Коронарна ангиография (коронарна ангиография)

Коронарната ангиография продължава да бъде "златният стандарт" за диагностициране на стенози на коронарната артерия, определяне на ефективността на лекарствената терапия, PCI и CABG.

Коронарната ангиография е контрастът на коронарните артерии под рентгенов контрол с въвеждането на RKV в устата на артериите и записването на изображението върху рентгеновата филма и видео камерата. Все по-често те използват твърдия диск и дисковете на компютъра, докато качеството на изображението не се влошава.

[1], [2], [3], [4]

Индикация за коронарография

През последните десетилетия, индикациите за коронарна съхраняват разширява във връзка с разпределението на такова лечение на коронарна атеросклероза и коронарна болест на сърцето, както TBCA с стент и CABG, коронарна ангиография се използва за оценка на исхемична болест (свиване и тяхната дължина, тежестта и локализиране на атеросклеротични лезии) определяне на лечебната стратегия и прогноза при пациенти с симптоми на ИХС. Също така е много полезно за изучаване на динамиката на коронарна тон, незабавно и дългосрочни резултати TBCA, байпас и лекарствена терапия. Накратко, индикациите за коронарна ангиография могат да бъдат формулирани както следва:

1. неадекватна ефективност на лекарствената терапия при пациенти с исхемична болест на сърцето и решаване на въпроса за други тактики за лечение (TBCA или CABG);
2. диагностика и диференциална диагноза при пациенти с неясна диагноза наличие или отсъствие на ИХБ, кардиалгия (трудно тълкувани или съмнителни данни за неинвазивни и стрес тестове);
3. определяне на коронарното легло при представители на професиите, свързани с повишен риск и отговорност в случаи на съмнение за наличие на признаци на ИХД (пилоти, космонавти, шофьори на транспорт);
4. AMI в първите часове на заболяването за извършване на (интракоронарна) тромболитична терапия и / или ангиопластика (TBA) с цел намаляване на зоната на некроза; ранна постинфарктна ангина или рецидив на МИ;
5. оценка на резултатите от CABG (проходимост на аортокоронарните и мамарокоронарните шънтове) или ПКИ в случай на рецидиви на ангина атаки и миокардна исхемия.

Метод на коронарната ангиография

Коронарна ангиография може да се извърши както самостоятелно, така и във връзка с катетеризация на полето сърцето и ляво (понякога дясно) HS, биопсия на миокарда, когато заедно с нататък е необходимо оценката на коронарните артерии да знае параметрите на налягането в панкреаса, дясното предсърдие, белодробна емболия, сърдечния дебит и сърдечния индекс , параметри на обща и местна вентрикуларна контрактилитет (см. По-горе). Когато коронарната ангиография следва да се предвиди непрекъснато наблюдение на ЕКГ и кръвното налягане трябва да има пълна кръвна картина и оценка на биохимични параметри на кръвни електролити, коагулация, индикатори на урея и креатинин кръвни тестове PAS сифилис, HIV и хепатит. Желателно е също така да има рентгеново данни и сканиране дуплекс съдове iliofemoral сегмент (когато феморалната артерия е пробита, е, че докато в повечето случаи). Косвени антикоагуланти анулират 2 дни преди планираната коронарография с контрола на съсирването на кръвта. Пациенти с повишен риск от системна тромбоемболизъм (предсърдно мъждене, митралната клапа, история на епизоди на системен тромбоемболизъм) по време на премахването на непреки антикоагуланти могат да получават интравенозно нефракциониран хепарин или подкожно хепарин с ниско молекулно тегло по време на коронарна ангиография на процедурата. Когато рутинни CAG доставя на пациента чрез рентгенова работи гладно, премедикация се прилага парентерално и седативни антихистамини. Лекуващият лекар трябва да получи писмено информирано съгласие от пациента за извършване на процедурата, с посочване на редки, но възможни усложнения на тази техника.

