Ултразвукови признаци на очни заболявания

Нормалните хемодинамични параметри се използват за сравнение с подобни параметри при пациенти с различни съдови, възпалителни, неопластични и други заболявания на зрителния орган, както в съществуващото, така и в новообразуваното съдово русло.

Най-голямото информативно съдържание на доплеровите методи е разкрито при следните патологични процеси:

• предна исхемична оптична невропатия;
• хемодинамично значима стеноза или запушване на вътрешната каротидна артерия, причиняваща промяна в посоката на кръвния поток в басейна на офталмологичната артерия;
• спазъм или запушване на централната ретинална артерия;
• тромбоза на централната ретинална вена, горната офталмологична вена и кавернозния синус;
• ретинопатия на недоносените;
• псевдотуморни лезии на фундуса и орбитата;
• тумори на окото, неговите аднекси и орбита;
• отлепване на ретината на фона на фиброзни промени в стъкловидното тяло и пролиферативния стадий на диабетна ангиоретинопатия;
• аневризма на офталмологичната артерия и разширени вени на орбитата;
• каротидно-кавернозна анастомоза.

Екстраорбиталните съдови заболявания, като атеросклероза на съдовете и хипертония, които причиняват повишаване на ригидността на съдовата стена, водят до сплескване и закръгляване на систоличния пик на Доплерограмата, неговото отклонение, поява на допълнителен пик в систолата и изразено спектрално разширение.

Когато ИКА е запушена в областта на шията (ако не затваря устието на офталмологичната артерия), се регистрира ретрограден кръвен поток през офталмологичната артерия; тя се превръща в своеобразен мост, през който се осъществява пътят на колатералния кръвен поток към мозъка.

При стеноза на вътрешната каротидна артерия, линейната скорост на кръвния поток (ЛСКВ) намалява от засегнатата страна както в офталмологичната артерия, така и в нейните клонове. На фона на глаукома с повишено вътреочно налягане, периферното съдово съпротивление в басейна на централната ретинална артерия (ПКА) и централната ретинална артерия се увеличава, а скоростите в офталмологичната артерия могат да намалеят. Намаляване на скоростите в централната ретинална артерия и ПКА настъпва по време на пролиферативния стадий на диабетна ангиоретинопатия. Тежкият оток на ретробулбарната тъкан и удебеляването на екстраокуларните мускули при автоимунна офталмопатия могат да причинят затруднение в оттока на венозна кръв от орбитата, а ЛСКВ в ИКА става под нормата. Много патологични състояния, развиващи се в съдовете, директно снабдяващи окото, ако не се лекуват своевременно, бързо водят до загуба на зрение и ранната им диагностика е много важна. Тази група включва спазъм или запушване на централната ретинална артерия, тромбоза на централната ретинална вена и предна исхемична оптична невропатия. При последното състояние, през първия ден от заболяването, се наблюдава изчерпване или липса на съдовия модел около главата на зрителния нерв поради рязко намаляване на скоростните индекси в главата на зрителния нерв. Опитите за регистриране на съдовия модел в тях не винаги са успешни. По време на лечението, обикновено през първата седмица, настъпва реперфузия в басейна на тези артерии с възстановяване на кръвния поток.

Спазъм или запушване на централната ретинална артерия се проявява с липса на оцветяване на този съд в областта на диска и ретробулбарната част на зрителния нерв, ретината в перипапиларната област е едематозна. Ако се запази частична проходимост на артерията, спектрограмата става нискоамплитудна поради намаляване на BFV.

Тромбозата на централната ретинална вена води до значителна промяна във вътреочната хемодинамика. Кръвният поток във вената не се регистрира или се наблюдава значително намаляване на скоростта му. Препълването на венозното легло на ретината с кръв причинява повишаване на съдовото съпротивление в басейна на централната ретинална артерия, диастоличният компонент на кръвния поток в артерията е слабо изразен или липсва, скоростта на кръвния поток в офталмологичната артерия от засегнатата страна намалява компенсаторно. Хемодинамичните промени са съпроводени с характерна картина в B-режим: отокът на зрителния диск и макулната зона изпъкват, вътрешните мембрани на окото се удебеляват.

