Видеоторакоскопия при хирургично лечение на плеврален емпием

Плевралният емпием в повечето случаи е усложнение на възпалителни и гнойно-деструктивни белодробни заболявания, травми и хирургични интервенции на гръдните органи и е най-сложният раздел в гръдната хирургия. Понастоящем, според местни и чуждестранни изследователи, не се наблюдава намаляване на честотата на остри гнойно-деструктивни белодробни заболявания (ОГДЗ), усложнени от плеврален емпием. Както е известно, в 19,1%-73,0% от случаите неспецифичният плеврален емпием се причинява от остри гнойно-деструктивни белодробни заболявания. Смъртността е 7,2% - 28,3%.

Посттравматичният генезис на плевралния емпием се наблюдава в 6%-20% от случаите. Смъртността при посттравматичен плеврален емпием понякога достига 30%, а резултатите до голяма степен зависят от естеството на травмата и времето за оказване на помощ на пострадалите с гръдна травма.

Поради разширяването на индикациите и обема на интраторакалните интервенции и интензивния растеж на антибиотичната резистентност на микроорганизмите, високата честота на следоперативен плеврален емпием и бронхоплеврални фистули се запазва.

Лечението на пациенти с плеврален емпием все още е сложен проблем, както се вижда от относително високите нива на смъртност, хронифицирането на процеса, инвалидизирането на пациентите, повечето от които са хора в трудоспособна възраст. Освен това, промените във видовия състав на микрофлората и нейната толерантност към много антибактериални лекарства, увеличаването на дела на анаеробните и болничните инфекции, както и увеличаването на алергизацията на населението, създават допълнителни трудности при лечението на пациенти с плеврален емпием. Хирургичните методи на лечение често са съпроводени с усложнения, травматични са и не винаги са осъществими поради тежкото състояние на пациентите. Перспективно е използването на „малки“ хирургични методи в комплексното лечение на пациенти с плеврален емпием, включително видеоторакоскопия, която, в зависимост от тежестта на белодробната патология, води до излекуване в 20%-90% от случаите.

Сред пациентите, лекувани с ендоскопска плеврална санация, 8,4% са оперирани, докато сред лекуваните с пункции и дренаж без преглед, 47,6%.

Първата торакоскопия в света при масивен инфектиран левостранен плеврит с развитие на хронична фистула при 11-годишно момиче е извършена от ирландския хирург д-р Круз (1866 г.), използвайки разработен от него бинокулярен ендоскоп.

Целесъобразността на използването на торакоскопия при плеврален емпием е обсъдена за първи път на 16-ия Всеруски конгрес на хирурзите от Г. А. Херцен (1925 г.). В началото торакоскопията е била широко използвана при лечението на белодробна туберкулоза. Появата на нови ефективни противотуберкулозни лекарства обаче забавя по-нататъшното развитие на торакоскопията в продължение на много години. Този метод е получил по-широко приложение в диагностиката и лечението на възпалителни заболявания на белите дробове и плеврата едва през последните две десетилетия.

В. Г. Гелдт (1973), използвайки торакоскопия при деца с пиопневмоторакс, отбелязва нейното решаващо значение при диагностицирането на интраплеврални лезии и избора на лечение. Г. И. Лукомски (1976) използва торакоскопия по метода на Фридел при разпространен и тотален емпием, както и при ограничени емпиеми с разрушаване на белодробната тъкан. В плевралната кухина е въведена скъсена бронхоскопска тръба от комплекта на Фридел № 11 или № 12, а гной и фибринови люспи са отстранени от плевралната кухина с помощта на аспиратор под визуален контрол. Торакоскопията завършва с въвеждане на силиконов дренаж в плевралната кухина. Въз основа на натрупания опит авторът заключава, че е препоръчително да се използва торакоскопия при лечението на плеврален емпием.

Д. Кайзер (1989), който използва медиастиноскоп като ендоскоп, съобщава за успешно лечение на остър плеврален емпием с помощта на оперативна торакоскопия.

