Ултразвукови признаци на нормална матка

Ехографски характеристики на нормалната анатомична структура на матката

Ултразвукът започва с изследване на местоположението на матката, което е от голямо значение при извършване на инвазивни процедури.

Положение на матката. При трансабдоминален ултразвук, надлъжното сканиране позволява диагностициране на изместването на матката по сагиталната ос въз основа на ъгъла на наклон между тялото и шийката на матката: при хиперантефлексия ъгълът намалява, при ретрофлексия стойността на този ъгъл спрямо пикочния мехур надвишава 180°. Напречното сечение позволява да се идентифицира отклонението на матката наляво или надясно.

По време на трансвагинално ултразвуково сканиране, определянето на топографията на матката представлява известни трудности, което е свързано с намаляване на площта на проекция на ултразвуковите вълни. В резултат на това, в зависимост от положението на матката в тазовата кухина, различните ѝ участъци се изследват последователно; откриването на фундуса на матката показва ретрофлексия на матката, а на шийката на матката - антефлексия.

В антеропостериорния разрез, трансвагиналната ехография определя състоянието на шийката на матката: посоката на оста на цервикалния канал, състоянието на ендоцервикса и вътрешния отвор.

Цериокалният канал се визуализира много лесно и се определя като продължение на ендометриума. Ендоцервиксът се представя на ехограмата чрез линейно ехо с високо ниво на звукопоглъщане. Ултразвуковата картина зависи от количеството и качеството на цервикалния секрет и варира в зависимост от фазата на менструалния цикъл: от тънка ехогенна структура до силно изразена хипоехогенна кухина, особено в преовулаторния период.

В някои случаи, на известно разстояние от ендоцервикса, по-близо до външния отвор, се намират кистозни тънкостенни кръгли кухини, достигащи 20-30 мм в диаметър (Ovulae Nabothi). В непосредствена близост по протежение на цервикалния канал е възможно да се открият течни структури с различни размери, които според повечето изследователи са ендоцервикални жлези, разширени поради запушване.

Обикновено размерът и формата на матката варират значително в зависимост от паритета и състоянието на репродуктивната система. До репродуктивния период матката на ехограмата е крушовидна формация, дължината ѝ достига 6 см, а предно-задният размер е 4 см.

При жени, които са родили, всички размери на матката са увеличени с 0,7-1,2 см. В постменопаузата се наблюдава намаляване на размера на матката.

Оценка на състоянието на миометриума. Миометриумът е разделен на 3 зони.

Вътрешната (хипоехогенна) зона е най-васкуларизираната част на миометриума, обграждаща ехогенния ендометриум. Средната (ехогенна) зона е отделена от външния слой на миометриума чрез кръвоносни съдове.

Важен показател е т. нар. среднолинейно маточно ехо (М-ехо), което представлява отражение на ултразвукови вълни от ендометриума и стените на маточната кухина. Оценяват се неговата форма, контури, вътрешна структура и предно-заден размер - параметър, който има най-голяма диагностична стойност при патологични състояния на ендометриума. При интерпретацията на този критерий трябва да се вземе предвид възрастта на пациентката, фазата на менструалния цикъл при жените в репродуктивна възраст, а при наличие на маточно кървене - неговата продължителност и индивидуални характеристики.

Има 4 степени, съответстващи на ултразвуковата картина, характеризираща физиологичните процеси в ендометриума:

• Степен 0. Средната структура на матката се разкрива като линейно ехо с висока акустична плътност; определя се в ранната пролиферативна фаза на менструалния цикъл и показва ниско съдържание на естрогени в организма.
• Степен 1. Линейното М-ехо е заобиколено от ехо-позитивен ръб, причинен от оток на стромата на лигавицата на маточната кухина; определя се в късната фоликуларна фаза: под влияние на естрогени се наблюдава рязко увеличаване на размера на тръбните жлези със задебеляване на ендометриума.
• Степен 2 се характеризира с повишаване на ехогенността на дисталната М-ехо зона (непосредствено съседна на ендометриума). Обикновено този тип ехограма се среща в преовулаторния период и отразява завършването на узряването на доминантния фоликул, съвпадащо с повишаване на съдържанието на прогестерон.
• Степен 3. Медианното М-ехо се определя като хомогенна, изразена хиперехогенна структура и съответства на секреторната фаза на яйчниково-менструалния цикъл; ултразвуковата картина се обяснява с повишена концентрация на гликоген в ендометриалните жлези, причинена от ефекта на прогестерона.

По-проста интерпретация на ехограмите в съответствие с фазите на менструалния цикъл е предложена от Тимор-Триш и Ротем (1991). По време на менструация ендометриумът е представен от тънка, прекъсната ехогенна линия; в маточната кухина се визуализират плътни хипоехогенни структури (кръвни съсиреци). В пролиферативната фаза на менструалния цикъл дебелината на ендометриума, изоехогенна спрямо миометриума, е 4-8 мм. В периовулаторния период ендометриумът може да бъде представен с трилинейно ехо. В секреторната фаза на менструалния цикъл дебелината на ехогенния ендометриум е от 8 до 14 мм.

След менопаузата ендометриумът обикновено е тънък (по-малко от 10 мм в предно-задния отдел). Атрофичният ендометриум се характеризира на ехограмата с дебелина по-малка от 5 мм. В постменопаузата М-ехо може да се визуализира по време на трансабдоминално изследване в 27-30% от случаите, по време на трансвагинално изследване - в 97-100%. Понякога в маточната кухина може да се определи малко количество течност (2-3 мл).

Основните съдове на малкия таз, достъпни за визуализация чрез трансвагинален ултразвук и използвани в диагностиката на патологията на матката, са маточните артерии и вени, както и ендометриалните съдове. Маточните съдове обикновено се визуализират лесно на нивото на вътрешния отвор, по-близо до страничните стени на матката. Доплеровите изследвания на кръвния поток в тези съдове ни позволяват да оценим маточната перфузия.

Многобройни проучвания показват промени в кривите на скоростта на кръвния поток в маточната артерия в зависимост от менструалния цикъл: значително намаляване на индекса на пулсация и индекса на резистентност в лутеалната фаза. Към днешна дата няма консенсус относно промените в индексите на кръвния поток в маточната артерия в периовулаторния период. Въпреки това, за правилното тълкуване на данните от изследванията на кръвния поток, циркадният ритъм на индекса на пулсация в маточната артерия в периовулаторния период заслужава внимание: индексът на пулсация е значително по-нисък сутрин, отколкото вечер (през деня се увеличава).

Интра- и субендометриалните съдове на ендометриума са достъпни за визуализация с помощта на трансвагинален ултразвук и цветно доплерово картиране. Установяването на наличието или отсъствието на кръвен поток е най-простото изследване, което въпреки това предоставя най-ценната информация за състоянието на ендометриума. По този начин, именно липсата на кръвен поток в субендометриалните съдове е причината Заиди и др. (1995) да обяснят неуспехите при ембриотрансфер по време на ин витро оплождане.

Дълбочината на васкуларно проникване на ендометриума се оценява от по-голямата вътрешна част на ендометриума с пулсиращи съдове. При наличие на трислоен ендометриум (периовулаторен период) се използва класификацията на Applebaum (1993) по зони за оценка на степента на васкуларно проникване на матката:

• Зона 1 - съдовете проникват във външния хипоехогенен слой на миометриума, обграждащ ендометриума, но не проникват в хиперехогенния външен слой на ендометриума.
• Зона 2 - съдовете проникват през хиперехогенния външен слой на ендометриума.
• Зона 3 - съдовете проникват в хипоехогенната вътрешна част на ендометриума.
• Зона 4 - съдовете достигат до ендометриалната кухина.