Лечение на менингит

Преди лечението на менингит пациентите с предполагаема диагноза трябва да бъдат подложени на гръбначно пробиване (основен метод за потвърждаване на диагнозата).

Лечение на вирусен менингит

Поради факта, че вирусният менингит се счита за животозастрашаващи, антивирусната терапия е много ограничена. Показания за употребата на антивирусни лекарства са тежки усложнения или повторение на менингита. За лечение на менингит, причинен от вируса на херпес симплекс, ацикловир се използва в доза от 10 mg / kg при 8 часа при възрастни и 20 mg / kg на 8 часа при деца. За лечение на менингит, причинен от ентеровируси, променете плексонила - нискомолекулен инхибитор на пиконавирусите. Трябва да се отбележи, че клиничните проучвания продължават, тъй като при малки клинични проучвания е отбелязан неговият положителен ефект върху продължителността на главоболието в сравнение с плацебо.

Лечение на вирусен менингоенцефалит

Понастоящем има антивирусни лекарства, които са активни срещу херпесни вируси тип 1 и тип 2, вирус на херпес зостер, цитомегаловирус и ХИВ. Използването на ацикловир (10 мг / кг за възрастни и 20 мг / кг при деца над 8 часа i.v.) в продължение на 21 дни значително намаляване на смъртността на пациенти с херпес общи инфекции и херпесен енцефалит в 70% до 40%. Степента на неврологично увреждане при оцелелите пациенти намалява от 90% на 50%. Не беше възможно да се оцени точно неефективността на ацикловира, се изчислява, че е около 5%.

Комбинираното използване на ацикловир (10 мг / кг за възрастни и 20 мг / кг при деца над 8 часа i.v.) в продължение на 21 дни и специфичен имуноглобулин срещу херпес зостер вирус драстично намалява честотата на неонатални усложнения при деца на възраст и имунокомпрометирани. Въпреки липсата на надеждни доказателства за висока ефикасност на ацикловир в случай на енцефалит, той обикновено се използва в ежедневната практика.

За лечението на пациенти, инфектирани с цитомегаловирус енцефалит HIV се използват ганцикловир (5 мг / кг интравенозно на всеки 12 часа в продължение на 14 дни, след това 5 мг / кг интравенозно след 24 часа) и натриев фоскарнет (90 мг / кг интравенозно на всеки 12 часа в продължение на 14 дни , след това 90 mg / kg интравенозно след 24 часа), въпреки че до момента няма надеждни доказателства за ефикасност. Освен това, не е ясно какво е възможно положителни ефекти, свързани с лечението на вирусна супресия ефект върху ЦНС, положителни ефекти върху функцията на имунната система (намаляване на вирусното натоварване) или намаляване на отрицателното въздействие на опортюнистични инфекции.

Няма надеждни данни за ефективността на имуномодулаторната терапия при пациенти с вирусен енцефалит. На практика някои лекари се опитват да използват имуномодулатори, за да ограничат разрушаването на ЦНС от Т клетки с цитотоксична активност. Обикновено, авторите показват ефективността на метода, разработен от тях и, за съжаление, не се посочва броят на случаи на неефективно прилагане и ятрогенни усложнения, възникнали по време на лечението, което също може да доведе до нежелан резултат на инфекция.

Лечение на бактериален менингит и менингоенцефалит

Препоръките за лечение на бактериални инфекции на централната нервна система са многократно преразгледани, което е свързано с променящата се епидемиологична ситуация, промяна в етиологичната структура на патогени и тяхната чувствителност към антибиотици. Съвременните препоръки за лечението на бактериални инфекции на ЦНС са представени в таблиците. Нивата на доказателства за схеми на антимикробна терапия са представени в скоби.

