Тромбофлебит на долните крайници

Когато ендотелът, покриващ стените на кръвоносните съдове, е увреден, процесът на образуване и разрушаване на тромби, поддържан от него, и общата хемодинамика се нарушават, а това е едно от основните условия за развитие на тромбофлебит. Вените страдат най-много, тъй като в тях се намира повече от 60% от кръвта. Всяко увреждане на вътрешните тъкани на вените предизвиква възпалителна реакция с незабавна адхезия (слепване) на кръвните тромбоцити на мястото на увреждането, като това заболяване най-често се локализира в съдовете на краката и се нарича тромбофлебит на долните крайници. Това е заболяване на кръвоносната система, кодът съгласно МКБ 10 е I80.0-I80.3, I82.1 (клас IX).

Причини за тромбофлебит на долните крайници

Патогенезата на възпалително-тромботичните нарушения е свързана с факта, че кръвен съсирек се прикрепя към вътрешната обвивка на вената (интима), което води до началото на възпалителен процес в ендотела.

Повърхностният тромбофлебит на долните крайници може да възникне спонтанно или като усложнение от медицинска интервенция (например при интравенозна инфузия).

Въпреки че истинската етиология често остава неясна, тромбофлебитът на долните крайници, засягащ повърхностните вени, обикновено се свързва с един от компонентите на така наречената триада на Вирхов, а именно: увреждане на интимата (което може да бъде причинено от травма и инфекция); намаляване на скоростта на венозния кръвен поток или застой на кръвта; промени в състава на кръвта с увеличаване на прокоагулантните ѝ фактори, които повишават съсирваемостта (тромбоспондин, ендотелин, фибронектин, плазминогенен активатор и др.), или намаляване на антикоагулантните фактори (простациклин, тромбомодулин и др.).

Причините за тромбофлебит на долните крайници във всеки случай се коренят в патологични промени във венозния ендотел, тъй като протеините и протеиновите рецептори, синтезирани от ендотелни клетки или разположени в неговите клетки, осигуряват динамичния баланс на цялата хемостазна система.

Изброявайки възможните причини за тромбофлебит на долните крайници, включително дълбоките вени, експертите посочват следните рискови фактори за появата на тази патология:

• разширяване на вените при разширени вени (55-60% от пациентите с разширени вени в крайна сметка развиват тромбофлебит);
• повишени нива на естроген (по време на бременност, хормонална терапия, продължителна употреба на перорални контрацептиви);
• генетично обусловено нарушение на кръвосъсирването (дефицит на циркулиращия в кръвта протеин S фактор на протромбиновия комплекс);
• вродена тромбофилия (дефицит в кръвната плазма на антикоагулантния протеин С, синтезиран от черния дроб);
• дефицит на антитромбин III;
• наследствена хиперкоагулация (фактор V Лайден);
• автоимунен антифосфолипиден синдром (синдром на антифосфолипидни антитела APS или APLS);
• дисбаланс на тромбоцитния растежен фактор, синтезиран от клетките на костния мозък;
• недостатъчен синтез на хепарин от черния дроб (хепарин-свързана тромбоцитопения);
• васкулит, включително болест на Бехчет;
• полиартериит, периартериит, болест на Бюргер;
• системен лупус еритематозус;
• полицитемия (хиперплазия на клетъчните елементи на костния мозък);
• увреждане на стените на кръвоносните съдове поради повишени нива на хомоцистеин в кръвта (хомоцистеинемия);
• наследствено нарушение на метаболизма на метионина (хомоцистинурия);
• повишени нива на липидите в кръвта (хиперлипидемия); бактериални и гъбични инфекции;
• пушене;
• затлъстяване;
• инсулт или инфаркт;
• рак на панкреаса, стомаха или белия дроб (мигриращ тромбофлебит);
• старост;
• дългосрочно обездвижване на крайниците (например по време на почивка на легло);
• ятрогенни фактори (употреба на антихелминтното лекарство левамизол, фенотиазини, цитостатици и др.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми на тромбофлебит на долните крайници

Първите признаци на тромбофлебит на долните крайници се усещат като тежест в краката и подуване. След това се присъединяват зачервяване и болезненост на кожата над засегнатия съд.

