Ултразвукови признаци на аномалии на плода

Феталнa патология

Аномалии в развитието на плода

Аномалии в развитието на невралната тръба

• Аненцефалия.
• Хидроцефалия.
• Микроцефалия.
• Енцефалоцеле.

Аномалии на гръбначния стълб

• Миеломенингоцеле.
• Спина бифида.

Кистозна хигрома.

Сърдечни аномалии

• Аномалии в положението на сърцето.
• Дефект на камерната преграда.
• Хипоплазия.

Аномалии в развитието на стомашно-чревния тракт

• Атрезия на дванадесетопръстника.
• Атрезия на йеюнума.
• Сърдечна атрезия.

Аномалии в развитието на предната коремна стена

• Омфалоцеле.
• Гастрошизис.
• Фетален асцит.

Бъбречни малформации

• Хипоплазия.
• Препятствия.
• Поликистозна бъбречна болест.

Аномалии в количеството на околоплодната течност

• Ниско съдържание на вода.
• Полихидрамнион.

Смърт на плода

Аномалии в развитието на невралната тръба

Аненцефалията, вродената липса на черепния свод и мозъка, е най-честата аномалия на централната нервна система на плода. Тази аномалия се разпознава в 12-та седмица от бременността: ще бъдат открити също хидрамнион и други аномалии. Повишени нива на алфа-фетопротеин ще бъдат открити в околоплодната течност и майчиния серум.

Хидроцефалията може да се разпознае в 18-та гестационна седмица. Ще се определи разширяването на предните и задните рога на страничните камери.

Хидроцефалията на фона на синдрома на Арнолд-Киари се комбинира с лумбална менингоцеле. Уголемяването на фронталните туберкули придава на главата характерна форма, чието откриване изисква задълбочено изследване на главата и гръбначния стълб, особено при наличие на повишено ниво на алфа-фетопротеин в кръвния серум на майката.

Ако хидроцефалията е вторична на мозъчна атрофия, главата на плода обикновено е намалена по размер.

Микроцефалия. Анормалният поднормено голям размер се определя като бипариетален диаметър, който е по-малък от три стандартни отклонения под установената средна стойност. Трябва да се определи бипариеталният диаметър на главата на плода, но съотношението глава-тяло също трябва да се изчисли, за да се изключи вътрематочно забавяне на растежа. Изолираната микроцефалия е рядка и диагнозата в гранични случаи винаги е трудна. Необходими са серийни изследвания и внимателна интерпретация. Освен ако главата на плода не е силно поднормено голяма, избягвайте да поставяте диагноза микроцефалия, освен ако не са налице други аномалии.

Бъдете много внимателни с диагнозата микроцефалия. Необходими са серийни изследвания.

Енцефалоцеле. Този дефект на невралната тръба обикновено се наблюдава като заоблена издутина в черепния свод, съдържаща течност или мозъчно вещество. Окципиталното енцефалоцеле е най-често срещано, но при някои етнически групи се наблюдават и предни енцефалоцеле. Ако е налице асиметрично енцефалоцеле, ще се видят и амниотични ленти. Най-честата причина за грешка е подобна сянка, причинена от фетално ухо или крайник близо до главата. Повторете изследването в различни равнини и по различно време. Грешки могат да възникнат и при кистозна хигрома, но черепният свод ще бъде непокътнат. Енцефалоцеле може да е свързано с поликистозно бъбречно заболяване или полидактилия.

Разпознаването на неврологични аномалии може да бъде изключително трудно и винаги трябва да се потвърждава чрез многократни прегледи, за предпочитане от друг специалист.

Аномалии на гръбначния стълб

Аномалиите в развитието на гръбначния стълб най-често засягат шийния и поясния отдел на гръбначния стълб. Необходимо е да се изследват меките тъкани над гръбначния стълб, за да се определи непрекъснатостта на техния контур, както и гръбначният стълб за наличие на допълнителни образувания. Гръбначният стълб на плода може да се диференцира ясно, започвайки от 15-та гестационна седмица.

Миеломенингоцеле се визуализира като сакуларна формация, съдържаща течност, разположена отзад, често с елементи от гръбначния мозък в кухината. Отвореното миеломенингоцеле може да няма повърхностен "торбичка" - в този случай ще се определи само пролапс на меките тъкани през дефекта: миеломенингоцеле без изпъкнал контур е особено трудно за откриване. Обикновено се определят костни аномалии. Обикновено задните центрове на осификация се визуализират като две хиперехогенни линейни, почти успоредни ехоструктури, но при спина бифида те ще се разминават. При нормални напречни сечения центровете на осификация отзад изглеждат успоредни; при наличие на спина бифида задните елементи са изместени странично, не са успоредни и се разминават навън. Надлъжните сечения се използват за идентифициране на херниалния сак.

Не всички стадии на спина бифида могат да бъдат открити чрез ултразвук.