Препоръки за антимикробна терапия на гноен менингит въз основа на възрастта на пациентите и съпътстваща патология

Предполагащ фактор	Най-вероятният причинител	Антимикробна терапия
възраст
<1 месец	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ампицилин, ампицилин, aminoglikozidı
1-23 месеца	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, Е. Coli	Цефалоспорини от трето поколение аб
2-50 години	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Цефалоспорини от трето поколение аб
> 50 години	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, аеробни грам-отрицателни пръчки	Цефалоспорины 3-го поколения + ампициллинаб
Тип патология
Фрактура на основата	S. Pneumoniae H. Influenzae, ß-хемолитични стрептококи от група А.	Цефалоспорини от трето поколение
Проникващо краниоцеребрално увреждане	Staphylococcus Aureus, коагулаза-отрицателни стафилококи (особено Staphylococcus Epidermidis), аеробни грам-отрицателни бактерии (включително Pseudomonas Aeruginosa)	Цефепим, цефтазидим, меропенем
След неврохирургични операции	Аеробни Грам-отрицателни бактерии (включително P. Aeruginosa), S. Aureus, коагулаза-отрицателни стафилококи (особено S. Epidermidis)	Цефепим + ванкомицин / линезолид, цефтазидим + ванкомицин / линезолид меропенем + ванкомицин / линезолид
Шънт на централната нервна система	Коагулаза-отрицателни стафилококи (особено S. Epidermidis), S. Aureus, аеробни грам-отрицателни бактерии (включително Pseudomonas Aeruginosa) Propionibacterium акне	Цефепим + ванкомицин / линезолид в, ванкомицин + цефтазидим / линезолид в меропенем + ванкомицин / линезолид в

• а - цефтриаксон или цефотаксим,
• b - някои експерти препоръчват добавянето на рифампицин,
• в - новородени и деца, може да се предпише монотерапия с ванкомицин, ако грамното оцветяване не разкрива грам-отрицателни микроби

Ролята на ванкомицин / линезолид

Основните видове лечение на общността придобита бактериален менингит лекарства, използвани за потискане на мултирезистентни Streptococcus пневмония, тъй като присъствието на S. Пневмония устойчиви на цефалоспорини бензилпеницилин 3rd Generation - максимално подходяща режим на лечение. Предвид факта, че епидемиологичните данни за приложимостта на мулти-лекарствена резистентна S. Пневмония в етиологичната структура на бактериален менингит не е добре разбрана, целесъобразността на включително ванкомицин режими за начална терапия при тази група пациенти обосновано извънредно значението на подходяща първоначална терапия. Въпреки това, според някои вътрешни автори честота на мултирезистентна S. Пневмония в етиологичната структура на бактериален менингит е по-малко от 1%, което поставя под съмнение върху полезността на ванкомицин в региони, където има доказателства за ниско възникване на пневмококови щамове.

При лечение на вторичен видове менингит, свързани с травма на главата, или неврохирургически операции ванкомицин / линезолид използва срещу стафилококи като резистентност към оксацилин. Преодоляването на този вид на резистентност чрез бета-лактамни антибиотици (пеницилини, цефалоспорини, карбапенемите) не е възможно и използването на ванкомицин трябва да се разглежда като спешна мярка. Относно metitsillinchuvstvitelnyh щамове на стафилококи клиничната ефикасност на бета-лактамен антибиотик е значително по-висока, и поради това е препоръчително да се използва тази група, особено оксацилин, ванкомицин и трябва да бъде анулирана.

Препоръки за антимикробната терапия на бактериален менингит въз основа на микробиологични данни и определението за чувствителност към антибиотици

Причиняващо средство, чувствителност

Стандартна терапия

Алтернативна терапия

Пневмокок

IPC на бензилпеницилин <0 1 μg / ml	Бензилпеницилин или ампицилин	Цефалоспорините от трето поколение и хлорамфеникол
IPC на бензилпеницилин 0-1-1 μg / ml	Цефалоспорините от трето поколение и	Цефепим, меропенем
IPC на бензилпеницилин> 2,0 μg / ml	Ванкомицин + цефалоспорини от трето поколение av	Ftorkhinolony
MIC на цефотаксим или цефтриаксон> 1 μg / ml	Ванкомицин + цефалоспорини от трето поколение av	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

