Възпалителна болест на червата при възрастни

Възпалителна болест на червата, включваща болест на Крон и улцерозен колит, са повтарящи се заболявания с ремисии периоди и се характеризира с хронично възпаление на стомашно-чревния тракт на различни части, които водят до диария и коремни болки.

Възпалението е резултат от клетъчно-медииран имунен отговор в лигавицата на стомашно-чревния тракт. Точната етиология е неизвестна; някои изследвания показват, че нормалната чревна флора предизвиква имунен отговор в пациенти с многофакторна генетично предразположение (евентуално нарушение на епителната бариера и имунната защита на лигавицата). Не са установени специфични, екологични, хранителни или инфекциозни причини. Имунният отговор включва освобождаването на възпалителни медиатори, включително цитокини, интерлевкини и фактор на туморна некроза (TNF).

Въпреки че симптомите на болестта на Crohn и улцерозния колит са сходни, те могат да бъдат диференцирани в повечето случаи. Приблизително 10% от случаите на колит се считат за неспецифични. Терминът "колит" е приложим само при възпалителни заболявания на дебелото черво (напр. Улцеративни, грануломатозни, исхемични, радиационни, инфекциозни). Терминът "спастичен (лигавичен) колит" понякога се използва неправилно, тъй като не се отнася за възпалителни, а за функционални заболявания на червата.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Епидемиология на възпалителното заболяване на червата

Възпалителната болест на червата засяга хора от всички възрасти, но обикновено се проявява на 30-годишна възраст с максимална честота от 14 до 24 години. Улцерозният колит може да има втора, но по-малка честота на разпространение между 50 и 70 години; обаче, тази по-късна пикова честота може да включва някои случаи на исхемичен колит.

Възпалителните заболявания на червата при възрастни са най-чести при хората от северен европейски и англосаксонски произход и няколко пъти по-често сред евреите. Честотата на възпалителни заболявания на червата е по-ниска в Централна и Южна Европа и дори по-ниска в Южна Америка, Азия и Африка. Въпреки това, честотата на увеличаване на чернокожите и испанци, живеещи в Северна Америка. И двата пола са засегнати еднакво. При роднини от първото поколение пациенти с възпалително чревно заболяване рискът от заболяване се увеличава 4-20 пъти; абсолютният риск от заболяване може да бъде над 7%. Семейната история е много по-висока при болестта на Crohn, отколкото при улцерозен колит.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Какво причинява възпалителна болест на червата при възрастни?

Определена е специфична генна мутация, която определя високия риск от болестта на Crohn (но не и улцерозен колит).

Пушенето може да допринесе за развитието или обострянето на болестта на Crohn, но намалява риска от улцерозен колит. Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) могат да изострят възпалителните заболявания на червата.

Симптоми на възпалително заболяване на червата

Болестта на Крон и язвения колит засягат освен червата и други органи. Повечето от екстра-чревните прояви са по-характерни за NK и Colitis colitis, отколкото за болестта на Crohn, ограничено до тънкото черво. Извън-чревните симптоми на възпалителните заболявания на червата се разделят на три категории:

1. Нарушенията, които обикновено се наблюдават успоредно (т.е. Увеличават и намаляват), обостряния на възпалителни заболявания на червата. Те включват периферен артрит, еписклерит, афтозен стоматит, еритема нодос и пиодерма гангренозум. Артритът обикновено има мигрираща, преходна природа, включваща големи стави. Едно или повече подобни съпътстващи заболявания се развиват при повече от една трета от пациентите, хоспитализирани с възпалителни заболявания на червата.
2. Нарушенията, които вероятно са последица от възпалителни заболявания на червата, но се появяват независимо от периодите на обостряния на възпалителни заболявания на червата. Те включват анкилозиращ спондилит, сакролилит, увеит и първичен склерозиращ холангит. Анкилозиращ спондилит е по-често при пациенти с възпалително заболяване на червата и HLA-B27 антиген. По-голямата част от пациентите с увреждане на гръбначния мозък и илиако-сакралната област проявяват признаци на увеит и обратно. Първичният склерозиращ холангит е рисков фактор за рак на жлъчните пътища, който може да се появи дори 20 години след колектомията. При 3-5% от пациентите се наблюдават чернодробни заболявания (напр. Мастна хепатоза, автоимунен хепатит, перилалангит, цироза), въпреки че по-характерни са малки промени в функционалните чернодробни тестове. Някои от тези заболявания (напр. Първичен склерозиращ холангит) могат да предхождат възпалително заболяване на червата и ако се диагностицират, трябва да се направи оценка на възможността за проявяване на възпалителни заболявания на червата.
3. Нарушения, които са в резултат на разрушителни промени в червата. Те се развиват основно в тежкия ход на болестта на Crohn в тънките черва. Неправилната абсорбция може да бъде резултат на обширни резекция на илеума и причина дефицит на витамин Б ₁₂ и минерали, което води до анемия, хипокалцемия, хипомагнезиемия, нарушения на коагулацията, костна деминерализация при деца - на забавен растеж и развитие. Други заболявания включват бъбречни камъни поради прекомерно абсорбция на оксалат, хидроуретер и хидронефроза поради компресия на уретера, възпалително чревно холелитиаза следователно нарушена реабсорбция на жлъчни соли в илеума и Амилоидозата като следствие на продължително течаща гнойни възпалителен процес.