Кистозна хигрома

Кистозната хигрома е аномалия в развитието на лимфната система, при която се открива кистозна формация със септи, разположена в задната шийна област. Тази формация може да се разпространява странично и отпред, като в някои случаи в центъра се откриват септи или структури, наподобяващи спици на колело. За разлика от енцефалоцеле или цервикален менингоцеле, черепът и гръбначният мозък са непокътнати.

Когато кистозната хигрома се комбинира с генерализирана аномалия на лимфната система, се открива течност в коремната кухина и плевралните кухини, а оцеляването на плода е малко вероятно.

Фетални сърдечни аномалии

Откриването на повечето сърдечни аномалии изисква специализирана апаратура, с възможност за извършване на доплеров ултразвуков преглед, както и специализирани знания. Могат да се открият аномалии на положението на сърцето, хипоплазия на едната половина, дефекти на междукамерната преграда, но във всеки случай, ако има съмнение за сърдечни аномалии, е необходимо допълнително експертно мнение. Ако окончателната диагноза е трудна, е необходимо клиницистите да бъдат предупредени за възможни усложнения, за да са готови да окажат специализирана помощ при раждането на детето.

Фетални чревни малформации

Вродените чревни непроходимости най-често се срещат или в дванадесетопръстника, или в йеюнума, или в илеума.

1. Дуоденалната атрезия е най-честата аномалия на стомашно-чревния тракт. В този случай в горната част на корема на плода ще се визуализират кръгли кистозни структури. Кистозната структура, разположена отляво, е разширеният стомах, кистозната структура отдясно е дванадесетопръстникът. Това е ехографският признак на "двоен пикочен мехур". В 50% от случаите тази аномалия се комбинира с полихидрамнион при синдром на Даун, а аномалиите в развитието на сърцето, бъбреците и централната нервна система също са често срещани.
2. Атрезия на йеюнума и илеума. Диагнозата може да бъде трудна. В горната част на корема на плода могат да се визуализират множество кистозни структури; това са преразтегнати чревни бримки. Тази аномалия обикновено се открива по време на второто рутинно ултразвуково изследване през третия триместър на бременността. Полихидрамнионът обикновено се среща при висока чревна непроходимост; при обструкция, локализирана в долните части, полихидрамнион не се наблюдава. Комбинираните аномалии са много по-рядко срещани, отколкото при дуоденална атрезия.
3. Запушване или атрезия на дебелото черво. Тази малформация е рядка и е почти невъзможно да се постави точна диагноза въз основа на ултразвуково изследване.

Аномалии в развитието на предната коремна стена на плода

Най-честата аномалия в развитието е дефект на предната коремна стена по средната линия (омфалоцеле); омфалоцеле често се комбинира с други вродени аномалии. В зависимост от размера на дефекта, херниалният сак може да съдържа част от червата, черния дроб, стомаха и далака, покрити отвън от амниотичната мембрана и отвътре от париеталния перитонеум. Съдовете на пъпната връв обикновено проникват в херниалния сак и се простират вътре в стената му.

Други дефекти се определят главно в дясната пъпна област (гастрошизис) и обикновено са изолирани. През този дефект обикновено пролабират само чревни бримки, които не са покрити от амниотичната мембрана. Ехографията разкрива чревни бримки, плаващи в околоплодната течност извън предната коремна стена. Пъпната връв навлиза нормално в коремната стена.

Асцит при плода

Свободната течност в коремната кухина на плода се определя като анехогенна зона, обграждаща вътрешните органи на плода. При наличие на истински асцит, течността обгражда сърповидния лигамент и пъпната вена. Хипоехогенен ръб около корема, причинен от наличието на мускулни и мастни слоеве на коремната стена, може да бъде сбъркан с асцит.

Ако се подозира асцит, е необходимо обстойно изследване на анатомията на плода, за да се изключат свързани аномалии. Най-честите причини за асцит са бъбречна обструкция или хидропс. Тъй като асцитната течност може да се съдържа в урината, е необходимо обстойно изследване на бъбреците. Хидропсът не може да бъде диагностициран, освен ако няма удебеляване на кожата или наличие на течност в поне две кухини (напр. асцит с плеврален или перикарден излив). Най-честите причини за хидропс са:

• Резус конфликт или несъвместимост на други кръвни фактори;
• сърдечни аномалии;
• сърдечна аритмия (обикновено тахиаритмия);
• съдова или лимфна обструкция (например при кистозна хигрома).

Аномалии в развитието на пикочно-половата система на плода

Някои аномалии в развитието на бъбреците са несъвместими с живота и ако бъдат открити преди 22-та седмица, могат да се определят индикации за прекъсване на бременността (където е разрешено). Разпознаването на аномалии в по-късни етапи на бременността може също да повлияе на тактиката на лечение на бременната жена.

Наличието на ехографски непроменени (по размер, форма, ехогенност) бъбреци не изключва възможността за наличие на аномалии в развитието на пикочната система.

Синдром на бъбречна агенезия (липса на бъбреци). Няма околоплодна течност и ултразвуковата диагноза е трудна. През последните няколко седмици от бременността наличието на бъбреци може да бъде фалшиво очевидно поради значителното уголемяване на надбъбречните жлези, които приемат бобовидната форма на бъбреците. Пикочният мехур обикновено е малък или липсва. Необходимо е да се направят разрези в различни равнини.

