Видове операции на тестикуларния придатък: особености на тяхното изпълнение

Мъжете обикновено се грижат много добре за мъжкото си здраве, защото инстинктът за размножаване е не по-малко присъщ на тях, отколкото на жените. Но в един момент здравето на мъжа може да се разклати, за което ще му напомни болка в скротума на гениталния орган. Причините за такава болка могат да бъдат различни и някои от тях изискват хирургическа намеса. Ако проблемът не може да бъде решен с помощта на консервативни методи на лечение, лекарят може да предпише операция на придатъка на тестиса.

Показания за процедурата

Епидидимът е важен орган на мъжката репродуктивна система, отговорен за способността на сперматозоидите да оплодят яйцеклетка. Тези малки, подвижни същества, които дават началото на нов живот, се образуват в тестисите, а след това, в течение на две седмици, постепенно се движейки по епидидима (дължината му е около 0,7 см), те узряват и придобиват важни функции.

Самият придатък (известен още като епидидимис), който е непосредствено до тестисите (тестикулите), се състои от широка, заоблена глава, тясно, удължено тяло и опашка, завършваща със семепровода. Органът е покрит по цялата си дължина от вагиналната мембрана на тестиса.

Какви патологии могат да послужат като причина за предписване на операция на епидидимиса:

• Травми на тестисите и техните придатъци с увреждане на вагиналната мембрана (в този случай операцията обикновено е проста и се състои в изрязване на увредена тъкан и зашиване на краищата на раната, но в случай на смачкване на тестикуларна тъкан и поява на некроза може да се предпише резекция на засегнатия тестис заедно с придатъка),
• Торзия на семенната връв на тестиса, която възниква в резултат на травма (в този случай има нарушаване на кръвоснабдяването на органа, което впоследствие води до некротични промени и изисква отстраняване на увредения тестис).
• Онкология на тестисите (най-често ракът засяга едната част на сдвоения орган и за да се предотвратят рецидиви, лекарите настояват за пълното отстраняване на болния тестис).
• Варикоцеле или разширени вени на семенната връв, което възпрепятства венозния отток и води до подуване на тестиса, неговото прегряване и нарушаване на репродуктивната функция (при най-популярната операция на Мармара, под местна анестезия, скротумът се отваря и увредената вена се лигира и отстранява под контрола на микрохирургичен микроскоп, след което в областта на слабините остава шев с дължина около 2 см).
• Киста на епидидимиса. Кистата е доброкачествено кръгло новообразувание, което съдържа течно серозно, хеморагично или гнойно съдържимо. Малките кисти в главата на епидидимиса се откриват случайно и не изискват хирургично лечение. Мъж се насочва за операция за отстраняване на неоплазмата, ако:

• кистата е достигнала голям размер и е станала причина за болка и дискомфорт в скротума, особено при ходене,
• неоплазмата е причинила нарушаване на кръвоснабдяването на тестисите,
• забелязват се хормонални дисбаланси, като например повишен растеж на космите в слабините, по лицето и тялото,
• Наблюдава се нарушение на сексуалните и репродуктивните функции.

• Епидидимит или възпаление на епидидимиса, придружено от неговото подуване и значително увеличаване на размера. Самото заболяване може да се лекува с консервативни методи, но в някои случаи е възможно такова усложнение като нагнояване на епидидимиса и ако отварянето и дренирането му не дадат положителен резултат, може да се предпише отстраняване на епидидимиса (епидидимектомия).

Други индикации за такава операция могат да включват:

• хроничен епидидимит с чести рецидиви,
• образуването на плътни инфилтрати в тъканите на придатъка, причиняващи болка,
• туберкулозен епидидимит, т.е. възпаление на придатъка, причинено от туберкулозния патоген (както при точна диагноза, така и при съмнение за този вид патология).

