^

Здраве

A
A
A

Ултразвукови признаци на наранявания и заболявания на рамото

 
, Медицински редактор
Последно прегледани: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

Цялото съдържание на iLive е медицински прегледано или е проверено, за да се гарантира възможно най-голяма точност.

Имаме строги насоки за снабдяване и само свързваме реномирани медийни сайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, медицински проучвания, които се разглеждат от специалисти. Имайте предвид, че номерата в скоби ([1], [2] и т.н.) са линкове към тези проучвания.

Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или под съмнение, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Травми на ротаторния маншон.

Както бе отбелязано по-горе, ултразвуковото изследване е високочувствителен метод за оценка на състоянието на ротаторния маншон. На първо място, това се отнася до откриването на травматични увреждания, които се характеризират със значителни разлики както в морфологията, така и в тежестта на процеса. Разкъсванията на ротаторния маншон могат да бъдат пълни и частични, надлъжни и напречни. Острите разкъсвания имат напречна конфигурация, докато хроничните разкъсвания са по-често надлъжни и приемат овална или триъгълна форма. Хроничните разкъсвания на ротаторния маншон обикновено се наблюдават при възрастни хора, които имат изразени дегенеративно-дистрофични процеси в ставата (вижте синдрома на импингмент по-долу). Такива разкъсвания могат дори да бъдат асимптоматични.

Най-често се увреждат сухожилията на мускулите supraspinatus и infraspinatus, а по-рядко - на мускула subscapularis. При разкъсвания на мускула subscapularis обикновено се наблюдава дислокация на сухожилието на дългата глава на бицепса.

Съществуват много класификации на разкъсванията на ротаторния маншон. Основната класификация на разкъсванията включва разделянето им в зависимост от степента на увреждане на частични и пълни. Пълните разкъсвания, от своя страна, също се разделят на няколко групи. Първата класификация се основава на най-голямото разстояние между разкъсаните краища на сухожилията. При малки разкъсвания диастазата е по-малка от 1 см, със средна дължина - от 1 до 3 см, при големи - повече от 3 см, при масивни - повече от 5 см. Класификацията, базирана на степента на засягане на сухожилията на мускулите, изграждащи ротаторния маншон, също разграничава няколко групи наранявания. Първата група разкъсвания включва всички частични (вътрестволови, вътреставни, екстраставни) или пълни разкъсвания по-малки от 1 см. Втората група - пълни разкъсвания на супраспинатусния мускул. Третата - пълни разкъсвания на сухожилието на повече от 1 мускул. Четвъртата - масивни разкъсвания с остеоартрит.

Класификацията предоставя информация и за продължителността на нараняването. Има остри наранявания - по-малко от 6 седмици, подостри наранявания - от 6 седмици до шест месеца, хронични наранявания - от 6 месеца до година и стари наранявания - повече от година.

Класификация на разкъсванията на ротаторния маншон

В зависимост от това колко отдавна е настъпила повредата

Дължина на руптурата (при максимална диастаза)

Анатомична локализация

Характер на празнината

Времето отраздялата

Вид прекъсване

Ширина на пролуката

Групи

Дължина

Пикантен

По-малко от 6 седмици

Малък

По-малко от 1 см

1

Частично или пълно по-малко от 1 см

Субакутен

От 6 седмици до 6 месеца

Средно

1-3 см

2

Пълни разкъсвания на супраспинатусния мускул

Хроничен

От 6 месеца до 1 година

Голям

3-5 см

3

Пълни разкъсвания на сухожилия на повече от 1 мускулна група

Остаряло

Повече от 1 година

Масивно

Повече от 5 см

4

Масивни руптури с остеоартрит

Пълно разкъсване на ротаторния маншон.

В случай на пълно разкъсване на супраспинатусния мускул, както надлъжното, така и напречното сканиране разкриват нарушение на целостта на неговите контури. На мястото на разкъсване на супраспинатусния мускул се вижда хипо- или анехогенна цепнатина с неравномерни, размити контури. В резултат на травмата раменната става директно комуникира със субакромиално-субделтоидната бурса през получената сухожилна празнина. Комуникацията на кортикалния слой на раменната кост през сухожилната празнина със субакромиално-субделтоидната бурса е основният признак за пълно разкъсване.