Пациентът е поставен на операционната маса, ЕКГ електродите са приложени към крайниците (и ако е необходимо, трябва да са на разположение и прекурсалните електроди). След обработване на мястото на инжектиране и освобождаване листове това стерилен място в местна анестезия артерия пункция точка и под ъгъл от 45 ° пробити артерия правят. При достигане на кръвния поток на павилиона в иглата за пробиване се добавя проводник 0.038 0.035 инча, иглата се отстранява и монтирана на кораба интродюсер. След това обикновено се въвеждат 5 000 IU хепарин или системата се измива постоянно с хепаринизиран изотопен разтвор на натриев хлорид. ВъВеЖдащ инструмент за катетър (с помощта на различни видове коронарни катетри за левия и десния коронарните артерии), тя се придвижва под флуороскопски контрол, докато луковицата на аортата и за контрол на кръвното налягане с катетър опашна канюла коронарна Ostia. Размер (дебелина) на катетрите варира от 4 до 8 F (1 F = 0,33 mm) в зависимост от достъпа: на бедрената катетрите използват 6-8 F, радиалното - 4-6 Е. Помощта на спринцовка с РКВ 5-8 мл контрастира ръчно селективно ляво и дясно коронарните артерии в различни издатини от черепната и опашната ъгъл, опитвайки се да се визуализира всички сегменти на артериите и техните клонове.

В случай на стенози извършват стрелба в две проекции по-точно да се оцени степента и ексцентричността на стеноза: в LCA, ние обикновено се събуди в десния преден косо или стрейт (както е по-добре контролирана барел LCA), правото (ППР) в ляво наклонена проекция ,

LCA произхожда от лявата коронарна) аортния синус кратко (0.5-1.0 cm), цевта, и след това разделени па предна низходяща (LAD) и обвивката (ОА) артерия. PNA е на предната интервентрикуларната жлеб сърцето (наречен също лявата предна низходяща артерия), и дава диагоналните и септални клонове доставя по-голямата област на LV миокарда - предна стена, интервентрикуларната преграда и връхната част на страничната стена. OA се намира в лявата атриовентрикуларен жлеба на сърцето и осигурява тъп пределната клон, levopredserdnuyu и се оставя постеро тип кръвоснабдяване низходящ клон, доставя LV страничната стена и (по-рядко) долна стена на нормата.

ППР движи от аортата от дясното коронарен синус, е само дясната атриовентрикуларен жлеба на сърцето, в проксималната трета дава клон конус и синусовия възел, в средната трета - на дясната камера артерия в дисталния трети - артерия остър ръб, задно (от нея се отклонява клон атриовентрикуларен възел) и задната-намаляващо артерия. RCA доставя на простатата, белодробен багажника и синусовия възел, долна стена и в непосредствена близост до лявата камера напитка интервентрикуларната преграда на.

Тип сърдечна перфузия определя от това артерия форми задно низходящ клон: приблизително 80% от нея се отклонява от ППР - полето на типа на притока на кръв към сърцето, при 10% - от ОА - лявата доставка кръвна група и 10% - на PCD и ОА - Смесена или балансиран тип кръвоснабдяване.

Артериален достъп за коронарография

Изберете достъпа до коронарните артерии, обикновено зависи от операционната лекар (преживяванията си и предпочитания) и състоянието на периферните артерии, коагулационен статус на пациента. Най-честата употреба, безопасна и общ достъп до феморалната (бедрената артерия е достатъчно голям, не падне, дори ако шока е далеч от жизненоважни органи), въпреки че в някои случаи е необходимо да се използват и други начини за вкарване на катетър (аксиларни, или под мишниците, рамото или брахиален; радиално или радиално). Така, при пациенти с атеросклероза на долните крайници или преди работи по този повод, амбулаторни пациенти използвани пункция на артериите на горните крайници (рамо, аксиларна, радиални).

Когато Фемора или Фемора, методът на предната стена на дясната или лявата феморална артерия и добре палпира пробит 1.5-2.0 см под ингвиналния лигамент на техниката на Seldinger. Набодат над това ниво ще доведе до затруднения пръст спирка кървене след отстраняване на интродусъра и евентуална ретроперитонеален хематом, под това ниво - да се развива pseudoaneurysms или артериовенозна фистула.

Когато метод аксиларни често прободен дясната аксиларна артерия, най-малко - в ляво. На границата на крайната област на мишницата осезаем пулсираща артерия, която е осеяна по същия начин, както на бедрото, след локална анестезия с последващ монтаж на интродусъра (за тази артерия, ние се опитваме да се катетрите на не повече от 6 F, за да направи по-лесно да се спре кървенето и да се намали вероятността от развитие на хематом в тази място на пробиване след изследването). Този метод се сега рядко се използва от нас се дължи на въвеждането на преди няколко години, радиална достъп.

