Фетална вакуумна екстракция

Извличането на плода от главата с помощта на специално вакуумно устройство се нарича вакуумна екстракция. Операцията по вакуумна екстракция на плода е операция, освобождаваща раждането.

Както е известно, най-честата причина за перинатална заболеваемост и смъртност е феталният кислороден дефицит по време на раждане и родовата травма. Според обширна статистика, феталното кислородно гладуване и черепно-мозъчната травма представляват 50-70% от цялата смъртност при деца под една година.

Рискът от развитие на травматично мозъчно увреждане поради интранатална фетална хипоксия е особено повишен в случаите, когато са необходими акушерски операции за раждане на бебето, тъй като „инструменталната“ асфиксия се наслагва върху „прединструменталната“ асфиксия.

Вакуумната екстракция на плода е една от най-често срещаните акушерски операции в Украйна. Вакуумният екстрактор се използва средно при 1,3-3,6% от всички раждания в родилните домове в страната. Въпреки широкото му използване в континентална Европа и скандинавските страни, трябва да се отбележи, че в повечето англоезични страни той остава непопулярна операция. В Съединените щати има изключително резервирано отношение към операцията вакуумна екстракция на плода в сравнение с акушерските форцепси. Това предимство се засили допълнително в полза на акушерските форцепси, след като в литературата се появиха съобщения за тежка фетална травма, причинена от операцията вакуумна екстракция на плода.

Американските акушер-гинеколози много рядко използват операцията вакуумна екстракция на плода. Това очевидно се дължи на редица причини. Първо, националното предпочитание към акушерските щипци в Съединените щати зависи от принципите, преподавани в акушерството. Второ, някои акушер-гинеколози, включително местните, надценяват значението на тази операция и започват да я използват при разширени показания, което не винаги е оправдано и в някои случаи води до неблагоприятни резултати, разкрити по време на цялостен преглед на новородени и по време на анализ на отдалечени резултати. Следователно, положителните отзиви на много акушер-гинеколози, които за първи път са използвали тази операция, са заменени от по-сдържана оценка за нея и дори до известна степен негативно отношение към нея от някои специалисти поради увеличаването на броя на децата с увреждане на централната нервна система след оперативно раждане по този метод.

Въпреки това, до ден днешен няма единна оценка за използването на тази операция, а непосредствените и отдалечени последици върху физическото и невропсихическото развитие на новороденото дете не са проучени подробно. Това е още по-важно, защото в някои акушерски ситуации (ако е необходимо спешно раждане, когато моментът за цезарово сечение е пропуснат или има противопоказания за него, а главата е недостъпна за прилагане на акушерски щипци поради високото си положение) вакуумната екстракция на плода е единствената възможна операция за раждане на живо дете. Някои автори в монографии, посветени на краниотомията в съвременното акушерство, смятат, че последната може да се счита за показана, ако има непосредствена заплаха за живота на майката при наличие на противопоказания за цезарово сечение или други хирургични интервенции (прилагане на акушерски щипци, класическа ротация и др.).

Следователно, акушер-гинекологът трябва в конкретна ситуация да избере най-щадящия метод на раждане както за майката, така и за плода.

През последните години методът на краниоцеребрална хипотермия на плода се използва успешно за лечение на интранатална фетална хипоксия, особено в случаи на нарушения на утероплацентарния или фетоплацентарния кръвоток, когато методите за лечение на фетална хипоксия чрез въздействие върху плода през тялото на майката често са неефективни. Този метод позволява директно въздействие върху плода, за да се повиши устойчивостта на мозъка към кислородно гладуване и да се предотвратят патологични последици от кислородния дефицит. В наличната литература обаче няма трудове, посветени на краниоцеребралната хипотермия на плода в хирургичното акушерство. За тази цел е разработен и създаден апаратът Vacuum-Hypotherm-Extractor, както и техниката на вакуум-хипотерм-екстракция на плода. Устройството позволява едновременно извършване на краниоцеребрална хипотермия на плода и акушерски операции, по-специално вакуум-екстракция на плода.

