Обструктивна нощна апнея

Обструктивна сънна апнея (сънна апнея) включва епизоди на частично и / или пълно затваряне на горните дихателни пътища по време на сън, което води до спиране на дишането, с продължителност повече от 10 секунди. Симптомите на обструктивна сънна апнея включват усещане за умора, хъркане, повторно събуждане, сутрешно главоболие и прекомерна сънливост през деня. Диагнозата се основава на история на съня, физически преглед и полисомнография.

Лечението на обструктивна нощна сънна апнея се състои в използването на назално непрекъснато положително налягане в дихателните пътища, устните устройства и, при резистентни случаи, хирургическа интервенция. Прогнозата е добра за лечение, но повечето случаи не се откриват и не се лекуват, което води до хипертония, сърдечна недостатъчност, наранявания и смърт от автомобилни аварии и други инциденти, дължащи се на повишена сънливост.

При високорискови пациенти сънят води до дестабилизация на горните дихателни пътища, което води до частично или пълно запушване на назофаринкса, орофаринкса или и двете. Когато дишането намалява, но не спира, състоянието се нарича обструктивна хипноза в съня.

Преобладаването на обструктивна сънна апнея (OSA) в развитите страни е 2-4%; Състоянието често не се разпознава и не се диагностицира дори при симптоматични пациенти. Обструктивна сънна апнея до 4 пъти по-често при мъжете, може би защото не е добре при жени, които са по-склонни да откажат да информира за симптомите на хъркане, или поради отклонения между половете да посетите специалист.

[1], [2], [3], [4],

Какво причинява обструктивна нощна апнея при сън?

Анатомичните рискови фактори включват затлъстяване (индекс на телесна маса> 30); орофаринкса, "завършен" кратко прибрано или долната челюст и голяма език, сливици, фаринкса странични стени или отлагане на мастна тъкан в страничните области parafaringealno; кръгла глава; Размерът на яка е повече от 18 инча. Други известни рискови фактори включват постменопаузалната възраст и употребата на алкохол или успокоителни средства. Фамилна анамнеза за сънна апнея присъства в 25-40% от случаите, може би е резултат от характерната функция на дихателния център или гърлото структура; Вероятността за заболяването постепенно се увеличава с увеличаването на броя на членовете на семейството, страдащи от тази патология. Обструктивна сънна апнея е също често се свързва с хронични заболявания като хипертония, инсулт, диабет, гастроезофагеална рефлуксна болест, нощна ангина, сърдечна недостатъчност и хипотироидизъм.

Тъй като затлъстяването е често срещан рисков фактор както при обструктивна сънна апнея, така и при синдром на хиповентилация при затлъстяване, тези две състояния могат да съществуват съвместно.

Запушването на дихателните пътища причинява пароксизми на инспираторното усилие, намален обмен на газ, унищожаване на нормалната сънна архитектура и частично или пълно събуждане от сън. Хипоксията и / или хиперканията и фрагментацията на съня взаимодействат в развитието на характерните симптоми и прояви.

Обструктивна сънна апнея - екстремна версия на резистентността на дихателните пътища по време на сън. По-малко тежки форми не водят до десатурация на О ₂ и включват първична хъркане, фаринкса съпротивление на въздушния поток причинява смущения въздух, но без синдром събуждания устойчивост и на горните дихателни пътища, което се случва, когато тежки съпротивление фаринкса причинява преходно хъркане и нарушения на съня. Хората с този синдром на горната пътя на дишането е обикновено по-млади и имат по-ниска степен на затлъстяване, отколкото тези с обструктивна сънна апнея, и се оплакват от сънливост през деня повече от хората с основно хъркане. Въпреки това, симптоми, подходи за диагностика и лечение на хъркане и синдром на резистентност на горните дихателни пътища са същите, както обструктивна сънна апнея.

