Кокаин, зависимост от кокаин: симптоми и лечение

Кокаин и други стимуланти

Разпространението на злоупотребата с психостимуланти варира циклично, за разлика от относително постоянното ниво на злоупотреба с опиоиди. През последното столетие в САЩ бяха отбелязани два периода на висока популярност на кокаина. Последният връх на популярността му се е появил през 1985 г., когато броят на хората, които понякога приемали кокаин, достигал 8,6 милиона души, а броят на хората, които редовно приемали това вещество, бил 5,8 милиона души. Повече от 23 милиона американци са взели кокаин в живота си, но броят на хората, които продължават да приемат кокаин, постепенно намалява до 2,9 милиона през 1988 г. И 1,3 милиона през 1992 г. В средата на 90-те години може да се смята за късна фаза на епидемията. От 1991 г. Броят на хората, които често употребяват кокаин (поне седмично), остава стабилен и възлиза на 640 000 души. Приблизително 16% от хората, които са опитвали кокаин, са загубили контрол в даден момент и са се пристрастили. Някои от факторите, които оказват влияние върху преминаването от употребата на кокаин към злоупотребата с кокаин и допълнително към пристрастеността към кокаин, бяха обсъдени в началото на тази глава. Сред тях наличието и цената на лекарството са критично важни. До 80-те години на миналия век, кокаиновият хидрохлорид, подходящ за интраназално или интравенозно приложение, е единствената налична форма на кокаин, а също и доста скъпо. Появата на по-евтини кокаинови алкалоиди ("свободна база", "пукнатина"), които могат да се прилагат чрез вдишване. Освен това, те могат лесно да бъдат закупени в повечето големи градове за 2-5 долара на доза. Благодарение на това кокаинът стана достъпен за деца и юноши. По принцип злоупотребата с вещества е по-често при мъжете, отколкото при жените, а кокаинът е приблизително 2: 1. Използването на "крек" обаче е много често срещано сред младите жени и достига ниво, характерно за мъжете. В тази връзка разпространението на употребата на кокаин сред бременните жени е доста високо.

Укрепващият ефект на кокаина и неговите аналози най-добре корелира със способността на лекарството да блокира допаминовия транспортер, осигурявайки пресинаптичното му поемане. Транспортерът е специализиран мембранен протеин, който повторно улавя допамина, екскретиран от пресинаптичния неврон, и допълва вътреклетъчните хранилища на невротрансмитера. Смята се, че блокадата на транспортера подобрява допаминергичната активност в критичните области на мозъка, удължавайки пребиваването на медиатора в синаптичната цепка. Кокаинът също така блокира транспортирането, което осигурява възстановяването на норадреналин (HA) и серотонин (5-HT), така че продължителният прием на кокаин също води до промени в тези системи. По този начин физиологичните и умствени промени, причинени от приема на кокаин, могат да зависят не само от допаминергичните, но и от други невротрансмитерни системи.

Фармакологичното действие на кокаина при хора е добре проучено в лабораторията. Кокаинът води до повишаване на сърдечната честота и повишаване на кръвното налягане, свързано с дозата, което се съпътства от повишена активност, по-добро изпълнение на тестове за внимание и появата на чувство за самодоволство и благополучие. По-високите дози предизвикват еуфория, която е краткотрайна и поражда желание за повторно приемане на лекарството. Може да има неволева моторна дейност, стереотипи, параноидни прояви. Хората, които приемат дълги дози кокаин за дълго време, са забелязани от раздразнителност и е възможно да възникнат епидемии на агресия. Изследване на състоянието на допаминовите D2-petseptorov при хоспитализирани лица, дългосрочни, употребяващи кокаин, показват понижаване на чувствителността на тези рецептори, които продължили няколко месеца след последната доза кокаин. Механизмът и последиците от намаляването на чувствителността към рецепторите остават неясни, но се смята, че може да се свърже със симптомите на депресия, наблюдавани при лица, които преди това са използвали кокаин и често са причина за рецидив.

Период кокаин елиминационен полуживот от приблизително 50 минути, но желанието да се вземат допълнително доза кокаин при лица, които са пушили "пукнатина", обикновено се появява след 10-30 минути. Чрез интраназално и интравенозно приложение повдига краткосрочни еуфория, което корелира с нивото на кокаин в кръвта и показва, че намаляването на концентрацията се придружава от преустановяване на еуфория и желание за появата на нова доза. Тази теория се подкрепя от данните на позитронна емисионна томография (PET) с помощта на наркотици кокаин радиоактивен изотоп, съдържащ "C, които показват, че по време на еуфоричното чувство отбележи, улавяне и придвижване на лекарството в стриатума (Volkow и др., 1994).

