Ваксинация и ХИВ инфекция

Ваксинацията на деца с доказана ХИВ инфекция трябва да отчита техните клинични и имунологични категории съгласно таблицата: N1, N2, N3, A1, A2, АЗ...С1, С2, СЗ; ако ХИВ статусът на детето не е потвърден, преди класификацията се използва буквата Е (например EA2 или ЕВ1 и др.).

Националният календар описва метода на ваксинация за ХИВ-инфектирани деца, но очевидно пропуска споменаване на БЦЖ за тези деца. Тази ваксина не се прилага на ХИВ-инфектирани деца, но не описва как да се ваксинират ХИВ-неинфектирани деца от ХИВ-позитивни майки.

Основният път на ХИВ инфекция при децата е перинаталният, но със съвременната терапия на ХИВ-инфектирани бременни жени, не повече от 5-10% от новородените се инфектират. Тъй като новородените, независимо дали са инфектирани или не, имат майчини антитела срещу ХИВ в кръвта си, които могат да персистират в продължение на 18 месеца, диагнозата ХИВ инфекция преди тази възраст се поставя въз основа на откриване на вируса или неговия p24 антиген в кръвта. По този начин, децата на ХИВ-инфектирана майка представляват една хетерогенна група за ваксиниращия, което поставя редица съществени проблеми, по-специално безопасността и ефикасността на различните ваксини при деца с перинатална ХИВ инфекция (според МКБ B23), както и ефективността на ваксинацията на ХИВ-неинфектирани деца (според МКБ R75), чието развитие на имунната система, поне теоретично, може да бъде засегнато в организма на ХИВ-инфектирана майка.

Клинични категории на HIV инфекция при деца под 13-годишна възраст

Категория	Прояви
Асимптоматично - N	Няма
Нисък симптом -A	Лимфаденопатия, хепатоспленомегалия, паротит, дерматит, рецидивиращ отит, хронична диария
Умерено изразено - Б	Първи епизод на бактериален менингит, пневмония или сепсис, кардиомиопатия, хепатит, опортюнистични инфекции (цитомегаловирусна инфекция, кандидоза, херпес симплекс или херпес зостер, усложнена варицела, токсоплазмоза, лейомиосарком, лимфоиден пневмонит, анемия с Hb <80 g/l, неутропения <1000 в 1 μl, тромбоцитопения <100 000 в 1 μl за 1 месец или повече)
Тежък - C	Бактериални инфекции с множествена локализация или повтаряща се, тежка херпесна вирусна инфекция, пневмоцистна пневмония, дисеминирани форми на туберкулоза, хистоплазмоза и кокцидиоидомикоза, дълбока микоза, мозъчен лимфом, сарком на Капоши, левкоенцефалопатия, синдром на изтощение

Убити ваксини

Всички инактивирани ваксини (включително токсоиди), рекомбинантни ваксини се прилагат на деца, родени от HIV-инфектирани майки, включително HIV-инфектирани деца, независимо от стадия на заболяването и броя на CD4+ лимфоцитите. И в двете групи деца те са безопасни, броят на страничните ефекти не се различава от този на здрави деца. Имунният отговор към IPV, дифтериен и особено тетаничен токсоид при HIV+ деца се различава малко от този при деца на HIV-неинфектирани майки. Имунният отговор към HBV при HIV-инфектирани деца може да бъде намален: дори при доза от 20 mcg съгласно схемата 0-1-6, ваксинацията не е осигурила защитни нива на антитела при 22% от децата. По този начин, DPT и HBV трябва да се прилагат на всички деца на HIV-инфектирани майки по график, независимо от тежестта на клиничните прояви и имунологичната класификация. В допълнение към календарните ваксинации, силно се препоръчва провеждането на активна превенция на Hib инфекция (започвайки от 3-месечна възраст), пневмококова инфекция (след 2 години) и грип. Отговорът на ваксината Act-Hib при всички деца на HIV-инфектирани майки не се различаваше от този при здрави деца. Антителата към пневмококови полизахариди при HIV-инфектирани деца често първоначално са повишени (поради по-висока заболеваемост); след въвеждането на Pneumo23, титърът им се е увеличил при 81% от децата (при незаразени деца - 91%), макар и в по-малка степен, отколкото в други групи. Ваксинацията намалява риска от пневмококова инфекция повече от 2 пъти.

В отговор на ваксината срещу грип, HIV-инфектираните деца произвеждат антитела толкова често, колкото и техните незаразени връстници, въпреки че нивата на антителата при тях са малко по-ниски.

Имунизация с живи ваксини

Живи ваксини се прилагат на деца с потвърдена диагноза HIV инфекция след имунологично изследване за изключване на имунодефицитно състояние. При липса на имунодефицит, живите ваксини се прилагат в съответствие с календара. При наличие на имунодефицит прилагането на живи ваксини е противопоказано.

Шест месеца след първоначалното приложение на живи ваксини срещу морбили, паротит и рубеола на HIV-инфектирани лица, се оценява нивото на специфични антитела и при липса на такива се прилага повторна доза ваксина с предварително лабораторно наблюдение на имунния статус.

Безопасността на ваксинацията срещу морбили, както и рубеола и паротит при HIV-инфектирани лица, беше потвърдена от липсата на сериозни нежелани реакции. Въпреки това, процентът на сероконверсия при HIV-инфектирани деца беше само 68%, титрите на антителата бяха значително по-ниски, отколкото в контролната група, и се загубиха след 6 месеца. Намаленият имунен отговор към ваксината беше основа за препоръката за прилагане на втора доза. Ваксината е противопоказана при деца с умерена и тежка имуносупресия, както и клинична категория C.

Процентът на сероконверсия след прилагане на ваксина срещу рубеола е малко по-различен от този при неинфектирани лица, но нивата на антитела при тях са по-ниски. Децата от категориите N1 и A1 понасят добре ваксината срещу варицела и развиват адекватен имунен отговор.

СЗО не препоръчва ваксинирането на ХИВ-инфектирани деца с BCG. Въпреки че перинатално инфектираните с ХИВ деца остават имунокомпетентни за дълго време, в случай на прогресия на процеса може да се развие генерализиран BCG-ит. Освен това, както показва опитът на страни, където BCG се ваксинира масово, включително на деца от ХИВ+ майки, по време на химиотерапия на ХИВ-инфектирани деца, 15-25% развиват „възпалителен синдром на имунологичната конституция с множество грануломатозни огнища“. СЗО не възразява срещу прилагането на BCG на деца, преди да се определи ХИВ статусът им, в региони с висока честота на туберкулоза при липса на възможност за идентифициране на ХИВ-инфектирани деца, но за региони с такива възможности се препоръчва да се въздържат от прилагане на BCG, докато не се определи ХИВ статусът на детето.

Съществуващият опит с ваксинирането на деца на ХИВ-инфектирани майки премина гладко, но новите данни на СЗО не могат да бъдат пренебрегнати. В същото време, като се има предвид високата честота на туберкулоза при ХИВ-инфектирани деца в такива семейства.