Видеоторакоскопия при хирургично лечение на плеврален емпием

Емпиема в повечето случаи е усложнение на възпалителни и гнойни разрушителни белодробни заболявания, наранявания и хирургични интервенции на органите на гърдите и е най-трудната част в гръдна хирургия. Понастоящем, според местни и чуждестранни изследователи, не се наблюдава намаляване на честотата на остри гнойни разрушителни белодробни заболявания (GDZL), сложен плеврален емпийм. Както е известно, при 19.1% -73.0% от случаите причината за неспецифичен емфим на плеврата е остра гнойно-разрушителна белодробна болест. Същевременно смъртността е 7.2% - 28.3%.

Посттравматичната поява на плеврален емпием се наблюдава при 6% -20% от наблюденията. Смъртността в посттравматичния емпием на плеврата достига понякога 30%, а резултатите до голяма степен зависят от естеството на увреждането и времето на грижите за жертвите с гръдна травма.

Във връзка с разширяването на указания и обем на интраторакални интервенции, интензивен растеж на антибиотична резистентност на микроорганизмите е висока честота на постоперативно плеврален емпиема и бронхо фистула.

Лечението на пациенти с плеврален емпийм все още е сложен проблем, както се вижда от относително високите нива на смъртност, хронизиране на процеса, инвалидност на пациенти, повечето от които са лица в трудоспособна възраст. В допълнение, промените в видовия състав на микрофлората и неговата толерантност към много антибиотици, увеличаване на дела на анаеробни и болнични инфекции, повишена чувствителност на населението създава допълнителни трудности при лечението на пациенти с плеврален емпием. Оперативните методи на лечение често са съпътствани от усложнения, травматични и невинаги възможни поради тежкото състояние на пациентите. Един обещаващ метод е използването на "малки" операция в комплекс лечение на пациенти с емпиема, включително каци, че в зависимост от тежестта на белодробна патология води до възстановяване на 20% -90% от случаите.

Сред пациентите, лекувани с ендоскопска санитария на плеврата, са работили 8,4%, докато сред лекуваните с проби и дренаж без изследване - 47,6%.

Първата торакоскопия в света с масова инфектирана ляво-едностранна плеврит с развитието на хронична фистула 11-годишно момиче е ирландски хирург д-р Круз (1866 г.), използвайки разработения от него бинокулярен ендоскоп.

Целесъобразността от използване на торакоскопия за белодробен емпийм беше представена за пръв път на XVI-те рускокорейски конгрес на хирурзите G.A. Херцен (1925). Първоначално торакоскопията широко се използва при лечението на белодробна туберкулоза. Появата на нови ефективни лекарства против туберкулоза обаче затруднява развитието на торакоскопия в продължение на много години. По-широко приложение на този метод при диагностицирането и лечението на възпалителни заболявания на белите дробове и плеврата е било получено само през последните две десетилетия.

VG Geldt (1973), използвайки торакоскопия при деца с pyopneumotorax, отбеляза решаващото значение на диагнозата на интраплерните лезии и избора на метод за лечение. GI Лукомски (1976 г.), с широко разпространен и пълен емпийм, с ограничен емпием с разрушаване на белодробна тъкан, използва торакоскопия по метода на Фридъл. Плевралната кухина въведена съкратен бронхоскопски тръба избран Friedel №11 и №12, с аспиратор под пряка видимост е отстраняване на гной и люспи на фибрин от плевралната кухина. Завършена торакоскопия с въвеждане в плевралната кухина на силиконов дренаж. Въз основа на натрупания опит, авторът прави заключение за целесъобразността от използване на торакоскопия при лечението на плеврален епизод.

D. Keizer (1989) съобщава за успешно лечение на остър плеврален емпийм с оперативна торакоскопия, която използва медиастиноскоп като ендоскоп.

