Травма: обща информация

Правилното лечение на травматични рани насърчава ускореното заздравяване, минимизира риска от инфекциозни усложнения и оптимизира козметичния резултат.

[ 1 ]

Физиология на нараняванията

Процесът на заздравяване започва веднага след нараняването със съсирване на кръвта и започване на функцията на белите кръвни клетки; неутрофилите и моноцитите отстраняват чужд материал (включително нежизнеспособна тъкан) и бактерии. Моноцитите също стимулират репликацията и реваскуларизацията на фибробластите. Фибробластите отлагат колаген, обикновено започвайки 48 часа след нараняването и достигайки пик на 7 дни. Отлагането на колаген е по същество завършено до края на първия месец, но колагеновите влакна набират сила по-бавно, тъй като е необходимо омрежване между влакната. Якостта на опън на следоперативния белег е само 20% до третата седмица, 60% до четвъртия месец и достига пик до края на годината; здравината на белега никога няма да бъде същата като преди нараняването.

Малко след нараняване, епителните клетки мигрират от краищата на раната към нейния център. След хирургично лечение на раната (първично заздравяване), епителните клетки създават ефективна защитна бариера за вода и бактерии през първите 24-48 часа след нараняването и формират нормален епидермис в рамките на 5 дни. При рани, които не са били хирургично лекувани (заздравяване чрез вторично намерение), епителизацията се забавя пропорционално на размера на дефекта.

В кожата присъстват статични сили, генерирани от естествената еластичност на самата кожа и подлежащите мускули. Тъй като белеговата тъкан е по-слаба от околната непокътната кожа, тези сили разтягат белега, което понякога става неприемливо от козметична гледна точка, дори след привидно адекватно затваряне на раната. Разширяването на белега е особено вероятно, когато силите на разтягане са перпендикулярни на краищата на раната. Тази тенденция (която определя здравината на белега) е особено лесна за наблюдение при прясна рана: разтваряне на краищата на раната при перпендикулярно напрежение и съответно добра адаптация при паралелни сили.

През първите 8 седмици след нараняване белегът е червен. След постепенно ремоделиране на колагена, белегът се свива и става белезникав.

Някои пациенти, въпреки всичко, развиват хипертрофичен, неестетичен белег, който се издава над околната кожа. Келоидът е хипертрофичен белег, който се простира отвъд краищата на първоначалната рана.

Основните фактори, които влияят негативно върху процеса на оздравяване, включват тъканна исхемия, инфекция или комбинация от двете. Те могат да възникнат по различни причини. Нарушения на кръвообращението при редица заболявания (напр. захарен диабет, артериална недостатъчност), естеството на нараняването (напр. синдром на смачкване, който уврежда микроциркулацията) и фактори, възникващи по време на корекция на раната, като например твърде стегнати конци и евентуално употребата на вазоконстриктори заедно с локални анестетици. Рискът от нарушения на кръвообращението в долните крайници обикновено е по-висок. Хематом в областта на раната, наличието на чужди тела (включително шевни материали), късното лечение (повече от 6 часа за долен крайник, повече от 12-18 часа за лицето и скалпа) и значителното микробно замърсяване предразполагат към бактериална пролиферация. Контузните рани обикновено са силно замърсени с микроорганизми.

Инспекция

Клиницистът първо трябва да идентифицира и стабилизира най-сериозните наранявания, преди да се съсредоточи върху кожните лезии, въпреки понякога ужасяващия им вид. Активното кървене от раната трябва да бъде спряно, преди да се продължи с прегледа. Това се постига най-добре чрез прилагане на директен натиск върху кървящата област и, ако е възможно, чрез повдигането ѝ; трябва да се избягва затягане на кървящите съдове с инструменти поради риска от притискане на съседни нерви.

След това раната се изследва, за да се открият увреждания на съседни структури, включително нерви, сухожилия, кръвоносни съдове и кости, както и чужди тела или проникване в телесни кухини (напр. коремна и гръдна кухина). Неоткриването на тези усложнения е най-сериозната грешка в лечението на рани.