При сканиране се визуализира увеличение на обема на субакромиално-субделтоидната бурса, като се разкрива туберкулозата на раменната кост на мястото на прикрепване на делтоидния мускул. Атрофията на делтоидния мускул постепенно се развива под формата на намаляване на дебелината му, хетерогенност на структурата и неравности на контурите. Може да се образува херния на делтоидния мускул, която прилича на тумороподобно образувание с еластична консистенция, намаляващо обема си по време на мускулно напрежение.

Частично разкъсване на ротаторния маншон.

При тези разкъсвания се уврежда само част от сухожилните влакна на ротаторния маншон. Съществуват няколко вида частични разкъсвания на ротаторния маншон: вътреставни, екстраставни и вътрестволови. Схематичното им представяне е показано на фигурите. При частично разкъсване на супраспинатусния мускул в областта на маншона се определя малка хипо- или анехогенна област с неравномерни, ясни контури. Най-често срещани са частичните разкъсвания вътрестволовидно.

Най-лесно се визуализират в ортогонална проекция. Най-редките екстраартикуларни руптури са тези, при които зоната на руптурата е обърната към делтоидния мускул и комуникира със субделтоидно-субакромиалната бурса.

При вътреставните руптури, руптурната кухина е обърната към ставната кухина и обикновено не се наблюдава излив. Друг вид руптура е т. нар. авулзионна руптура, при която се наблюдава разкъсване на хрущялния или кортикалния слой на раменната кост.

В този случай се визуализира хиперехогенен линеен фрагмент, заобиколен от хипоехогенна област. При многократно увреждане на супраспинатусния мускул се появява излив в субделтоидната и субакромиалната бурса, в акромиоклавикуларната става. Необходимо е да се има предвид, че мощен мускулен слой може да прикрие наличието на излив в ставата. Флуктуацията на течността се определя най-добре по задния ръб на делтоидния мускул или от страната на аксиларната ямка.

Сонографски критерии за руптура на ротаторния маншон.

  1. Липса на визуализация на ротаторния маншон. Наблюдава се при големи разкъсвания, когато маншонът е откъснат от големия туберкул и се прибира под акромиалния израстък. В такива случаи делтоидният мускул е в съседство с главата на раменната кост и няма ехо сигнал от ротаторния маншон между делтоидния мускул и главата.
  2. Прекъсване на контурите му. Възниква, когато дефектът на мястото на разкъсване на ротаторния маншон е запълнен с течност. Има изразена асиметрия в сравнение със здраво рамо.
  3. Поява на хиперехогенни зони в проекцията на ротаторния маншон. Този признак не е толкова надежден, колкото предишните. Хиперехогенните зони обикновено се появяват в случаи на заместване на зоните на разкъсване с гранулационна тъкан. Симптомът трябва да се разглежда като признак за разкъсване на ротаторния маншон само в случай на изразена асиметрия спрямо противоположното рамо.
  4. Наличието на малка хипоехогенна лента в областта на ротаторния маншон предполага руптура на супраспинатусния мускул. Тези промени често са съпроводени със субакромиален и субделтоиден бурсит.

Синдром на импингмента и травми на ротаторния маншон.

Важно е да се помни, че разкъсванията на ротаторния маншон при възрастните хора не са резултат от травми, а често се появяват в резултат на дегенеративни промени в ставата и нейните съставни елементи. В резултат на дегенеративни промени се получава протрузивен тендинит, до пълно дегенеративно разкъсване на ротаторния маншон на рамото. Това може да бъде съпроводено с бурсит не само в субакромиалната, но и в субделтоидната бурса. Любимите локализации на тези промени са основата на сухожилието на супраспинатуса, инфраспинатусния мускул и големият туберкул на раменната кост. Всички тези промени могат да доведат до развитието на т.нар. импингмент синдром. Това заболяване се характеризира с персистиращи дегенеративни промени в паракапсуларните тъкани на раменната става и е съпроводено с разнообразни клинични прояви. Често протича със силен болков синдром и е съпроводено с различна степен на ограничаване на обхвата на движение в ставата.