Както виждаме, за различните патологии се използват различни хирургични методи на лечение. В леки случаи се отстраняват само увредените тъкани, съдове и кисти, а в тежки случаи - придатъкът и тестисът.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Подготовка

Заболяването при мъжа може да бъде открито много преди появата на първите му симптоми, а именно: болка и подуване. Така кистата на придатка може да расте в продължение на няколко години, без да напомня за себе си по никакъв начин, но с нарастването си започва да притиска близките органи и тъкани, причинявайки уголемяване на скротума от едната страна и болка при ходене. В повечето случаи неоплазмата се открива по време на урологичен преглед и впоследствие се наблюдава само докато започне да расте и да причинява дискомфорт.

Възпалението на придатъка, напротив, може да дебютира с остри симптоми: повишаване на температурата, силна болка в скротума, подуване и зачервяване. Но очевидните прояви на заболяването, дори без лечение, отшумяват след 3-5 дни, след което настъпва затишие, характерно за ремисия. Сега заболяването става хронично и може периодично да напомня за себе си с болка, уголемен тестис, осезаеми уплътнения, намаляване на торовата способност на сперматозоидите.

Ако мъж се консултира с лекар относно болка и уголемяване на скротума, освен визуален преглед, изучаване на анамнезата и палпация на болния орган, за да се установи точна диагноза, му се предписва ултразвуково изследване, което ще помогне за разграничаване на обичайното възпаление на тестисите и техните придатъци от неоплазми и съдови нарушения в тази област и доплеров ултразвук.

Понякога, още по време на диагнозата, лекарят взема решение за назначаването на операцията, нейния вид и обем на работа. Но в повечето случаи се опитват да лекуват заболяването с консервативни методи и само ако те са неефективни, прибягват до помощта на хирург, който ще извърши операция на епидидимиса.

В подготовка за операцията пациентът ще трябва да премине през серия от лабораторни изследвания, които ще помогнат за оценка на функционирането на вътрешните органи, риска от кървене по време на операцията и възможността за използване на анестезия:

• клиничен кръвен тест,
• изследване на кръвосъсирването (коагулограма),
• реакцията на Васерман в комбинация с кръвни изследвания за ХИВ инфекция и хепатит,
• изследване за кръвна група и резус фактор (необходимо, ако се налага кръвопреливане),
• общ анализ на урината,
• изследване на секрет от пениса,
• биопсия и хистологично изследване на биоматериал, ако има съмнение за онкология.

Освен това може да се предпише електрокардиограма за оценка на състоянието на сърцето и рентгенография на гръдния кош, както и консултации с лекари във връзка със съществуващи съпътстващи патологии. Тези точки са от значение за извършване на операция под обща анестезия, възможността за която се обсъжда на етапа на подготовка за операцията с изясняване на поносимостта на отделните анестетици.

В случай на злокачествени новообразувания и туберкулозен епидидимит, химиотерапевтичните сесии се провеждат месец преди операцията.

Ако става въпрос за планирана операция, пациентът се моли предварително да обръсне космите в областта на слабините. В предоперативната зала му се дават успокоителни.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Техника операция на тестикуларния придатък

Във връзка с мъжки заболявания, лекарят може да предпише 2 варианта за операция на епидидимиса:

• отстраняване на тестикуларна киста (спермоцелектомия), което се извършва по подобен начин на хирургичното лечение на варикоцеле,
• отстраняване на самия епидидим (със или без тестиса).

Хирургичната интервенция за отстраняване на тестикуларна киста в момента може да се извърши с помощта на различни методи, но всички те включват достъп до неоплазмата чрез разрез в тъканите на скротума. Обикновено такъв разрез се прави отстрани, в зависимост от местоположението и размера на кистата, като е необходимо епидидимът заедно с кистата да се отстрани или да се осъществи достъп до тях със специално микрохирургично оборудване.

За да се избегне силно кървене в местата на разрязване на тъканите, лекарят каутеризира (коагулира) увредените съдове и едва след това успява да се доближи до основата на кистата (нейното стъбло). Операцията се състои във внимателно отделяне на неоплазмата от главата и тялото на придатъка, поставяне на лигатура (скоби) върху стъблото на кистата (и съдовете, захранващи кистата) и нейното изрязване, след което раната се зашива слой по слой, като се използват самоабсорбиращи се материали.

