Увреждане на гръбначния стълб и болки в гърба

В литературата, наред с термина „гръбначномозъчна травма“, често се използва и английският му аналог – вертеброспинални травми (vertebrospinal injuries), за да се обозначи комбинирана травма на гръбначния стълб и гръбначния мозък, което води до определени противоречия. Какво трябва да се разбира под термина „гръбначномозъчна травма“? Гръбначномозъчна травма, както е прието в руската литература, или спинална травма (spinal injury), което следва от буквалния превод от английски на думата spine? Какво е „гръбначен шок“, „травматично заболяване на гръбначния мозък“, какви са техните характеристики, продължителност, протичане, принципи на лечение? Без да смятаме за възможно да се задълбочим в проблемите на неврохирургията, където обикновено се разглеждат гръбначномозъчни травми, ще се опитаме да откроим само някои фундаментални въпроси на гръбначномозъчните травми, които са недостатъчно отразени в специализираната литература.

От класификациите на сакралните фрактури, според нас най-интересна е класификацията, базирана на оценката на съотношението на линията на фрактурата към каудалната част на гръбначния канал и кореновите отвори. Обикновено във фронталната равнина сакралната област се разделя на 3 зони: зоната на страничната част („крила“) на сакрума, зоната на кореновите отвори и областта на гръбначния канал. При косите и напречните фрактури видът на нараняването се оценява по най-медиално увредения участък. Фрактурите, разположени латерално на кореновите отвори, никога не са съпроводени с неврологични нарушения. От своя страна, взривните фрактури на сакрума са потенциално опасни по отношение на компресията на сакралните коренчета, а фрактурите-дислокации - по отношение на тяхното разкъсване. Съществува и класификация на сакралните фрактури A0/ASIF, която се основава на дефиницията на хоризонталното ниво на увреждане и разграничава фрактура на каудалната част на сакрума (тип А), компресионна фрактура на черепната му част (тип В) и фрактура-дислокация на черепната част на сакрума (тип С). По-подробно разделяне на сакралните фрактури на групи понастоящем не се използва.

Общата структура на затворените гръбначномозъчни травми е представена от С. А. Георгиева и др. (1993). В. П. Берснев и др. (1998) допълват тази схема с посттравматични съдови синдроми: миелоисхемия, хематомиелия, епидурални, субдурални и субарахноидални кръвоизливи.

Друг вид гръбначномозъчно увреждане, което не е отразено на диаграмата по-горе, е руптура на гръбначния мозък. Истинска анатомична руптура, съпроводена с разминаване на фрагментите на гръбначния мозък и образуване на диастаза между тях, обаче се наблюдава само при 15% от пациентите с клинични прояви на напречна руптура на гръбначния мозък. В други случаи се наблюдава интратекална или аксонална руптура.

Ф. Денис и Л. Крах (1984) идентифицират следните клинични варианти на гръбначно увреждане:

• спинален шок - пълна загуба на движение, чувствителност и рефлекси на всички лумбални и сакрални сегменти поради увреждане на шийния и гръдния отдел на гръбначния мозък (авторите особено акцентират върху локализацията). Продължителността на спиналния шок варира от няколко минути до 24 часа. Появата на булбокавернозен рефлекс се счита за признак на възстановяване от спинален шок;
• пълна квадриплегия - пълна загуба на движение на горните и долните крайници поради увреждане на шийния отдел на гръбначния мозък;
• непълна квадриплегия - частична загуба на движение на горните и долните крайници поради увреждане на шийния отдел на гръбначния мозък, включително:
  • синдром на предмозъчния басейн,
  • Синдром на Браун-Секварда,
  • синдром на централния церебрален басейн;
• пълна параплегия - пълна загуба на движение на долните крайници;
• непълна параплегия (парапареза) - непълна загуба на движение на долните крайници;
  • фалшива пълна параплегия - пълна липса на движение на долните крайници поради увреждане на епиконуса и конуса на гръбначния мозък;
  • възходяща параплегия (в съвременната литература този вид разстройство се описва като „възходяща миелопатия“) - неврологични симптоми, които се увеличават динамично и се разпространяват над нивото на вертебралната лезия, обикновено наблюдавани през първите 4 дни след травмата.

Много неврохирурзи обръщат внимание на стадийността на клиничния ход на гръбначномозъчното увреждане, което се нарича „травматично заболяване на гръбначния мозък“. В хода на травматичното заболяване на гръбначния мозък, С. А. Георгиева и др. (1993) разграничават следните периоди:

• остър период (продължителност - до 2-3 дни): клиничните прояви са нестабилни и се характеризират главно с общи симптоми на спинален шок;
• ранен период (продължителност - 2-3 седмици): клиничните прояви съответстват на локалните неврологични симптоми на спинален шок. Острият и ранен период на травматично заболяване на гръбначния мозък се характеризират с полиморфизъм и нестабилност на клиничната картина, болки в гърба;
• междинен период (продължителност - 2-3 месеца): неврологичните симптоми са нестабилни, възможни са промени в неврологичния статус както на фона на естествения ход на заболяването, така и под влияние на лечението;
• късен период (започва 3-4 месеца след травмата и продължава до 2-3 години): съпроводен с постепенна, често еднопосочна (или към подобрение, или към влошаване) промяна в състоянието и формиране на ново ниво (стереотип) от живота на пациента, което съответства на периода на адаптация към новото състояние;
• Периодът на последствията се характеризира с формирането на ново ниво на неврологични функции, чийто характер впоследствие се променя малко.