През последните две десетилетия светът е виждал значителни технологични постижения в областта на здравеопазването, който беше реализиран в създаването на endovideooborudovaniya и появата на нови ендоскопски инструменти, тя разширява обхвата на торакоскопска хирургия - до резекция на белия дроб, хранопровода, отстраняване на медиастинални тумори, лечение на спонтанен пневмоторакс, хемоторакс. Днес VATS хирургия стомана "златен стандарт" в диагностиката и лечението на много заболявания на гърдите, включително с хронични възпалителни заболявания.

Р. Ridley (1991) използва торакоскопия при 12 пациенти с плеврален емпийм. Според него премахването на некротичните маси под контрола на ендоскоп и цялостното измиване на емфиезната кухина позволява постигането на благоприятни резултати при лечението на тези пациенти.

VA Porkhanov et al. (1999) обобщават опита от лечението на 609 пациенти с плеврален емпийм, използвайки видеоторакоскопични техники. Използвахме видеотороскоскопска декортикация на белите дробове и плевректомия при хроничен плеврален емфием: 37 (78,7%) пациенти бяха излекувани по този начин. Преобразуването в торакотомия е било необходимо при 11 (1,8%) пациенти.

PC Cassina, М. Hauser et al. (1999) оценява валидността и ефективността на видеоторакоскопската хирургия при лечението на нетуберкулозен фибринозен-гноен плеврален емпийм при 45 пациенти след неефективно дрениране. Средната продължителност на консервативното лечение е била 37 дни (8 до 82 дни), с ефективно лечение от 82%. В 8 случая се изисква декортикация чрез стандартна торакотомия. При динамично наблюдение при изследването на функцията на външно дишане при 86% от пациентите след витро-торакоскопични операции се отбелязват нормални индекси, при 14% - умерена обструкция и ограничение. Появяването на емпимема не се отбелязва от авторите. Изследователите стигат до извода, че видео-торакоскопичното саниране на емпиезната кухина е ефективно при лечение на гнойно-фибринозен емпийм, когато дренажът и фибринолитичната терапия не са успели. В по-късен етап от организацията pleural empyema се счита за предпочитан метод за торакотомия и декортикация.

VN Егиев през 2001 г. Описва случая на успешно видео-торакоскопско подпомагано радикално саниране на хроничен неспецифичен плеврален емпийм.

За да се увеличи ефективността на ендовидоракоскопичната хирургия, някои гръдни хирурзи започнаха да използват ултразвук, лазерно лъчение, аргонова плазма. AN Kabanov, L.A. Sitko et al. (1985) прилага thoracoscope чрез затворен ултразвукова обелване специална светлина вълна кюрета, последвано от обработване с ултразвук empiemnoy кухина антисептичен разтвор с цел повишаване на отхвърлянето на патологични субстрати и бактерицидни свойства антисептици. II Котки (2000) разработени и въведени торакоскопия метод лазерно изпарение с гноен некротична слой проникнали унищожаване на белия дроб и пивоварната бронхо-плеврален фистули въглероден лазерен лъч. VN Bodnya (2001) експериментално лечение на 214 пациенти разработи хирургична техника ваните plevrempiemektomii, бял дроб обелване третата фаза емпиема помощта на ултразвукова скалпел и лечение на белодробна тъкан аргон горелка. Броят на постоперативните усложнения е намалял 2,5 пъти, времето за хоспитализация е намаляло с 50%, ефективността на разработената методология е била 91%.

VP Савелиев (2003) анализира лечението на 542 пациенти с плеврален емпийм. Торакоскопията е извършена при 152 пациенти с дренаж на емремичната кухина с два или повече дренажи за постоянно промиване на потока. При 88.7% от тях торакоскопията е крайният метод на лечение.

Има различни мнения по времето на VATS, някои автори обосновават необходимостта от повишаване на диагностично-лечебния политика, както и да извършват спешни индикации за VATS в деня на приемане по отношение на общите противопоказания. Авторите препоръчват да се извърши торакоскопия с диагностична и терапевтична цел непосредствено след диагностицирането на емпимема на плеврата. Когато удължаване указания за най-videothoracoscopy възможно плеврален емпием да намали нуждата от торакотомия и традиционни сделки от 47,6% до 8,43%, намаляване на постоперативна смъртност от 27.3% до 4.76%, като същевременно намали дължината на хоспитализация с 33%.