Причините за развитие на импингмент синдром са: микротравматично увреждане на капсулата, травма на раменната става, усложнена от руптура на ротаторния маншон, както и заболявания като ревматоиден артрит и диабетна артропатия.

Има 3 стадия на заболяването, които обикновено следват един след друг.

Стадий 1 (оток и кръвоизлив). Болката се появява след физическо натоварване, типична е нощната болка. Най-често се появява в ранна възраст. На този етап се определя симптомът на "дъга" или "болезнена абдукционна дъга", когато болката се появява в рамките на 60-120 градуса от активната абдукция при абдукция на болната ръка. Това показва, че има сблъсък между големия туберкул на раменната кост, предно-външния ръб на акромиона и коракоакромиалния лигамент. Между тези структури, на мястото на закрепване на ротаторния маншон, се получава неговото притискане.

Ултразвуковото изследване разкрива неравномерно удебеляване на сухожилието на супраспинатуса с хиперехогенни области на фиброза в ставната капсула. В проекцията на върха на акромиалния израстък на лопатката, на мястото на прикрепване на сухожилието на супраспинатуса към голямата туберкулоза на раменната кост, се наблюдава неговото удебеляване и субакромиален бурсит.

Втори етап (фиброза и тендинит). Наблюдават се болезнени явления в раменната става с пълна липса на активни движения. Проявява се на възраст от 25 до 40 години. Настъпват дегенеративни промени в сухожилно-мускулния и лигаментния комплекс на раменната става. В резултат на това стабилизиращата функция на сухожилния апарат намалява.

Ултразвуковото изследване разкрива хетерогенност на структурата на сухожилието на супраспинатуса, поява на множество малки хиперехогенни включвания. В интертуберкуларната ямка се визуализират удебелени, неравномерни контури на дългата глава на бицепсния мускул на брахиите с единични точкови калцификати и излив.

Стадий 3 (разкъсване на ротаторния маншон). Пациентите изпитват упорита болезнена контрактура при пасивни движения и почти пълна загуба на движение в раменната става. Наблюдава се при хора над 40-годишна възраст. В резултат на това кухината на раменната става значително намалява по обем, ставната капсула става твърда и болезнена. Развива се адхезивен капсулит в периартикуларните тъкани и синовиалната мембрана.

Разкъсване на сухожилията на бицепса.

Разкъсвания на сухожилието на бицепса възникват при повдигане на тежки предмети или рязко изправяне на ръката, сгъната в лакътя. Най-често разкъсванията се случват на 40 и повече години. Предразполагащи фактори са дегенеративните промени в сухожилието. Основните симптоми са: остра болка, хрускане в момента на травмата, намалена сила на ръката за сгъване. В горната част на рамото - зона на вдлъбнатина. Разкъсаната част се свива в дистална посока и изпъква под кожата. Важно е да се помни, че оценката на състоянието на дългата глава на сухожилието на бицепса е изключително важна, тъй като такава информация помага при търсене на евентуално разкъсване на ротаторния маншон.

Частични разкъсвания. При частични разкъсвания на сухожилието на бицепса има излив в синовиалната мембрана, сухожилните влакна са проследими, но има прекъсване и разнищване на мястото на разкъсването. При напречно сканиране хиперехогенното сухожилие ще бъде обградено от хипоехогенен ръб.

Пълни разкъсвания. В случай на пълно разкъсване, сухожилието на бицепса не се визуализира. На ехограмите на мястото на разкъсването се определя хипоехогенна област с нееднородна структура и неясни неравномерни контури. Образува се малка вдлъбнатина (жлеб) поради вдлъбнатината на мускулната тъкан. При надлъжно сканиране може да се види разкъсаната част на сухожилието и контракционният мускул. В режим на енергийно картографиране се отбелязва повишен кръвен поток в тази област.