Бъбречна хипоплазия (малки бъбреци). Измерването на бъбреците ще покаже, че те са по-малки.

Бъбречни обструкции; хидронефроза. Трябва да се има предвид, че преходното разширяване на бъбречното легенче е приемливо. Такива разширявания обикновено са двустранни, но могат да бъдат едностранни и да персистират известно време. Повторете изследването след 2 седмици. Ако разширяването на бъбречното легенче е физиологично, диаметърът на бъбречното легенче или ще остане същият, или разширяването ще изчезне.

В случай на патологична дилатация ще се наблюдава отрицателна динамика. Двустранната бъбречна обструкция (двустранна хидронефроза) обикновено се комбинира с олигохидрамнион и има неблагоприятна прогноза. Едностранната обструкция не се комбинира с олигохидрамнион, тъй като противоположният бъбрек поема функцията и на двата бъбрека.

В някои случаи е налице полихидрамнион. Ехографията разкрива кистозна формация в централната част на бъбреците с по-малки кистозни структури, разположени навън. Тези по-малки кисти (до 1 см) в проекцията на паренхима на хидронефротичния бъбрек могат да бъдат признак на рядка бъбречна дисплазия. Повишената ехогенност и намалената дебелина на паренхима са сравнително точни признаци за бъбречна дисфункция.

Ако има запушване на нивото на уретеропелвичния преход, бъбречното легенче е заоблено и уретерът не се визуализира. Ако има запушване на вътрешния отвор на уретрата (обикновено при наличие на уретрална клапа при мъжки фетуси), се наблюдава раздуване на пикочния мехур, както и разширяване както на уретерите, така и на бъбречното легенче. Понякога раздуването на задната уретра може да се определи като изпъкналост на уретралния контур.

Мултикистозен бъбрек. Ехографията ще разкрие няколко кисти с различен диаметър, обикновено разположени дифузно, по-рядко в едната част на бъбрека. Двустранният дефект е несъвместим с живота. Бъбречна тъкан може да се определи между кистите, въпреки че паренхимът не е ясно диференциран, тъй като тъканта ще бъде значително по-ехогенна от нормалния бъбречен паренхим.

Автозомно-рецесивната поликистозна бъбречна болест обикновено се разпознава едва през третия триместър на бременността. Обикновено има фамилна анамнеза и олигохидрамнион поради рязко намаляване на бъбречната функция. И двата бъбрека могат да бъдат толкова уголемени, че да бъдат сбъркани с черния дроб, но формата на бъбреците е запазена. Отделните кисти не са видими, тъй като диаметърът им е твърде малък, за да се разграничат, но наличието на множество отразяващи повърхности води до рязко повишаване на ехогенността на бъбреците.

Амниотична течност

Увеличено количество околоплодна течност (полихидрамнион, хидрамнион). Увеличено количество околоплодна течност може да се наблюдава при различни фетални патологии. Най-честите причини за полихидрамнион са:

• стомашно-чревна обструкция (висока йеюнална обструкция или по-висока);
• аномалии на централната нервна система и дефекти на невралната тръба:
• фетален хидропс;
• малки дефекти на предната коремна стена;
• скелетна дисплазия на гръдния кош (микрозомия) - дефекти, които обикновено са несъвместими с живота;
• многоплодна бременност;
• диабет при майката.

Намалено количество околоплодна течност (олигохидрамнион).

Производството на фетална околоплодна течност, започвайки от 18-20-та гестационна седмица, се дължи главно на бъбречна секреция. При наличие на двустранна бъбречна обструкция, бъбречна дисплазия или нефункциониращи бъбреци, количеството на околоплодната течност е силно намалено или липсва. Това може да доведе до белодробна хипоплазия.

Олигохидрамнионът се развива в резултат на:

• увреждане на мембраните с изтичане на течност;
• двустранни бъбречни аномалии или малформации на пикочните пътища (аномалии на бъбреците, уретерите или уретрата);
• вътрематочно забавяне на растежа;
• бременност след термин;
• вътрематочна смърт на плода.

Повечето образувания в коремната кухина на плода са с бъбречен произход.

Мултикистозното заболяване може да бъде едностранно или двустранно, като се откриват кисти, които не са свързани помежду си.

Автозомно-рецесивната (инфантилна тип) поликистоза се определя ехографски като „големи бели бъбреци“: отделните кисти не се диференцират.

Олигохидрамнионът е лош прогностичен признак при наличие на бъбречни аномалии, тъй като води до развитие на белодробна хипоплазия.

Вътрематочна смърт на плода

Диагнозата се поставя, когато няма сърдечен ритъм на плода. Нормалният плод може да има преходна брадикардия или синкопална липса на сърдечен ритъм, така че е необходимо наблюдение в продължение на няколко минути. Други признаци на смърт на плода включват олигохидрамнион и увреждане на черепните кости с припокриващи се костни фрагменти (симптом на Спалдинг).