През последните две десетилетия светът наблюдава значителен технически прогрес в сектора на здравеопазването, който се реализира в създаването на ендовидео оборудване и появата на нови ендоскопски инструменти, което разшири обхвата на торакоскопската хирургия - до резекции на белите дробове, хранопровода, отстраняване на медиастинални тумори, лечение на спонтанен пневмоторакс, хемоторакс. Днес видеоторакоскопските операции са се превърнали в „златен стандарт“ в диагностиката и лечението на много заболявания на гръдните органи, включително гнойно-възпалителни заболявания.

П. Ридли (1991) използва торакоскопия при 12 пациенти с плеврален емпием. Според него, отстраняването на некротични маси под ендоскопски контрол и щателното промиване на емпиемната кухина позволява постигането на благоприятни резултати при лечението на тези пациенти.

В. А. Порханов и др. (1999) обобщават опита от лечението на 609 пациенти с плеврален емпием с помощта на видеоторакоскопска технология. Те са използвали видеоторакоскопска белодробна декортикация и плевректомия за хроничен плеврален емпием: този метод е излекувал 37 (78,7%) пациенти. Преход към торакотомия се е наложил при 11 (1,8%) пациенти.

PC Cassina, M. Hauser et al. (1999) оценяват осъществимостта и ефективността на видеоасистираната торакоскопска хирургия при лечението на нетуберкулозен фибринозно-гноен плеврален емпием при 45 пациенти след неефективен дренаж. Средната продължителност на консервативното лечение е 37 дни (от 8 до 82 дни), с ефективност на лечението 82%. Декортикация чрез стандартна торакотомия е необходима в 8 случая. Динамично наблюдение с изследване на външната дихателна функция при 86% от пациентите след видеоасистирани торакоскопски операции показва нормални стойности, при 14% - умерена обструкция и рестрикция. Авторите не отбелязват рецидив на емпиема. Изследователите заключават, че видеоасистираната торакоскопска санация на кухината на емпиема е ефективна при лечението на гнойно-фибринозен емпием, когато дренажът и фибринолитичната терапия не са били успешни. В по-късен етап от организацията на плевралния емпием, методът на избор се счита за торакотомия и декортикация.

През 2001 г. В. Н. Егиев описва случай на успешна видеоасистирана торакоскопска радикална санация на хроничен неспецифичен плеврален емпием.

За да подобрят ефективността на ендовидеоторакоскопската хирургия, някои гръдни хирурзи започнаха да използват ултразвук, лазерно лъчение и аргонова плазма. А. Н. Кабанов, Л. А. Ситко и др. (1985) използваха затворена ултразвукова декортикация на белия дроб чрез торакоскоп със специален вълновод-кюрета, последвана от сонификация на емпиемната кухина в антисептичен разтвор, за да се подобри отхвърлянето на патологични субстрати и бактерицидните свойства на антисептиците. И. И. Котов (2000) разработи и внедри метод за лазерна торакоскопия с изпаряване на пиогенно-некротичния слой на отворени белодробни деструкции и заваряване на бронхоплеврални фистули с лазерен лъч с въглероден диоксид. В. Н. Бодня (2001) разработи хирургична технология за видеоасистирана торакоскопска плеврална емпиемектомия, декортикация на белите дробове в 3-ти стадий на плеврален емпием с помощта на ултразвуков скалпел и лечение на белодробна тъкан с аргонова горелка, базирана на опита от лечението на 214 пациенти. Броят на следоперативните усложнения е намалял 2,5 пъти, времето за хоспитализация е намалено с 50%, ефективността на разработената техника е била 91%.

В. П. Савелиев (2003) анализира лечението на 542 пациенти с плеврален емпием. При 152 пациенти е извършена торакоскопия с дрениране на емпиемната кухина с два или повече дрена за промиване с непрекъснат поток. При 88,7% от тях торакоскопията е била крайният метод на лечение.

Съществуват различни мнения относно времето за видеоторакоскопия, някои автори обосновават необходимостта от по-активна диагностична и терапевтична тактика и извършват видеоторакоскопия при спешни показания в деня на приема, като се вземат предвид общите противопоказания. Авторите препоръчват извършване на торакоскопия с диагностична и терапевтична цел веднага след поставяне на диагнозата плеврален емпием. Чрез разширяване на показанията за видеоторакоскопия при плеврален емпием е възможно да се намали необходимостта от торакотомия и традиционни операции от 47,6% на 8,43%, да се намали следоперативната смъртност от 27,3% на 4,76% с намаляване на продължителността на хоспитализацията с 33%.

