Витректомия pars plana

Витректомията на парс плана е микрохирургична процедура, при която се премахва стъкловидното тяло, за да се осигури по-добър достъп до увредената ретина. Най-често се извършва през три отделни отвора в парс плана.

Цели на витректомията

• Изрязването на задната хиалоидна мембрана до задния ръб на стъкловидното тяло при очи с отлепване на ретината е най-важната задача. Така наречената „основна“ витректомия, при която ПХМ и свързаните с нея ретинални мембрани остават непокътнати, е оправдана само в случаи на ендофталмит.
• Облекчаване на витреоретиналната тракция чрез дисекция на витреоретиналната мембрана и/или ретинотомия.
• Манипулация и адхезия на ретината.
• Създаване на пространство във витрифицираната кухина за последваща вътрешна тампонада.
• Различни цели (в зависимост от случая): отстраняване на помътняло стъкловидно тяло, катаракта, изкълчени фрагменти от лещата или вътреочни чужди тела.

Показания за витректомия

Регматогенно отлепване на ретината

Неусложнени отлепвания на ретината: Въпреки че склералното бъклинг обикновено е ефективно, първичната витректомия се използва по-често, защото има следните предимства:

• По-малко манипулации, тъй като понякога не е необходимо да се извършва склерално вдлъбване.
• Крио- или лазерна коагулация може да се извърши след повторно прикрепване на ретината, което намалява въздействието на разрушителната енергия.
• Тампонадата с един или друг агент осигурява постоперативно блокиране на разкъсването на ретината отвътре.

Усложнени отлепвания на ретината, при които разкъсванията на ретината не могат да бъдат затворени чрез просто вдлъбване на склерата поради големия им размер, когато са локализирани в задния полюс и в комбинация с PVR.

Тракционно отлепване на ретината

При пролиферативна диабетна ретинопатия витректомията е показана, ако отлепването на ретината обхваща макулата или представлява заплаха за нея; тя може да се комбинира с вътрешна панретинална лазеркоагулация. Комбинираното тракционно-регматогенно отлепване на ретината трябва да се оперира незабавно, дори ако макулата не е засегната, тъй като е възможно много бързо изтичане на субретинална течност, обхващаща макулата.

При проникващи наранявания, витректомията е насочена към зрителна рехабилитация и намаляване на сцеплението, което предразполага към отлепване на ретината.

Подготовка

• Инфузионната канюла се поставя в инферотемпоралния склеротомичен отвор на разстояние 3,5 mm от лимбуса;
• Правят се 2 допълнителни склеротомични отвора, съответстващи на меридианите на 10-ия и 2-ия час, през които се вкарват витреотомът и фиброоптичният накрайник;
• Задната хиалинна мембрана и стъкловидното тяло в центъра се отстраняват.

Дисекцията на мембраните на локалните гънки на ретината е както следва:

• Краят на вертикалната режеща ножица се вкарва в мембраната между две съседни гънки на ретината и мембраната се издърпва към „назъбената“ линия, докато се откъсне от повърхността на ретината;
• извършване на вътрешен флуидно-въздушен обмен с последваща ретинопексия на ретинални разкъсвания;
• основата на стъкловидното тяло се поддържа от широка склерална катарама;

След дисекция на мембраната може да се наложи спомагателна ретинотомия, ако подвижността на ретината се счита за недостатъчна за повторно прикрепване.

В определени случаи може да се наложи изрязване на субретиналните мембрани.

Инструменти

Инструментите се предлагат в комплект; в допълнение към витреотома са необходими редица други инструменти. Диаметърът на оста на повечето инструменти е с еднакъв размер, което позволява те да бъдат взаимозаменяеми и да се поставят през отвора за склеротомия.

• Витреотомът има вътрешно гилотинно острие, което вибрира с честота 800 пъти в минута.
• Вътреочното осветление се осигурява от фиброоптичен накрайник.
• Инфузионна канюла.
• Допълнителните инструменти включват ножици и пинсети, игла за оттичане, ендолазер и индиректен офталмоскоп.

Вещества за тампонада

Идеалното вещество трябва да има високо повърхностно напрежение, да бъде оптически прозрачно и биологично инертно. При липса на такова идеално вещество, понастоящем се използват следните вещества.

Въздухът е най-често използваният метод и обикновено е достатъчен при неусложнени случаи. Той е по-леснодостъпен, но трябва да се филтрира, за да се отстранят микроорганизмите. Основният му недостатък е бързата му резорбция: мехурче от 2 мл се резорбира в рамките на 3 дни, докато хориоретиналната фузия, индуцирана чрез лазер или криокоагулация, отнема около 10 дни.

Разширяващите се газове са предпочитани в сложни случаи, изискващи продължителна вътреочна тампонада. Продължителността на задържане на мехурчетата в окото зависи от концентрацията на газа и инжектирания обем. Например:

• Стабилизиране на задната ретина по време на дисекция на епиретиналната мембрана в очи с PVR.
• Изправяне на гигантска разкъсване на ретината.
• Задно изместване на дислоцирани фрагменти на лещата или вътреочната леща.

Силиконовото масло има ниска гравитация и може да плава. То позволява по-контролирани хирургически манипулации и може да се използва за продължителна следоперативна вътреочна тампонада.

Техника

Пролиферативна витреоретинопатия. Целта на операцията е да се премахне трансвитреалната тракция чрез витректомия, повърхностна тракция чрез дисекция на мембраните, което ще осигури мобилността на ретината и последващо затваряне на прекъсванията,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Следоперативни усложнения на витректомията

Повишеното вътреочно налягане може да бъде причинено от следните причини.

• Прекомерно количество въведен газ
• Ранна глаукома, предизвикана от натрупване на силиконово масло в предната камера.
• Късна глаукома, предизвикана от евентуално блокиране на трабекуларния апарат поради силиконово масло в предната камера. Това може да се избегне, ако силиконовото масло се отстрани навреме или през pars plana при факични очи, или през лимбуса при афакични очи.
• Сенчести клетки или стероидна глаукома.

Катарактата може да бъде причинена от:

• Употреба на газ. Обикновено е преходна и контролирана чрез използване на ниски концентрации и малки обеми газ.
• Използване на силиконово масло. Развива се в почти всички случаи. В този случай е показано отстраняване на силиконово масло в комбинация с екстракция на катаракта.
• Късно уплътняване на ядрото, което понякога се развива в течение на 5-10 години.

Рецидивиращото отлепване на ретината най-често се случва след абсорбция на газ (3-6 седмици след операцията) или след отстраняване на силиконовото масло. Основните причини са:

• Рецидив на стара разкъсване поради неадекватна хирургична дисекция в очи с PVR или повторна пролиферация на епиретинални мембрани е най-често срещан при PDR.
• Нови или пропуснати счупвания, особено около склеротомични отвори за pars plana витректомия,

Ранното отстраняване на силиконовото масло е свързано с 25% риск от повторно отлепване на ретината при очи с PVR и гигантски разкъсвания и 11% риск при очи с PDR.