Увреждане: обща информация

Правилното лечение на травматични рани насърчава ускореното излекуване, минимизира риска от инфекциозни усложнения и оптимизира козметичния резултат.

[1]

Физиология на нараняванията

Процесът на оздравяване започва веднага след раната да бъде наранена с коагулация на кръвта и започва левкоцитната функция; неутрофилите и моноцитите отстраняват чужди вещества (включително нежизнеспособни тъкани) и бактерии. Моноцитите също така стимулират репликацията на фибробластите и реваскуларизацията. Фибробластите полагат колаген, обикновено започват 48 часа след нараняване и достигат максимум до седмия ден. Натрупването на колаген по същество е завършено до края на първия месец, но силата на колагенните влакна е по-бавна, тъй като е необходимо да се образуват напречни връзки между влакната. Якостта на опън на постоперативната цикатрикс до третата седмица е само 20%, 60% до 4-ия месец, а максималният до края на годината; силата на белега никога няма да бъде същата както преди увреждането.

Скоро след нараняване, епителните клетки от ръбовете на раната мигрират към центъра си. След хирургично лечение на раната (първично излекуване), епителните клетки създават ефективна защитна бариера за вода и бактерии през първите 24-48 часа след травмата и образуват нормален епидермис в продължение на 5 дни. При рани, които не са претърпели хирургично лечение (изцеление чрез вторично напрежение), епителилизацията се забавя пропорционално на размера на дефекта.

Кожата съдържа статични сили, образувани от естествената еластичност на самата кожа и подлежащите мускули. Тъй като тъканта на белега е по-слаба от заобикалящата я интактна кожа, тези сили протягат белега, който понякога става неприемлив по козметичен начин, дори и след външно адекватно зашиване на раната. Удължаването на белега е особено вероятно, когато силите на опън са перпендикулярни на ръбовете на раната. Тази тенденция (определяща якостта на белега) е особено лесна за наблюдение върху свежа рана: заостряне на ръбовете на раната при перпендикулярно напрежение и съответно добра адаптация в успоредната посока на силите.

През първите 8 седмици след нараняването, белегът има червен цвят. След постепенно ремоделиране на колагена, белегът се съкращава и става белезникав.

При някои пациенти, независимо от всичко, се образува хипертрофичен грозен белег, който се простира над околната кожа. Келоидът е хипертрофичен белег, който се простира извън ръбовете на оригиналната рана.

Основните фактори, които оказват негативно влияние върху лечебния процес, са тъканна исхемия, инфекция или комбинация от тях. Тяхното явление може да бъде причинено от различни причини. Циркулаторни нарушения в редица заболявания (например, диабет, артериална недостатъчност), естеството на увреждането (например, смаже синдром, увреждане на микроциркулацията) и факторите, възникнали при корекция на раната, като твърде тесни шевове и евентуално прилагане на вазоконстрикторните лекарства с локални анестетици. Рискът от нарушения на кръвообращението в долните крайници обикновено е по-висок. Хематом в раната, наличието на чужди тела (включително шев), късно начало на лечение (повече от 6 часа за долните крайници, по 12-18ch лицето и скалпа) и значително микробно замърсяване предразполагат към бактериалната пролиферация. Насинените рани по правило са заразени до голяма степен от микроорганизми.

Инспекция

Клиниката е задължен най-напред да идентифицира и стабилизира най-сериозните лезии, преди да се съсредоточи върху кожни лезии, въпреки понякога ужасната форма. Активното кървене от раната трябва да бъде спряно, преди да се проведе изследването. По-добре е да направите това чрез директно натискане на зоната на кървене и, ако е възможно, да я повишите; затягането на кръвоносните съдове с инструменти трябва да се избягва поради опасността от сгъстяване на съседни нерви.

Допълнително изследване се провежда за откриване на увреждане на раната околните структури, включително нервите, сухожилията, кръвоносните съдове и кости, както и проникването на чужди тела или в кухината на тялото (например, гръдни и коремни кухини). Неуспехът при идентифицирането на тези усложнения е най-сериозната грешка при лечението на рани.