Раменната или брахиален, методът се използва за дълъг период от време: дори Sones през 1958 го използва за селективна катетеризация на коронарните артерии, което прави малък разрез и отделяне на артерия с васкуларна зашиване в края на процедурата. Когато авторът на този метод не е много разлика в броя на усложнения в сравнение с феморалната артерия пункция, но неговите последователи честота на васкуларни усложнения (дисталния емболизиращи, артериална спазъм в нарушение на снабдяването с кръв на крайниците) е по-голяма. Само в редки случаи, се използва този достъп поради горните съдови усложнения и трудности при определяне на брахиалната артерия в своята перкутанна пункция (без кожата разрез).

Радиална начин - за пробиване радиалната артерия на китката - започва да се използва все повече и повече за амбулаторно коронарна ангиография и бързо активиране на пациента, катетър интродюсер и дебелината в последните 5-10 години в тези случаи не надвишава 6 F (обикновено 4-5 F), и бедрената и раменните достъпи могат да използват катетри 7 и 8, F (това е особено важно в сложни ендоваскуларни интервенции необходими, когато две или повече проводници и балонни катетри при лечението на бифуркационни увреждания с стента).

Преди пункцията на радиалната артерия, Ален тестът се извършва с радиална и улнна артерия за захващане в случай на усложнение след процедурата - запушване на радиалната артерия.

Радиална артерия пункция се извършва с тънка игла, след това през проводник към комплекта интродюсер съд, чрез което веднага се прилага коктейл от нитроглицерин или изосорбид dipitrata (3 мг) и верапамил (2.5-5 мг), за да се предотврати спазъм на артерията. За подкожна анестезия използвайте 1-3 ml от 2% разтвор на лидокаин.

В радиален достъп, може да се окаже трудно за провеждане на катетъра през възходящата аорта поради нагъване рамо, дясната подключична артерия и brachiocephalic багажника, често изисква и други коронарни катетри (не Judkins като във феморалната) тип Amplatz и мулти катетри за постигане на устията на коронарните артерии ,

[5], [6], [7], [8]

Противопоказания за коронарна ангиография

Абсолютните противопоказания в момента за големи катетеризационни ангиографски лаборатории не са, с изключение на отказа на пациента да извърши тази процедура.

Относителните противопоказания са, както следва:

• неконтролирани вентрикуларни аритмии (тахикардия, фибрилация);
• неконтролируемая гипокалиемия или дигиталисная интоксикация;
• неконтролирана артериална хипертония;
• различни трескави състояния, активен инфекциозен ендокардит;
• Декомпенсирана сърдечна недостатъчност;
• нарушения на системата за коагулация на кръвта;
• тежка алергия към RVC и непоносимост към йод;
• тежка бъбречна недостатъчност, тежко увреждане на паренхимните органи.

Необходимо е да се разгледа фактори на риска от усложнения след сърдечна катетеризация и коронарна ангиография: напреднала възраст (над 70 години), комплекс вродено сърдечно заболяване, затлъстяване, измършавяване или загуба на синдром, неконтролиран захарен диабет, белодробна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест, бъбречна недостатъчност, на нивото на серумния креатинин на повече от 1 , 5 мг / дл, три съд исхемична лезия заболяване или наляво коронарна артерия, ангина IV FC, митрална или аортна клапа (и наличието на изкуствени клапи), ФИ < 35%, ниска толерантност упражнение съгласно тест бягаща пътека (или други тестове за устойчивост), се придружават от хипотония и тежка миокардна исхемия, белодробна хипертония (систолично белодробното артериално налягане над 30-35 mm Hg. V.), белодробна артерия клин налягане повече от 25 mm Hg. Чл. Съдови рискови фактори за усложнения на коронарна ангиография: нарушение на кръвосъсирването и повишено кървене, хипертония, атеросклероза, отбелязани на периферна съдова болест, пресен мозъчен инсулт, тежка аортна недостатъчност. Пациенти с тези рискови фактори трябва да бъдат наблюдавани внимателно с мониторинг на хемодинамиката, ЕКГ най-малко 18-24 часа след коронарография и катетеризация. Коронарната ангиография извършва на спешни индикации, също така е свързано с повишен риск от усложнения по време и след процедурата, която изисква спазването на принципа на съотношението риск / полза за пациента.

[9], [10], [11]

Определяне степента на стеноза и варианти на лезията на коронарния канал

Коронарна артерия стенози се разделят на местни и дифузно (разширен), неусложнена (гладки, гладки контури) и сложни (с назъбени, неправилни контури podrytymi, дрениращо РКВ на мястото на плака язва, стенен тромб). Неусложнена стеноза обикновено със стабилно заболяване, сложно - почти 80% от случаите се наблюдава при пациенти с нестабилна ангина, остър коронарен синдром.