Други хирурзи смятат, че торакоскопията трябва да се използва на по-късен етап след комплекс от диагностични мерки и когато консервативната терапия с пункции и дренажи е неуспешна. Все още е разпространено мнението, че не трябва да се бърза с торакоскопията и към изброените състояния се добавя надеждна корекция на хомеостатичните и волемичните нарушения. Вероятно последното е вярно само в случай на напреднал патологичен процес в плеврата.

Показания и противопоказания за използване на видеоторакоскопия

Въз основа на дългогодишния опит в използването на видеоторакоскопия при лечение на остър и хроничен плеврален емпием са разработени следните показания за нейното приложение:

• Неефективност на традиционните методи на лечение, включително затворен дренаж на плевралната кухина;
• Фрагментиран плеврален емпием (плеврален емпием с множество капсулации);
• Емпием на плеврата с признаци на разрушаване на белодробната тъкан, включително бронхоплеврални комуникации.

Противопоказания за използването на видеоторакоскопия са:

• Наличието на общи соматични заболявания в стадий на декомпенсация;
• Непоносимост към механична вентилация в режим на едноделна вентилация;
• Психично заболяване;
• Нарушение на хемостазната система;
• Двустранно белодробно увреждане, придружено от тежка дихателна недостатъчност.

Как се извършва видеоторакоскопията?

Видеоторакоскопските операции често се извършват под обща анестезия с отделна интубация на бронхите с двулуменна тръба. Такава еднобелодробна вентилация е необходима за пълен колапс на белия дроб и създаване на свободно пространство, което позволява задълбочено и цялостно изследване на гръдната кухина. Но в зависимост от задачите, поставени от хирурга, видеоторакоскопията може да се извърши под местна или регионална анестезия.

Положение на пациента на операционната маса. Най-често срещаното положение е положението на пациента от здравата страна върху възглавница, поставена в средата на гръдния кош, което максимално насърчава разделянето на междуребрените пространства. Тази позиция, въпреки че дава свобода на действие на хирурга, има своите недостатъци. Компресията на здравия бял дроб има неблагоприятен ефект върху вентилацията, когато болният бял дроб е изключен от акта на дишане, а също така съществува риск от изтичане на гнойна течност в бронхиалното му дърво. По-щадяща позиция за пациента е полулатералната позиция върху висока клиновидна възглавница. В този случай здравият бял дроб е подложен на по-малка компресия. Пациентът трябва да бъде здраво фиксиран, тъй като в зависимост от хирургическата ситуация може да се наложи да се промени позицията на пациента в едната или другата посока.

Хирургична техника. Мястото на избор за поставяне на първия торакопорт се избира индивидуално, в зависимост от формата, размера и локализацията на емпиемната кухина. Оптимизирането на локализацията на поставянето на първия порт се улеснява от внимателно проучване на рентгенографии в 2 проекции, компютърна томография и ултразвуково сканиране на гръдния кош преди операцията. Броят на торакопортите зависи от задачите, поставени преди операцията. Обикновено 2-3 торакопорта са достатъчни. В случай на адхезивен процес в плевралната кухина, първият торакопорт се поставя по отворен начин, като се прониква в плевралната кухина с пръст. Създава се изкуствена плеврална кухина по тъп начин, достатъчна за поставяне на допълнителни портове и извършване на необходимите хирургични манипулации. По време на видеоторакоскопията се използват различни техники: евакуация на гноен ексудат, дисекция на плеврални сраствания за дефрагментиране на емпиемната кухина, отстраняване на гноен детрит и секвестри, резекция на деструктивни зони на пулмонит, промиване на емпиемната кухина с антисептични разтвори, частична или пълна плевректомия и декортикация на белия дроб. Всички автори завършват торакоскопията с дрениране на емпиемната кухина. Някои хирурзи използват пасивна аспирация при лечение на плеврален емпием с бронхиална фистула. Повечето предпочитат активна аспирация на съдържанието от плевралната кухина. При остър емпием без разрушаване на белодробната тъкан и бронхиалната фистула е показана активна аспирация, която позволява елиминиране на кухината и лечение на емпиема в 87,8-93,8%. Активната аспирация създава условия за активно разширяване на колабиралия бял дроб, спомага за намаляване на интоксикацията и е мярка за предотвратяване на бронхогенното разпространение на гнойна инфекция. Степента на разреждане, необходима за разширяване на белия дроб, до голяма степен зависи от продължителността на пиопневмоторакса, размера на бронхоплевралните комуникации и степента на белодробен колапс. Много автори предлагат допълване на активната аспирация с проточно, фракционно, проточно-фракционно промиване на кухината на емпиемата, дори с използване на автоматизирани системи за управление на този процес.

