Травма на гръбнака и болка в гърба

За да се отнасят до комбинирани травми на гръбначния стълб и гръбначния мозък в литературата заедно с нараняване на гръбначния мозък термин често се използва английски колега - вертебробазиларната-увреждане на гръбначния стълб, което води до някои противоречия. Какво се разбира под термина "гръбначна травма"? Травма на гръбначния стълб, както е обичайно в руската езикова литература, или травма на гръбначния стълб, която произтича от буквален превод от английската дума гръбначния стълб? Какво представлява "спинален шок", "травматична болест на гръбначния мозък", какви са техните характеристики, продължителност, курс, принципи на лечение? Не е като се има предвид, че е възможно да се рови в проблемите на неврохирургия, където обикновено се счита за увреждане на гръбначния мозък, ще се опита да подчертае само част от увреждане на гръбначния мозък на фундаментални въпроси не е достатъчно отразени в литературата.

От класификациите на фрактурите на кръста, най-интересното по наше мнение е класификация, основана на оценката на съотношението на линията на фрактурата към каудалната част на гръбначния канал и кореновите отвори. Обикновено в челната равнина, регион сакрума е разделен на три зони: зоната на страничните части ( "крила") кореновата дупките кръстната кост зона и в региона на гръбначния канал. При космите и напречните фрактури, видът на нараняването се оценява от най-медицинското увредено отделение. Фрактурите, които са отстрани до коренните отвори, никога не са придружени от неврологични нарушения. От своя страна, експлозивните фрактури на сакрума са потенциално опасни по отношение на компресирането на сакралните корени, фрактури и изкривявания - по отношение на тяхното разкъсване. Има и класификация на фрактури сакрума А0 / Асиф, която се основава на определяне на хоризонталното ниво на увреждане и фрактура разпределя опашната сакрален (тип А), неговата компресия фрактура на черепната картата (тип В) и perelomovyvih черепната сакрума картата (тип В). Понастоящем не се използва по-подробно разделение на скрамбличните групи в групи.

Общата структура на затворените увреждания на гръбначния мозък е представена от SA Georgieva et al. (1993). VPBersnev et al. (1998) допълва тази схема с посттравматични съдови синдроми: миело-исхемия, хематомия, епидурална. Субдурални и субарахноидни кръвоизливи.

Друга възможност за гръбначна травма, която не е отразена в горната схема, е разкъсването на гръбначния мозък. Въпреки това, в 15% от пациентите с клинични прояви на напречно руптура на гръбначния мозък се наблюдава истинска анатомична пропаст, придружена от отклонение на фрагментите на гръбначния мозък и формирането на диастаза между тях. В други случаи има вътрешна и аксонална руптура.

F. Denis и L. Krach (1984) разграничават следните клинични варианти на гръбначна травма:

• спинален шок - пълна загуба на движение, чувствителност и рефлекси на всички лумбални и сакрални сегменти с травма на гръбначния и гръбначния мозък (авторите подчертават локализацията). Продължителността на гръбначния шок е от няколко минути до 24 часа. Индикация за излизане от гръбначен шок е появата на булбокаурен рефлекс;
• пълна квадриплегия - пълна загуба на движение на горните и долните крайници с травма на цервикалния гръбначен мозък;
• непълна квадриплегия - частична загуба на движения на горните и долните крайници с травма на цервикалния гръбначен мозък, включваща:
  • синдром на предния мозъчен басейн,
  • Синдром на Brown-Sequarda,
  • синдром на централния мозъчен басейн;
• пълна параплегия - пълна загуба на движение на долните крайници;
• непълна параплегия (парапареза) - непълна загуба на движенията на долните крайници;
  • фалшива пълна параплегия - пълно отсъствие на движения на долните крайници в травмата на епиконуса и конуса на гръбначния мозък;
  • възходящ параплегия (в съвременната литература този вид разстройство е описан като "възходящ миелопатия") - увеличаване на динамиката и rasprostryanyayuschayasya над вертебрални лезии неврологични симптоми обикновено се наблюдават в първите 4 дни след нараняването.

Много неврохирурзи обръщат внимание на постановката на клиничния ход на гръбначната травма, която се нарича "травматично заболяване на гръбначния мозък". В хода на травматично заболяване на гръбначния мозък, SA Georgieva et al. (1993) разграничават следните периоди:

• остър период (продължителност - до 2-3 дни): клиничните прояви са нестабилни и се характеризират основно с общи симптоми на спинален шок;
• ранен период (продължителност - 2-3 седмици): клиничните прояви съответстват на локалните неврологични симптоми на гръбначния шок. За остри и ранни периоди на травматични заболявания на гръбначния мозък полиморфизъм и нестабилност на клиничната картина, болки в гърба са характерни ;
• Междинен период (продължителност - 2-3 месеца): неврологичните симптоми са нестабилни, промените в неврологичния статус са възможни както на фона на естествения ход на заболяването, така и под въздействието на лечението;
• по-късен период. (започва от 3-4 месеца след нараняването и продължава до 2-3 години) са придружени от постепенно, често - еднопосочен (към или подобрение или влошаване) промени в състоянието и формирането на ново ниво (стереотип) живота на пациента, което съответства на периодът на адаптиране към нова държава;
• периодът на последствията се характеризира с новообразуваното ниво на неврологични функции, чието естество се променя малко повече.