И в трите групи, тромбоемболичното заболяване може да се развие в резултат на влиянието на различни фактори.

Лечение на възпалителни заболявания на червата

Няколко класа лекарства са ефективни при лечението на възпалителни заболявания на червата. Подробности за техния избор и употреба се обсъждат за всяка болест.

5-аминосалицилова киселина

(5-ASA, месаламин). 5-ASA блокира производството на простагландини и левкотриени и има други благоприятни ефекти върху възпалителната каскада. Тъй като 5-АСК е активен само в чревния лумен и бързо се абсорбира в проксималната тънките черва, това трябва да се вземат предвид, за да се създадат условия за забавена абсорбция, когато се прилага орално. Сулфасалазин, оригиналната лекарството в този клас, забавена абсорбция на комплекс на 5-ASA с sulfagruppoy сулфапиридин. Комплексът се разделя от бактериалната флора в крайните участъци на илеума и дебелото черво, освобождавайки 5-ASA. Sulfagruppa, обаче, води до много нежелани ефекти (напр. Гадене, диспепсия, главоболие) дава усвояване на фолиева киселина, а понякога причинява тежки нежелани реакции (напр., Хемолитична анемия, агранулоцитоза и и, по-рядко, хепатит или пневмония).

Реверсивно намаляване на спермата на броя на сперматозоидите и тяхната мобилност се наблюдава при 80% от мъжете. Когато се използва сулфасалазин, той трябва да се приема с храна първоначално в ниска доза (напр. 0,5 g орално 2 пъти на ден) и постепенно да увеличава дозата за няколко дни до 1-2 g 2-3 пъти на ден. Пациентите трябва допълнително да приемат 1 mg фолат дневно перорално и да проследяват общия кръвен тест и чернодробните тестове на всеки 6-12 месеца.

По-модерните препарати, състоящи се от комплекс от 5-ASA с други превозни средства, също са ефективни, но имат по-малко нежелани ефекти. Олсалазин (димер на 5-АСК) и balsalazin (5-АСК се конюгира с неактивен компонент) разделя бактериална azoreductase (сулфасалазин и други подобни). Тези лекарства се активират главно в дебелото черво и са по-малко ефективни при лезиите на проксималните части на тънките черва. Дозата на олсалазин е 500-1500 mg два пъти дневно, а балсалазин - 2,25 g 3 пъти на ден. Олсалазин понякога причинява диария, особено при пациенти с панколит. Този проблем се свежда до минимум чрез постепенно увеличаване на дозата и приема на лекарството с храна.

Други форми на 5-ASA включват покрития за забавено освобождаване на лекарството. Asacol (обичайната доза от 800-1200 мг три пъти дневно) е 5-ASA покрити с акрилен полимер, рН на който забавя разтворимостта изход на лекарството към отдалечения илеума и колона. Пентазата (1 g 4 пъти на ден) е 5-ASA, капсулирана в етил целулозни микрогранули и само 35% от лекарството се освобождава в тънките черва. Вторичният остър интерстициален нефрит рядко се развива поради употребата на месаламин; периодичното мониториране на бъбречната функция е желателно, тъй като в повечето случаи разстройствата са обратими при навременното откриване на усложнения.