Други хирурзи смятат, че торакоскопията трябва да се използва с отложен срок след комплекс от диагностични мерки и с неуспеха на консервативната терапия чрез пункция и дренаж. Все още е налице широко разпространено мнение, че не е необходимо да се бърза с торакоскопия и при изброените условия да се добави надеждна корекция на хомеостатичните и добролекулните разстройства. Вероятно последният е вярно само при далечния патологичен процес в плеврата.

Показания и противопоказания за използването на видеотерокоскопия

Въз основа на дългогодишния опит, използващ видеоторакоскопия при лечението на остър и хроничен плеврален емпийм, са разработени следните индикации за неговото използване:

• Неефективност на традиционните методи за лечение, включително затворен дренаж на плевралната кухина;
• Фрагментиран плеврален емпийм (емпием на плеврата с множество свивания);
• Емпиемия на плеврата със симптоми на разрушаване на белодробната тъкан, включително бронхолеврални съобщения.

Противопоказания за използването на видеоторакоскопията са:

• Наличието на общи соматични заболявания в етапа на декомпенсация;
• Непоносимост към вентилацията в режим на еднопулмонална вентилация;
• Психични заболявания;
• Нарушение на системата на хемостазата;
• Двустранно участие на белите дробове, придружено от тежка дихателна недостатъчност.

Как се извършва видеотуроскопията?

Видеотороскопската хирургия често се извършва под обща анестезия с отделна интубация на бронхите с двойна лумена. Такава единична белодробна вентилация е необходима, за да се оформи напълно белите дробове и да се създаде свободно пространство, което позволява цялостно и цялостно изследване на гръдната кухина. Но в зависимост от задачите, които хирургът поставя за себе си, видеоторакоскопията може да се извършва под местна или регионална анестезия.

Позицията на пациента на операционната маса. Най-често използваната позиция на пациента на здрава страна върху ролката, поставена в средата на гръдния кош, която увеличава максимално развитието на интеркосталните пространства. Този стил, въпреки че дава на хирурга свободата да действа, има недостатъци. Компресирането на здрав белия дроб оказва неблагоприятно въздействие върху вентилацията, когато е изключено от действието на дишането на белия дроб на пациента, както и има опасност от изтичане на гнойна течност в бронхиалното му дърво. По-нежно полагане на пациента е полу-странична позиция на висок клиновиден валяк. В този случай здравият белодроб се подлага на по-малко компресиране. Пациентът трябва да бъде надеждно фиксиран, тъй като в зависимост от хирургическата ситуация може да се наложи да се промени позицията на пациента в една или друга посока.

Оперативна техника. Въвеждане на първо място избор torakoporta избран поотделно в зависимост от формата, размера и локализация empiemnoy кухина. Оптимизация на прилагането на първата порта локализацията улеснява близо проучване на рентгенографии в 2 проекции, компютърна томография и ултразвуково изследване на гърдите преди операцията. Torakoportov брой зависи от задачите, възложени на операцията. Обикновено е достатъчно 2-3 torakoportov. В случай на плеврални сраствания в първата кухина се въвежда torakoport открит начин, прониквайки в плевралната кухина на пръста. Blunt метод създава изкуствено плевралната кухина, достатъчен за въвеждане на допълнителни портове и извършването на необходимите хирургични процедури. По време на ваните използва различни техники: евакуация гноен ексудат, плеврален сраствания дисекция за цел дефрагментиране на empiemnoy отстраняване кухина гноен детрит и отвеждане, резекция зони разрушителна пневмонит, емпиема кухина промивка антисептични разтвори, частично или пълно Pleurectomy обелване и белия дроб. Всички автори Торакоскопия пълен дренаж empiemnoy кухина. Някои хирурзи при лечението на плеврален емпиема с бронхиална фистула използват пасивен аспирация. Повечето предпочитат активна аспирация на съдържанието на плевралната кухина. При остър емпиема без разрушаване на белодробната тъкан и бронхиална фистула показва активна аспирация, което позволява да се премахне кухина и лечение емпиема в 87,8-93,8%. Active стремеж създава условия за активна Ras царуването kollabirovannogo лесни, което помага за намаляване на интоксикация и е мярка за предотвратяване на разпространението на бронхогенен гнойна инфекция. Степента на вакуум се изисква за разгръщане на белия дроб зависи до голяма степен от продължителността на съществуване pneumoempyema, бронхо размер съобщение и степента на белодробна kollabirovaniya. Много автори предлагат да се допълнят активното поведение на смукателна вентилация, фракция, накъсана промивка потока емпием кухина, дори и с тези автоматизирани системи за управление на процеса.

