Тумори на гръбначния стълб и болки в гърба

Последното десетилетие се характеризира с увеличаване на общия брой на онкологичните заболявания, повишено ниво на тяхната диагностика и лечение. Възможностите на магнитно-резонансната томография и радиоизотопното сканиране ни позволяват да установим локализацията и разпространението на туморните лезии доста рано, включително преди появата на клинични симптоми на заболяването. Това в пълна степен важи и за проблема с туморните лезии на гръбначния стълб, така че е съвсем естествено през последните години да се появят класификации на туморите на гръбначния стълб, които се основават не само на подробен хистоморфологичен анализ на патологията. Повишените технически възможности на хирургичното лечение доведоха до появата на анатомични и хирургични класификации, които са и основа за тактически схеми на хирургично лечение. В повечето съвременни схеми за комбинирано лечение на злокачествени туморни лезии на гръбначния стълб ролята на хирургическата интервенция е водеща, а появата на неврологични усложнения при пациента повдига въпроса за необходимостта от спешна операция.

Морфологичните класификации на гръбначните тумори се основават на данни от хистологично изследване на засегнатата област.

Анатомичните класификации на гръбначните тумори се основават на определянето на засегнатата област, нейното разпространение в прешлена и тъканите, които са в контакт с гръбначния стълб. Анатомичните класификации, от една страна, се основават на общи онкологични принципи за стадиране на заболяването (класификации на Маклейн и Енекинг). От друга страна, тези класификации отчитат особеностите на вътреорганната микроциркулация и пътищата на разпространение на туморния процес. Това позволява те да бъдат разглеждани като тактически и хирургични и в съответствие с тях да се определи обемът и характерът на хирургическата интервенция (класификация на WBB и Tomita et al.).

Р. Ф. Маклейн идентифицира няколко анатомични зони на прешлена и етапи на туморната му лезия, като принципът на „зонално“ разделяне се определя от връзката на локализацията на тумора с гръбначния канал. От своя страна, етапи А, В и В на туморен растеж са определени като вътрекостно, паракостно и екстракостно разпространение на тумора, а авторът отдава и екстраорганната му метастаза на етап В.

Морфологични класификации на гръбначни тумори

Класификация Гали Р.Л., Спайт Д.У. Саймън Р.Р., (1989)
I. Тумори на скелетната система
Тумори с хондроиден (хрущялен) произход	а) остеохондром, б) хондрома, в) хондробластом, г) хондросарком, г) хондромиксоиден фибром
Остеогенни тумори	а) остеома, б) остеоиден остеома, в) остеобластом, г) остеогенен сарком, г) периостален осифициращ фибром
Резорбтивни процеси	а) костна киста, б) дифузен фиброкистозен остит, в) фиброзна дисплазия, г) гигантоклетъчен тумор
II. Тумори с различен произход
Произхождащ от костен мозък	а) Тумор на Юинг, б) множествен миелом, в) хлором или хлоролевкемия, г) хистиопитом, г) еозинофилен гранулом, д) ретикулосарком.
Метастатичен	За лимфосаркома, невробластом, саркома, рак на щитовидната жлеза, гърдата, простатата и бъбреците
Инвазивен	а) хордома, б) ангиома и ангиосаркома, в) фиброма, фибросаркома от фасции или нервни обвивки, г) миосаркома, г) синовиома
Класификация Бориани С., Уайнщайн Дж. Н., 1997
I. Първични доброкачествени тумори на гръбначния стълб	а) остеохондрома (екзостози), б) остеобластом и остеоидостеома, в) аневризмална костна киста, г) хемангиом, г) гигантоклетъчен тумор, д) еозинофилен гранулом
II. Първични злокачествени тумори на гръбначния стълб	а) злокачествен множествен миелом и солитарен плазмоцитом, б) първичен остеосарком, в) вторичен остеосарком, който се развива по време на злокачествено заболяване на доброкачествени тумори, или остеосарком, който се развива като усложнение от лъчетерапия (т.нар. „индуциран“ тумор), г) сарком на Юинг, д) хордома, ж) хондросарком, з) лимфом (неходжкинов).
III. Спинални лезии при левкемия
IV. Метастатични лезии на гръбначния стълб

В момента много автори разглеждат еозинофилните грануломи не като истински туморни лезии, а като вариант на специфично нарушение на клетъчната имунологична реактивност, протичащо с локално увреждане на тъканите - така наречената хистиоцитоза на Лангерхансовите клетки.