Gemodipamicheski значително, т.е.. Е. Ограничаването коронарния кръвен поток, помисли за ограничаването на диаметъра на съда с 50% или повече (но това съответства на областта на 75%). Въпреки стеноза по-малко от 50% (така наречените не-обструктивна, nestenoziruyuschy коронарна атеросклероза) може да бъде неблагоприятно prognostically в случай на разкъсване на плаки образуване на тромби пано нестабилност с развитието на коронарния кръвен поток и инфаркт на миокарда. Оклузии - пълно покритие, запушване на кръвоносните съдове на морфологична структура - са конусообразни (забави прогресията на свиване, последвано от пълно затваряне на съда, понякога дори без инфаркт на миокарда) и внезапно счупване на съда (тромботична оклузия най-често в AMI).

Има различни варианти за количествено определяне на разпространението и тежестта на коронарната атеросклероза. В практиката често се използва прост Класифициране на основната три главната артерия (LAD ОА и СПС) и избор на едно-, дву- или три-кораб коронарна болест. Отделно посочете лезията на багажника на LCA. Проксималната значителна стеноза на РНК и ОА може да се счита за еквивалентна на лезия на LCA ствола. Голям клон 3 големи коронарни артерии (intermediarnaya, диагонал, тъп странична, и задно zadneniskhodyaschaya) също се вземат под внимание при оценката на тежестта, и като ядро могат да претърпят ендоваскуларна лечение (TBCA, stentironanie) или байпас.

Важно е за полипозиционния контраст на артериите (най-малко 5 проекции на LCA и 3 - PCA). Необходимо е да се изключи стратификацията на клоните върху стеноидната част на изследвания съд. Това прави възможно да се избегне подценяване на степента на свиване в ексцентричното разположение на плаката. Това трябва да се помни в стандартния анализ на ангиограмите.

Селективна непрозрачност в венозна аортокоронарен и aortoarterialnyh (вътрешен гръдната артерия и храносмилателната жлеза артерия) присадката често са включени в проучване на плана koronarograficheskogo при пациенти след CABG проходимост и да се направи оценка на функционирането на шънт. За венозен шънт, започвайки от предната стена на аортата около 5 см над устието на РКА използва коронарни катетри JR-4 и промени AR-2, към вътрешната гръдна артерия - JR или IM за gastroepiploic - Cobra катетър.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Усложнения на коронарната ангиография

Смъртността при коронарната ангиография в големите клиники е по-малка от 0,1%. Сериозни усложнения като инфаркт на миокарда, мозъчен инсулт, тежки аритмии и съдово увреждане се наблюдават при по-малко от 2% от случаите. Има 6 групи пациенти, които имат риск от сериозни усложнения:

• деца и лица над 65-годишна възраст, а при възрастните жени рискът е по-висок от този при възрастните мъже;
• пациенти с ангина пекторис IV FK, те имат по-висок риск от пациентите с ангина пекторис I и II FK;
• при пациенти с лезия на багажника LKA усложненията са 10 пъти по-чести, отколкото при пациенти с лезия с 1-2 коронарни артерии;
• пациенти с клапна сърдечна недостатъчност;
• пациенти с левокамерна недостатъчност и LVEF <30-35%;
• пациенти с различни не-кардиални патологии (бъбречна недостатъчност, диабет, цереброваскуларна патология, белодробни заболявания).

В 2 големи проучвания при пациенти, подложени на катетеризация и коронарна ангиография, смъртност на 0,1-0,14%, инфаркт на миокарда - 0,06- 0,07%, церебрална исхемия или неврологични усложнения - 0,07- 0,14%, реакциите при ПКК - 0,23 и локални усложнения в мястото на пункция на феморалната артерия - 0,46%. При пациентите с използване на брахиалните и аксиларните артерии процентът усложнения е бил малко по-висок.

Броят на смъртните случаи се увеличава при пациенти с лезия на LCA багажника (0,55%), с тежка сърдечна недостатъчност (0,3%). Различни нарушения на ритъма - екстрасистол, вентрикуларна тахикардия, вентрикуларна фибрилация, блокада - могат да възникнат в 0,4-0,7% от случаите. Въздействията на Vazovagalnye са открити, но данните ни са в 1-2% от случаите. Това се изразява в понижаване на кръвното налягане и свързаната церебрална хипоперфузия, брадикардия, бланширане на кожата, студена пот. Развитието на тези явления се определя от тревожността на пациента, реакцията на болезнени стимули по време на артериалната пункция и стимулирането на химио- и механорецепторите на вентрикулите. Обикновено е достатъчно да се използва амоняк, да се повдигат краката или краката на масата, по-рядко се изисква интравенозно инжектиране на атропин, мезазон.

