Ултразвукови признаци на патология на жлъчния мехур и жлъчните пътища

Невизуализиращ се жлъчен мехур

Има няколко причини, поради които жлъчният мехур не се визуализира на ултразвук:

1. Пациентът не се преглежда на гладно: необходимо е повторно изследване след 6 часа въздържание от храна и вода.
2. Ненормално местоположение на жлъчния мехур.
   • Сканирайте надолу по дясната страна на корема до тазовата област.
   • Сканирайте отляво на средната линия, като пациентът е в декубитално положение надясно настрани.
   • Сканирайте над ребрения ръб.
3. Вродена хипоплазия или агенезия на жлъчния мехур.
4. Свиване на жлъчния мехур с пълно запълване на кухината с камъни с придружаваща акустична сянка.
5. Жлъчният мехур е отстранен хирургично: опитайте се да намерите белези по кожата или разпитайте пациента (или роднините на пациента).
6. Преглеждащият не е достатъчно обучен или няма подходящ опит: помолете колега да прегледа пациента.

Има само няколко патологични състояния (различни от вродена агенезия или хирургично отстраняване), които водят до възпроизводим неуспех на визуализацията на жлъчния мехур чрез ултразвук.

Клинична диагноза не може да се постави без визуализация на жлъчния мехур, дори когато се изследва от различни позиции.

Уголемен (разтегнат) жлъчен мехур

Жлъчният мехур се счита за уголемен, ако ширината му (напречният диаметър) надвишава 4 см.

Нормалният жлъчен мехур изглежда раздут, когато пациентът е дехидратиран, на нискомаслена диета или парентерално хранене, или когато пациентът е обездвижен за известно време. Ако няма клинични признаци на холецистит и удебеляване на стената на жлъчния мехур, дайте на пациента мазна храна и повторете прегледа след 45 минути или 1 час.

Ако няма съкращение, потърсете:

1. Камък или друга причина за запушване на кистозния канал. В този случай чернодробните и жлъчните канали ще бъдат нормални. Ако няма вътрешна обструкция, може да има запушване, причинено от компресия на канала отвън от лимфните възли.
2. Камък или друга причина за запушване в общия жлъчен канал. Общият чернодробен канал ще бъде разширен (>5 мм). Прегледайте общия жлъчен канал за кръгли червеи: напречните сечения ще покажат тръбна структура в друга тръбна структура, знакът „мишена“. Търсете кръгли червеи в стомаха или тънките черва. Запушването може да бъде причинено от тумор на главата на панкреаса (ехогенна маса) или, в ендемични райони, от кистозни мембрани в общия жлъчен канал, ако има ехинокок. (Прегледайте също черния дроб и корема за кисти и направете рентгенова снимка на гръдния кош.)
3. Ако жлъчният мехур е раздут и изпълнен с течност, със стени, удебелени с повече от 5 мм, може да е налице емпиема: при натиск ще се усеща локална болка. Извършете клиничен преглед на пациента.
4. Ако имате раздут жлъчен мехур, пълен с течност и тънки стени, може да имате мукоцеле. Мукоцелето обикновено не причинява локална болка при натиск.

Остър холецистит

Клинично, острият холецистит обикновено е съпроводен с поява на болка в горния десен квадрант на корема с локализирана болезненост при (внимателно) движение на трансдюсера в проекцията на жлъчния мехур. Може да се открият един или повече камъни, като е възможно и наличието на камък в шийката на жлъчния мехур или в кистозния канал. Стените на жлъчния мехур обикновено са удебелени и оточни, въпреки че жлъчният мехур може да не е разтегнат. Ако жлъчният мехур е перфориран, се открива натрупване на течност близо до него.

Жлъчните камъни не винаги дават клинични симптоми: необходимо е да се изключат и други заболявания, дори ако се открият камъни в жлъчния мехур.

Вътрешни ехоструктури в кухината на жлъчния мехур

Подвижни вътрешни ехо структури с акустична сянка

1. Жлъчните камъни се определят в лумена като ярки хиперехогенни структури с акустична сянка. Камъните могат да бъдат единични или множествени, малки или големи, калцифицирани или не. Стените на жлъчния мехур могат да бъдат удебелени или не.
2. Ако има съмнение за камъни, но те не са ясно видими при рутинно сканиране, повторете сканирането, като пациентът е наклонен или изправен. Повечето камъни ще променят позицията си, когато пациентът се движи.
3. Ако все още има съмнения, поставете пациента на четири крака. Камъните трябва да се придвижат напред. Тази позиция на пациента може да бъде полезна при наличие на силно газове в червата.

Ултразвуковото изследване позволява откриване на жлъчни камъни с висока надеждност.

Ултразвуковото изследване не винаги ясно разкрива камъни в жлъчните пътища.

Жлъчните камъни не винаги предизвикват клинични симптоми: необходимо е да се изключат други заболявания, дори ако се открият жлъчни камъни.