Симптоми на обструктивна нощна апнея при сън

Симптомите на обструктивна сънна апнея включват силно хъркане с прекъсване докладвано от 80-85% от пациентите с обструктивна сънна апнея. Въпреки това, повечето хора, които хъркат, нямат обструктивна нощна апнея и само някои от тях изискват интензивно изследване. Други симптоми на обструктивна нощна апнея при сън включват задушаване, хрипове или стягане по време на сън, неспокоен сън и неспособност за непрекъснат сън. Повечето пациенти не осъзнават наличието на симптоми в съня си, но хората, които спят с тях в едно легло или стая, казват това. Дневните симптоми на обструктивна нощна сънна апнея включват обща слабост, повишена сънливост и намалено внимание. Честотата на оплакванията от нарушения на съня и тежестта на сънливостта през деня е грубо свързана с броя и продължителността на събуждането през нощта. Артериалната хипертония и диабетът са два пъти по-чести при хората, които хъркат, дори и с възрастта и затлъстяването. Обструктивната нощна апнея може да бъде свързана със сърдечни аритмии (напр. Брадикардия, асистия) и сърдечна недостатъчност.

Диагностични критерии за обструктивна нощна апнея при сън

• Прекомерна сънливост през деня, необяснима от други фактори, и повече от 2 от следните:
• Силно, истерично хъркане
• Нощем се чува, шумни звучни въздишки
• Чести нощни събуждания
• Сън, който не носи чувство за веселие
• Умора през деня
• Намаленото внимание и резултатите от наблюдението на съня документират повече от 5 епизода на хипопения и апнея на час

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Диагноза на обструктивна нощна апнея при сън

Диагнозата е подозирана при пациенти с идентифицируеми рискови фактори и / или симптоми. Необходимо е да се интервюира пациента и партньора, с когото спи. Диференциалната диагноза с повишена сънливост през деня е широка и включва нарушено количество или качество на съня поради неправилна хигиена на съня; нарколепсия; успокояване или промяна в психическото състояние при приемане на медикаменти; хронични заболявания, включително сърдечносъдови заболявания, заболявания на дихателната система или метаболитни нарушения и съпътстваща терапия (напр. Диуретици, инсулин); депресия; злоупотреба с алкохол или наркотици и други първични нарушения на съня (напр. Периодични движения на крайниците, синдром на неспокойните крака). Анамнезата на съня трябва да се събере от всички възрастни пациенти; при пациенти със симптоми на дневна умора, сънливост и липса на енергия; при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване и пациенти с хронични заболявания, като хипертония (което може да се нарече обструктивна сънна апнея), сърдечна недостатъчност (която може да бъде причинена от причина и обструктивна сънна апнея) и инсулт. Повечето пациенти, които се оплакват само от хъркане, без други симптоми или със сърдечно-съдов риск, вероятно не се нуждаят от задълбочен скрининг за обструктивна нощна сънна апнея.

Физическото изследване трябва да включва откриване на обструкция на нивото на носа, хипертрофия на сливиците, признаци на неправилна корекция на артериалната хипертония и измерване на размера на шията.

Диагнозата се потвърждава от полисомнографско изследване, което включва едновременно изследване на респираторното усилие чрез плетизмография; поток въздух в сензорите за носната кухина и устата за изследване на потока; Saturation О ₂ използване оксиметрия; Модели на съня в ЕЕГ (дефиниция на етапите на сън), електромиография на брадичката (за откриване на хипотония) и електрокулограми за фиксиране на движенията на бързото око. Освен това, пациентът се наблюдава с помощта на видеокамера. ЕКГ е необходима, за да се определи наличието на епизоди на аритмия с епизоди на апнея. Други диагностични подходи включват изследване на мускулната активност крайници (за идентифициране на причините за не-респираторен възбуждане от сън, като синдром на неспокойните крака и периодични двигателни разстройства крайник синдром) и положение на тялото (асфиксия могат да се появят само в легнало положение).

Някои изследователски методи предполагат използването на преносими монитори, които измерват само сърдечната честота, пулсовата оксиметрия и назалния въздушен поток за диагностициране на обструктивна сънна апнея. Въпреки че някои проучвания показват висока степен на корелация между тези монитори и полисомнографията, има противоречие в препоръките за тяхната рутинна употреба, тъй като съпътстващите нарушения на съня (напр. Синдром на неспокойните крака) могат да останат незабелязани.