Местните усложнения възникват, според нашите данни, в 0.5-5% от случаите с различни съдови достъпи и се състоят от хематом на мястото на пункцията, инфилтрат и фалшив аневризъм.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Вродени аномалии на коронарната циркулация

Коронарна артериовенозна фистула - доста рядко патология, състоящ се в свързване между коронарната артерия и сърдечния кухина (често - дясното предсърдие или камера). Разтоварването на кръвта обикновено е малко, миокардният кръвен поток не страда от това. При 50% от тези пациенти няма симптоматика, другата половина може да развие симптоми на миокардна исхемия, СН, бактериален ендокардит и рядко - белодробна хипертония. Фистулите от PKA и неговите клонове са по-чести от фистулите PNA и OA.

Възстановяване на кръв в панкреаса се наблюдава при 41% от фистула, в дясното предсърдие - 26%, в белодробната артерия - 17%, в LV - 3% от случаите и в горна празна вена - 1%.

Ако фистулата се отдалечи от проксималната част на коронарната артерия, мястото на аномалията може да се определи като се използва ехокардиография. Най-добрият метод за диагностициране на патологията е KGA.

Оттеглянето на LCA от белодробния артериален ствол също е рядка патология. Тази аномалия се проявява в първите месеци от живота на сърдечна недостатъчност и миокардна исхемия. В този случай общата перфузия на миокарда с LCA се спира и се извършва само с PCA и може да бъде достатъчно, ако се развие обезпеченият кръвен поток от PCA към LCA.

Обикновено при тези пациенти през първите 6 месеца. Животът развива MI, което впоследствие води до смърт през първата година от живота. Само 10-25% от тях преживяват без хирургично лечение преди детството или юношеството. През това време те развиват персистираща исхемия на миокарда, митрална регургитация, кардиомегалия и сърдечна недостатъчност

Когато се контрастира възходящата аорта, може да се види отклонението от аортата на PKA самостоятелно. В по-късните снимки можете да видите чрез обезпечения, които запълват PN A и OA с изчерпване на контраста в белодробния ствол. Един от методите за лечение на възрастни пациенти с абнормно отклонение от белодробния ствол е приложението на венозен шунт към LCA. Резултатът от такава операция и прогнозата до голяма степен зависят от степента на увреждане на миокарда. В много редки случаи тя се отклонява от белодробната артерия на PCA, а не LCA.

Също така, рядко се наблюдават такива аномалии като напускането на LCA от PCA и OA от PCA или близо до устата на PCA.

Скорошна публикация показва процента на появяване на някои аномалии на произход на коронарните артерии: разреждане на PNA и ОА отделните устата - 0,5%, в началото на OA от дясното синус на Valsalva - 0.5%. Освобождаване от устата на РКА от възходящата аорта над полето синус на Valsalva - 0.2%, и от лявата коронарна синус - 0.1%, артериовенозна фистула - 0.1%, експекторация ляво коронарна артерия на дясна коронарна аортния синус - 0.02%.

[26], [27], [28], [29], [30]

Осигурителен кръвоток

В една нормална сърце с непроменени коронарните артерии обезпечения (малки анастомозна клонове, свързващи основните коронарните артерии), но СКГ не се вижда, тъй като те са в спящо състояние. В едно артерия обструктивно лезия се създаде градиент на налягане между отдалечената част на кораба и нормално функциониране ginoperfuziey съд, при което анастомозна канали открит и стават видими чрез ангиография. Не е напълно ясно защо някои пациенти развиват ефективно функциониращи обезпечения, докато други не. Наличието на алтернативен кръвен поток около обструкцията на артерията предпазва областта на миокардната гноперукция. Охраната започва да се визуализира, като правило, когато корабът се стеснява с повече от 90% или когато е запушен. В едно проучване при пациенти с остър миокарден инфаркт и коронарна оклузия ISA първите 6h AMI колатерали разкриват само в 50% от случаите и CAG след 24 часа от AMI - в почти всички случаи. Това потвърждава, че обезпечението след запушване на съда се развива доста бързо. Друг фактор в развитието на съпътстващия кръвен поток е състоянието на артерията, която ще осигури обезпечения.