При простит и лезия на лявата половина на дебелото черво е възможно да се използва 5-ASA под формата на супозитории (500 mg 2-3 пъти дневно) или като клизми (4 g преди лягане или 2 пъти на ден). Ректалното приложение на лекарството е ефективно в острия ход на заболяването и продължителна употреба и може да бъде подходящо в комбинация с перорално приложение на 5-ASA.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоидите са показани на остри случаи, повечето форми на възпалително заболяване на червата, когато 5-ASA лекарства не е достатъчно, но те не са предназначени за поддържащо лечение. В тежки случаи интравенозният хидрокортизон 300 mg / ден или метилпреднизолон 60-80 mg / ден се прилага непрекъснато чрез капково или разделно дозиране; при средна тежест може да се използва перорално преднизолон или преднизолон 40-60 mg веднъж дневно. Възпалително лечение заболяване на червата продължава, докато симптоми (обикновено 7-28 дни) и дозата постепенно се намалява от 5 до 10 мг седмично до 20 мг веднъж на ден 1, последвано от редукция с 2,5 до 5 мг седмична поддържаща терапия с целите на 5-АСК или имуномодулатори. Странични ефекти на краткосрочна терапия с глюкокортикоиди при високи дози включват хипергликемия, хипертония, безсъние, повишена активност и остри епизоди на психотични разстройства.

Ендеми с хидрокортизон или напояване могат да се използват за проктит и лезия на левия фланг на дебелото черво; Под формата на клизма, 100 mg от лекарството се инжектират в 60 ml изотоничен разтвор 1-2 пъти на ден. Този състав трябва да се задържа в червата възможно най-дълго; поставяне преди лягане, когато позицията на пациента от лявата страна с бедрата, доведени до стомаха, позволяват удължаване на времето за забавяне на разтвора и увеличаване на зоната на влияние. В случай на ефективност ежедневното лечение трябва да продължи за около 2-4 седмици, след това всеки ден за 1-2 седмици, последвано от постепенно прекъсване за повече от 1-2 седмици.

Будезонид е глюкокортикоид с висок (> 90%) метаболизъм в черния дроб по време на първия цикъл; По този начин, оралното приложение може да има значителен ефект върху GI заболяването, но минимален потискащ ефект върху надбъбречните жлези. Оралното приложение на будезонид има по-малко нежелани ефекти от преднизолон, но е по-малко ефективно и обикновено се използва при по-леки случаи на заболяването. Дозата му е 9 mg веднъж дневно. Неговата употреба е достъпна и извън САЩ, както и клизма. Подобно на други глюкокортикоиди, будезонид не се препоръчва за продължителна употреба.

Имуномодулиращи лекарства

Азатиоприн и неговият метаболит 6-меркаптопурин инхибират функцията на Т клетките. Те са ефективни за дългосрочна употреба и могат да намалят нуждата от глюкокортикоиди и да поддържат ремисия в продължение на много години. За да се постигне клиничен ефект, често е необходимо тези лекарства да се използват за 1-3 месеца, така че глюкокортикоидите не могат да бъдат изключени от лечението в продължение на поне 2 месеца. Азатиоприн обичайната доза от 2.5-3.0 мг / кг перорално веднъж на ден 1 и 6-меркаптопурин 1.5-2.5 мг / кг орално 1 пъти дневно, но дозата може индивидуално да варира от zavismosti метаболизъм. Признаците за потискане на костния мозък трябва редовно да се наблюдават чрез преброяване на левкоцитите (на всеки две седмици през първия месец, след това на всеки 1-2 месеца). Панкреатит или висока температура се наблюдава при около 3-5% от пациентите; всяка от тях е абсолютно противопоказание за многократна употреба. Хепатотоксичността се развива по-рядко и може да се контролира чрез биохимични кръвни тестове на всеки 6-12 месеца.

При някои пациенти, чувствителни към глюкокортикоиди може да бъде успешно използване на метотрексат прилага перорално, интрамускулно или подкожно в доза 15-25 мг, а дори и в тези пациенти, които са чувствителни към азатиоприн или 6-меркаптопурин. Характерно гадене, повръщане и асимптоматични промени във функционалните чернодробни тестове. Оралното приложение на фолиева киселина 1 mg веднъж дневно може да намали някои от нежеланите ефекти. Използването на алкохол, затлъстяване и диабет са рискови фактори за развитието на хепатотоксичност. Пациентите с тези рискови фактори трябва да извършат чернодробна биопсия след пълна доза от 1,5 g.