Симптомите на остър тромбофлебит на долните крайници се проявяват като болка с различна интензивност. В случаите на остър тромбофлебит на дълбоките вени се появява силна болка в областта на засегнатия съд, кожата става цианотична, болезнена и се развива оток на подлежащите меки тъкани; телесната температура може да скочи до +39°C. В такива ситуации е необходима спешна медицинска помощ, преди което човекът трябва да бъде легнал и нищо не трябва да се прави без лекар, за да не се провокира отлепването на кръвния съсирек от стената на съда.

При остър повърхностен тромбофлебит на краката най-често се засягат големите подкожни вени на задната част на пищяла и бедрото, кожата над които първо става червена, а след това синя. При палпация вената е плътна и болезнена, кракът подува и се регистрира повишаване на телесната температура.

В клиничната флебология се отбелязват следните типични симптоми на тромбофлебит на долните крайници:

• болка, която се усилва при движение; в този случай болката при тромбофлебит на долните крайници може да бъде болезнена, пронизваща, пареща; може да се усети само по протежение на засегнатия съд или да засегне целия крак;

• едностранно подуване на меките тъкани на крайника;
• по протежение на засегнатата външна вена има отчетлива хиперемия и подуване, кожата е гореща;
• свръхчувствителност на кожата на краката или парестезия (изразена чрез изтръпване и „настръхване“);
• повърхностните вени са пълни с кръв;
• вената може да бъде разтегната проксимално от мястото на прикрепване на тромба към ендотела;
• промяна във външния вид на кожата на засегнатия крак: първоначално е бледа, след това червена или синкаво-лилава;
• наличие на симптом на Прат (лъскав вид на кожата).

Най-честите усложнения възникват при повърхностен тромбофлебит на голямата сафена вена или увреждане на дълбоките вени. Първоначално се наблюдава нарушаване на венозните клапи, което води до хронична венозна недостатъчност (често наричана постфлебитен или посттромботичен синдром). Това се изразява в болка в краката, подуване и парестезия.

Поради нарушаване на трофизма (хранене на тъканите), усложненията могат първо да се образуват под формата на екзематозни лезии по повърхността на кожата, а след това на тяхно място се появяват трофични язви с тромбофлебит на долните крайници (в 10-15% от случаите).

Най-опасните последици от това заболяване могат да бъдат, когато кръвен съсирек се откъсне от стената на вената и попадне в кръвния поток. В този случай заплахата от белодробна емболия (тромбоемболия на белодробната артерия) - с възможен фатален изход - е абсолютно реална. Според клиничната статистика този риск най-често се проявява при тромбофлебит на подкожните бедрени и дълбоки вени. В този случай симптоми на белодробна емболия се наблюдават при 2-13% от пациентите, а при липса на лечение смъртността от нея достига 3%.

Класификация на тромбофлебита на долните крайници

Въпреки многофакторния характер на патогенезата на това заболяване, класификацията на тромбофлебита на долните крайници отчита само локализацията на патологията и клиничната форма на заболяването.

Повърхностният тромбофлебит на долните крайници се среща в голямата или малката сафена, по-рядко във външната югуларна вена; флеболозите често го определят като тромбофлебит на сафенозните вени на долните крайници (СВД). Според дългосрочни наблюдения, повърхностният тромбофлебит при липса на разширени вени се развива сравнително рядко (5-10% от всички случаи). Специалистите отбелязват, че тромбофлебитът на голямата сафена (която представлява средно 70% от случаите) може да прогресира до дълбоката венозна система.

Дълбокият венозен тромбофлебит на долните крайници (ДВТ) се развива във вените, разположени между мускулите (например в предната и задната тибиална, перонеална, бедрена вена). Този вид заболяване може да се нарече вътрешен тромбофлебит на долните крайници.

И двата вида тромбофлебит се диагностицират едновременно при един пациент в почти 57% от случаите. Те обикновено са хронични (подуването и болката са леко изразени с усилване след физическо натоварване), но се характеризират с рецидивиращ ход (в 15-20% от случаите). Поради това се наблюдава периодично обостряне на тромбофлебита на долните крайници - с увеличаване на проявата на симптомите.

Отделно разглеждаме внезапно възникналия остър тромбофлебит на вените на долните крайници, който може да бъде както повърхностен, така и дълбок. Болката може да се развие и да прогресира бързо в продължение на няколко часа; патологичният процес може да обхване само изолиран сегмент от вената или да засегне целия съд. Според изследователите, тази клинична форма на заболяването най-често е свързана с патологична хиперкоагулация.