[1], [2], [3], [4]

Токсичност на кокаина

Кокаинът има директен токсичен ефект върху системните органи. Тя причинява нарушения на сърдечния ритъм, миокардна исхемия, миокардит, аортна дисекция, церебрален вазоспазъм, епилептични припадъци. Приемът на кокаин с бременни жени може да предизвика преждевременно раждане и плацентарно разрушаване. Съобщените случаи на вродени малформации при бебета, родени от майки, които са използвали кокаин, но те биха могли да бъдат свързани с други фактори като преждевременно раждане, влиянието на други вещества, лоша преди и след раждане грижи. При интравенозно кокаин повишен риск от различни хематогенен инфекция, но рискът от инфекции, предавани по полов път инфекции (включително HIV инфекция) повишени дори при пушене "крак" или интраназално прилагане на кокаин.

Съобщено е, че кокаинът причинява продължителен и интензивен оргазъм, ако се приема преди сексуален контакт. Използването му следователно е свързано със сексуалната активност, която често има натрапчив и разстроен характер. Въпреки това, при продължителна употреба често има намаляване на либидото, а сред хората, които употребяват кокаин и търсят лечение, оплакванията за сексуални нарушения не са необичайни. Освен това сред хората, които злоупотребяват с кокаин и търсят лечение, често има психични разстройства, включително тревожност, депресия, психоза. Въпреки че някои от тези заболявания несъмнено съществуват преди употребата на стимуланти, много от тях се развиват вече на фона на злоупотреба с кокаин.

[5], [6], [7], [8],

Фармакологични аспекти на употребата на кокаин

Повторното използване на лекарството обикновено води до адаптивни процеси в нервната система и последващото прилагане на същата доза причинява по-малко значителен ефект. Това явление се нарича толерантност. Остра толерантност или тахифилаксия е отслабването на ефекта с бързо повторно инжектиране на лекарството. Остра толерантност се развива в експеримент както при хора, така и при животни. При периодично използване на лекарството, например, с въвеждането на единична доза, веднъж на няколко дни, могат да възникнат противоположни промени. В проучването на психостимуланти (например кокаин или амфетамин) в експериментални животни (например плъхове, в които оценява поведенческо активиране) при многократно приложение на ефекта на лекарството си амплифицира, не атенюирани. Това се нарича сенсибилизация - терминът означава повишен ефект, когато същата доза стимулант се повтаря. Лицата, които употребяват кокаин и търсят лечение, не съобщават за възможността за сенсибилизация по отношение на еуфорогенния ефект на лекарството. Не е наблюдавана сенсибилизация при хора и в лабораторни изследвания, въпреки че не са провеждани специални експерименти за откриване на този ефект. За разлика от тях, някои опитни автори на кокаин съобщават, че във времето те са изисквали все по-високи дози за постигане на еуфория. Това показва развитието на толерантност. В лабораторията се наблюдава тахифилаксия (бързо развиваща се поносимост) с отслабващ ефект, когато същата доза беше приложена по време на един експеримент. Сенситизирането може да бъде условно-рефлексно. В тази връзка е интересно, че хората, които употребяват кокаин често съобщават за силен ефект, свързан с визуалното възприемане на дозата и който настъпва преди навлизането на лекарството в организма. Тази реакция се изследва в лабораторията: хората, които употребяват кокаин и са били в състояние на въздържание, са показани видеоклипове със сцени, свързани с приемането на кокаин. Редом-рефлексната реакция се състои в физиологично активиране и укрепване на жаждата за лекарството.

Сенсибилизирането при хората може да се окаже и в основата на параноичните психотични прояви, които се появяват при употребата на кокаин. Това предположение се потвърждава от факта, че параноидните прояви, свързани с "пиенето", се появяват само след продължителна употреба на кокаин (средно 35 месеца) и само при предразположени хора. По този начин може да се наложи повторно въвеждане на кокаин, за да се развие сенсибилизация и появата на параноични симптоми. Феноменът на Kindling също участва в обясняването на кокаиновата сенсибилизация. Повторното приложение на субконвулсивни дози кокаин в крайна сметка води до епилептични припадъци при плъхове. Това наблюдение може да бъде сравнено с процеса на подтискане, което води до развитие на епилептични припадъци с подпрагова електрическа стимулация на мозъка. Възможно е подобен процес да обяснява постепенното развитие на параноичните симптоми.

Тъй като кокаинът обикновено се използва спорадично, дори хората, които употребяват кокаин често имат чести епизоди на отнемане или "оттегляне". Прояви на синдрома на отнемане при лица с кокаинова зависимост. Пълното проучване на синдрома на отнемане на кокаин показва постепенно отслабване на симптомите в рамките на 1-3 седмици. След края на карентния период може да настъпи остатъчна депресия, при продължително поддържане на която се изисква антидепресантно лечение.

Употребата на кокаин и зависимостта от него

Зависимостта е най-честата усложнена употреба на кокаин. Въпреки това, някои хора, особено тези, които инхалират кокаин интраназално, понякога могат да консумират лекарството в продължение на много години. В други случаи употребата на наркотика става натрапчива, въпреки внимателно обмислените мерки за ограничаване на достъпа. Например, медицински студент може да се закълне, че ще използва кокаин едва през уикендите, а адвокатът ще вземе твърдо решение, че няма да похарчи повече от кокаин, който може да бъде получен чрез банкомат. Но постепенно тези ограничения спират да действат и човек започва да приема кокаин по-често или да харчи повече пари от него, отколкото се смяташе досега. Психостимулантите обикновено се приемат по-рядко от опиоидите, никотина или алкохола. Понякога се наблюдава "пиене" на кокаин, което може да трае от няколко часа до няколко дни и завършва само когато изчерпването на наркотиците изчезне.