Подвижни вътрешни ехо структури без сянка

Сканирането трябва да се извършва в различни позиции. Най-често такива ехо структури се появяват в резултат на наличието на:

1. Жлъчни камъни. Имайте предвид, че ако камъните са много малки (по-малки от дължината на вълната на ултразвука), акустичната сянка няма да бъде открита.
2. Хиперехогенна жлъчка (утайка). Това е сгъстена жлъчка, която създава ясно дефинирана ехоструктура, която се движи бавно при промяна на позицията на пациента, за разлика от камъните, които се движат бързо.
3. Пиогенна суспензия.
4. Кръвни съсиреци.
5. Дъщерни клетки на паразитната киста. Необходимо е също така да се проведе чернодробно изследване за откриване на кисти.
6. Аскариди и други паразити. Рядко червеи, като например кръгли червеи, попадат в жлъчния мехур, по-често могат да се видят в жлъчните пътища. При клонорхиаза чернодробните пътища ще бъдат разширени, усукани и в лумена им ще се определи суспензия.

Неподвижни вътрешни ехо структури с акустична сянка

Най-честата причина е заклещен камък: потърсете други камъни. Може да се дължи и на калцификация на стената на жлъчния мехур: ако има удебеляване на стената, това може да е остър или хроничен холецистит, но може да е трудно да се изключи съпътстващ рак.

Неподвижни вътрешни ехо структури без сянка

1. Най-честата причина за подобна структура е полип. Понякога дръжката на полипа може да се открие при сканиране в различни проекции. Акустичната сянка не се определя, промяната в положението на тялото на пациента не измества полипа, но формата му може да се промени. Злокачественият тумор може да изглежда като полип, но често е комбиниран с удебеляване на стената на жлъчния мехур и няма дръжка. Злокачественият тумор променя формата си много по-рядко, когато пациентът се движи.
2. Прегъването или свиването на жлъчния мехур обикновено няма клинично значение.
3. Злокачествен тумор.

Удебеляване на стената на жлъчния мехур; Общо удебеляване

Нормалната дебелина на стената на жлъчния мехур е по-малка от 3 мм и рядко надвишава 5 мм. Когато дебелината на стената е 3-5 мм, е необходимо да се съпостави тази ехографска картина с клиничната картина. Общо удебеляване на стената на жлъчния мехур може да се наблюдава в следните случаи:

1. Остър холецистит. Това може да е свързано с появата на анехогенна ивица в стената или локализирано събиране на течност. Възможно е да има камъни: внимателно огледайте шийката на жлъчния мехур.
2. Хроничен холецистит. Могат да се открият и камъни.
3. Хипоалбуминемия при чернодробна цироза. Търсете асцит, разширена портална вена и спленомегалия.
4. Застойна сърдечна недостатъчност. Отърсете се за асцит, плеврален излив, разширена долна празна вена и чернодробна вена. Прегледайте пациента.
5. Хронична бъбречна недостатъчност. Прегледайте бъбреците си и направете изследвания на урината.
6. Множествен миелом. Необходими са лабораторни изследвания.
7. Хиперпластична холецистоза. Синусите на Ашоф-Рокитански се откриват най-добре чрез орална холецистография, рядко чрез ултразвуково изследване.
8. Остър хепатит.
9. Лимфом.

Локално удебеляване

Локално удебеляване на стената на жлъчния мехур може да възникне в резултат на следните причини:

1. Стеснения, образувани от лигавичния слой. В един пикочен мехур може да има няколко. Сканирайте в различни позиции: патологичното удебеляване (повече от 5 мм във всички области) няма да изчезне при промяна на позицията на пациента, а стесненията променят формата и дебелината си.
2. Полип. Не се движи, когато пациентът промени позицията си, но може да промени формата си.
3. Първичен или вторичен рак на жлъчния мехур. Появява се като дебело, неправилно очертано, твърдо интралуминално образувание, фиксирано и непроменящо се при промяна на позицията на тялото на пациента.

Малък жлъчен мехур

1. Пациентът вероятно е ял мазни храни и жлъчният мехур се е свил.
2. Хроничен холецистит: проверете дали стената на жлъчния мехур е удебелена и дали има камъни в жлъчния мехур.

Ако жлъчният мехур е малък, повторете прегледа след 6-8 часа (без да давате храна или вода на пациента), за да разграничите отсъстващ (празен) жлъчен мехур от свит жлъчен мехур. Нормалният жлъчен мехур ще се напълни след няколко часа и ще бъде с нормален размер.

Жълтеница

Когато пациентът има жълтеница, ултразвуковото изследване обикновено може да помогне за разграничаване между необструктивна и обструктивна форма, като определи наличието или отсъствието на запушване на жлъчните пътища. Има обаче случаи, когато точната причина за жълтеницата е трудна за определяне.