IPC на бензилпеницилин <0.1 μg / ml	Бензилпеницилин или ампицилин	Цефалоспорините от трето поколение и хлорамфеникол
IPC на бензилпеницилин 0.1-1.0 μg / ml	Цефалоспорините от трето поколение и	Хлорамфеникол, флуорохинолони меропенем
Listeria monocytogenes	Ампицилин бензилпеницилин или г	Ко-тримоксазол меропенем
Streptococcus agalactiae	Ампицилин бензилпеницилин или г	Цефалоспорини от трето поколение
Escherichia СОН и други Enterobacteriaceae таралеж	Цефалоспорины 3-го поколе­ния (А-П)	Флуорохинолони меропенем, ко-тримоксазол, ампицилин
Pseudomonas aeruginosa ж	Кефепимид или цефтазидим (A-P)	Ципрофлоксациндмеропенемд

Haemophilus influenzae

Без производство на ß-лактамази	Ампицилин	Цефалоспорины 3-го поколенияа цефепим хлорамфеникол, фтор­хинолоны
С производството на ß-лактамази	Цефалоспорините от трето поколение (AI)	Цефепим хлорамфеникол, фторнолион

Стафилококус ауреус

Чувствителен към оксацилин	Оксацилин	Meropenem
Устойчив на оксацилин или метицилин	Ванкомицин e	Линезолид, рифампицин, Ко-тримоксазол
Staphylococcus epidermidis	Ванкомицин e	Линезолид

 Enterococcus spp.

Чувствителен към ампицилин	Ампицилин и гентамицин
Устойчив на ампицилин	Ванкомицин + гентамицин
Устойчив на ампицилин и ванкомицин	Линезолид

• а - цефтриаксон или цефотаксим,
• b - щамове чувствителни към цефтриаксон и цефотаксим,
• в - ако MIC на ceftriaxone> 2 μg / ml, рифампицин може допълнително да бъде предписан,
• г - моксифлоксацин,
• d - аминогликозидите могат допълнително да бъдат предписани,
• e - рифампицин може допълнително да бъде предписан,
• g - избор на лекарства само въз основа на теста за чувствителност in vitro на щама

Дози от антибиотици за лечение на бактериален менингит

Антимикробен препарат	Дневна доза, интервал на дозиране
	Новородени, възраст, дни		деца	Възрастни
	0-7	8-28
Амикацин b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ампицилин	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Ванкомицин f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Гатифлоксацин				400 мг (24)г
Гентамицин b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Хлорамфеникол	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Линезолид	Няма информация	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Моксифлоксацин				400 мг (24)г
Оксацилин	75 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9-12 g (4)
Пеницилин	0.15 милиона единици / кг (8-12)	0,2 милиона единици / кг (6-8)	0,3 милиона единици / кг (4-6)	24 милиона единици (4)
Пефлоксацин				400-800 mg (12)
Рифампицин		10-20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Тобрамицин b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Към тримоксазол е			10-20 mg / kg (6-12)	10-20 mg / kg (6-12)
Цефедепим			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Цефотаксим	100-150 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	225-300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Цефтазидим	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (В)
Цефтриаксон			80-100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Ципрофлоксацин				800-1200 mg (8-12)

• а - по-ниски дози или по-дълги интервали на приложение могат да се използват при новородени с ниско тегло (<2000 g)
• b - необходимо е да се наблюдават пиковите и остатъчните концентрации в плазмата,
• в - максималната доза се препоръчва при пациенти с пневмококов менингит,
• g - няма данни за оптимални дози при пациенти с бактериален менингит,
• d е максималната дневна доза от 600 mg,
• е - доза основана на количестве триметоприма,
• g - поддържане на остатъчна концентрация от 15-20 μg / ml 