Приложение на видеоторакоскопия при лечение на плеврален емпием с бронхоплеврални комуникации (БПК). Основната причина за недостатъчната ефективност на дренажните методи е наличието на бронхоплеврални фистули, които не само пречат на изправянето на белия дроб и поддържат гнойния процес, но и ограничават възможността за промиване на плевралната кухина. Този недостатък се елиминира чрез комбиниране на видеоторакоскопия с временна бронхиална оклузия (ВБ). Въпреки многобройните методи за елиминиране на бронхоплеврални комуникации по време на видеоторакоскопия, като електрокоагулация на устията на бронхоплевралните комуникации, използване на медицински лепила, зашиващи устройства, заваряване на бронхоплеврални комуникации с високоенергийно лазерно лъчение, проблемът с тяхното елиминиране остава актуален и днес. Ниската им ефективност се дължи предимно на факта, че всички тези манипулации се извършват в условия на гнойно-некротичен процес, което допринася за разрушаване на „заварените“ тъкани, прорязване на възпалената белодробна тъкан и отхвърляне на адхезивния пълнеж.

В литературата съобщенията за комбинирането на видеоторакоскопия с временна бронхиална оклузия са рядкост. Така, И. И. Котов (2000) препоръчва комбиниране на видеоторакоскопия с временна бронхиална оклузия в случаи на плеврален емпием със среднокалибрени и едрокалибрени бронхоплеврални комуникации с гъвкав бял дроб. Използването на временна бронхиална оклузия, според В. П. Биков (1990), е позволило да се намали смъртността при пациенти с пиопневмоторакс с 3,5 пъти.

Ранното използване на видеоторакоскопия с последваща оклузия на бронха, носещ фистулата, позволи възстановяване при 98,59% от пациентите, а в групата на пациентите с плеврален емпием без фистула възстановяване е постигнато в 100%.

Механизмът на положителния ефект на временната бронхиална оклузия върху протичането на гнойно-деструктивния процес в белия дроб по време на пиопневмоторакс е следният:

• В плевралната кухина се създава стабилен вакуум в резултат на отделянето ѝ от бронхиалното дърво чрез обтуратора.
• Остатъчната плеврална кухина се елиминира чрез изправяне и увеличаване на обема на здравата част на белия дроб, изместване на медиастинума, намаляване на междуребрените пространства и повдигане на диафрагмата.
• Подпомага изпразването и заличаването на огнища на разрушение в белодробната тъкан при условия на временна ателектаза на засегнатите части на белия дроб с постоянна активна аспирация на съдържание от плевралната кухина.
• Бронхогенното разпространение на гнойна инфекция се предотвратява чрез изолиране на здрави части на белите дробове.
• Създават се благоприятни условия за затваряне на бронхоплевралните комуникации в резултат на образуването на сраствания между висцералната и париеталната плевра и образуването на ограничен фиброторакс.

Целесъобразността на използването на временна бронхиална оклузия след видеоторакоскопска санация на плевралната кухина в комбинация с активна аспирация през инсталирани дренажи в плевралната кухина е призната от всички автори, тъй като тези методи на лечение се допълват взаимно и в комбинация минимизират недостатъците си. В тази ситуация използването на видеоторакоскопия в комбинация с временна бронхиална оклузия е патогенетично обосновано, подходящо и обещаващо.