Ако кръвният съсирек и тъканите на стената на подкожната вена се възпалят и претърпят некроза, гнойното им разтапяне причинява гноен тромбофлебит на долните крайници (най-често остър повърхностен тромбофлебит се трансформира в него). Септичен гноен тромбофлебит може да се диагностицира при пациенти с персистираща асимптоматична бактериемия (наличие на бактерии в кръвния поток) или с периваскуларно възпаление.

Травматичният (химически) тромбофлебит на долните крайници се счита за тромбофлебит, който се развива след склеротерапия, използвана за лечение на разширени вени.

Посттравматичният тромбофлебит на долните крайници е следствие от фрактури на костите или увреждане на меките тъкани, например, хиперкомпресията им по време на натъртвания. При злокачествени заболявания, засягащи панкреаса или стомаха, може да се развие мигриращ тромбофлебит на краката (синдром на Трусо) с характерната поява на малки кръвни съсиреци на различни места в повърхностните вени.

Хирурзите също разделят тромбофлебита на долните крайници в зависимост от липсата или наличието на разширени вени.

[ 9 ], [ 10 ]

Диагностика на тромбофлебит на долните крайници

Появата на вените по време на обикновения им визуален оглед и палпация не е 100% надежден метод за определяне на състоянието на периферната венозна система, тъй като клинични признаци като еритема, подуване и болка са често срещани при много други заболявания на долните крайници.

Съвременната диагностика на тромбофлебита на долните крайници включва кръвни изследвания, включително кръвна коагулограма - изследване на коагулацията и определяне на серумните нива на тромбоцити, фибриноген, антитромбин и др. Взема се и кръвен тест за откриване на антитела към фосфолипиди.

Извършва се цялостна инструментална диагностика, като се използват:

• контрастна ангиография,
• Ултразвуково изследване на тромбофлебит на долните крайници - ултразвукова доплерография и дуплексно (едновременно в два ултразвукови режима) ангиосканиране на вените на двата крака. Дуплексният ултразвук разкрива наличието, местоположението и степента на венозна тромбоза, а също така дава възможност да се установи наличието на други патологии, които могат да бъдат източник на оплакванията на пациента.

Предписва се и ултразвуково сканиране на гръдния кош, за да се провери наличието на кръвен съсирек в белодробната артерия: според някои данни асимптоматична белодробна емболия се открива при 24% от пациентите.

При тромбофлебит е необходима диференциална диагностика, за да се разграничи от патологии като лимфангит, неврит, руптура на медиалната глава на мускула на гастрокнемиуса, тендинит, липодерматосклероза, лимфедем и др.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечение на тромбофлебит на долните крайници

За по-голямата част от пациентите с повърхностна локализация на заболяването (SLT), лечението на тромбофлебит на долните крайници е симптоматично и се състои от прием на нестероидни противовъзпалителни лекарства като ибупрофен за намаляване на болката и облекчаване на възпалението; прием на антикоагуланти (варфарин или хепарин) за предотвратяване на образуването на нови кръвни съсиреци; интравенозни инжекции с тромболитичното средство стрептокиназа (алтипаза) за разтваряне на съществуващ съсирек; поддържане на вените с компресионен чорапогащник или превръзка на краката с еластична превръзка за намаляване на дискомфорта. Ако има данни за инфекция, може да се предпише кратък курс с антибиотици.

Препоръчва се също да се правят топли компреси с магнезиев сулфат, да се нанася хепаринов мехлем върху кожата и да не се държат краката в спуснато положение.

Във всеки случай трябва да се вземат предвид индивидуалните рискови фактори за пациента, включително нарушения на коагулацията или злокачествени заболявания, което позволява индивидуализиране на плана за лечение.

В някои ситуации флебологът може да препоръча хирургично лечение на тромбофлебит на долните крайници, включително отстраняване на увредения участък от вената.

Препоръчваната от лекарите превенция има за цел да сведе до минимум ефектите на факторите, които допринасят за образуването на кръвни съсиреци във вените. За да направите това, трябва да ходите повече и да се движите като цяло, да отслабнете, да не носите тесни дрехи и да не седите или стоите прави дълги периоди от време. Какво друго можем да направим? Разгледайте отново раздела „Причини за тромбофлебит на долните крайници“ и може би списъкът ви с превантивни мерки ще се разшири...

И ако лекувате тромбофлебит на долните крайници според всички правила, тогава прогнозата му може да бъде доста приемлива, ако не обръщате внимание на усложненията или по-скоро се опитвате да ги избегнете.