Тромбозата на кавернозния синус, понякога в комбинация с тромбоза на горната офталмологична вена, причинява увеличаване на диаметъра на тази вена; тя не се оцветява по време на картографиране; ако няма кръвен поток в нея, LSC не се регистрира. При проходимост на част от горната офталмологична вена, кръвният поток може да бъде насочен към лицевите вени, венозният тип на спектъра е запазен. В B-режим се отбелязва оток на ретробулбарната мастна тъкан, разширяване на периневралното пространство в орбитата и изпъкналост на оточения диск на зрителния нерв.

Изразени хемодинамични промени в окото и орбитата настъпват с образуването на каротидно-кавернозна фистула (ККФ). Като се има предвид, че класическата триада на това заболяване (екзофталм, пулсация на очната ябълка и шум от духане в слепоочието и орбитата от засегнатата страна) липсва при приблизително 25-30% от пациентите, правилната диагноза при тази група пациенти се установява първо чрез ултразвуково офталмологично изследване с помощта на доплерова техника. При провеждане на паралели с клиничната триада на ККФ е възможно да се идентифицира класическата „ултразвукова триада“ на това заболяване:

• разширяване, понякога много значително, на горната офталмологична вена, което се вижда в B-режим върху сравнително голяма площ като допълнителна извита анехогенна тръбна структура;
• ретрограден кръвен поток в горната офталмологична вена в режим на картографиране (цветът се променя от син до червено-оранжево-жълти нюанси);
• артериализация на венозния кръвен поток в горната офталмологична вена (линейните скорости се увеличават, ретроградна посока на кръвния поток, на доплерограмата се образуват остри систолични пикове).

Препълването на венозното легло на орбитата с артериална кръв влияе върху хемодинамиката в съдовете на ретината и хориоидеалния слой: нарушаването на венозния отток от вътреочните структури води до значително повишаване на периферното съпротивление в басейна на централната ретинална артерия и в по-малка степен в PCA. В централната ретинална артерия диастолната скорост може да намалее до точката на поява на обратни потоци с регистрация на трифазна доплерограма; в PCA RI се приближава до единица. B-режимът демонстрира оток на ретробулбарната тъкан, зрителния диск, вътрешните мембрани на окото и разширяване на периневралното пространство в орбитата.

Доплерографията има диференциално-диагностичен характер при откриване, на фона на изразени помътнявания в стъкловидното тяло и фиброзни нишки на отлепена ретина и съдови мембрани, на функционираща стъкловидна артерия при деца с белези на ретинопатия на недоносеността.

Тъй като фуниевидното отлепване на ретината може да се симулира чрез V-образни мембранни структури на стъкловидното тяло, е необходимо да се открие ретинален съд в тази структура, за да се потвърди. По-лесно е това да се направи близо до мястото, където ретината се прикрепя към главата на зрителния нерв. Сигналите по време на картографиране могат да бъдат слабо изразени, проследени върху отделни фрагменти от ретината, когато голям клон на централната ретинална артерия попадне в областта на сканиране. ЛСК в ретиналните съдове е с ниска амплитуда, скоростите са по-ниски, отколкото в централната ретинална артерия, понякога - 2 пъти.

В проекцията на мехурчесто откъснатата хороидея, артериалният кръвен поток е добре регистриран, скоростите надвишават тези в съдовете на ретината и повечето от „мехурчетата“ се оцветяват по време на картографирането.

При деца с ретинопатия на недоносеността често се открива груб или слабо дефиниран тръб, фиксиран от единия ръб в областта на главата на зрителния нерв, от другия - в областта на задната капсула на лещата и ретроленталната фиброваскуларна тъкан, което е доста често срещано при такива деца. При такава ултразвукова картина се създава впечатление за Т-образно отлепване на ретината. Режимът на картиране обаче позволява да се види обикновено добре дефиниран артериален поток в проекцията на тръба, чиито скоростни характеристики често са много по-високи, отколкото в съдовете на ретината, сигналите за кръвния поток са по-ясни.

Методът на цветно дуплексно сканиране е от особено значение при изследване на пациенти със съмнение за офталмологична онкология. В детска онкологична клиника откриването и оценката на неоваскуларното легло позволява диференциална диагноза между ретинобластом, тумороподобни отлагания на твърд ексудат в субретиналното пространство и в ретиналните слоеве при болестта на Коутс и фиброваскуларни образувания в стъкловидното тяло в цикатрициални стадии на ретинопатия на недоносеността.

Абсолютното мнозинство от вътреочните злокачествени неоплазми при децата са представени от ретинобластом. Цветното дуплексно сканиране позволява откриване на туморни съдове в лезията дори при наличие на масивни петрификационни зони.