Обезпеченият междусистемен и вътресистемен кръвоток играе важна роля в стеноидната лезия на коронарното легло. При пациенти с пълно запушване на съда, регионалната контрактилност на НК е по-добра в тези сегменти на камерата, които се доставят със съпътстващ кръвоток, отколкото в тези, при които няма обезпечение. При пациенти с остър миокарден инфаркт, без предварително аварийно TLT коронарография, показа, че хората с адекватно развитие на обезпеченията са имали по-ниска левокамерна CRT, ФИ и по-високи показатели SI, под asynergia инфаркта на процент, отколкото в тези, които не са имали обезпечения. При провеждането TBCA надуване на балона на мястото на стеснение на артерията, причинени по-слабо изразени болезнени реакции и промени в сегмента ST на електрокардиограмата при пациенти, които са били добре развити обезпечения, в сравнение с тези, които не са добре развити.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Грешки в коронарната ангиография

Единична оценка рамка, проучване Multiview съд с определението на проксималната средните и отдалечените сегменти на артерията и неговите клонове, с добро качество ангиограма опитното око специализирана помощ, за да се избегнат грешки при провеждането и интерпретирането на данните СКГ.

Тълкуването на коронарните артерии се усложнява от липсата на ясно контрастиране на коронарните артерии. Нормални коронарни артерии са немодифицирани по коронарни гладкомускулни контури, с свободното преминаване на контрастно средство, добро запълване на дисталния канал п отсъствието на размиване и неправилни контури. За добра визуализация на сегментите на артериите трябва да има добър контраст пълнене на съдово легло, което е възможно в плътно артериална пълнене чрез ръчно въвеждане РКВ. Запълването на съд често се случва лошо с катетри с по-малък вътрешен диаметър (4-5 F), които се използват при трансрадиална коронарна ангиография. Неадекватното запълване на коронарната артерия с контраст може да доведе до заключение за вертебрална лезия, неправилни контури, париетен тромб.

Superselective катетеризация на дълбоко LCA, особено при пациенти с кратко цевта, с въвеждането на контрастно средство в ОА може погрешно посочва оклузия на детето. Други причини достатъчно здраво пълнене контрастно средство може да бъде беден semiselectively устата артерия канюлиране (необходимо да се избере подходящ катетър коронарна анатомия), повишена коронарния кръвен поток в миокардна хипертрофия (хипертония, хипертрофична кардиомиопатия, аортна недостатъчност), твърде широки венозни аортокоронарен байпас присадки.

Интраваскуларният ултразвук и определянето на градиента на налягане в стеноза помагат при диагностично сложни случаи при оценката на значимостта на съкращаването на съдовете.

Непризнатите оклузии на клони на големи коронарни артерии могат да се определят само в късни рамки на ангиографията, когато се запълват дисталните сегменти на запушения клон по протежение на обезпечените линии.

Суперпозицията на големи клони на LCA в лявата и дясната наклонена проекция понякога затруднява визуализирането на стенозите или запушванията на тези съдове. Използването на каудални и черепни проекции помага да се избегнат грешки в диагнозата. Първо септален клон на самата LAD оклузия PNA веднага след разреждане понякога погрешно за самата PNA, още повече, че този клон се разшири, за да се създаде обезпечение дисталния притока на кръв към PNA.

"Мускулни мостове" - систолното свиване на коронарната артерия, когато епикардиалната му част "се гмурка" в миокарда; се проявяват чрез нормалния диаметър на съда в диастола и стесняването на късата част на артерията, преминаваща под миокарда в систола. Най-често тези явления се наблюдават в басейна на ПНК. Въпреки коронарния кръвен поток се извършва главно в диастола фаза, понякога описват случаи на миокардна исхемия, ангина и инфаркт изразено в резултат на систоличното захващане заедно "мускул мост". Съществуват и парариози на атриовентрикуларен блок, епизоди на камерна тахикардия по време на тренировка или внезапна смърт. Ефективната терапия за тези състояния включва използването на бета-блокери и в много редки случаи хирургично лечение.

Разпознаване и сърдечна катетеризация, коронарография и вентрикулография запази високото си съдържание на информация, точност и прецизност в диагностиката и лечението на различни форми на сърдечно-съдови заболявания и да продължи да бъде "златен стандарт" при определянето на тактиката на лечение на различни патологични състояния на сърцето и кръвоносните съдове.

[39], [40], [41], [42], [43],