Възпаление

Възпалението е сложна компенсаторно-адаптивна реакция на организма към въздействието на патогенни фактори на външната или вътрешната среда, протичаща локално или с общо увреждане на всички органи и тъкани.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Какво причинява възпаление?

Причините за възпалението могат да бъдат разнообразни. Факторите на околната среда включват: микроорганизми, механични, химични и физически дразнители (наранявания, изгаряния, измръзване, излагане на силни киселини и основи, пестициди и др.).

Най-честите причини за ендогенни ефекти са: собствените вазоактивни медиатори на организма - хистамин и серотонин, които образуват алергични реакции; или токсични продукти на непълен метаболизъм при заболявания и увреждания на паренхиматозни органи (например черен дроб, панкреас и др.).

Всички видове възпаления могат да се комбинират помежду си (например перитонит - като локално гнойно възпаление на перитонеалната кухина; и обща възпалителна реакция под формата на промяна или ексудация във всички органи и тъкани - като проява на интоксикация от основния процес). Или да имат преходна фаза на процеса - промяна в ексудация, след това в нагнояване и пролиферация, като етап от регенеративния процес, което е характерно за всички видове възпаления.

В основата на всеки вид възпаление са: капилярната пропускливост, с ексудация на плазма и различни защитни кръвни клетки; локални или общи промени в метаболизма и функцията на органите и тъканите; регенеративни елементи на пролиферация (възпроизводство и заместване).

Морфологично и клинично се различават 4 вида възпаление.

Алтеративно възпаление

Промяната - увреждане на тъкани и клетки - може да се разглежда като резултат от прякото действие на патогенен фактор и общи нарушения, които настъпват в увредената тъкан.

Във всички случаи на възпаление, алтерацията е първата фаза на процеса. Морфологично този вид възпаление може да се определи като оток и подуване на тъкани и клетки. Формираните елементи на кръвта, с изключение на еритроцитите, не се отделят от капилярите по време на алтерацията. Периодът на оток и подуване на тъканите се счита за обратим етап на алтеративно възпаление. Но обратимостта на алтерацията в повечето случаи е ограничена до две седмици. Ако процесът не бъде спрян през това време, се развиват необратими тъканни промени под формата на некробиоза, дистрофия, дегенерация на съединителната тъкан.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ексудативно възпаление

За разлика от алтеративното възпаление, при ексудативното възпаление съдовата реакция се наблюдава не само във венозната част на капилярите, но и в артериалната, с разширяване на кръвоносните съдове и повишена пропускливост. Това води не само до обилно отделяне на кръвна плазма и нейното свободно натрупване в подкожната тъкан, междумускулните пространства, серозните кухини, органите и др., но и до отделяне на левкоцитни елементи от кръвта в ексудата. Отделят се предимно малки, образувани елементи от кръвта: еозинофили и лимфоцити. Появата и растежът на неутрофили в ексудата, като правило, показва прехода на ексудативното възпаление в гнойно.

Клинично, ексудативното възпаление е съпроводено от: изразен оток на меките тъкани (напр. подкожна тъкан); свободно натрупване на ексудат в серозни кухини; просмукване в кухи органи (напр. в трахеобронхиалното дърво при бронхит и пневмония). В повечето случаи самият факт на ексудация не представлява трудности за диагностициране. Сложният проблем е идентифицирането на причината за нейното развитие и диференциалната диагноза с гнойното възпаление.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Пролиферативно (продуктивно) възпаление

Формира се в две форми: възпроизвеждане (възстановяване) на нетипичното, с изход в дегенерация.

• 1) Под формата на възпроизвеждане (възстановяване) - като етап на завършване на други видове възпаления, с образуването на белези, които претърпяват реорганизация, до пълна резорбция.
• 2) Типично пролиферативно възпаление, обикновено развиващо се при хронично излагане на патогенен агент. На практика това е защитна реакция на тъканите, насочена към ограничаване на дразнителя (чуждо тяло, паразити, хронична инфекция, например ревматоидна). В основата на пролиферацията е пролиферацията на млади клетки на локалната съединителна тъкан, както и камбиални клетки на кръвоносните съдове, т.е. формират се хистиогенни и хематогенни реакции, които са съпроводени с: тъканна пролиферация, развитие на грануломи, груби деформиращи белези (в паренхимните органи се проявява под формата на склероза, фиброза и цироза с дифузна пролиферация на съединителната тъкан).