Прилагане на видеоторакоскопия при лечението на плеврален емпимема с бронхоопасни съобщения (BPS). Основната причина за липсата на ефективност на методи източване е бронхо фистули наличието, че не само инхибира белия дроб и разширяване на процес на гноен подкрепа, но и ограничава възможността за промиване на плевралната кухина. Този недостатък се отстранява чрез комбинация videothoracoscopy с временно запушване на бронхите (PSA). Въпреки многобройните методи за елиминиране на бронхо съобщения с VATS, като електрожен устия бронхо съобщения, приложение на медицински лепила, пистолети, варили бронхо високи постове енергия проблем лазерно лъчение за решаването им, остава в сила и днес. Ниско Тяхната ефективност главно поради факта, че всички тези манипулации се извършват в условия на гнойни некротични процеси, които допринасят за неуспех "заварени" тъкан изригване на възпалената белодробна тъкан и отхвърляне на лепило уплътнение.

В литературата докладите за комбинация от видеомаракоскопия с временна оклузия на бронхите са рядкост. Така И.И. Котов (2000) с плеврален емпием с бронхо среда съобщения и голям калибър по време на съответствие на белия дроб препоръчва VATS комбинирани с временно запушване на бронхите. Използването на временно запушване на бронхите, според VP. Bykov (1990), позволено да намали смъртността при пациенти с pyopneumotorax от 3,5 пъти.

Ранното използване videothoracoscopy последвано фистула бронхите възможно да се постигне възстановяване от 98.59% от пациентите оклузия-лагер, и при пациенти без плеврален възстановяване емпиема фистула се постига при 100%.

Механизмът на положителния ефект на временната бронхиална оклузия върху хода на гнойно-разрушителния процес в белия дроб с pyopneumotorax се състои в следното:

• В плевралната кухина се създава персистиращ вакуум в резултат на дисоциацията му с обтуратора с бронхиалното дърво.
• Остатъчната плеврална кухина се елиминира поради разширяването и увеличаването на обема на здравата част на белия дроб, изместването на медиастината, намаляването на интеркосталните пространства и повишаването на диафрагмата.
• Подпомага изпразването и заличаването на огнища на разрушаване в белодробната тъкан в условия на временна ателектаза на засегнатите части на белия дроб с постоянно активно аспириране на съдържанието от плевралната кухина.
• Предотвратява бронхогенното разпространение на гнойна инфекция, определяйки здрави части от белите дробове.
• Създават се благоприятни условия за затваряне на бронхопултурните съобщения в резултат на образуването на сраствания между висцералната и париетната плевра, образуването на ограничен фиброторакс.

Възможността за използване на временно бронхите оклузия след пренастройване ваните плевралната кухина в комбинация с активен стремеж чрез канали, монтирани в плевралната кухина е призната от всички автори, като тези терапии са допълващи и в комплекса минимизира техните недостатъци. При тази ситуация използването на видеоторакоскопия в комбинация с временна оклузия на бронхите е патогенен оправдано, целесъобразно и обещаващо.