Ако пациентът има жълтеница, ултразвуковото изследване предоставя информация за състоянието на жлъчния мехур и жлъчните пътища и обикновено помага за разграничаване между обструктивна и необструктивна жълтеница, но не винаги точно установява причината за жълтеницата.

На всеки пациент с жълтеница трябва да се изследват черният дроб, жлъчните пътища и двете половини на горната част на корема.

Техника

Пациентът трябва да лежи по гръб с леко повдигната дясна страна. Помолете пациента да поеме дълбоко въздух и да го задържи по време на сканирането.

За възрастни използвайте сензора от 3,5 MHz. За деца и слаби възрастни използвайте сензора от 5 MHz.

Започнете със сагитални или леко наклонени проекции: локализирайте долната празна вена и главния ствол на порталната вена, разположени отпред. Това ще улесни идентифицирането на общия чернодробен и общия жлъчен канал, които ще се визуализират низходящи под ъгъл към черния дроб отпред от порталната вена към панкреаса.

При една трета от пациентите общият жлъчен канал ще се визуализира латерално на порталната вена и ще се вижда по-добре на косо-надлъжни срезове.

Нормални жлъчни пътища

1. Екстрахепатални жлъчни пътища. Може да е трудно да се визуализират екстрахепаталните жлъчни пътища, особено с линеен трансдюсер. Използвайте конвексен или секторен трансдюсер, ако е възможно. В случаите, когато екстрахепаталните жлъчни пътища трябва да се визуализират, опитайте се да разнообразите техниката на сканиране колкото е възможно повече, като извършите изследването в различни позиции на пациента.
2. Интрахепатални жлъчни пътища. Интрахепаталните жлъчни пътища се визуализират най-добре в лявата половина на черния дроб по време на дълбоко вдишване. Нормалните интрахепатални пътища са трудни за визуализиране с помощта на ултразвук, тъй като са много малки и тънкостенни. Ако обаче пътищата са разширени, те се визуализират лесно и изглеждат като множество разклоняващи се, извиващи се структури на фона на чернодробния паренхим (има ефект на „разклонено дърво“) близо до порталната вена и нейните разклонения.

Жлъчен мехур при жълтеница

1. Ако жлъчният мехур е раздут, е по-вероятно да има запушване на общия жлъчен канал (напр. от камък, кръгъл червей, тумор на панкреаса или остър панкреатит). Чернодробните канали също ще бъдат разширени.
2. Ако жлъчният мехур не е раздут или е малък, запушването е малко вероятно или възниква над нивото на кистозния канал (напр. увеличени лимфни възли или тумор близо до порта хепатис).

Жлъчни пътища при жълтеница

Максимален диаметър на нормален общ жлъчен канал: по-малък от 5 мм

Максимален диаметър на нормален общ жлъчен канал: по-малък от 9 мм

Малък диаметър на нормален общ жлъчен канал след холецистектомия: 10-12 мм

Понякога след операция и при пациенти над 70-годишна възраст, общият жлъчен канал може да е с няколко милиметра по-широк (т.е. 12-14 мм). Добавете 1 мм към всички измервания за всяко следващо десетилетие при пациенти над 70-годишна възраст.

1. Ако интрахепаталните канали са умерено разширени, може да се подозира билиарна обструкция преди появата на клинични прояви на жълтеница.

Ако в ранните стадии на жълтеница не се открие разширяване на жлъчните пътища, повторете теста след 24 часа.

2. Ако екстрахепаталните канали са разширени, но интрахепаталните канали не са, направете ултразвуково изследване на черния дроб. Ако е налице жълтеница, това може да се дължи на цироза. Необходимо е обаче да се изключи и запушване на долните части на общия жлъчен канал.

Разширените интрахепатални канали се визуализират най-добре чрез сканиране под мечовидния израстък в левия лоб на черния дроб. Те ще бъдат определени като тръбни структури, успоредни на порталната вена, разположени централно и простиращи се до периферните части на черния дроб.

Ако по време на сканиране се открият два паралелно протичащи съда, простиращи се през черния дроб, чийто диаметър е приблизително равен на диаметъра на порталната вена, тогава е най-вероятно единият от тях да е разширен жлъчен канал.

Клонорхиаза

При клонорхиаза, общият чернодробен и общият жлъчен канал са разширени, извити и имат сакуларни структури, докато при обструктивна жълтеница без холангит те ще бъдат равномерно разширени без сакуларни образувания. При клонорхиаза, утайката може да се визуализира в каналите, но самият паразит е твърде малък, за да бъде визуализиран чрез ултразвук.

Ако както интра-, така и екстрахепаталните жлъчни пътища са разширени и има големи кистозни образувания в чернодробния паренхим, най-вероятно е наличието на ехинококоза, а не на клонорхиаза.

Ултразвукът ще помогне за откриване на жлъчни камъни, но не винаги камъни в общия жлъчен канал. Необходима е клинична оценка, особено при пациент с жълтеница.