В цикатрициалните стадии на ретинопатията на недоносеността, развиващите се фиброваскуларни структури създават акустичен ефект „плюс тъкан“, но за разлика от ретинобластома, сигналите от кръвния поток през малките съдове в неговата проекция са доста слаби и кръвният поток е труден за регистриране поради ниската му скорост.

Твърдите ексудатни отлагания върху фундуса на деца с болест на Коутс са практически идентични с ретинобластома при ултразвук в B-мод. Правилната диагноза се установява чрез комбинация от сонографски критерии, един от които е аваскуларността на лезиите и записването само на ретиналния съд на повърхността на формацията, сигналите от кръвния поток в който най-често са нестабилни, в резултат на което кръвният поток не може да бъде регистриран.

При възрастни най-важната задача е да се диференцира хороидалният меланом, който представлява до 80% от всички злокачествени вътреочни тумори, от псевдотуморната фаза на централната инволюционна ретинална дистрофия, субретиналните и субхороидалните кръвоизливи, метастазите и хемангиома на хороидеята. Комбинацията от сонографски характеристики, включително доплерографски, ни позволява успешно да се справим с тази задача.

Хороидалните меланоми се характеризират с развитие на предимно артериална мрежа в лезията, един или повече захранващи съдове се разграничават ясно по периферията на формацията, степента на васкуларизация варира от оскъдна до много изразена. Разпределението на новообразуваните артерии в тумора също се променя при различните пациенти. Поради несъвършена неопластична ангиогенеза, някои компоненти на съдовата стена липсват, поради което доплерограмите показват отклонения на някои параметри на кръвния поток от нормата.

По отношение на съдовите характеристики, хороидалните метастази, които са вторите най-често срещани злокачествени вътреочни неоплазми при възрастни, са подобни на меланомите, а диагнозата се поставя въз основа на комбинация от ултразвукови критерии. Голям захранващ артериален съд се идентифицира много по-рядко при метастатичен тумор, степента на васкуларизация обикновено е умерена и преобладава дифузен, мултицентричен модел на растеж.

С течение на времето хороидалните хемангиоми придобиват развита съдова мрежа с признаци на артериовенозно шунтиране в ангио-ложето и висока ехогенност в B-режим.

Тумороподобните изпъкнали огнища на фундуса, които възникват при субретинални и субхороидални кръвоизливи, псевдотуморна фаза на централна инволюционна ретинална дистрофия и др., са аваскуларни в режим на картиране, което в комбинация с други параметри позволява диференциална диагностика в онкологична клиника.

При точно установена диагноза на вътреочен тумор, доплеровите характеристики (степента и естеството на неоваскуларизацията, хемодинамичните параметри в туморните съдове) са важен критерий за успеха на органосъхраняващото лечение. Наред с намаляването на обема на неоплазмата, положителните критерии включват запушване на съдовото легло в нея, намаляване на LSC, повишаване на резистентността в туморния басейн, което е оценено като съдова обструкция поради пострадиационни некротични промени в лезията, ефектите от полихимиотерапия, лазерна деструкция и др.

CDS помага в диференциалната диагностика на обемно-заемащи лезии на орбитата и аднексите на окото, тъй като редица патологични състояния, като дакриоаденит, възпалителен гранулом, хематом и др., са трудни за разграничаване от неопластичен процес в B-режим. В същото време, естеството на васкуларизацията на тумора помага да се определи техният вид. По този начин, неврогенните тумори - глиом и менингиома - имат различна степен на кръвоснабдяване (при менингиома съдовата мрежа е добре развита). При малки лимфосаркоми, локализирани в конюнктивата на клепачите - очната ябълка, съдовете са единични, видими на повърхността на огнищата. В някои случаи при възрастни, при хемангиоми, разположени ретробулбарно, на фона на каверни, се регистрират и няколко сигнала. В същото време, при деца, смесените хемангиоми в областта на клепачите и рабдомиосаркомите имат добре развита съдова мрежа.

По този начин, в момента определен кръг от патологични състояния на окото, неговите придатъци и орбита изискват задължителното използване на целия арсенал от доплерови техники за навременна и правилна диагностика, от която често зависи не само качеството на живот на пациент със запазено зрение, но и самият живот. В някои случаи доплерографията в комбинация с B-сканиране помага да се избегнат по-скъпи, понякога инвазивни интервенции, като рентгенова ангиография и компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, а при някои заболявания ги превъзхожда по информативно съдържание.