Програмирана видеоторакоскопия

По време на гнойния процес при остър плеврален емпием, след видеоторакоскопия и дрениране на плевралната кухина, в приблизително половината от случаите настъпват периоди на клинична регресия. Причините за това са образуването на гнойно-некротични секвестри, недренируеми гнойни капсулации (фрагментация на емпиемната кухина), невъзможността на ригидния бял дроб да запълни напълно плевралната кухина. В резултат на това в 45-50% от случаите лечението не може да се ограничи до една първична торакоскопия; необходими са допълнителни манипулации и многократна санация.

В. Н. Перепелицин (1996) използва терапевтична торакоскопия при 182 пациенти с неспецифичен остър и хроничен плеврален емпием, от които 123 пациенти са имали остър пара- и метапневмоничен плеврален емпием. Някои пациенти са претърпели поетапна санитарна торакоскопия. Средно повторната торакоскопия е извършена четири пъти (при 8 пациенти). При пациенти, приети през първите 1-30 дни от началото на заболяването, е било възможно да се намали средната продължителност на стационарното лечение от 36 на 22 дни.

От 1996 г. насам В. К. Гостищев и В. П. Сажин използват динамична торакоскопска санация при лечението на плеврален емпием. С помощта на ендоскопски манипулатори те разрушават белодробно-плеврални сраствания, отстраняват фибринозни отлагания от висцералната и париеталната плевра и извършват некректомия на разтопени участъци от белодробна тъкан. След санацията под контрола на торакоскоп са инсталирани дренажни тръби, за да се образува система за поток-аспирация, а кухината на белодробния абсцес е дренирана чрез пункция. Последващите торакоскопски санации са извършвани на интервали от 2-3 дни. В този случай са разделяни рехави сраствания на белия дроб с плеврата и е извършвана поетапна некректомия. В периода между санациите плевралната кухина е промивана с антисептици през дренажната система и е санирана кухината на белодробния абсцес. Наличието на нормална торакоскопска картина и нормализиране на температурата е показание за спиране на торакоскопската санация и преминаване само към дренажна санация на плевралната кухина. Неефективността на динамичната торакоскопска санация, като правило, се свързва с наличието на трудноотстраними фибринозни отлагания в плевралната кухина и обширни огнища на деструкция в белодробната тъкан, което служи като индикация за открита санация на плевралната кухина. За тази цел е извършена торакотомия, а под визуален контрол - некректомия и промиване на плевралната кухина с антисептици. След санация плевралната кухина е запълнена свободно с тампони с водоразтворими мехлеми. Операцията е завършена с формиране на контролирана торакостомия с помощта на цип за последваща планирана санация на плевралната кухина. Авторите са използвали динамична торакоскопска санация при лечението на 36 пациенти с плеврален емпием. Броят на саниращите процедури на пациент е варирал от 3 до 5. Преходът към открита санация на плевралната кухина е извършен при 3 пациенти, което е 8,3%. 2 пациенти са починали (5,6%).

Особеност при лечението на плевралния емпием е необходимостта от изправяне и поддържане на белия дроб в изправено състояние. Всяко повтарящо се нахлуване може да доведе до белодробен колапс. Следователно, при лечение на емпием е важно да се извършва не най-голям брой санации на гнойното огнище, а оптималният брой.

