Паравертебрален блок на гръдния кош

Гръдна паравертебралния блокада - техника, предвижда въвеждането на местна упойка в гръдни гръбначните нерви, излизащи от междупрешленните отвор ипсилатералния соматични и симпатични. Получената анестезия или аналгезия е подобна на "едностранната" епидурална антоза. Нивото на блока е избрано по такъв начин, че да се постигне еднопосочна, подобна на лента, сегментна блокировка на желаната дължина без значителни хемодинамични промени. Паравертебралната блокада е една от най-простите и най-рентабилни за изпълнение, но най-трудната за тренировка, защото изисква сложни пространствени маневри при преместване на иглата. Това изисква някакво "механистично" или метрично мислене. Паравертебралната блокада най-често се използва за операции на млечната жлеза (мастектомия, козметична хирургия) и гръдния кош.

Свидетелство

Паравертебралната блокада е показана за операции на млечната жлеза, облекчаване на болката след операции на гръдния кош или фрактури на ребрата.

Забележителности

• Дървесен процес на нивото на съответните гръдни дерматоми
• Вмъкване на иглата: 2,5 см отстрани на средната линия.
• Крайната цел. Вмъкване на иглата с 1 см по-дълбоко от напречния процес
• Локална анестезия: 3-5 ml на ниво.

Анатомия

Торакалното паравертебрално пространство е клиновидна област, разположена от двете страни на гръбначния стълб. Стените му са оформени париетална плеврата anterolaterally, гръбначен орган, междупрешленните диск и междупрешленните отвора медиално и горния край на задната напречна процес. В паравертебралното пространство гръбначните нерви се организират в малки връзки, потопени в мастната тъкан. На това ниво те нямат дебела фасциална мембрана, така че те са относително лесно блокирани чрез прилагане на локална упойка.

Гърдата паравертебралния пространство комуникира с междуребрие странично медиално епидурално пространство и паравертебралния пространство на противоположната страна от prespinal фасция. Механизмът на действие на паравертебралния блокада е пряка проникването на локалния анестетик в спиналния нерв, посадъчен странично по междуребрие нерв и медиално чрез междупрешленните отвор.

[1], [2], [3], [4], [5]

Зона за анестезия

Гръдната паравертебрална блокада е придружена от анисална анестезия на съответния дерматом. Крайната картина на дерматомното разпределение на анестезията е функция от нивото на блока и обема на инжектирания локален анестетик.

[6], [7], [8], [9]

Позиция на пациента

Паравертебралната блокада се извършва в определено положение на пациента. Пациентът седи или лежи на своя страна, подкрепен от анестезиолог. Гърбът се навежда напред (кифоза), подобно на позицията, необходима за невралната анестезия. Краката на пациента се поставят на табуретката, за да се създаде по-удобна позиция за него и по-голяма степен на кифоза. Това увеличава разстоянието между съседни напречни процеси и улеснява движението на иглата без контакт с костни образувания.

Оборудването за паравертебрална блокада включва:

• комплект стерилни пелени и марля салфетки;
• 20-милилитрови спринцовки с локална упойка;
• Стерилни ръкавици, маркер и повърхностни електроди,
• еднократна игла с диаметър 25 gage за инфилтриране на кожата, гръбначна игла - 10 cm дължина и 22 giges диаметър тип Quincke или Tuohi.

Парамедиалната линия е разположена на 2,5 см от средната линия.

Следва да се отбележи, че маркирането на позицията на всеки напречен процес на нивото, което трябва да бъде блокирано, в най-добрия случай е приблизително приблизително. От практическа гледна точка е по-добре да се обозначи средната линия и да се изчертае линията, която е 2.5 см отстрани. Всички точки на вкарване на иглата са разположени на тази линия. След като бъдат идентифицирани първите два напречни процеса, другите ще ги следват на същото разстояние.

Как се извършва паравертебралната блокада?

Инфилтрация на кожата и подкожната тъкан. След третиране на кожата с антисептичен разтвор, 6 - 8 ml от разреден разтвор на локален анестетик се инжектира подкожно по указаната парамедийна линия. Разтворът се инжектира бавно, за да се избегне болка, когато се инжектира. Повторните игли трябва да се поставят в анестезираната област на кожата. Допълнителното инжектиране на вазопресор помага да се предотврати изтичането на сиропа в мястото на инжектиране. Когато извършва паравертебралния блокада повече нива 5-6 (като пример, за двустранен единица) за инфилтрацията на кожата предпочитат "хлоропрокаин или използването й на лидокаин, за да се намали общата доза на дългодействащ локален анестетик.

Въвеждане на иглата. Иглата се поставя перпендикулярно на кожата. Винаги трябва да обръщате внимание на дълбочината и медиалната и страничната ориентация. Трябва да се наблюдава особено внимателно, за да се избегне медиалната посока (риск от епидурално или интратекално инжектиране). След контакт с напречния процес се изтегля към кожата и се пренасочва нагоре или надолу, така че да се заобиколи.