Една обща мярка изход се използва за описание на респираторни нарушения по време на сън, е индексът на индекс апнея-хипопнея (AHI) - общият брой на нарушаване на дишането по време на сън и hypopneas, разделен на броя на часовете на сън. Стойностите на YAG могат да бъдат изчислени за различните етапи на съня. Индекс на дихателните нарушения (IDN) - като фигура, която отразява количеството на епизоди карбонизация намаляване О ₂ кръв по-малко от 3% за час. При използване на ЕЕГ може да се изчисли пробуждащ индекс (PI), който е броят на събужданията за час на сън. ПИ могат да взаимодействат с IAG или IDN, но приблизително 20% от епизодите на апнея и десатурация не са придружени от възбуда или други причини за пробуждане. IAG повече от 5 изисква диагностициране на обструктивна сънна апнея; стойности по-големи от 15 и по-високи от 30 показват съответно умерена до тежка степен на сънна апнея. Хъркането увеличава вероятността да има IAG повече от 5 пъти 7 пъти. IP и IDN са умерено корелирани с симптомите на пациента.

Допълнителни проучвания могат да включват преглед на горните дихателни пътища, тироиден стимулиращ хормон и други проучвания, необходими за идентифициране на хронични състояния, свързани с обструктивна нощна сънна апнея.

[12], [13], [14],

Лечение на обструктивна сънна апнея

Първоначалното лечение на обструктивна сънна апнея има за цел да премахне основните рискови фактори. Модифицируемите рискови фактори включват затлъстяване, алкохол и седация и недостатъчно лечение на хронични заболявания. Отслабването е важен елемент от лечението на обструктивна сънна апнея, но е изключително трудно за повечето хора, особено уморени или сънливи.

Трябва да се обмисли хирургическа корекция на обструкцията на нивото на променените горни дихателни пътища, причинена от разширени сливици и носни полипи; Избираемият метод може да бъде и корекцията на макроглозията и микрогнатията.

Целта на лечението на обструктивна сънна апнея е да се намали броят на епизодите на фрагментация на съня и хипоксия; лечението на обструктивна сънна апнея се избира индивидуално за всеки пациент и в зависимост от тежестта на промените. Излекуването се определя като изчезване на симптомите и намаляване на YAG под прага, обикновено 10 / час. Умерената и тежка степен на сънливост са предиктори на успешното лечение.

SRAR

Носната CPAP е лекарството, което е избор за повечето пациенти със субективна сънливост, но това е съмнително за пациенти, които отричат сънливост. CPAP подобрява проходимостта на горните дихателни пътища, като създава положително налягане в сгънатия горните дихателни пътища. Ефективното налягане обикновено е в диапазона от 3 до 15 см вода. Чл. Тежестта на заболяването не корелира с необходимия натиск. Ако не настъпи клинично подобрение, налягането може да се съчетае с повтарящи се полисомнографски изследвания. Независимо от YAG, CPAP може също така да намали неврокогнитивното увреждане и кръвното налягане. Ако CPAP бъде прекратено, симптомите се повтарят в рамките на няколко дни, въпреки че кратките прекъсвания на терапията при остри медицински състояния обикновено са добре поносими. Продължителността на терапията не е определена.

Неефективността на назалната CPAP обикновено се наблюдава при ниско придържане към лечение. Нежеланите реакции включват болки в гърлото, които в някои случаи могат да бъдат облекчени чрез използването на топъл навлажнен въздух и дискомфорт, дължащ се на лошо прилепнала маска.

CPAP може да се подобри чрез дихателна подкрепа (двустепенно положително налягане на дихателните пътища) при пациенти с хиповентилационен синдром поради затлъстяване.

Устни устройства. Устните устройства са предназначени да удължат долната челюст или поне да предотвратят задната част на долната челюст в сън. Някои също така са предназначени да издърпат езика напред. Използването на тези устройства за лечение на хъркане и обструктивна нощна апнея се натрупва. Сравнителните проучвания на такива инструменти с CPAP са ограничени и не са установени някои индикации и рентабилност.

