU / мл, е индикация за образуването на защитен имунитет, който се развива в над 95% от ваксинираните индивида и осигурява защита срещу инфекция не само хепатит В, но делта хепатит на (хепатит D изисква за неговото присъствие репликация вируса на хепатит в, както инфектира хора само в комбинация с хепатит Б. Това може да изостри тежестта на увреждане на черния дроб).

Ако титърът на антителата е по-малък от 10 mIU / ml, човек остава незащитена от инфекция и е необходима втора ваксинация. Някои хора дори имат втора ваксинация неефективна. Медицинските работници с липса на защитно ниво на анти-HB5 трябва винаги да спазват правилата за безопасност на работното място.

За да се предотврати инфекцията с вируса на хепатит С, трябва да се следват универсалните предпазни мерки и да се предотврати увреждането на кожата, тъй като все още няма специфична ваксина.

Профилактика на HIV инфекция след полагане

Основният начин за защита на здравето на здравните работници в извънредна ситуация с риск от заразяване с ХИВ е чрез мерки за превенция, включително предписване на антиретровирусни лекарства. В случай на авария се препоръчва:

• Ако кожата е повредена (нарязана, бодлива) и има кървене от повредената повърхност, няма нужда да я спрете за няколко секунди. Ако няма кървене, трябва да изцедите кръвта, да лекувате кожата със 70% алкохолен разтвор и след това - 5% йоден разтвор.
• Ако заразеният материал навлезе в лицето и други открити участъци на тялото:
  • Измийте добре кожата със сапун и след това я разтривайте с 70% алкохолен разтвор;
  • Промиване с вода с вода или 0,01% разтвор на калиев перманганат;
  • Ако замърсеният материал навлезе в устната кухина, изплакнете устата със 70% алкохолен разтвор (не пийте!).
•  Ако в дрехите ви влезе замърсен или подозрителен материал:
  • тази част от облеклото, незабавно обработено с едно от разтворите на дезинфектанти;
  • дезинфекциращи ръкавици;
  • махнете халатата и се накиснете в едно от решенията;
  • дрехи, сгънати в стерилизиращи кутии за автоклавиране;
  • кожата на ръцете и други части на тялото под замърсено облекло избършете с 70% алкохолен разтвор;
  • Обувки два пъти избършете с парцал, напоен в разтвор на един от дезинфектанти.
• Ако заразеният материал попадне на пода, стените, мебелите, оборудването и другите околни предмети:
  • излейте замърсената зона с дезинфекционен разтвор;
  • след 30 минути избършете.

Хемопрофилактика на парентерално предаване на ХИВ. С заплахата от инфекция парентерално - повреден инструмент кожата, заразени с HIV, при контакт, материал, съдържащ HIV, лигавиците или увредена кожа Препоръчителен за химиопрофилактика антиретровирусни средства. Ефективността на следните диаграми хемопревенция (риска от инфекция се намалява с 79%): зидовудин - поглъщане на 0,2 г 3 пъти на ден в продължение на 4 седмици.

Понастоящем се използват и други схеми, в зависимост от наличието на антиретровирусни лекарства в здравните заведения. Ефавиренц - 0.6 гр дневно зидовудин + - 0,3 г 2 пъти дневно + ламивудин 0,15 гр 2 пъти на ден. С развитието на нетърпимост към лекарства не бъде заменен в съответствие с общите правила, описани в учебниците на антиретровирусна терапия на ХИВ-позитивни пациенти. Освен това, може да има някакъв високо активна антиретровирусна терапия, в зависимост от наличието на антиретровирусните лекарства лечебни заведения, с изключение на схеми, използвайки невирапин, тъй като прилагането му увеличава риска от странични ефекти, които застрашават живота на хората с нормален имунитет. Еднократно приложение на невирапин с последващ преход към друга схема е приемливо при отсъствие на други лекарства.

Много е важно хемопрофилактиката да започне възможно най-рано, за предпочитане през първите два часа след възможна инфекция. Ако не може да се започне незабавно с програма за висока интензивност на терапията, възможно най-рано е необходимо да започнете да приемате наличните антиретровирусни лекарства. След 72 часа след възможна инфекция няма смисъл да се започва химиопрофилактика или да се разширява схемата.

Препоръки за хемопрофилактика можете да получите от специалист на СПИН център по телефона. През нощта, уикендите и празниците лекарят, отговорен за болницата, взема решението да започне антиретровирусно лечение.

Осъществяване аварийни ситуации се извършва в съответствие с действащите закони и разпоредби, приети от федералното правителство и федерални единици. Когато регистрирате злополука в специално списание, запишете датата и часа на инцидента, медицински служител, неговата длъжност; да се посочат манипулациите, през които е настъпило произшествието, и предприетите мерки за защита на здравния работник. Отделно посочете пълното име, възрастта, адреса на пациента, при оказване на помощ, настъпил инцидент; подробно като информация за ХИВ инфекция (ХИВ-статус, стадий на болестта получаване антиретровирусна терапия, HIV РНК (вирусен товар), брой на CD4- лимфоцити и SB8) и наличието на вирусен хепатит В и С. Ако източник пациента или HIV неизвестен-разрешително, да вземе решението да се започне профилактика след експозиция на базата на вероятната риска от инфекция.

От факта на нараняване трябва незабавно да се докладва на ръководителя на звеното или неговия заместник, както и на СПИН център и Държавния санитарно-епидемиологичен надзор център (CGSEN). Във всяка лечебно-профилактична институция травмите, получени от здравните работници, трябва да бъдат записани и регистрирани като трудова злополука.

Наблюдаване на ранените служители

Медицинският работник трябва да се подложи на наблюдение най-малко 12 месеца след спешен контакт с източника на инфекция. Лабораторното изследване на жертвата за антитела срещу ХИВ се извършва в случай на авария след 3, 6 и 12 месеца след това. Жертвата трябва да бъде предупредена, че трябва да спазва предпазни мерки през целия период на наблюдение, за да се избегне възможно предаване на ХИВ на друго лице.

След гореспоменатия случай във Флорида, когато зъболекар инфектира своите пациенти с ХИВ, са разработени подходящи документи за предотвратяване на инфекция от патогени, предавани от кръвта от медицински работници. Понастоящем такива документи имат законодателна сила в редица страни, където са създадени комисии за управление на лекари, заразени с хепатит или ХИВ, както и за тяхната професионална заетост. През 1991 г. Американските центрове за контрол и превенция на заболяванията публикуваха препоръки за превенция на предаването на ХИВ и хепатит В на пациенти по време на инвазивни процедури. Проведени са процедури с висока вероятност за предаване на вирусна инфекция. От въвеждането на такива процедури се препоръчва премахване на заразените лекари (с изключение на определени ситуации). Въпреки това в Съединените щати досега няма ограничения в професионалната дейност на лекарите, заразени с вируса на хепатит С.