Инсуфициенция на гръбначния стълб - диагноза

Физически преглед

Характеристиките на кохлеовестибуларните нарушения се основават на диагнозата периферни кохлеовестибуларни синдроми със съдов генезис. Повечето от изследваните пациенти са имали двустранен спонтанен нистагъм и само в изолирани случаи - едностранен. Едностранният нистагъм обикновено се комбинира с хармонично отклонение на ръцете и торса към бавния компонент на нистагъма, което е типично за периферния кохлеовестибуларен синдром в острия период на заболяването. Наличието на двустранен нистагъм показва едновременно исхемично увреждане на периферните и централните вестибуларни структури. Анализът на симптомите на комбинирано увреждане на вътрешното ухо и мозъчните структури (продълговат мозък, мост, среден мозък, малък мозък, мозъчни полукълба) показва, че в 80% от случаите периферният кохлеовестибуларен синдром се формира на фона на симптоми на увреждане на моста. Това се дължи на единствения източник на кръвоснабдяване на периферните вестибуларни структури и централните вестибуларни пътища и ядра от клоните на антероинфериорната церебеларна артерия и пенетриращите артерии на мозъчния ствол.

Лабораторни изследвания

Експерименталните вестибуларни тестове при повечето пациенти разкриват двустранна хиперрефлексия (остър период), по-рядко - двустранна хипорефлексия, която съответства на периода на ремисия на заболяването. Също така, тази група пациенти се характеризира с асиметрия в лабиринта; двустранната вестибуларна хиперрефлексия е комбинирана с едностранна загуба на слуха, което е клиничната основа за комбинирано (периферно и централно) исхемично увреждане на вътрешното ухо и мозъчните структури. Асиметрията на нистагъма в посока (признак на централно увреждане) обикновено се открива при единични пациенти и показва едновременна исхемия на антеролатералните части на моста и периферните кохлеовестибуларни структури. Оценката на всички компоненти на вестибуларната реакция (нистагъм, вегетативни и сензорни прояви) се характеризира с тяхното хармонично съответствие. Не са открити нарушения на оптокинетичния нистагъм при пациенти с периферни кохлеовестибуларни синдроми.

Инструментални изследвания

Основата за диагностициране на вестибуларни нарушения със съдов генезис е отоневрологично изследване с включване на редица специални, обективни методи за определяне на функционалното състояние на слуховите и вестибуларните анализатори (компютърна електронистагмография, аудиометрия, слухови евокирани потенциали). Отоневрологичното изследване се допълва от импедансна тахоосцилография, която позволява записване на артериалното налягане преди и след експериментални вестибуларни натоварвания, определяйки основните параметри на централната хемодинамика (удар и минутен обем на циркулиращата кръв). Използват се също ултразвукова доплерография и невроизобразяващи техники. Получените резултати ни позволяват точно да определим нивото на увреждане на слуховите и вестибуларните анализатори и да идентифицираме характеристиките на хемодинамичните нарушения, лежащи в основата на тяхното формиране.

Всички пациенти с периферни кохлеовестибуларни синдроми имат слухови нарушения, установени чрез аудиография. Характерна особеност на слуховите нарушения е наличието на сензоневрална загуба на слуха, която е двустранна при повечето пациенти. Кондуктивна загуба на слуха се открива при пациенти със съпътстващо цикатрично-адхезивно увреждане на средното ухо. В подкрепа на потвърждаването на кондуктивна загуба на слуха се използват тестове за латерализация на звука в експеримента на Вебер (към по-зле чуващото ухо), както и данни от отоскопия (цикатричен процес на тъпанчето) и тимпанометрия. При някои пациенти се открива едностранна глухота в резултат на остра исхемия на вътрешното ухо.

Острата исхемия на лабиринта обикновено се развива на фона на различни хемодинамични ситуации, като асиметрия на диаметрите на вертебралните артерии, тяхната хипоплазия в комбинация с повишено артериално налягане, тяхната атеросклеротична стеноза, аномалии на произхода им от аортната дъга. Нарушения на сърдечния ритъм (пароксизмална тахикардия), венозен отток и повишена тромбоцитна агрегация и вискозитет на кръвта също водят до остра исхемия на лабиринта.