Ако кистата е голяма, лапароскопският метод и лазерното лечение са по-подходящи. В първия случай през микроразрез се вкарва тръба, през която в скроталната кухина се подават въглероден диоксид и хирургически микроинструменти. Лекарят управлява инструментите дистанционно, като наблюдава напредъка на операцията на компютърен монитор. След отрязване на стъблото на кистата и смачкване на тъканите ѝ, всичко се изсмуква от кухината на органа.

Лазерното лечение е иновативен метод за отстраняване на кисти, който не изисква големи разрези. Лазерен диод се вкарва през игла в микроразрез в тъканите на скротума. Лъчът разтопява тъканта на кистата, която след това се изсмуква, както при лапароскопското лечение.

Всеки метод има своите предимства и недостатъци. Отворената операция и лапароскопията могат да се извършват под обща или локална анестезия (в зависимост от обхвата на операцията и преценката на анестезиолога, базирана на желанията и здравословното състояние на пациента). Локалната анестезия с лидокаин, новокаин или ултракаин е достатъчна за лазерно отстраняване на кистата, тъй като самата операция е практически безболезнена. Недостатък на лазерното лечение обаче е невъзможността за вземане на тъканна проба от кистата за хистологично изследване, което е необходимо, за да се опровергае или потвърди принадлежността ѝ към ракови неоплазми.

Премахването на епидидимиса е по-сложна технически операция, която въпреки това в някои случаи е просто необходима за предотвратяване на некротични процеси.

Както в случая с отстраняването на кистата на епидидимиса, пациентът се поставя по гръб на операционната маса и се прилага анестезия. Възможно е процедурата да се извърши и под локална анестезия, която включва обезболяване на мястото на разреза и инфилтрация на семенната връв с анестетици, съдържащи нервни влакна и осигуряващи чувствителност на тестисите и техните придатъци.

След прилагане на анестезията, скроталната тъкан се разтяга и се прави надлъжен разрез по протежение на шева, леко изместен встрани. Краищата на раната се задържат на място със специални държачи. Тестисът и прикрепеният към него придатък се отстраняват, за което първо се прави разрез на вагиналната мембрана. Ако операцията е предписана поради туберкулозен епидидимит, разрезът ще достигне до семепровода, който трябва да бъде отстранен.

В областта на синусите се инжектира анестетичен разтвор под главата и тялото на придатъка (инфилтрационна анестезия). След това първо се отрязва предният лигамент на придатъка, като предварително се зашива главата му, а след това в пространството между придатъка и неговата обвивка се вкарват ножици, като се опитват да го извлекат, без да увредят капсулата и близките тестикуларни съдове. Сега лекарят може да отреже опашката на придатъка и малка част от семепровода, съседна на нея (около 2 см). Останалата част от семепровода, по-близо до слабините, се захваща с лигатури и се отрязва.

Когато тъканта на епидидимиса се отдели от тестиса, капсулата се зашива, затваряйки дефекта, образуван в резултат на отстраняването на епидидимиса. Тестисът се репозиционира в мембраната и раната се зашива слой по слой. Ако чрез експресна биопсия се открие некротичен процес в тестикуларната тъкан, тестисът също трябва да се отстрани.

Възпалителният процес в придатъка може да причини преразтягане на тъканта на скротума. В този случай излишната тъкан се отстранява, а останалата част се зашива по такъв начин, че да придаде на органа първоначалния му вид. След като придатъкът се отстрани и раната се зашие, върху скротума се прилага асептична превръзка под налягане, като се повдига органът нагоре.

И двата вида хирургични интервенции включват въвеждане във вътрешните структури на мъжкото тяло, така че те трябва да се извършват строго в стерилни условия след внимателна обработка на мястото на разреза с антисептици. При необходимост мястото на операцията се дренира, за да се отстранят елементи, които впоследствие могат да причинят гнойно-възпалителен процес.

