Анемия при недоносени

Недоносените деца с тегло под 1,0 кг при раждане (обикновено наричани изключително ниско тегло при раждане (ELBW)) са завършили бременност ≤29 седмици и почти всички ще се нуждаят от преливане на червени кръвни клетки през първите седмици от живота. Всяка седмица в Съединените щати приблизително 10 000 бебета се раждат преждевременно (т.е. <37 гестационна седмица), като 600 (6%) от тези недоносени бебета са с изключително ниско тегло при раждане. Приблизително 90% от бебетата с ELBW ще получат поне една трансфузия на червени кръвни клетки. [1], [2]

Причини анемия при недоносени деца

Основните фактори, допринасящи за появата на анемия през първата година от живота при недоносени бебета или при деца, родени с ниско тегло при раждане, са спирането на еритропоезата, недостиг на желязо, дефицит на фолиева киселина и дефицит на витамин Е.

Причината за развитието на ранна анемия на недоносени бебета при някои бебета може да бъде дефицит на фолиева киселина, чиито запаси при недоносени новородени са много малки. Нуждата от фолиева киселина при бързо растящо недоносено бебе е голяма. Депото на фолиева киселина обикновено се консумира в рамките на 2-4 седмици, което води до дефицит на този витамин, утежнен от назначаването на антибиотици (потискане на чревната микрофлора и следователно синтеза на фолиева киселина) и добавяне на чревна инфекция. Дефицитът на фолиева киселина се развива особено бързо при недоносено бебе с неговия дефицит при майката по време на бременност и кърмене. При липса на фолиева киселина, хематопоезата от нормобласт може да се превърне в мегалобластна с неефективна еритропоеза: мегалобластоза в костния мозък, повишено вътрекостно разрушаване на еритроцитите, макроцитоза на еритроцитите в кръвта.

При недоносени бебета витамин Е играе важна роля в поддържането на стабилността на червените кръвни клетки, което предпазва мембраните от окисляване и участва в синтеза. Причината за повишената хемолиза на еритроцитите се обяснява с дефицита на витамин Е. Неговите резерви при недоносено бебе при раждането са ниски: 3 mg с тегло 1000 g (при доносени 20 mg с тегло 3500 g ), а усвояването му в червата е недостатъчно. По този начин самото недоносено може да бъде причина за хиповитаминоза Е. Абсорбцията на витамин Е се влияе неблагоприятно от асфиксия, родова травма на централната нервна система, инфекции, които често се срещат при недоносени бебета. Изкуственото хранене с краве мляко увеличава нуждата от витамин Е, а назначаването на железни добавки драстично увеличава консумацията му. Всичко това води до недостиг на витамин Е в организма на недоносеното бебе през първите месеци от живота, което води до повишена хемолиза на еритроцитите.

Липсата на микроелементи, особено мед, магнезий, селен, може да влоши ранната анемия на недоносените.

[3],   [4], [5], [6], [7]

Патогенеза

Установено е, че с появата на спонтанно дишане насищането на артериалната кръв с кислород се увеличава от 45 на 95%, в резултат на което еритропоезата рязко се инхибира. В същото време нивото на еритропоетин (високо в плода) намалява до неоткриваемо. Съкратената продължителност на живота на феталните червени кръвни клетки също допринася за анемия. Значително увеличение на общия кръвен обем, придружаващо бързо увеличаване на телесното тегло през първите 3 месеца от живота, създава ситуация, която образно се нарича „кървене в кръвоносната система“. По време на тази ранна анемия на недоносени костният мозък и ретикулоендотелната система съдържат достатъчно количество желязо и неговите резерви дори се увеличават, тъй като обемът на циркулиращите червени кръвни клетки намалява. Въпреки това, при недоносени бебета през първите месеци от живота способността за рециклиране на ендогенното желязо е намалена, железният им баланс е отрицателен (екскрецията на желязо в изпражненията се увеличава). До 3-6-седмична възраст най-ниското ниво на хемоглобина е 70-90 g / l, а при деца с много ниско телесно тегло, то е дори по-ниско.