Като правило, на практика, при травматични увреждания, се сблъскваме с комбинирана патология. Често, при комбинирани разкъсвания на сухожилията на супраспинатус и субскапуларис мускулите, се наблюдава луксация и сублуксация на сухожилието на бицепса. В такива случаи е необходимо да се търси мястото на неговото изместване, тъй като междубугорковият жлеб ще бъде празен. Най-често сухожилието на бицепса се измества към субскапуларис мускула.

Фрактури на раменната кост.

Клинично е доста трудно да се разграничат остри травми на ротаторния маншон от травми на ротаторния маншон при фрактури на главата на раменната кост. Ултразвукът в областта на фрактурата показва неравна, фрагментирана костна повърхност. Често фрактурите на главата на раменната кост се комбинират с травми на ротаторния маншон. Ултразвуковата ангиография в ранен етап в зоната на зарастване на фрактурата обикновено показва изразена хиперваскуларизация. Понякога ултразвукът може да визуализира фистулния тракт, както и кухини след остеосинтеза на раменната кост с метална пластина.

Тендинит и теносиновит на бицепсовия мускул.

Теносиновитът на бицепсовия мускул е доста често срещана патология при импингмент синдром. Той обаче може да се комбинира и с тендинит на ротаторния маншон. Наблюдава се излив в синовиалната мембрана на сухожилието на бицепса, сухожилните влакна са напълно проследени. При напречно сканиране хиперехогенното сухожилие ще бъде обградено от хипоехогенен ръб. При хроничен теносиновит синовиалната мембрана ще бъде удебелена. Ултразвуковата ангиография, като правило, показва повишаване на степента на васкуларизация.

Тендинит и тендинопатии на ротаторния маншон.

В резултат на чести натъртвания на раменната става, инфекция и метаболитни нарушения в сухожилията на ротаторния маншон могат да възникнат патологични промени, проявяващи се с тендинит, дистрофична калцификация и мукоидна дегенерация.

Тендинит. Тендинитът е типичен за млади пациенти, обикновено под 30-годишна възраст. Ултразвуковото изследване разкрива появата на хипоехогенни области с неправилна форма, с неравни контури. Сухожилието е удебелено, увеличено по обем и, като правило, локално. Увеличаването на дебелината на сухожилието от засегнатата страна с 2 мм, в сравнение с контралатералната страна, може да показва тендинит. Ултразвуковата ангиография може да покаже повишена васкуларизация, което отразява хиперемия на меките тъкани.

Калцифициран тендинит. Калцифицираният тендинит се проявява като силна болка. По време на ултразвуково изследване се откриват множество малки калцификати в сухожилията.

Мукоидна дегенерация. Мукоидната дегенерация изглежда е в основата на хипоехогенния вид на разкъсвания на ротаторния маншон, които се появяват с прогресията на дегенеративните процеси в сухожилието.

Първоначално мукоидната дегенерация се проявява при ултразвуково изследване като малки хипоехогенни точковидни области, които след това придобиват дифузен характер.

Изглежда доста трудно да се разграничи наличието на дегенеративни процеси в сухожилията, причинени от прогресията на възпалителни промени, свързани с възрастта промени или системни заболявания като ревматоиден артрит.

Субакромиално-субделтоиден бурсит.

Субакромиалната бурса е най-голямата бурса в раменната става. Обикновено неоткриваема, тя се увеличава по размер при патологични промени в раменната става и е разположена по контура на ротаторния маншон под делтоидния мускул.

Излив в ставните торбички на раменната става може да се появи: при руптури на ротаторния маншон, възпалителни заболявания на раменната става, синовит, метастатични лезии. При травматичен или хеморагичен бурсит съдържанието има хетерогенна ехоструктура.

При хипертрофия на синовиалната мембрана, покриваща бурсата, могат да се определят различни израстъци и неравномерна дебелина на стените на бурсата.

В острата фаза, ултразвуковата ангиография разкрива повишена васкуларизация. Впоследствие могат да се образуват калцификати вътре в бурсата.

Разкъсвания на акромиоклавикуларната става.