Операцията за отстраняване на киста на епидидимиса отнема 30-40 минути, а ексцизията на епидидимиса - около 1 час, защото изисква специални грижи поради риск от увреждане на кръвоносните съдове на тестиса, след което пациентът се оставя още няколко часа под наблюдението на лекар.

Противопоказания за процедурата

Тъй като операцията за отстраняване на киста или на самия епидидим може да се извърши под местна анестезия, няма много противопоказания за нейното прилагане. Те обаче са типични за всякакви безкръвни операции.

Сериозна пречка за извършване на операция на епидидимиса, която изисква разрез на тъканите, е нарушението на кръвосъсирването, въпреки че рискът от тежко кървене се предотвратява чрез навременна коагулация на съдовете. При лазерната терапия това се случва естествено под въздействието на лазерно лъчение, което каутеризира тъканите и съдовете директно по време на отстраняването на кистата.

Ако намаляването на вискозитета на кръвта е възникнало в резултат на приема на специални лекарства (антикоагуланти), операцията може да бъде отложена за известно време, ако е възможно да се откаже приемът на такива лекарства.

Относителните противопоказания за операция също се вземат предвид:

• наличието на огнища на кожни заболявания в областта на скротума,
• остри възпалителни процеси в тестисите и придатъците,
• остри системни инфекциозни заболявания,
• тежко физическо и психическо състояние на пациента.

Лекарят не може да откаже операцията, но може да я отложи до периода на пълно възстановяване или ремисия на заболяването. Ако общото състояние на пациента е тежко, операцията може да се извърши след стабилизиране на състоянието.

[ 9 ]

Последствия след процедурата

Операцията на апендикса не се счита за сложна хирургична процедура, така че в повечето случаи завършва успешно. След отстраняване на кистата на апендикса, повече от 95% от мъжете съобщават за изчезване на болката и дискомфорта в скротума. Останалите съобщават за незначителна болка през следващите 3 месеца след операцията, след което дискомфортът изчезва напълно. Същевременно засегнатата репродуктивна функция при мъжете в повечето случаи е възстановена.

Лекарите не предписват често отстраняване на епидидима или дори на целия тестис с епидидима. Няма обаче нужда да се страхувате от операцията. Рискът от безплодие е по-висок, ако не се предприемат никакви мерки. А след отстраняването на епидидима или на единия от тестисите, другият тестис започва да функционира за два, което дава възможност на мъжа да стане баща на собственото си дете. Операцията също така практически няма ефект върху потентността и оргазма, но болката и дискомфортът, които значително влошават качеството на живот на пациента, изчезват.

Ясно е, че както при всяка друга операция, съществува известен риск от усложнения, възникващи след хирургични манипулации. Най-честите усложнения се считат за образуването на хематоми поради подкожно кървене, както и нагнояване на тъканите поради натрупване на кръв в тях или инфекция по време на операцията.

Ако раната не е била правилно третирана в следоперативния период, е възможно възпаление и нагнояване на тъканите в тази област. За да се предотврати това, раната трябва редовно да се третира с антисептични разтвори при смяна на превръзките. Впоследствие на мястото на възпалението могат да се образуват груби белези и да се появи усещане за свиване на тъканите.

Следните симптоми ще покажат, че операцията не е преминала без усложнения:

• интензивна, нарастваща болка 3 дни след операцията,
• отделяне на кръв, сукровица или гной на мястото на шевовете,
• болка и дискомфорт в слабините няколко месеца след операцията,
• подуване и зачервяване на скроталната тъкан, наблюдавани в продължение на няколко дни след отстраняване на киста или епидидим,
• внезапно повишаване на телесната температура, което показва развитието на възпалителен процес в организма.

Рецидивът на кистата и безплодието трудно могат да се нарекат усложнения след операция. По-скоро това е резултат от липсата на правилно лечение на основното заболяване. Въпреки че понякога, поради небрежност, лекарят все пак може да увреди семепровода по време на отстраняването на кистата, което ще наруши проходимостта му, но с нормално функциониращ втори тестис мъжът остава способен да зачене. Така че няма пряка връзка между безплодието и операцията.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Грижете след процедурата

Въпреки очевидната сложност на операцията на апендикса на тестиса, периодът на рехабилитация след нея е кратък. След операцията върху скротума се прилага асептична превръзка и студ. След няколко часа, ако няма изразен синдром на болка и кървене от раната, пациентът вече може да напусне клиниката, въпреки че лекарите понякога настояват мъжът да остане в болницата няколко дни, след което се изписва у дома за амбулаторно лечение.