Основният път на метаболизма на кокаина е хидролизата на всяка от неговите две естерни групи, което води до загуба на неговата фармакологична активност. Бензоликгонин-деметилирана форма е основният метаболит на кокаина, открит в урината. Стандартните лабораторни тестове за диагностициране на употребата на кокаин се основават на откриването на бензолекгонин, който може да бъде открит в урината 2-5 дни след "запушване". При хора, които консумират високи дози от лекарството, този метаболит може да се открие в урината и след 10 дни. По този начин тестът за урина може да покаже, че човек е използвал кокаин през последните няколко дни, но не непременно в момента.

Кокаинът често се използва в комбинация с други вещества. Алкохолът е друго лекарство, което употребяващите кокаин използват, за да намалят раздразнението, преживяно при приемането на високи дози кокаин. В някои, в допълнение към пристрастяването към кокаин, се развива зависимостта от алкохола. При едновременното приемане на кокаин и алкохол могат да взаимодействат един с друг. Някои от кокаина се транссетерифицират в кокаин - метаболит, който не е по-нисък от кокаина в способността му да блокира повторното поемане на допамин. Подобно на кокаина, кокаинът увеличава двигателната активност при плъхове и лесно предизвиква пристрастяване (спонтанна консумация) при примати.

[9], [10], [11],

Симптомите на синдрома на абстиненция на кокаин

• Дисфория, депресия
• сънливост
• fatiguability
• Повишено желание за кокаин
• Брадикардия.

Антиконвулсантната карбамазепин предложен за лечение, въз основа на неговата способност да блокира процеса на разпалване - хипотетичен механизъм за развитието на зависимост от кокаин. Въпреки това, в няколко контролирани проучвания ефектът на карбамазепин не е доказан. Последните проучвания показват, че дисулфирам (вероятно се дължи на неговата способност да инхибира допамин-Р-хидроксилаза) могат да бъдат полезни при лечението на кокаинова зависимост при пациенти със съпътстващи алкохол и опиоиден злоупотреба. Има съобщения върху способността на флуоксетин - селективния инхибитор на обратното поемане на серотонина - да предизвика статистически значимо намаляване на употребата на кокаин, определена чрез измерване на нивото на пикочните метаболити на кокаин benzoilekgonina - в сравнение с плацебо. Трябва да се отбележи, че бупренорфинът - частичен агонист на опиоидните рецептори инхибира спонтанно използване на примати кокаин, но в контролирано проучване при пациенти, в същото време в зависимост от опиати и кокаин, намаляване на употребата на кокаин са съобщени. По този начин всички изследвани лекарства, които помагат да се предотврати повторната поява на кокаинова зависимост, в най-добрия случай имат умерен ефект. Дори леко подобрение е трудно да се възпроизведе и сега е общоприето, че няма лекарство, което да помогне ефективно при лечението на зависимостта от кокаин.

Лечение на наркоманиите

Тъй като кобаиновият абстинент обикновено е лек, той често не изисква специално лечение. Основната задача при лечението на зависимостта от кокаин е не толкова да се спре употребата на лекарството, но как да се помогне на пациента да устои на желанието да се върне към натрапчивата употреба на кокаин. Според някои съобщения, програмата за рехабилитация, включително и индивидуална и групова психотерапия и общество, основано на принципите на "Анонимни алкохолици" и методите на поведенческа терапия (с помощта на изследването на метаболити на кокаин в урината като засилване тест), може значително да се подобри ефективността на лечението. Независимо от това, има голям интерес към намирането на лекарство, което би могло да помогне за рехабилитацията на хора, пристрастени към кокаин.

Дезипрамин е трицикличен антидепресант, който е тестван в няколко двойно-слепи проучвания с кокаинова зависимост. Подобно на кокаина, дезипраминът потиска повторното поемане на моноамини, но основно действа върху норадренергичното предаване. Според някои допускания, дезипраминът може да облекчи някои от симптомите на отнемане на кокаин и пристрастяване към кокаина през първия месец след преустановяване на употребата му - във време, когато особено често се случват рецидиви. Дезипрамин имаше клинично значим ефект в ранния период на епидемията, когато се използва в група, която включва главно "работници на бели якички" и използва интраназален кокаин. Резултатите от следващите проучвания за ефикасността на дезипрамин при лица, които са инжектирали кокаин интравенозно или пушена пукнатина, са били двусмислени. Според някои източници бета-блокерът пропранолол може да намали симптомите на оттегляне от зависимостта от кокаин.

Сред другите лекарства, чиято ефективност е показана, трябва да се спомене амантадин-допаминергик, който може да има краткосрочен ефект при детоксикация

[12], [13], [14], [15], [16], [17],