WF Enneking et al. (1980, 1983) използват различна концепция за „стадиране“, определяйки го като степен на инвазивност на растежа на костен прешленен тумор. Трябва да се има предвид, че тази класификация е създадена преди появата и въвеждането на ЯМР в диагностичната практика. Според Enneking, латентният стадий S1 (от англ. stage) съответства на ясно разграничаване на тумора от околната костна тъкан чрез т.нар. „капсула“ и клинично асимптоматично протичане. На този етап могат да възникнат патологични фрактури или туморът да бъде случайно открит по време на рутинна рентгенография. Стадият на активен растеж S2 се характеризира с растеж на тумора, причиняващ постепенно нарастваща болка в гърба. Туморът се простира отвъд прешлена, растежът му е съпроводен с образуването на псевдокапсула, образувана поради перифокална възпалителна реакция и врастване на съдовете в меките тъкани. Стадият на агресивен растеж S3 се характеризира с изтъняване на туморната капсула, нейните разкъсвания или липса на разграничаване на тумора от околните тъкани. Псевдокапсулата е ясно изразена, съседните меки тъкани са обилно васкуларизирани. Патологични фрактури на прешлените и компресия на гръбначния мозък често се откриват клинично.

Разработена е още по-подробна хирургична класификация на гръбначните тумори, наречена WBB на името на нейните автори JN Weinstein, S. Boriani, R. Biagini (1997). Тази класификация е зонално-секторна, тъй като се основава на определяне на позицията на тумора в зона или сектор, идентифициран на напречно сечение на гръбначния стълб.

Зоните, дефинирани от авторите, съответстват на следното местоположение (или разпространение) на тумора: зона А - паракостна област на меките тъкани; зона Б - повърхностна периферна вътрекостна област; зона В - дълбока вътрекостна („централна“) локализация (туморът е в съседство с гръбначномозъчния канал); зона Г - екстракостно епидурално местоположение; зона Е - екстракостно интрадурално положение. При наличие на метастатични лезии се въвежда обозначението М.

Освен това, напречното сечение на гръбначния стълб е разделено на 12 сектора, съответстващи на секторите на часовников циферблат. Като се вземе предвид вътреорганната микроциркулация, местоположението на злокачествения тумор в рамките на определен сектор ни позволява да определим необходимия обем абластична резекция на прешлена, както и да идентифицираме зоните, подлежащи на резекция en block (в един блок):

• увреждането на сектори 4-9 (с увреждане на поне един от корените на дъгата) е индикация за екстирпация на прешлена, като в този случай отстраняването на тялото на прешлена се извършва en bloc, докато задните елементи могат да бъдат отстранени фрагментарно;
• увреждането на сектори 3-5 или 8-10 е индикация за резекция на 3/4 от прешлена, като в този случай се извършва хемивертебролектомия от засегнатата страна en bloc, а контралатералната част на дъгата се отстранява фрагментарно. Контралатералната част на тялото на прешлена може да бъде запазена;
• Поражението на сектори 10-3 е индикация за блокадно отстраняване на цялата прешленна дъга. Трябва да се подчертае, че при поражение на сектори 10-3 операцията може да се извърши от изолиран заден достъп, а при всяка друга локализация на тумора резекцията на прешлените винаги се извършва от два отделни достъпа към предната и задната част на гръбначния стълб.

Японски автори (Tomita K. et al., 1997) предлагат собствено разделение на прешлените на анатомични зони. Според това разделение в гръбначния стълб се разграничават 5 зони: 1 - тялото на прешлена, 2 - корените на дъгите и ставните израстъци, 3 - спинозните и напречните израстъци, 4 - гръбначният канал, 5 - екстравертебрални локализации, включително паравертебрални тъкани, диска и мускулно-лигаментния апарат на гръбначния стълб. Вземайки предвид собственото си разделение на прешлените на анатомични зони, авторите предлагат хирургична класификация на гръбначните тумори, според която се разграничават три вида туморни лезии: тип А - вътрекостни тумори с увреждане на: 1 - една от трите вътрекостни зони; 2 - корена на дъгата и зона 1 или 3; 3 - и трите вътрекостни зони - 1 + 2 + 3; Тип B - екстраосеално разпространение на тумора: 4 - всякаква вътрекостна локализация + разпространение в епидуралното пространство, 5 - всякаква вътрекостна локализация + паравертебрално разпространение, 6 - засягане на съседния прешлен; Тип M: 7 - множествени (полисегментни) лезии и прескочени метастази (интраорганни или "скачащи" метастази). Горната класификация послужи като основа за полисегментните (многостепенни) гръбначни резекции, разработени от К. Томита. Авторът извършва тези интервенции, включително едноетапна en block резекция на няколко прешлени, от заден достъп, използвайки оригинални хирургически инструменти.

Трябва да се отбележи, че полисегментните лезии на прешлените са типични за системни онкологични заболявания.