Продължителността на антибиотичното лечение на менингит

Оптималната продължителност е неизвестна и очевидно е свързана с характеристиките на микро- и макроорганизма. Обикновено, в менингококов менингит продължителност на лечението е 5-7 дни, менингит, причинен от X. Грип, - 7-10 дни, за пневмококова - 10 дни. При пациенти без имунни нарушения и listerioznoy етиология на менингит - 14 дни, в присъствието на имуносупресия - 21 дни, същата продължителност се препоръчва за менингит, причинени от грам-отрицателни флора. Общото правило оправдано прекратяване на антибиотична терапия се счита канализация CSF, намаляване на клетъчна броят под 100 клетки за 1 L и лимфоцитна в природата. Препоръките за продължителността на антибиотична терапия рационално използвани само когато веднага след диагностициране на инфекция се лекува с антибиотици, активни срещу причинителя избран по-късно, и имаше силно положително клинични динамика на заболяването. В случай на усложнения и оток на дислокация ventriculitis мозъка, интрацеребрален кръвоизлив и исхемично увреждане, ограничава ефективността на доставката на антибиотика в разсадник на инфекциозно възпаление, продължителност на антибиотичната терапия се определя на базата на комбинация от клинични и лабораторни специалисти консултация данни с достатъчно опит да се направи отговорни решения.

Забавено предписване на антибактериални лекарства

Специални проучвания не бяха проведени по етични причини. Въпреки това, в изследването на резултата от лечението на пациенти с атипични клинични прояви на бактериален менингит е показано, че забавяне и лечение диагноза превърната в състояние претегляне и увеличаване на смъртността на усложнения и смъртност, в допълнение, те са свързани с възрастта, присъствие на имунологични разстройства и нивото на съзнание смущения в момента на диагнозата. Отделно е необходимо да се отбележи, че с цел по-емпирични терапия лекарства, активни срещу патогенна инфекция, трябва да се разглежда като един от вариантите на задача забавяне на антибактериални лекарства.

Използване на оригинални и генерични антибактериални лекарства за лечение на бактериален менингит. Менингитът е животозастрашаващо състояние и антибиотичната терапия се счита за основата на ефективното лечение. Всички гореспоменати режими на терапия с антибиотици са изследвани с оригинални лекарства. Възникването на възможността за използване на генерични лекарства може значително да намали разходите, свързани с употребата на антибиотици. Определянето на чувствителността на флората към активното вещество на антибактериалните лекарства in vitro създава илюзията за еднаква ефективност на всички лекарства, които я съдържат в състава си. Не са провеждани проучвания за сравнителната ефикасност на оригиналните и генеричните лекарства. Ето защо препаратите с непатентовани търговски наименования могат да се използват само при отсъствие на оригинални продукти по различни причини на пазара.

Списък на търговията (патентован) и съответните международни непатентни имена

Международно непатентно име	Оригинално търговско наименование	Алтернатива на липсата на оригинален наркотик на пазара
амикацин	Amikin
ванкомицин	Vankocin	Editsin
гентамицин		Вътрешен аналог
Линезолид	Zivoks
Meropenem	Ние сме
Моксифлоксацин	Aveloks
Цефедепим	Maksipim
Цефотаксим	Klaforan
Цефтазидим	Fortum
Цефтриаксон	Rocefin

[1], [2], [3],

Дексаметазон при лечението на бактериален менингит

Ефективността на глюкокортикоиди доказано в намаляване на неврологични усложнения (загуба на слуха) при деца с менингит, причинени от X. Грип, и намаляване на смъртността при възрастни с менингит, причинени от S. Пневмония. Препоръчва се използването на дексаметазон в доза от 0,15 mg / kg след 6 часа в продължение на 4 дни. Трябва да се помни, че дексаметазон намалява увеличеното проникване на антибиотици в субарахноидното пространство в резултат на възпаление.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],