Циклоспоринът, който блокира активирането на лимфоцитите, може да бъде ефективен при пациенти с тежък улцерозен колит, нечувствителен към глюкокортикоиди и изискващ колектомия. Неговата употреба е абсолютно показана при пациенти с болест на Crohn и нелекувана фистула или пиодермия.

Началната доза е 4 mg / kg венозно веднъж дневно; с ефективността на пациентите, прехвърлени на перорален прием от 6-8 mg / kg 1 път на ден и след това бързо прехвърлени на азатиоприн или 6-меркаптопурин. Многобройни нежелани ефекти (напр. Бъбречна токсичност, епилептични пристъпи, опортюнистични инфекции) са противопоказание за продължителна употреба на лекарството (> 6 месеца). По принцип на пациентите не се предлага лечение с циклоспорин, ако няма причина да се избягва по-безопасен метод на лечение, отколкото колектомия. Когато се използва лекарството, кръвните му нива трябва да се поддържат между 200-400 ng / ml и по този начин да се считат за профилактика на Pneumocystis jiroveci (преди това наричан P. Carinii). Такролимус, имуносупресор, използван в трансплантологията, е толкова ефективен, колкото циклоспорин.

Антикотикови препарати

Infliximab, CDP571, CDP870 и адалимумаб са анти-TNF антитела. Натализумаб е антитяло срещу молекулата на левкоцитната адхезия. Тези вещества могат да бъдат ефективни при болестта на Crohn, но тяхната ефикасност с YaK е неизвестна.

Инфликсимаб се прилага в отделна интравенозна инфузия в доза от 5 mg / kg в продължение на 2 часа. Някои лекари започват лечение с паралелно задаване на 6-меркаптопурин, като се използва инфликсимаб като поддържащо лекарство, докато ефективността на първичното лекарство достигне най-високата си активност. Гладкото намаляване на дозата на глюкокортикоидите може да започне след 2 седмици. Ако е необходимо, повторни инжекции на инфликсимаб могат да се повтарят на всеки 8 седмици. Нежеланите реакции включват забавени реакции на свръхчувствителност, главоболие и гадене. Няколко пациенти са загинали от сепсис след употреба на инфликсимаб, така че генерализирана бактериална инфекция е противопоказание за употребата на лекарството. В допълнение, на фона на употребата на това лекарство реактивирана туберкулоза; следователно, преди да се предпише лекарството, е необходимо да се направи туберкулинов тест с PPD и рентгенография на гръдния кош.

Талидомидът намалява производството на aTNF и интерлевкин 12 и до известна степен инхибира ангиогенезата. Лекарството може да е ефективно при болестта на Crohn, но тератогенността и други нежелани ефекти (напр. Обрив, хипертония, невротоксичност) ограничават употребата му досега само чрез научни изследвания. Проучва се ефективността на други антицитокини, антинеутринови антитела и растежни фактори.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Антибиотици и пробиотици

Антибиотиците са ефективни при болестта на Crohn, но употребата им е ограничена при улцерозен колит. Метронидазол в доза 500-750 mg перорално 3 пъти дневно в продължение на 4-8 седмици, обръща проявите на заболяването при средна степен на тежест и е доста ефективен при развитие на фистула. Неблагоприятните ефекти (особено невротоксичността) обаче могат да повлияят на цялостния курс на лечение. Ципрофлоксацин в доза от 500-750 mg перорално два пъти дневно е по-малко токсичен. Някои експерти препоръчват комбинираната употреба на метронидазол и ципрофлоксацин.

Различни непатогенни микроорганизми (напр., Паразит Ешерихия коли, Lactobacillus видове, Saccharomyces) дневно, използвани като пробиотици и могат да бъдат ефективни в предотвратяването на възпалителен синдром ileo-анален резервоар (паучитис синдром), но все пак трябва да бъде ясно дефинирани, а другият от тяхната роля в лечението на ,

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Заместителна терапия

Повечето пациенти и техните семейства са загрижени за диетата и въздействието на стреса. Въпреки че има изолирани съобщения за клиничния ефект от някои диети, включително едно с тежко ограничаване на въглехидратите, контролните проучвания не показват ефикасност. Елиминирането на стресови претоварвания може да бъде ефективно.