Загубата на сетивност дистално от раната предполага възможно увреждане на нервите; вероятността се увеличава от увреждане на кожата по главните нервни стволове. Прегледът трябва да включва тестване за чувствителност и двигателна функция. Определянето на двуточковия праг е полезно при наранявания на ръката и пръстите; изследващият докосва кожата в две точки, използвайки например разгъната кламер, като постепенно намалява разстоянието между точките и по този начин определя минималното разстояние, което пациентът може да различи, без да гледа нараняването. Нормата варира в зависимост от отделния пациент и местоположението на ръката; най-добрият контрол е идентична зона на неповредения крайник.

Всяко нараняване по хода на сухожилието предполага нараняване. Пълните разкъсвания на сухожилията обикновено водят до деформация в покой (напр. увисване на стъпалото с разкъсване на ахилесовото сухожилие, загуба на нормална флексия с нараняване на флексора на пръстите) поради мускулен дисбаланс между мускулите антагонисти. Частичните разкъсвания на сухожилията няма да доведат до деформация в покой; те могат да се проявят само като болка или загуба на функция при стрес тест или да бъдат открити при изследване на раната. Бледата кожа, намаленият пулс и евентуално намалено капилярно пълнене дистално от нараняването (всички в сравнение с ненаранената страна) предполагат възможност за сериозно нараняване на съдовите структури.

Понякога е възможно увреждане на костите, особено при проникваща травма (напр. рана от нож, ухапване), както и в области, където те се намират в непосредствена близост до кожата. Ако механизмът на увреждане или местоположението на раната пораждат съмнения, се извършва обзорна рентгенография, за да се изключи фрактура.

В зависимост от механизма на нараняване, в раната може да има чужди тела. В случай на рана от стъкло е много вероятно да има фрагменти, докато в случай на рана от остър метал наличието на негови частици е рядко; рискът от нараняване с други предмети е междинен. Оплакванията на пациентите от усещането за чуждо тяло не трябва да се пренебрегват; тези симптоми са доста специфични, макар и не много чувствителни. Методите за визуално изследване се препоръчват за всички рани, свързани със стъкло, както и с други чужди тела, ако механизмът на нараняване дава основание за съмнение за тях и е невъзможно да се изследва раната в пълната ѝ дълбочина по някаква причина. В случай на стъкло или неорганични материали (камъни, метални фрагменти) се извършва обзорна рентгенография; може да се видят фрагменти от стъкло с размери по-малки от 1 мм. Органичните материали (напр. дървени стърготини, пластмаса) рядко се откриват на рентгенографии (въпреки че контурите на големи обекти могат да се видят чрез изместването им спрямо околните нормални тъкани). Други използвани техники включват електрорентгенография, ултразвук, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. Нито един от тези методи не е 100% чувствителен, но компютърната томография има най-добрия баланс между точност и практичност. Във всички случаи е препоръчително да се наблюдава висок индекс на подозрение и внимателно да се прегледат всички рани.

Проникване на раната в коремната или гръдната кухина трябва да се има предвид при всички рани, чието дъно не е достъпно за инспекция, и при местоположението им в проекцията на горепосочените кухини. В никакъв случай не трябва да се опитва да се определи дълбочината на раната със сляпа сонда - сондирането не е диагностично надеждно и може да причини допълнителна травма. Пациент със съмнение за проникваща рана на гръдния кош първо трябва да се подложи на рентгенография и да я повтори след 6 часа наблюдение. Всеки пневмоторакс, дори бавно развиващ се, ще се визуализира през това време. При пациенти с коремни рани инспекцията на раната се улеснява от локална анестезия (раната може да се разшири хоризонтално, ако е необходимо). Пациентите с рани, проникващи във фасцията, подлежат на хоспитализация за динамично наблюдение и лечение; в някои случаи компютърната томография ще помогне за идентифициране на хемоперитонеум.