Програмирана видеоторакоскопия

По време на поглъщането по време на остър плеврален епимезъм след видеоторакоскопия и дренаж на плевралната кухина, в около половината от случаите има периоди на клинична регресия. Причините за това са образуването на некротични усамотява, гноен без източване osumkovany (фрагментация кухина емпиема), невъзможност да изпълнява напълно твърд бял дроб плевралната кухина. В резултат на това в 45-50% от случаите на лечение не може да се ограничи до една основна торакоскопия, допълнителни манипулации, многократни санкции са необходими.

VN Perepelitsyn (1996) прилага медицински Торакоскопия в 182 пациенти с неспецифично остра и хронична плеврален емпиема, от които 123 пациенти са имали остър пара и metapnevmonicheskoy плеврален емпиема. Части от пациентите са извършени чрез рехабилитационна торакоскопия. Средната торакоскопия се извършва средно четири пъти (при 8 пациенти). Пациентите, които са влезли в първите 1-30 дни от началото на заболяването, са успели да намалят средната продължителност на стационарното лечение от 36 на 22 дни.

VK Gostishchev и VP Sazhin 1996 на базата на динамично рехабилитация toraskopicheskie при лечението на плеврален емпием. С ендоскопски манипулатори разрушават белодробни плеврални сраствания, фибринозен легла се отстранява от висцерална и париетална плеврата извършва некректомия разтопени части на белодробната тъкан. След възстановяване под контрола на thoracoscope инсталирани дренажни тръби с образуването на потока изпускателна система, отцежда абсцес кухина пробиване на белия дроб. Последващо отстраняване торакоскопски извършва на интервали от 2-3 дни. В същото време отделя насипно шев белодробен плеврата, извършва забележителност некректомия. Между sanations извършват промиване на плевралната кухина чрез антисептици дренажната система, хигиенизирани белодробен абсцес кухина. Наличието на нормалното торакоскопска картина, нормализиране на температурата е индикация за прекратяване toraskopicheskih ремонт и да се движи само на дренажа на канализация плевралната кухина. Неефективност динамични торакоскопски sanations обикновено са свързани с присъствието на трудно да се премахне срастнали фибринозен плевралната кухина и огнища на обширна разграждане на белодробната тъкан, която служи като индикация за пренастройване отворен плевралната кухина. За тази цел и торакотомия се провежда под визуален контрол извършва некректомия и промиване плеврални антисептици кухината. След възстановяване на плевралната кухина свободно попълнено тампони с водоразтворими мехлеми. Формиране операция се прекратява контролирано torakostomy с цип за последващи планирани sanations плевралната кухина. Dynamic toraskopicheskie канализация, авторите използват при лечението на 36 пациенти с плеврален емпием. Брой sanations един пациент варира от 3 до 5. Прехода към отворите пренастройване плевралната кухина се извършва в 3 пациенти, които възлизат на 8,3%. Починал 2 пациенти (5.6%).

Характерна особеност при лечението на плеврален емпием е необходимостта от разпространение и задържане в разширеното състояние на белия дроб. Всяко повторно инвазия може да доведе до колапс на белия дроб. Поради това при лечението на емпимема е важно да се извърши не най-голямото, но оптималното количество възстановяване на гнойния фокус.