Използването на едновременна фетална хипотермия по време на вакуум екстракция позволява да се намали интензивността на окислителните и ензимните процеси, да се забави развитието на ацидоза, да се сведе до минимум свързаното с нея така наречено „биохимично“ увреждане, да се намали скоростта на кръвния поток и обемния кръвен поток, да се подобри микроциркулацията и да се предотврати развитието на постхипоксичен мозъчен оток. Поддържането на плода под защитата на хипотермията позволява да се удължи интервалът от време за извършване на вакуум екстракция на плода, да се извършват по-малко форсирани тракции в сравнение с конвенционалната вакуум екстракция на плода. Новата хирургична техника позволява най-внимателно раждане, като се минимизира възможността както за биохимично, така и за механично черепно-мозъчно увреждане на плода. Отбелязвайки целесъобразността от използването на разработения вакуумно-хипотермичен екстрактор в акушерската практика, академик М. С. Малиновски пише, че „едновременната краниоцеребрална хипотермия е много важна за повишаване на устойчивостта на мозъчната тъкан към кислороден дефицит и предотвратяване на появата на наранявания по време на вакуум екстракция“.

При определяне на мястото на операцията за вакуумна екстракция на плода в съвременното акушерство, броят на патологичните състояния при бременни жени и родилки не е намалял, нито честотата на хирургичните методи за раждане. Променил се е само делът на отделните патологични състояния, които в една или друга степен могат да усложнят протичането на бременността и раждането. Освен това, значителното разширяване на показанията за използване на вакуумен екстрактор в отделни родилни заведения (до 6-10% спрямо всички раждания) не е намалило перинаталната смъртност и патология в тях. Трезво оценени бяха възможностите за използване на вакуумен екстрактор, който се използва в родилните домове в Украйна в 15-35 случая на 1000 раждания.

Вакуумната екстракция на плода не замества акушерските форцепси, а е самостоятелна операция, чието използване има свои собствени показания, условия и последствия. Тази операция е теоретично обоснована и, ако се извърши правилно, не увеличава травмата на плода в сравнение с други акушерски операции, при които плодът се извлича през родовия канал. Същевременно трябва да се отбележи, че понастоящем няма преференциална тенденция към операцията по прилагане на форцепси в сравнение с операцията по вакуумна екстракция на плода.

Показания за вакуумна екстракция на плода

От страна на майката - усложнения на бременността, раждането или соматична патология, които изискват скъсяване на втория етап на раждането:

• слабост на родовата дейност във втория етап на раждането;
• инфекциозни и септични заболявания с влошаване на общото състояние на жената, висока телесна температура.

От страна на плода: прогресивна остра хипоксия (дистрес) на плода във втория етап на раждането, когато е невъзможно да се извърши цезарово сечение.

Условия за извършване на вакуумна екстракция на плода

1. Жив плод.
2. Пълно отваряне на шийката на матката.
3. Липса на амниотичен сак.
4. Съответствие между размерите на главата на плода и таза на майката.
5. Главата на плода трябва да е разположена в тазовата кухина или в равнината на тазовия изход в окципиталното предлежание.

За извършване на операцията вакуумна екстракция на плода е необходимо активното участие на родилката, тъй като напъните не се изключват по време на операцията. Наличието на заболявания у майката, които изискват изключване на напъните, е противопоказание за този метод на екстракция на плода. Операцията се извършва под местна анестезия (пудендална анестезия). Ако раждането се провежда под епидурална анестезия, тогава вакуумната екстракция също се извършва под този вид анестезия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Модели с вакуумно екстрактор

Вакуумният екстрактор се състои от чаша, гъвкав маркуч и специално устройство, което осигурява отрицателно налягане под чашата, ненадвишаващо 0,7-0,8 кг/см2 ^. Чашките за вакуумен екстрактор могат да бъдат метални (вакуум екстрактор Maltstrom), по-модерните модели имат пластмасови твърди (полиетиленови) или разтегливи (силиконови) чашки за еднократна употреба. При чашата Maelstrom вакуумната тръба и веригата са в центъра. Създадени са модифицирани чашки (GC Bird): „отпред“ - веригата е в центъра, а вакуумната тръба е ексцентрична; „отзад“ - веригата е в центъра, а тръбата е отстрани. Тези чашки се избират в зависимост от положението на главата. В момента се използват предимно силиконови чашки за еднократна употреба.