Травмите на акромиоклавикуларната става могат да имитират разкъсвания на ротаторния маншон, тъй като сухожилието на супраспинатуса преминава директно под тази става. Пациентите изпитват остра болка, когато повдигат ръката си настрани. Прави се разлика между пълни и непълни разкъсвания на акромиоклавикуларната става. Разкъсването на един акромиоклавикуларен лигамент води до непълно разместване на акромиалния край на ключицата, докато разкъсването на коракоклавикуларния лигамент също води до пълно разместване. При пълно разкъсване ключицата стърчи нагоре и външният ѝ край може ясно да се усети под кожата. Ключицата остава неподвижна, когато рамото се движи. При непълно разместване ключицата запазва връзката си с акромиона и външният ѝ край не може да се усети. При натиск върху ключицата разместването се отстранява доста лесно, но веднага щом натискът се спре, то се появява отново. Това е така нареченият „ключов“ симптом, който служи като надежден признак за разкъсване на акромиоклавикуларния лигамент.

Ехографски, руптурите на акромиоклавикуларната става се проявяват с увеличаване на разстоянието между ключицата и акромиона на лопатката, в сравнение с контралатералната страна. Ако ключицата и акромионът нормално са на едно и също ниво, то при руптури ключицата се измества нагоре, границите на нивата се променят. На мястото на руптурата се визуализира хипоехогенна област - хематом, виждат се разкъсани краища на удебеления лигамент. Руптурата на влакната на подлежащата субакромиална бурса е съпроводена с появата на симптома на "гейзер".

Друга най-типична патология на тази става е остеоартрозата. При тази патология ставната капсула се разтяга поради синовит, в нея се появяват отделни фрагменти и "ставни мишки". Остеолиза може да се наблюдава в дисталния край на ключицата. Тези промени се срещат най-често при играчи на контактни спортове и щангисти. Много често патологичните промени в тази става се пропускат от специалистите, извършващи ултразвукови изследвания, тъй като цялото внимание е насочено към раменната става.

Наранявания на предната лабра.

При травматични увреждания на раменната става, съпроводени с разкъсване на ставната капсула в скапулохумералната става, се наблюдава т. нар. синдром на Банкарт, който се характеризира с разкъсване на предния гленоиден лабрум. Наличието на излив в скапулохумералната става и разтягане на капсулата позволяват чрез ултразвуково изследване с помощта на конвексен сензор да се открие разкъсване на хрущялната тъкан. Разкъсването на Банкарт по време на ултразвуково изследване е съпроводено с нарушаване на целостта на контурите на предния гленоиден лабрум и поява на течност в ставната кухина, причиняваща удебеляване и изпъкване на капсулата.

Травми на задната лабра.

Ако увреждането засяга задния лабрум на гленохумералната става, наличието на руптура на хрущялната тъкан и наличието на разкъсани костни фрагменти на главата на раменната кост ще се нарече синдром на Hill-Sachs. По аналогия с руптурите на предния лабрум, ултразвуковото изследване също показва нарушение на целостта на контурите на задния лабрум, поява на течност, изпъкване и удебеляване на капсулата.

Ревматоиден артрит.

Дегенеративните промени и разкъсванията на сухожилия при възпалителни ревматични заболявания не се различават ехографски от промени с друг произход.

Ревматоидният артрит засяга предимно ставната кухина и бурсата, както и ставната повърхност на костта, под формата на ерозии. Ерозиите се визуализират като малки дефекти на костната тъкан, с неправилна форма и остри ръбове. Субделтоидната бурса обикновено е пълна с течно съдържимо. Много често при това заболяване се открива мускулна атрофия. Междумускулните прегради стават изоехогенни и е трудно да се диференцират мускулните групи.

В острата фаза на заболяването хиперваскуларизацията в меките тъкани е ясно видима, което обикновено не се наблюдава във фазата на ремисия.

С помощта на ултразвукова ангиография е възможно да се извършва динамично наблюдение на лечението на ревматоиден артрит.

Следователно, можем да заключим, че ултразвуковото изследване е важен метод за визуализиране на промените в раменната става.

Съвременните ултразвукови възможности ни позволяват да го използваме както за първична диагностика на патологични промени в ставата, така и за мониторинг на лечението. Простотата и надеждността на ултразвуковите методи му осигуряват безспорен приоритет пред другите инструментални методи.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.