Вид анемия	Механизъм	Максимално време за откриване, седмици
Рано	Забавена еритропоеза + увеличаване на обема на кръвта (маса)	4-8
Междинен	Еритропозира под това, което е необходимо за увеличаване на обема на кръвта	8-16
Късно	Изчерпване на запасите от желязо, необходимо за насищане на нарастващата маса на червените кръвни клетки	16 и повече
Мегалобластичен	Дефицит на фолиева киселина поради неговия нестабилен баланс + инфекция	6-8
Хемолитичен	Дефицит на витамин Е по време на специалната чувствителност на червените кръвни клетки към окисляване	6-10

Ранната фаза приключва, когато еритропоезата се възстановява поради секрецията на еритропоетин, стимулирана от развитата анемия. Това се доказва от появата на ретикулоцити в периферната кръв, в които преди това те не са присъствали. Тази фаза се нарича междинна. Намаляването на нивото на хемоглобина се спира главно поради възстановяването на еритропоезата (на възраст 3 месеца, хемоглобинът обикновено е 100-110 g / l), но хемолизата и увеличаването на обема на кръвта продължават, което може да забави повишаване на концентрацията на хемоглобин. Запасите от желязо обаче сега се изразходват и неизбежно ще бъдат по -малко от нормалното спрямо теглото при раждане. До 16-20 -та седмица запасите от желязо се изчерпват, а след това първо се откриват хипохромни еритроцити, което показва желязодефицитна анемия, което води до по -нататъшно намаляване на нивата на хемоглобина - късна анемия на недоносени, ако не се започне терапия с желязо. От това описание на патогенетичните механизми става ясно, че приложението на желязо може да премахне или предотврати само късна анемия.

При недоносени бебета нивата на хемоглобина също спадат през първите 8-10 седмици от живота. Това явление се нарича физиологична анемия при новородени. Причинява се от същите механизми като ранната анемия при недоносени деца, но при недоносени бебета продължителността на живота на еритроцитите е по -малко съкратена и обемът на кръвта не се увеличава толкова бързо, следователно анемията е по -малко дълбока. При недоносени бебета с ниско телесно тегло нивото на хемоглобина може да достигне 80 g / l вече на 5-годишна възраст, докато при недоносените деца хемоглобинът рядко пада под 100 g / l, а минималното му ниво се открива на 8-10 седмици от живот.

Симптоми анемия при недоносени деца

Симптомите на ранна анемия при недоносени се характеризират с известна бледност на кожата и лигавиците; с понижаване на хемоглобина под 90 g / l, бледността се увеличава, двигателната активност и активността по време на смучене леко намаляват, може да се появи систоличен шум на върха на сърцето. Ходът на ранната анемия при повечето деца е благоприятен.

Късната анемия на недоносените, поради високата нужда от желязо във връзка с по-интензивен, отколкото в дългосрочен план, темп на развитие, клинично се проявява като все по-нарастваща бледност на кожата и лигавиците, летаргия, слабост, загуба на апетита. Разкрийте заглушаване на сърдечните тонове, систоличен шум, тахикардия. В клиничния анализ на кръвта - хипохромна анемия, по тежест корелираща със степента на недоносеност (лека - хемоглобин 83-110 g / l, умерена - хемоглобин 66-82 g / l и тежка - хемоглобин под 66 g / l - анемия ). В кръвна намазка се определят микроцитоза, анизоцитоза, полихромаза. Съдържанието на серумно желязо се намалява, коефициентът на насищане на трансферина с желязо се намалява.

[8], [9], [10]

 

Лечение анемия при недоносени деца

Характеристики на железни препарати за ентерална употреба, произведени в течна форма

Препарати с желязо	Формуляр за освобождаване	Елементарно желязо	Допълнителна информация
Актиферин капки	Флакони от 30 ml	В 1 ml - 9,8 mg Fe 2+	1 ml от лекарството съответства на 18 капки
Хемофер, капки	10 ml флакони с пипета	1 капка - 2,2 mg Fe 2+	1 ml от лекарството съответства на 20 капки
Малтофер капки	Флакони от 30 ml	В 1 ml - 50 mg желязо под формата на полималтозен комплекс от Fe 3+ хидроксид	1 ml от лекарството съответства на 20 капки
Тотем	10 мл ампули	50 mg в 1 ампула	Съдържа 1,3 mg елементарен манган и 0,7 mg елементарна мед в 1 ампула

Тъй като ранната анемия се отнася до състояния, отразяващи процеса на развитие, лечението обикновено не се изисква за нея, с изключение на осигуряването на адекватно хранене за нормална хематопоеза, особено приемът на фолиева киселина и витамин Е, витамини от група В, аскорбинова киселина.