Amarantov ГД (2009) препоръчва при пациенти с остра пара и metapnevmonicheskoy плеврален емпием извърши аварийно торакоскопия възможност да установява промени в Интраплеврална характеристики и степен на обратимост компонент хроничен процес гноен при внос. Въз основа на характеристиките на интраплеврално промени разкрити в първото Торакоскопия и продължителността на заболяването се образува програма торакоскопски лечение и тактика антибактериални, детоксикация терапия и физическа терапия. След трябва да се извършва всеки торакоскопия следния само в случай на признаци "клинична регресия" в зависими от времето характерните промени в интраплевралното първи торакоскопия. За да създадете стабилна тенденция към възстановяване или за откриване на признаци на образуване на необратим хроничен емпием достатъчно 1-4 торакоскопия. Тактики оперативни техники ще зависят от характеристиките на торакоскопска empiemnoy кухина. В зависимост от характеристиките интраплеврално промени оптимални срокове забележителност торакоскопия ако има признаци на клинична регресия при пациенти с първична етап торакоскопски картина гнойно са 3, 9, 18-ия ден, с картина гнойни фибринозен стъпка - 6, 12, 20-ри ден, с картина пролиферативно етап - 6, 12, 18-ия ден. Предложените алгоритми Изпълняват програмирани забележителност торакоскопия комбиниран с оперативните методи на влияние върху empiemnuyu кухина в зависимост от вида на възпаление на първичния Торакоскопия позволява стандартен подход към лечението на пациенти с остра пара и metapnevmonicheskoy плеврален емпиема. Според автора, използването на програмируем забележителност торакоскопия увеличава добри краткосрочни резултатите за лечение на пациенти с остър пара и metapnevmonicheskoy плеврален емпиема в 1.29 пъти; Той намалява рехабилитацията на труда на 23%; намалява уврежданията при 85%; увеличава добри дългосрочни резултатите от 1.22 пъти; намалява смъртността в 2 пъти.

През последните години, по-широко използваните vidoioassistirovannaya гръдна хирургия, която се превърна в алтернатива на thoracotomy в много заболявания, включително лечение на плеврален емпийм. Izmailov E.P. Et al. (2011) се смята, че лечението на остър емпием е най-обосновани Videoassisted странични minitorakotomiya изпълняват в срок от 1-1,5 месеца след появата на плеврален емпием. Използването на тази тактика позволи на 185 (91,1%) пациенти да постигнат клинично възстановяване и да елиминират кухината на плевралния епимее.

Yasnogorodsky OO помощта на видео мини-достъп храната определя индикациите за интервенция, с акцент върху резултатите от пренастройване empiemnoy кухина, радиационна характеристика на състоянието на белодробната тъкан, капацитета на белите дробове, за да reekspansii обмисля физическа фон, съпътстващи заболявания, възрастта на пациента и т.н. Основното предимство на такъв достъп, автор напрежения, е възможността за двойна преглед на оперираното място, подходящо осветление, използването на конвенционални и ендоскопски инструменти. От 82-те пациенти с плеврален емпием, само на 10 стана необходимо разширяване на мини-достъпа до стандарт торакотомия, и по-голямата част от пациентите не могат да останат дезинфекцирайте empiemnuyu кухина.

Обобщавайки, можем да направим следните изводи:

1. Видеотороскоскопията с епимеемия на плеврата все още не е получила признание и широко практическо приложение, особено при лечението на хроничен плеврален епизод. Непрекъснато се извършва търсенето на мястото на видеоторакоскопията в алгоритъма за сложно лечение на плевралния епизод и се разработват индикациите за неговото прилагане.
2. Видеоторакоскопията с емпимема на плеврата позволява в повечето случаи да се лекува остър емпийм на плеврата, да се избегне преходът й към хроничната.
3. Прилагане на програмираните sanations вани плеврална кухина е перспективно направление в лечението на емпием, но броят, оптималното време и цел на всеки етап торакоскопска канализация остават и до днес най-накрая реши въпроса и изискват по-нататъшно проучване.
4. Комплекс приложение в каци sochetaniis бронхиална фистула оклузия-лагер бронхите при пациенти с плеврален емпием с бронхо съобщения позволява повечето пациенти излекувани от болестта, елиминира нуждата от травматична операция, а в противен случай се подготвят за традиционния хирургичното лечение в по-кратък срок.
5. Поставете в алгоритъма на хирургично лечение на плеврален емпием видео с помощта на мини-thoracotomies не е ясно дефиниран, както и ползите, които той е на разположение, предлагам за перспективите за използването му при лечение на плеврален емпием.

Кандидат на медицинските науки, гръдния хирург на Департамента по гръдна хирургия Матвеев Валери Юриевич. Видеоторакоскопия при хирургично лечение на плеврален емпием // Практическа медицина. 8 (64) декември 2012 г. / том 1