Гнойно възпаление

Морфологично се характеризира с: образуване на течен трансудат, съдържащ протеини, фибринови нишки, разпаднали се клетъчни елементи на кръвта; наличие на тъканен детрит; мъртви и жизнеспособни микроорганизми. Такъв възпалителен продукт се нарича "гной".

Гнойното възпаление се развива само при наличие на патогенна микрофлора, която е спусък за реакцията на организма както към екзогенни, така и към ендогенни инфекции. Процесът на гнойно възпаление е етапен. Първоначално въведената микрофлора е инертна сама по себе си, освен това е изложена на защитните фактори на организма (фагоцитоза, реакция на свързване на комплемента и др.) и може да бъде унищожена от тях. Този период протича под формата на алтерация. Клинично може да не се прояви по никакъв начин (инкубационен период) или да се прояви леко: сърбеж, леко болезнено дразнене под формата на подуване, неясна хиперемия. Палпацията разкрива: локална пастозност; уплътненията, като правило, липсват; леко локално повишаване на температурата на кожата, умерена болка. Не се наблюдават промени в общото състояние.

Вторият етап - инфилтрация, е по същество фаза на ексудативно възпаление. Той се образува, когато във фокуса започне да се развива микрофлора, освобождаваща токсини, които предизвикват неврорефлекторна реакция с отделяне на медиатори на възпалението, обуславящи образуването на типична съдова реакция. Поради повишената пропускливост на съдовете, плазменият излив е масивен, с образувани елементи на кръвта.

Клинично този стадий се характеризира с: засилена болка, която става разпръскваща; разширяване и увеличаване на отока; поява на ярка хиперемия с размазани ръбове. В дълбочината на отока се палпира болезнено уплътнение - еластично, често с кръгла или овална форма.

Третият етап е нагнояване; съдовите реакции са рязко изразени. Съдовете се изпразват и тромбират, главно венозни стволове, като кръвният поток в инфилтрираните тъкани се прекъсва (феномен на Артюс). Те некротизират и около тях се образува гнойна капсула. Около нея от здрави тъкани растат гранулации и белегова тъкан от фибробласти. Образува се ограничителна бариера, определяща хода на гнойния процес. Той може да протече под формата на абсцес, когато границата е достатъчна; или флегмон - когато границата е или слаба, или липсва напълно. По този начин, абсцесът е ограничено типично гнойно възпаление, а флегмонът е неограничено типично гнойно възпаление. Общите прояви на гнойна инфекция зависят от естеството на микрофлората, тъй като грам-положителната микрофлора дава повече локални прояви, а грам-отрицателната - причинява по-голяма степен на интоксикация.

Вторият важен момент е напрежението на микрофлората във фокуса, като критичното число е до десетки на cm3 тъкан. При по-ниско напрежение на микрофлората процесът протича като локален. По-голямото напрежение предизвиква пробив на микрофлората в кръвта, с развитие на: при запазена резистентност на организма - гнойно-резорбтивна треска; в случаи на нейното понижение и имунодефицит - интоксикационен синдром.

Третият момент се определя от разпространението на фокуса на гнойна инфекция и неговото разграничаване. Абецедните форми на гнойно възпаление, като правило, протичат като локален процес; а флегмонозните са склонни към интоксикация. Но трябва да се вземе предвид и неговата локализация, например, при относително малък мозъчен абсцес се формират тежки функционални нарушения.