Развитието на периферни кохлеовестибуларни синдроми протича на фона на органични промени в мозъка, от които най-често се наблюдава разширяване на субарахноидалното пространство. Фокалните промени в полукълбите най-често съответстват на промени около мозъчните вентрикули, характерни за пациенти с артериална хипертония. Откритите огнища с малък размер в ствола и малкия мозък потвърждават отоневрологичната диагноза за едновременна исхемия в различни съдове на вертебрално-базиларния басейн.

Структурните промени в главните артерии на главата и хемодинамичните параметри на кръвния поток в гръбначните и вътрешните каротидни артерии се изследват с помощта на ултразвукова доплерография и дуплексно сканиране; в някои случаи се извършват транскраниална доплерография, ангиография и веносинусография. Структурните промени в мозъка и състоянието на ликворите се оценяват с помощта на компютърна томография и магнитно-резонансна томография на мозъка.

Диференциална диагноза на вертебрално-базиларната недостатъчност

Вестибуларната дисфункция със съдов генезис се диференцира от болестта на Мениер, невринома, множествена склероза. При болестта на Мениер пристъпи на световъртеж се развиват при пациенти без анамнеза за съдови заболявания, вестибуларните нарушения се компенсират бързо и се разкрива хидропс на лабиринта. При наличие на неврином на VIII черепномозъчен нерв, освен кохлеовестибуларния синдром, се разкриват и симптоми от мозъчно-мозъчния ъгъл (дисфункция на V, VII и XIII черепномозъчни нерви). При множествена склероза световъртежът на пациента е дълготраен, не е съпроводен от едновременни слухови нарушения, неврологични симптоми и централни промени се разкриват при изследване на слухови и зрителни евокирани потенциали; огнища на демиелинизация се откриват при ЯМР.

Пациент с вестибуларна дисфункция се нуждае от консултация със специалист по некролози, невро-офталмолог (състояние на съдовете на фундуса), специалисти по ултразвукова диагностика и невроизобразяване.

Скрининг

Скринингът на тази категория пациенти се състои в провеждане на разширено отоневрологично изследване, включващо класическо отоневрологично изследване, аудиометрия и SEP, ултразвукови методи за изследване на главните артерии на главата и невроизобразяващи методи. За диагностициране на нивото на увреждане на вестибуларния анализатор се провежда изследване на спонтанни и експериментални вестибуларни реакции, слухова функция и SEP, определя се функционалното състояние на други черепномозъчни нерви (обонятелен, тригеминален, лицев, глософарингеален и вагусен). Периферният кохлеовестибуларен синдром се характеризира с липса на фокални отоневрологични симптоми, наличие на едностранен спонтанен нистагъм, асиметрия на вестибуларната възбудимост по протежение на лабиринта, запазен оптокинетичен нистагъм в комбинация с периферно увреждане на слуховия анализатор. Периферният вестибуларен синдром се характеризира с наличие на патологични промени в главните артерии под формата на асиметрии на диаметрите и хипоплазия на една от вертебралните артерии, както и липса на огнища на мозъчна исхемия при компютърна томография и магнитно-резонансна томография.

Централният вестибуларен синдром се характеризира с наличието на фокални отоневрологични симптоми, двустранен или множествен спонтанен нистагъм, хиперрефлексия и субтенториален характер на вестибуларните експериментални тестове, нарушение на оптокинетичния нистагъм, в комбинация с централно увреждане на слуха. Централният вестибуларен синдром се развива на фона на по-изразени промени в главните артерии на главата - стеноза и оклузия на вертебралната артерия и вътрешните каротидни артерии, водещи до по-значителен дефицит на кръвния поток в съдовете на мозъка, което е съпроводено с наличието на огнища на исхемия в различни части на мозъка.