В случай на епидимектомия, първата превръзка се поставя на следващия ден след операцията. Ако в раната е останала гумена пробка за кръвоизлив, тя се отстранява незабавно.

Амбулаторното лечение включва прием на антибиотици в продължение на 5-7 дни. Това е необходимо за предотвратяване на възпалителни усложнения, причинени от инфекциозен фактор. Освен това може да се предпише терапия за основното заболяване, което е причинило възпаление на епидидима, образуване на кисти или съдови патологии.

В първите дни след операцията мъжът трябва да лежи на легло и да се движи по-малко, което ще предотврати увреждане на тъканите на раната, кървене и подуване на скротума. По време на рехабилитацията след операцията (а това са 2-3 седмици) лекарите препоръчват въздържане от сексуален контакт и сексуална възбуда по време на самозадоволяване, ограничаване на физическата активност, избягване на тежък физически труд и вдигане на тежести, посещение на бани и сауни.

След отстраняването на епидидимиса, през първите три дни могат да се предписват обезболяващи лекарства. Ако става въпрос за онкология или туберкулозно възпаление, следва курс на химиотерапия.

Повърхностните конци могат да бъдат направени от неабсорбиращи се материали. В този случай те ще трябва да бъдат отстранени 7-10 дни след операцията. Дотогава се препоръчва използването на суспензорий - специална поддържаща превръзка за скротума, предотвратяваща разтягане на тъканите му и разминаване на конците. След това ще е необходимо известно време да се носят слипове, които осигуряват добра фиксация на скротума.

За да се оцени лечението, пациентът трябва да се яви на контролен преглед при уролог 10 дни след операцията. Това ще помогне да се идентифицират навреме евентуални следоперативни усложнения и да се вземат мерки за тяхното отстраняване.

[ 16 ]

Отзиви

Болестите на мъжката репродуктивна система и тяхното лечение са деликатна тема, която силният пол не се стреми да обсъжда в медиите. Но мъжете доста активно споделят чувствата си с лекарите и отбелязват изчезването на болката и дискомфорта, които са ги измъчвали преди това, с които не е било възможно да се справят с прилаганите преди това лекарства и физиотерапия.

Лекарите считат операцията на апендикса на тестиса за един от ефективните методи за лечение на някои от споменатите по-горе заболявания. И те настояват, че тази процедура помага не само за подобряване на качеството на живот на пациентите, но и за запазване на способността за продължаване на родовата линия. Отлагайки операцията, когато размерът на скротума се увеличи отдясно или отляво и тестисите са осезаемо болезнени, мъжът рискува да остане безплоден много повече, отколкото при извършване на операция за отстраняване на причината за репродуктивна дисфункция.

Като цяло, според статистиката, с която разполагат лекуващите лекари, пациентите понасят добре операцията и са доволни от резултатите ѝ. Отрицателните отзиви се дължат главно на факта, че някои мъже завършват всяко лечение с операцията, без да осъзнават необходимостта от антибиотична терапия и приемане на други лекарства, които помагат за предотвратяване на възпаление и появата на рецидивираща киста.

Лекарите не крият факта, че съществува риск от безплодие след операция на апендикса на тестиса, за което предупреждават пациентите предварително. Но този риск, ако операцията е извършена професионално и са спазени изискванията на рехабилитационния период, все пак е по-малък от този, свързан с растежа на кистата, исхемията на тестикуларната тъкан, рецидивиращите възпаления и особено онкологията, която заплашва не само репродуктивната функция, но и живота на човек. Всяка операция обаче се извършва само със съгласието на пациента, така че мъжът поема пълна отговорност за нейните последици.