Четвъртият и може би водещият момент е състоянието на макроорганизма. Наличието на: витаминен дефицит, храносмилателно изтощение, злокачествени тумори, диабет, имунодепресия - определят намаляването на естествената резистентност на човек към въздействието на патогенната микрофлора. Това значително влошава както локалната проява на възпаление, така и общата реакция на организма към гнойно възпаление. Общата реакция към гнойна инфекция според състоянието на реактивност на организма може да бъде три вида.

1. Нормергична - със запазена резистентност и нормален имунитет, т.е. при практически здрав човек, когато се формира адекватна защитна реакция към гнойно възпаление според вида на локалните и общи прояви, в зависимост от неговия характер.
2. Хипоергичното (до анергично) състояние се причинява от намаляване на резистентността поради изброените по-горе патологични състояния. Образно казано, тялото просто няма с какво да се бори с инфекцията и се формира възможност за нейното генерализиране, но няма отговорно защитно действие към изразено гнойно възпаление (не се наблюдават кръвни реакции под формата на левкоцитоза, както и развитие на локални рестриктивни бариери).
3. Хиперергичната реакция протича под формата на автоалергия, тъй като съвременната микрофлора в повечето случаи е алерген-активна и предизвиква обща реакция с освобождаване на голямо количество хистамин и серотонин, до развитието на анафилактичен шок, дори при „малки“ абсцеси.

Клинично, при нормергично състояние на тялото, общите прояви на гнойна инфекция дават 4 картини.

• Гнойна (инфекциозна) токсикоза. Това е типична реакция на организма към „незначителни“ форми на гнойно възпаление със запазена реактивност на организма. Тя се образува, когато напрежението на микрофлората във огнището на възпалението е по-малко от критичното число (10 мириада на cm3). В този случай не се наблюдава отделяне на микрофлора в кръвния поток и процесът протича под формата на локално гнойно възпаление. Общата реакция се проявява с главоболие, неразположение, слабост. Телесната температура се поддържа на субфебрилно ниво (37,0-37,5 градуса). В кръвта се наблюдава леко повишаване на левкоцитите, има левкоцитоза, изместване на формулата наляво, но индексът на левкоцитна интоксикация е нормален, СУЕ е ускорена. Функцията на органите не е нарушена.
• Гнойно-резорбтивна треска. Развива се често и усложнява до 30% от всички гнойно-възпалителни заболявания. Причинява се от напрежението на микрофлората в лезията над 10 мириада на cm3 ^, което определя периодичното отделяне на микрофлората в кръвта директно от абсцеса или през лимфната система. Но ако резистентността на организма е запазена, тя се разрушава в кръвта от клетъчни елементи.

Клинично, гнойно-резорбтивната треска се съпровожда от: висока телесна температура с дневни колебания до един градус; втрисане с обилно изпотяване, особено при навлизане на микрофлора в кръвта; слабост, неразположение. Кръвните изследвания показват: висока левкоцитоза, повишена СУЕ; в левкоцитната формула - изместване наляво, леко повишаване на индекса на интоксикация и увеличаване на фракцията на средните молекули. Функционалните промени във вътрешните органи не са особено изразени, с изключение на тахикардия.

• Синдром на интоксикация
• Бактериален шок. В литературните източници много автори разбират бактериалния шок като синдром на интоксикация, което е фундаментално погрешно. Въпросът беше обсъждан на международна конференция в Чикаго (1993 г.) и решението, взето по този въпрос, не се различава от нашето мнение.

Бактериалният шок се развива само при нарушаване на кръвно-мозъчната бариера, главно по време на суперинфекция с вирусен пасаж, което определя ролята на проникването на токсини. В този случай функциите на мозъчната кора са блокирани с нарушение на централната регулация на дейността на всички вътрешни органи, включително жизненоважните. Интензивен оток на мозъка се развива според типа на ексудативно възпаление, до вклиняване на продълговатия мозък във foramen magnum. Отличителна клинична характеристика е внезапната загуба на съзнание на фона на гнойно-възпалително заболяване с пълна арефлексия - дори няма конвулсии. Смъртта при такива пациенти настъпва бързо, в рамките на един час. Реанимационните мерки са безполезни.