[15], [16], [17],

Хирургично лечение на обструктивна сънна апнея

Хирургичното лечение е предназначено за пациенти, които не могат да бъдат лекувани с астраматични методи. Uvulopalatopharyngoplasty (UFPP) е най-честата процедура. Той включва субмукозална резекция на тъканта на сливиците на сливиците до аринео-епиглотични гънки, включително резекция на аденоиди, която позволява да се увеличи горният дихателен тракт. Едно проучване демонстрира еквивалентността на този метод с CPAP, когато се използва CPAP като мост към хирургично лечение, но тези два метода не се сравняват директно. Пациентите с морбидно затлъстяване или анатомично стесняване на дихателните пътища може да не осъзнаят успеха на UFES. Освен това признаването на сънна апнея след PFU е трудно, тъй като няма хъркане. Тези латентни препятствия могат да бъдат толкова тежки, колкото епизодите на апнея преди хирургическа интервенция.

Допълнителните хирургични интервенции включват резекция на езика и долната част на мандибуларната става. Последният често се предлага като втори етап на лечение с неефективна UFBP. Изследвания на този двуетапен подход относно резултатите от различни центрове в група от пациенти не са проведени.

Трахеостомията е най-ефективната терапевтична интервенция за обструктивна сънна апнея, но това е последната надежда процедура. Тя ви позволява да се заобиколят мястото на запушване по време на сън и се възлага на пациенти, които са най-силно засегнати от обструктивна сънна апнея и / или хипопнея (например, пациенти с белодробна болест на сърцето). Може да отнеме 1 година или повече, преди дупката да бъде затворена.

Лазерната вултопластика се препоръчва за лечение на силно хъркане, заедно с радиочестотна аблация на тъканта. Тя осигурява намаляване на интензивността на хъркането в продължение на 2 до 6 месеца при 70-80%; Ефективността обаче намалява след 1 година. Синдромът на сънна апнея трябва да бъде изключен в такива случаи, така че да не се отлага прилагането на по-адекватно лечение.

Допълнителни методи за лечение на обструктивна нощна сънна апнея

Допълнителни терапии се използват, но нямат доказана ефикасност, за разлика от първа линия лечение.

Заявление за ₂ може да предизвика дихателни ацидоза и сутрешно главоболие при някои пациенти, и е невъзможно да се предскаже кой ще реагира благоприятно на такова назначение.

Множество от лекарства, използвани като стимулатори на дихателния център (например, трициклични антидепресанти, теофилин), но тяхната функция не се препоръчва за рутинна употреба поради ограничената ефикасност и / или нисък терапевтичен индекс.

Nosorazhiriteli и продаваните спрей разтвори за гърлото, когато се бори с хъркане, нямат доказана ефективност.

[18], [19],

Обучение и подкрепа на пациентите

Информираният пациент и семейството са по-подходящи за стратегията на лечение, включително трахеостомия при пациенти, които не са податливи на друго лечение. Подкрепящите групи са ефективни при предоставянето на информация и поддържането на своевременно и ефективно лечение.

Каква прогноза има обструктивната сънна апнея?

Прогнозата е благоприятна с подходящо лечение. В същото време Нелекуваната обструктивна сънна апнея, което не е необичайно, тъй като много често не се диагностицира, може да има дългосрочни усложнения, включително лошо контролирана хипертония и сърдечна недостатъчност. Нежеланите прояви на хипертония, например загуба на способност за работа и сексуална дисфункция, могат значително да нарушат семейното благополучие.

Може би най-важното е фактът, че прекомерната сънливост през деня е основен рисков фактор за сериозни наранявания и смърт от злополуки, особено автомобилни злополуки. Сънливи пациенти трябва да бъдат предупредени за риска от шофиране на моторно превозно средство или работа, по време на които епизодите на сън са опасни. В допълнение, периоперативната спиране на сърцето може да бъде свързана с обструктивна нощна апнея, вероятно поради ефектите на анестезията след спиране на изкуствената вентилация. Следователно, пациентите трябва да информират анестезиолога за диагнозата преди извършването на хирургичната процедура и трябва да прилагат техника на непрекъснато положително налягане на дихателните пътища (PDAP) по време на хоспитализация.