Обикновено не се извършват кръвопреливания, но ако нивото на хемоглобина е под 70 g / L и хематокритът е по -малък от 0,3 L / L или съпътстващи заболявания, може да се наложи трансфузия на малки обеми червени кръвни клетки (обемът на кръвопреливането трябва да осигури повишаване на хемоглобина до 90 g / L). По -масовите кръвопреливания могат да забавят процеса на спонтанно възстановяване поради инхибиране на еритропоезата.

За лечение на късна анемия при недоносеност е важна правилната организация на кърменето - рационално хранене, ходене и сън на чист въздух, масаж, гимнастика, профилактика на интеркурентни заболявания и т.н.

Терапията с железни препарати вътре се предписва в размер на 4-6 mg елементарно желязо на 1 kg телесно тегло на ден.

Продължителността на лечението с препарати от желязо зависи от тежестта на анемията. Средно възстановяването на броя на червените кръвни клетки се случва след 6-8 седмици, но лечението с препарати с желязо при недоносени бебета трябва да продължи 6-8 седмици, докато се възстановят запасите от желязо в депото. Терапията с поддържащи дози железни препарати (2-3 mg / kg / ден) трябва да продължи профилактично до края на първата година от живота.

Едновременно с препарати от желязо е препоръчително да се предписват аскорбинова киселина, витамини В ₆  и В ₁₂. При продължителна непоносимост към железни препарати, прилагани перорално, с тежка степен на желязодефицитна анемия, е показано интрамускулно приложение на железни препарати (ферум-лек).

• Рекомбинантен еритропоетин за лечение на анемия при недоносени деца

Разпознаването на ниски плазмени нива на еритропоетин (ЕРО) и нормално отзивчиви еритроцитни прогениторни клетки при недоносени бебета дава рационална основа за разглеждане на рекомбинантния човешки еритропоетин (r-HuEPO) като лечение на анемия при недоносени деца. Тъй като недостатъчното количество еритропоетин в плазмата е основната причина за анемия, а не субнормален отговор на еритроидните предшественици на костния мозък към еритропоетин, логично е да се предположи, че r-HuEPO ще коригира дефицита на ЕРО и ефективно ще лекува анемията на недоносени деца. Независимо от предложената логика, r-HuEPO не се използва широко в клиничната неонатална практика, тъй като неговата ефективност не е пълна. От една страна, клоногенните прекурсори на неонатални еритроиди реагират добре на r-HuEPO in vitro и r-HuEPO, а желязото ефективно стимулира еритропоезата in vivo, което се доказва от увеличаването на броя на ретикулоцитите и еритроцитите в кръвта на новородените ( ефикасност на ниво костен мозък). От друга страна, когато основната цел на терапията с r-HuEPO е да се премахнат трансфузиите на червени кръвни клетки, r-HuEPO често не успява да направи това (т.е. Клиничната ефикасност не винаги е била успешна) [11]. [12]

Предотвратяване

Превантивните мерки включват своевременно саниране на огнища на инфекция и лечение на токсикоза при бременни жени, спазване на режима и правилното хранене на бременната жена.

Естественото хранене и предотвратяването на сидеропения при майката са важни (в случай на сидеропения при майката, млякото й съдържа желязо 3 пъти по -малко от нормата, мед - 2 пъти, други микроелементи са намалени или отсъстват), оптимални условия за кърмене недоносено бебе и превенция на заболявания при него. За да се предотврати хиповитаминоза Е, се препоръчва на всички деца с тегло под 2000 g през първите 3 месеца от живота да се дава перорално витамин Е в доза 5-10 mg / ден. За профилактика на дефицит на фолиева киселина през последния триместър на бременността и недоносени бебета се препоръчва да се предписва фолиева киселина в доза от 1 mg на ден на курсове от 14 дни. Предотвратяването на недостиг на желязо при недоносени бебета се извършва от 2 -месечна възраст през първата година от живота. Железните препарати се предписват през устата в размер на 2-3 mg елементарно желязо на 1 kg телесно тегло на ден.