Дистално усещане, отдалечено от раната, показва възможни увреждания на нервите; Вероятността се увеличава при наличие на кожни лезии по главните нервни жлези. По време на проверката трябва да се провери чувствителността и функцията на двигателя. Определението на праг от две точки е полезно за повреда на ръката и пръстите; лекар докосва кожата в две точки, като се използва, например, подробно кламер, постепенно намаляване на разстоянието между точките и по този начин за определяне на минималното разстояние, което може да се направи разграничение на пациента, без да погледне към мястото на нараняване. Нормата варира в зависимост от индивидуалните характеристики на пациента и местоположението на ръката; най-добрият контрол ще бъде идентична зона на непокътнатия крайник.

Всяко нараняване по сухожилието дава основание да вярваме за неговата щета. Пълен разкъсване сухожилие често води до сам деформацията (например, висящи спиране на разкъсване на сухожилието на calcaneal нормалната загуба на огъване, когато повреден флексорни пръстите) поради нарушение на мускулна баланс между антагонисти мускулите. При частично увреждане на сухожилието няма да има деформация в покой; Тя може да се прояви само чрез болка или отслабване на функциите с тест за натоварване, или ще бъде открита по време на преразглеждане на раната. Бланширане на кожата, отслабване на сърдечната честота и евентуално забавяне на капилярна пълненето на дисталните лезии (всички спрямо здравата страна) показват вероятността от тежко увреждане на васкуларни структури.

Понякога е възможно костно увреждане, особено при проникваща травма (например рана, ухапване от нож), както и в области, където тя се намира в непосредствена близост до кожата. Ако механизмът на нараняване или локализирането на раната води до съмнение, се използва обобщаваща рентгенография, за да се изключи фрактурата.

В зависимост от механизма на нараняване може да се навива в чужди тела, при рани стъклени фрагменти в раната е много вероятно под остър рана метал, наличието на частиците, напротив, е рядък; риск от нараняване от други обекти между тях. Не пренебрегвайте оплакванията на пациента относно усещането за чуждо тяло, тези симптоми са доста специфични, макар и не много чувствителни. Образни изследвания са препоръчителни за всички рани, свързани със стъкло, както и други чужди тела, ако механизмът на увреждане дава основание да ги подозирам, и опознаването на раната до пълната дълбочина по някаква причина е невъзможно. В случая на стъклени или неорганични материали (камъни, метални фрагменти) се прави преглед на рентгеновата дифракционна структура; могат да се видят стъклени фрагменти, по-малки от 1 мм. Органични материали (например, дървесни стружки, пластмасови) рядко се измерват на радиография (въпреки че контурите на големи обекти са видими от изместването на околната нормална тъкан). Използват се и други методи, включително електро-радиография, ултразвук, CT и ЯМР. Нито един от тези методи няма 100% чувствителност, но CT има най-добрата корелация между точността и използваемостта. Във всички случаи, висока степен на бдителност и задълбочено изследване на всички рани са подходящи.

Проникването на раната в коремната или гръдната кухина трябва да се има предвид при всякакви рани, чието дъно не е достъпно за проверка и ако е поставено в издатината на тези кухини. В никакъв случай не можете да опитате да определите дълбочината на раната със сонда сляпо - сондата не е надеждно диагностицирана и може да причини допълнителна травма. Пациент с предполагаемо проникване в гръдния кош трябва първо да извърши радиография и да го повтаря след 6 часа след проследяване. Всеки, дори бавно развиващ се пневмоторакс през това време ще стане видим. При пациенти с рани на коремната област локалната анестезия улеснява изследването на раната (раната може да бъде разширена хоризонтално, ако е необходимо). Пациентите с рани, проникващи в фасцията, са хоспитализирани за динамично наблюдение и лечение; в някои случаи откриването на хемоперитонеум ще помогне на CT.