Амарантов Д.Г. (2009) препоръчва извършването на спешна хирургична торакоскопия при пациенти с остър пара- и метапневмоничен плеврален емпием, за да се определят характеристиките на интраплевралните промени и степента на обратимост на хроничния компонент на гнойния процес при постъпване. Въз основа на характеристиките на интраплевралните промени, разкрити по време на първата торакоскопия, и продължителността на заболяването се разработва торакоскопска лечебна програма и тактика на антибактериална, детоксикираща терапия и физиотерапия. След всяка торакоскопия се препоръчва следващата да се извършва само ако се появят признаци на „клинична регресия“ във времевите рамки, в зависимост от характеристиките на интраплевралните промени по време на първата торакоскопия. За да се създаде стабилна тенденция към възстановяване или да се идентифицират необратими признаци на образуване на хроничен емпием, са достатъчни 1-4 торакоскопии. Тактиката на хирургичните техники трябва да зависи от торакоскопските характеристики на кухината на емпиема. В зависимост от характеристиките на интраплевралните промени, оптималното време за извършване на етапна торакоскопия при поява на признаци на клинична регресия при пациенти с първична торакоскопска картина на серозно-гноен стадий са 3-тият, 9-тият, 18-тият ден, с картина на гнойно-фибринозен стадий - 6-тият, 12-тият, 20-тият ден, с картина на пролиферативния стадий - 6-тият, 12-тият, 18-тият ден. Предложените алгоритми за извършване на програмирана етапна торакоскопия в комбинация с хирургични техники за въздействие върху емпиемната кухина в зависимост от вида на възпалението по време на първична торакоскопия позволяват стандартизиране на подхода за лечение на пациенти с остър пара- и метапневмоничен плеврален емпием. Според автора, използването на програмирана етапна торакоскопия увеличава добрите незабавни резултати от лечението на пациенти с остър пара- и метапневмоничен плеврален емпием с 1,29 пъти; намалява времето за трудова рехабилитация с 23%; намалява инвалидността с 85%; увеличава добрите дългосрочни резултати с 1,22 пъти; намалява смъртността с 2 пъти.

През последните години видеоасистираната торакална хирургия стана по-широко използвана, като се превърна в алтернатива на торакотомията при много заболявания, включително при лечение на плеврален емпием. Измайлов Е.П. и др. (2011) смятат, че видеоасистираната латерална мини-торакотомия, извършена в периода от 1-1,5 месеца след началото на плевралния емпием, е най-оправданата при лечението на остър плеврален емпием. Използването на такава тактика позволи на 185 (91,1%) пациенти да постигнат клинично възстановяване и да елиминират кухината на плевралния емпием.

Ясногородски О.О., използвайки мини-достъп с видео поддръжка, определя показанията за интервенция, като се фокусира върху резултатите от санирането на кухината на емпиемата, радиологичните характеристики на състоянието на белодробната тъкан, способността на белия дроб за повторно разширяване, като се вземат предвид соматичният фон, съпътстващите заболявания, възрастта на пациента и др. Основното предимство на такъв достъп, подчертава авторът, е възможността за двоен изглед на оперираната област, достатъчно осветление, възможността за използване както на традиционни, така и на ендоскопски инструменти. От 82 пациенти с плеврален емпием, само 10 са се нуждаели от разширяване на мини-достъпа до стандартна торакотомия, като при повечето пациенти кухината на емпиемата е била адекватно санирана.

В обобщение, могат да се направят следните заключения:

1. Видеоторакоскопията при плеврален емпием все още не е получила достатъчно признание и широко практическо приложение, особено при лечението на хроничен плеврален емпием. Мястото на видеоторакоскопията в алгоритъма на комплексното лечение на плевралния емпием непрекъснато се търси и се разработват показания за нейното приложение.
2. Видеоторакоскопията за плеврален емпием позволява в повечето случаи да се излекува остър плеврален емпием и да се избегне преходът му в хроничен.
3. Използването на програмирана видеоасистирана торакоскопска санация на плевралната кухина е обещаващо направление в комплексното лечение на плеврален емпием, но броят, оптималното време и посоката на всеки етап от торакоскопската санация остават нерешен въпрос до момента и изискват по-нататъшно проучване.
4. Комплексното използване на видеоторакоскопия в комбинация с бронхиална оклузия на фистулоносещия бронх при пациенти с плеврален емпием с бронхоплеврални комуникации позволява на по-голямата част от пациентите да бъдат излекувани от заболяването, да елиминират необходимостта от травматична хирургия и в противен случай да се подготвят за традиционно хирургично лечение за по-кратко време.
5. Мястото на видеоасистираните миниторакотомии в алгоритъма на хирургичното лечение на плеврален емпием не е ясно определено, а предимствата, които тя притежава, дават основание да се смята за перспективите за използването ѝ при лечението на плеврален емпием.

Кандидат на медицинските науки, гръден хирург в отделението по гръдна хирургия Матвеев Валери Юриевич. Видеоторакоскопия при хирургично лечение на плеврален емпием // Практическа медицина. 8 (64) декември 2012 г. / том 1