Крайната цел е да държите иглата 1 см по-дълбоко от нивото на напречния процес. Някои чувства на "неуспех" могат да бъдат определени при преминаването през крайбрежните връзки, но това може да се има предвид като анатомична забележителност. Процедурата по същество се състои от три маневри:

1. Влезте в контакт с страничния процес на този прешлен и отбележете дълбочината, при която се получава този контакт (обикновено 2-4 см).
2. Затегнете иглата до нивото на кожата и надясно 10 градуса каудално или цефоидно. 3). Прескочете напречния процес, задръжте иглата на 1 cm по-навътре и въведете 4-5 ml локална анестезия.

Иглата трябва да бъде направлявана така, че да "заобиколи" напречния процес отгоре или отдолу. На нивото на Th7 и по-долу се препоръчва да се "върви по напречния процес", за да се намали рискът от поставяне на игла вътре в областта. Правилната паравертебрална блокада и поставянето на иглата са важни както за точността, така и за безопасността. След като се получи контакт с напречния процес, иглата се задържа, така че пръстите, които я държат, позволяват въвеждането да бъде ограничено с 1 cm спрямо сегашната позиция на иглата.

Средната линия, свързваща спинозните процеси, паравертебралната линия, разположена 2,5 см отстрани на средната линия, долният ъгъл на върха съответства на нивото на Th7.

Някои автори предполагат използването на техника, базирана на загуба на резистентност за идентифициране на паравертебралното пространство, но подобна промяна в съпротивлението, дори в най-добрия случай, е много тънка и несигурна. Поради тази причина е по-добре да не спирате да обръщате внимание на загубата на съпротивление, но внимателно измерийте разстоянието от кожата до напречния процес и просто преместете иглата с 1 см по-дълбоко.

Никога не насочвайте иглата медицински поради риска от задържането на междузвездния си формен с последващо увреждане на гръбначния мозък. Използвайте здрав разум при преместване на иглата. Дълбочината, при която се определя контактът с напречните процеси, зависи от физиката на пациента и от нивото на паравертебралния блок. Дълбоката контакт с напречните процеси маркиран високо гръдни (Т1-Т2) и по-ниските нива лумбални L1-L5), където пациентът на средната строителство се определя на дълбочина от 6 см. Най-близко до контакт на кожата е маркирана в средата grudynoy клетки (T5- T10) около 2-4 см. Никога не изключвайте иглата от тръбата на спринцовката с локален анестетик през цялата процедура. Вместо това използвайте клапан с три позиции, за да превключвате от една спринцовка в друга.

Избор на локална упойка

Паравертебралната блокада използва лекарства с дългосрочно действие.

Ако не се планира анестезия на долните лумбални сегменти, паравертебралната блокада не е придружена от двигателен блок на крайника и не засяга способността на пациента да ходи и да се поддържа.

В допълнение, относително малките обеми, въведени на няколко нива, не представляват заплаха по отношение на общото резорбционно действие на местната упойка. При пациенти, които са подложени на обширна паравертебрална блокада на няколко нива, алкализираният хлоропрокаин за кожна инфилтрация е за предпочитане да намали общата доза на по-токсично дългодействащо локално анестетично средство.

[10], [11]

Динамика на паравертебралния блок

Паравертебралната блокада се свързва с лек дискомфорт за пациента. Адекватна седация (мидазолам 2-4 mg) винаги е необходима за улесняване на изпълнението на блока. За анестезиране на процедурата - фентанил 50-150 mcg. Необходимо е да се избягва прекомерна седация, тъй като паравъртебралната блокада става трудна, ако пациентът не може да задържи везната в седнало положение. Разпространението на паравертебралната блокада зависи от разпределението на упойката в пространството и постигането на нервните корени на нивото на инжектиране. Колкото по-висока е концентрацията и обемът на използваната локална упойка, толкова по-бързо се очаква развитието на анестезията.

[12], [13], [14], [15], [16]

Усложнения и превантивни мерки

Инфекция. Необходимо е стриктно спазване на правилата за асептичност.

Хематом - Избягвайте въвеждането на няколко игли при пациенти, приемащи антикоагуланти.

Обичайно резорбционно действие - е сравнително рядкост в процедурата като паравертебрална блокада. Трябва да се внимава да се въвеждат големи обеми дългодействащи анестетици при пациенти в старческа възраст; за инфилтрация на кожата, използвайте разтвора на хлорпрокарин, за да намалите общата доза анестезия с дългосрочно действие.

Никакво увреждане - никога не инжектирайте разтвор за анестезия, ако пациентът се оплаква от остра болка или показва защитна реакция по време на инжектирането.

Общо спинална анестезия - избегне средната посока на иглата, за да се предотврати неговото епидурално или интратекално приложение чрез междупрешленните отвор, преди приложение винаги изпълнява тест аспирация за наличие на кръв или цереброспинална течност.

Слабостта на квадрицепс-фемора - може да възникне, ако нивото на паравертебралния блок не е определено или е направен блок под L1 (феморален нерв L2-L4).

Мускулната болка в природата, приличаща на мускулен спазъм, понякога се отбелязва (по-често при млади мъже с добре развити мускули), когато се използват гъсти игли като Tuohi. Превантивни мерки - въвеждането на локална анестезия в мускулите, преди да бъде пренесено, използването на игли с по-малък диаметър (22 gage) или вида Quincke.

[17], [18], [19], [20], [21]