VPBersnev et al. (1998), описващи практически същите периоди от време в клиничния ход на гръбначна травма, допълнително дават характерните клинични и морфологични характеристики:

• остър период (продължителност до 3 дни): морфологично белязан оток на меките тъкани, първична некроза и миело-исхемия на зоната на нараняване; нестабилна клинична картина, включваща симптоми, характерни за гръбначния шок;
• ранният период (2-3 седмици) съответства на времето на появата на първични усложнения: менингит, миелит, пневмония, уросепсия, обостряне на хронични инфекциозни и възпалителни заболявания;
• междинен период (до 3 месеца) се придружава от запазване на гнойни усложнения, срещу които се развиват белег-фиброзни процеси в увредената мозъчна тъкан, калус, оформен в фрактури зони, декубитални язви започват да се лекува;
• късният период (от 3 месеца до 1 година) съответства на период на късни усложнения: пиелонефрит, ентероколит, трофични разстройства, рани под налягане, сепсис;
• Остатъчен период (повече от 1 година след нараняване) е периодът на остатъчни събития и последствия.

Увреждане на гръбначния не може да се опише, без да споменава скалата Франкел, предложен за първи път за оценката на качеството на неврологични усложнения на травми на гръбначния стълб през 1969 г. И в момента се използва за груба оценка на миелопатия от различен произход. В тази скала се различават пет вида неврологични нарушения на гръбначния стълб: тип А - параплегия с цялостно увреждане на чувствителността (клиника на пълно напречно нараняване на гръбначния мозък); тип В - параплегия с частични чувствителни нарушения; тип С - парапареза с изразено увреждане на двигателните функции; тип D - парапареза с незначително ограничение на функциите на двигателя; тип Е - липсата на неврологични усложнения или наличието на минимални неврологични симптоми.

Предвид характеристиките на педиатрични пациенти, лекарите модифицирани Frankel мащаб за използване при педиатрични пациенти (Mushkin AY и сътр., 1998) и е установено, че е възможно да се дължи на типа Е пълна липса на патологични неврологични симптоми, докато, като загуба на предните колони на гръбначния мозък , открива само при гледане посока невропатолог и по същество не се ограничава произволно движение пациент, ние по типа D. Освен това, допълнително подчертава тип R - кореновата (болка) синдром.

Скалата "Франкел" се използва за качествено характеризиране на наранявания, придружени от лезии на гръбначния мозък под нивото на удебеляване на шийката на матката. За увреждане, което се случва при картината на тетраплегия (тетрапареза), се използва скалата на японската ортопедична асоциация JOA.

За подобряване на обективността на оценката на двигателни нарушения, на Американската асоциация за нараняване на гръбначния и Азия NASCIS въведени количествени схеми на основата на определянето на силата на мускулите, инервирани от конкретен гръбначен сегмент - така наречените "основни мускули". Таблица 30 изброява ключовите мускули, чиято функция се оценява от системите NASCIS и ASIA.

Силата на всеки ключов мускулна оценява по скала от 5 точки, първо комитет предложи да увреждане на нерв, през 1943 година. 0 - парализа, 1 - осезаем или видимо свиване на мускулите, 2 - активни движения с непълен обем под / срещу действието на гравитацията, 3 - Complete обхват на движение срещу гравитацията 4 - пълен обхват на движение с умерен противодействие проучване, 5 - неограничено движение.

Според ASIA функцията на 10 мускула, изчислена от двете страни, се обобщава, като максималната стойност е 100 точки. Според NASCIS функцията на 14 мускула се сумира от дясната страна (като се има предвид предполагаемата симетрия на неврологичните разстройства). Максималният резултат е 70.

През 1992 г. ASIA комбинира качествена оценка на неврологичните заболявания по скалата на Франкел с частичното им количествено определяне. Според комбинираната система Frankel / ASIA се разграничават следните видове неврологични заболявания:

А - пълно нарушение на чувствителността и движенията с опазването на зоните, инициирани от сакралните сегменти S4-5; B - липсват движения под нивото на повреда, но чувствителността се запазва; C - движенията под нивото на повреда се запазват, но броят на функцията за задържане на "ключови мускули" е по-малък от 3; D - движенията под нивото на поражение са запазени, броят на функциониращите "ключови" мускули е повече от 3; Е е нормална неврологична картина.

Протоколът за лечение на NASCIS, препоръчван за лечение на остър период на гръбначна травма. Целта на протокола е да се увеличи предотвратяване на необратими морфологични промени в гръбначния мозък чрез намаляване на разпространението в нея necrobiotic промени hemorrhachis, вакуолизация и т.н. Протоколът е ефективен само ако се стартира през първите 8 часа след нараняването. Протоколът, използван в присъствието на симптоми на увреждане на гръбначния мозък (неврологични разстройства), както и в отсъствието при пациенти с травма на гръбначния неврологично нестабилна и висок риск миелопатия (например, ВВ фрактура на гръдни прешлени без клиника миелопатия). Елементите на протокола включват:

• еднократно (болусно) инжектиране на метилпреднизолон (MP) в доза от 30 mg / kg;
• последващото прилагане на МР в доза от 5,4 mg / kg / час в продължение на 24 часа.

Протоколът е предложен през 1992 г., а през 1996 г. NASCIS препоръчва да се удължи до 48 часа. Според експериментални и клинични данни приложението на NASCIS протокола позволява да се намали честотата на необратими неврологични заболявания с травма на гръбначния стълб с почти 30%.

[1], [2], [3], [4], [5]