Техника на вакуумна екстракция на плода

По време на операцията се открояват следните точки:

• поставяне на чашката за вакуумен екстрактор;
• създаване на вакуум с помощта на специално устройство;
• сцепление с главата на плода;
• премахване на чашата.

Поставянето на вакуумната чашка във влагалището не е трудно. С лявата ръка разтворете гениталния процеп, а с дясната, като държите чашката във вертикално-странично положение, я поставете във влагалището и я доближете до главичката.

Поставената чашка „залепва“ за главичката, след което трябва да се позиционира правилно, като се движи по дължината на главичката. Чашката трябва да е разположена по-близо до водещата точка на главата на плода, но не и върху фонтанелите. Ако чашката е разположена на 1-2 см пред задната фонтанела, главата се огъва по време на тракция, което улеснява осъществяването на флексионния момент на родилния биомеханизъм при окципитално предлежание. Ако чашката е прикрепена по-близо до предната фонтанела, главата се разгъва по време на тракция. Значително изместване на чашката отстрани на сагиталния шев по време на тракция улеснява асинклитичното вмъкване на главата.

След поставянето на чашката, под нея се създава отрицателно налягане с помощта на специално устройство. Трябва да се внимава меките тъкани на родовия канал на жената (шийка на матката, влагалище) да не попаднат под чашката.

За успешното провеждане на вакуумната екстракция на плода е много важно да се избере посоката на тракциите, която да осигури придвижването на главата според биомеханизма на раждането, когато проводимата точка на главата се движи по проводящата ос на таза. Тракциите трябва да са перпендикулярни на равнината на чашката. В противен случай е възможно изкривяване и отделяне на чашката от главата на плода.

Посоката на тракция съответства на правилата, описани по-горе за акушерски форцепс. Когато главата е позиционирана в равнината на влизане в малкия таз, тракциите трябва да са насочени надолу (при това положение на главата е по-рационално да се извърши цезарово сечение); в случай на изместване на главата в кухината на малкия таз, посоката на тракцията се променя на хоризонтална (към себе си); по време на изригването на главата, когато субокципиталната ямка се приближи до симфизата, тракциите са насочени нагоре. Броят на тракциите при прилагане на вакуум-екстрактор не трябва да надвишава четири.

Тракциите се извършват синхронно с напъване. Ако чашката се изплъзне от главата, тя не може да бъде преместена повече от два пъти, тъй като това е голяма травма за плода. Понякога, след неуспешен опит за вакуумна екстракция на плода, възникват условия за извършване на операция за поставяне на акушерски щипци.

При прилагане на вакуум-екстрактор е показана епизиотомия. След пълното извличане на главата на плода, чашката на вакуум-екстрактора се отстранява, като по този начин се намалява отрицателното налягане под нея.

Противопоказания за вакуумна екстракция на плода

• Несъответствие между размерите на главата на плода и таза на майката, по-специално: хидроцефалия; анатомично или клинично тесен таз.
• Мъртвороден.
• 3. Лицевото или фронтално прилягане на главата на плода.
• Висока, изправена глава.
• Седалищно предлежание на плода.
• Непълно отваряне на шийката на матката.
• Преждевременно раждане на плода (до 30 седмици).
• Акушерска или екстрагенитална патология, която изисква изключване на втория етап на раждането.

[ 4 ]

Усложнения при вакуумна екстракция на плода

Усложненията от вакуумната екстракция за майката могат да включват разкъсвания на вагината, перинеума, големите и малките срамни устни и областта на клитора. Усложненията за плода включват: увреждане на меките тъкани на главата, цефалхематоми и кръвоизливи. При използване на меки чашки на вакуумния екстрактор, честотата на увреждане на меките тъкани е по-рядка.

[ 5 ]