Спинална стеноза и болки в гърба

Спиналната стеноза е стесняване на лумена на всяко ниво. На практика лекарите използват класификация на стенозата на гръбначния канал, базирана на патогенезата и локализацията на стенозата.

Вродената стеноза на гръбначния канал се характеризира със стесняване на средносагиталния му диаметър, т.е. стенозата е централна по локализация. Същевременно, при различни варианти на вродена патология на гръбначния канал е възможно стесняване на който и да е от неговите участъци. За придобитите дегенеративни стенози, най-често развиващи се с артроза на междупрешленните стави, е типично стесняването на кореновите канали на нервите. Характерът на придобитите стенози, развиващи се с херния на междупрешленните дискове, зависи от зоната на "пролапс" на хернията, в съответствие с която самата херния се обозначава като медиална, медиолатерална, латерална или фораминална.

Класификация на стенозата на гръбначния канал

	Видове стеноза
По патогенеза	А) вродени и б) придобити, вкл. свързани с дискова херния свързани с друга патология хиперплазия на капсулата на фасетните стави, осификация на жълтия лигамент, заден надлъжен лигамент друг
По локализация	Централна стеноза, Стеноза на кореновите канали на нервите, Фораминална стеноза (стеноза на радикуларните отвори)

Доста широк спектър от заболявания могат да доведат до развитие на стесняване на гръбначния канал. RH Dorwart предоставя следния списък с такива патологични състояния:

Заболявания, съпроводени със стеноза на гръбначномозъчния канал (според Dorwart R., 1981)

Видове стеноза	Заболявания, съпроводени със стеноза
Вродена стеноза	а) идиопатична стеноза, б) ахондроплазия, в) хипохондроплазия, г) мукополизахаридоза, г) дисплазии, съпроводени със слабост на атлантоаксиалната става (метатрогична епифизна дисплазия, спондилоепифизна дисплазия, болест на Книст, множествена епифизна дисплазия, хондродисплазия), д) синдром на Даун (C1-C2 нестабилност), ж) хипофосфатемичен витамин D-резистентен рахит
Придобита стеноза
Дегенеративен	а) спондилоза и артроза, б) компресия на гръбначния канал от меки тъкани, в) изолирана лиза на междупрешленния диск, г) дегенеративна спондилолистеза.
Комбинирано	Комбинация от заболявания, причиняващи вродена и придобита стеноза, дегенеративна стеноза и изпъкналост на междупрешленния диск
Със спондилолиза	а) без спондилолистеза, б) със спондилолистеза
Ятрогенен	а) след ламинектомия, б) след артродеза (спинална фузия)
Посттравматично	а) в острия и б) късния период на гръбначна травма
За метаболитни заболявания	а) болест на Пейджет, б) епидурална липоматоза при синдром на Кушинг или дългосрочна стероидна терапия, в) акромегалия, г) флуороза, г) псевдоподагра (болест от отлагане на дехидратиран калциев пирофосфат)
Други патологични състояния	А) анкилозиращ спондилит, б) калцификация или осификация на задния надлъжен лигамент (OLLP), в) дифузна идиопатична хиперостоза, г) калцификация или осификация на жълтия лигамент, г) единичен произход на коренчетата на лумбосакралния нерв (относителна стеноза на гръбначния канал)

Най-клинично значими са стенозата на гръбначно-мозъчния канал, която се развива при херния на междупрешленните дискове. Развитието на херниите се характеризира с определен стадий (Bersnev VP et al., 1998): Стадий I - изпъкване или изпъкване на диска, Стадий II - пролапс на nucleus pulposus и фрагменти от диска в гръбначно-мозъчния канал (собствена херния), Стадий III - скрита спондилолистеза или "подхлъзване" на диска, Стадий IV - стабилизиране или самовъзстановяване.

Въпреки многократното повторение в текста на термини, характеризиращи различни морфологични варианти на междупрешленни дискови хернии, все пак ни се струва уместно да дадем определение за всеки от тях:

• изпъкналост на диска - изместване на nucleus pulposus към гръбначния канал и изпъкване на елементи от фиброзния пръстен
  на междупрешленния диск в гръбначния канал, без да се нарушава целостта на последния;
• екструзия - изпъкване на елементи от фиброзния пръстен и дегенериралото nucleus pulposus в гръбначномозъчния канал;
• пролапс - пролапс в гръбначния канал чрез дефекти във фиброзния пръстен на фрагменти от дегенериралото nucleus pulposus, които остават свързани с диска;
• секвестиране - изместване на паднали фрагменти от дегенериралото nucleus pulposus по гръбначномозъчния канал.

За да сравним стесненията на гръбначния канал и отделните му части с различна етиология, предложихме метод за количествена оценка на централната стеноза на гръбначния канал и стесненията на дуралната торбичка при чиста вродена кифоза и кифоза, причинена от туберкулозен спондилит. Относителната величина на стенозата на дуралната торбичка беше оценена с помощта на данни от миело(томография) или контрастна томография, а относителната величина на стенозата на гръбначния канал беше оценена с помощта на КТ данни, напречни или средносагитални ЯМР срези, ехоспондилограми и странични рентгенови(томографски) снимки на гръбначния стълб. Относителната величина на стенозата беше определена по формулата

K = (ab)/ax 100%,

Където a е сагиталният размер на субарахноидалното пространство (гръбначно-мозъчния канал) в неутралната зона, b е сагиталният размер на субарахноидалното пространство (гръбначно-мозъчния канал) на нивото на максимална компресия. Когато стенозата е локализирана на нивото на физиологично лумбално удебеляване (T10-T12), нормалният размер на гръбначно-мозъчния канал (дуралния сак) се определя като средната стойност между горната и долната неутрална зона. Като относителни стойности, изразени в проценти, тези показатели могат да се използват за сравнителна оценка на патологични състояния с различна етиология, включително в различни възрастови групи. Въпреки видимата им еднородност и паралелни промени, двата показателя не се заместват взаимно. По този начин, при туберкулозен спондилит е възможна комбинация от стеноза на субарахноидалното пространство с нормален или дори разширен размер на гръбначно-мозъчния канал. В същото време истинската стеноза на гръбначно-мозъчния канал е характерна за вродените деформации на гръбначния стълб. В редица случаи този признак играе решаваща роля за диференцирането на вроден вертебрален дефект, комбиниран с патология на гръбначно-мозъчния канал, от последствията от възпалителен процес.

Изследването на клиничните характеристики на заболявания, съпроводени с бавно развиваща се компресия на гръбначния канал и гръбначния мозък (вродена кифоза, туберкулозен спондилит на гръдния и тораколумбалния отдел на гръбначния стълб), ни позволи да идентифицираме клинично значима относителна стойност на централната стеноза на дуралната торбичка (или гръбначния канал), при която преобладаващото мнозинство от пациентите развиват неврологични нарушения - пареза и парализа. Емпирично е установено, че тази стойност е 40-45%.

При остро развита компресия, която обикновено се случва при гръбначни травми и дискова херния, резервният капацитет на гръбначния мозък е значително по-ограничен, а неврологични нарушения и болки в гърба се развиват при значително по-ниски стойности на стеноза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]