В. П. Берснев и др. (1998), описвайки практически едни и същи периоди от време в клиничния ход на гръбначното увреждане, допълнително цитират характерните за тях клинични и морфологични характеристики:

• остър период (продължителност - до 3 дни): морфологично се отбелязват оток на меките тъкани, първична некроза и миелоисхемия на увредената област; нестабилна клинична картина, включително симптоми, характерни за спинален шок;
• ранният период (2-3 седмици) съответства на времето на поява на първични усложнения: менингит, миелит, пневмония, уросепсис, обостряне на хронични инфекциозни и възпалителни заболявания;
• междинният период (до 3 месеца) е съпроводен от персистиране на гнойни усложнения, на фона на които се развиват цикатрично-фиброзни процеси в увредената мозъчна тъкан, в зоните на фрактурите се образува костен калус и започват да зарастват рани от залежаване;
• късният период (от 3 месеца до 1 година) съответства на периода на късни усложнения: появяват се пиелонефрит, ентероколит, трофични нарушения, декубитални рани, сепсис;
• остатъчен период (повече от 1 година след нараняване) - периодът на остатъчни ефекти и последици.

Невъзможно е да се опише гръбначната травма, без да се спомене скалата на Франкел, предложена за първи път за качествена оценка на неврологичните усложнения от гръбначна травма през 1969 г. и използвана понастоящем за приблизителна оценка на миелопатии с различен произход. Тази скала разграничава пет вида неврологични гръбначни нарушения: тип А - параплегия с пълно сензорно увреждане (клинична картина на пълно напречно увреждане на гръбначния мозък); тип Б - параплегия с частично сензорно увреждане; тип В - парапареза с тежко двигателно увреждане; тип D - парапареза с леко двигателно увреждане; тип Е - без неврологични усложнения или минимални неврологични симптоми.

Вземайки предвид характеристиките на педиатричните пациенти, лекарите модифицираха скалата на Франкел за използване в педиатричната практика (Mushkin A.Yu. et al., 1998) и счетоха за възможно да класифицират пълната липса на патологични неврологични симптоми като тип E, докато увреждането на предните колони на гръбначния мозък, открито само по време на насочен преглед от невролог и не ограничаващо значително волевите движения на пациента, беше класифицирано от нас като тип D. Освен това беше допълнително идентифициран тип R - радикуларен (болков) синдром.

Скалата на Франкел се използва за качествено характеризиране на наранявания, засягащи гръбначния мозък под нивото на цервикалното разширение. За наранявания, протичащи с картина на тетраплегия (тетрапареза), се използва скалата на JOA.

За да се подобри обективността на оценката на двигателните нарушения, американските асоциации за гръбначни травми NASCIS и ASIA въведоха количествени схеми, базирани на определянето на силата в мускулите, инервирани от определен гръбначен сегмент - в т. нар. „ключови мускули“. В Таблица 30 са изброени ключовите мускули, чиято функция се оценява съгласно системите NASCIS и ASIA.

Силата на всеки ключов мускул се оценява с помощта на 5-степенна скала, предложена за първи път от Комитета по нервни увреждания през 1943 г.: 0 - парализа, 1 - осезаеми или видими мускулни контракции, 2 - активни движения с ограничен обхват на движение под/против гравитацията, 3 - пълен обхват на движение срещу гравитацията, 4 - пълен обхват на движение с умерено съпротивление от страна на изследващия, 5 - неограничено движение.

ASIA сумира функцията на 10 мускула, оценени двустранно, с максимален общ резултат от 100. NASCIS сумира функцията на 14 мускула от дясната страна (като се вземе предвид предполагаемата симетрия на неврологичните нарушения). Максималният резултат е 70.

През 1992 г. ASIA комбинира качествената оценка на неврологичните разстройства по скалата на Франкел с частичната им количествена оценка. Според получената комбинирана система Франкел/ASIA се разграничават следните видове неврологични разстройства:

A - пълно увреждане на чувствителността и движението със запазване на зони, инервирани от сакралните сегменти S4-5; B - няма движения под нивото на увреждане, но чувствителността е запазена; C - движенията под нивото на увреждане са запазени, но броят на „ключовите мускули“, които запазват функцията си, е по-малък от 3; D - движенията под нивото на увреждане са запазени, броят на функциониращите „ключови“ мускули е повече от 3; E - нормална неврологична картина.

Протоколът за лечение на NASCIS, препоръчван за острия период на гръбначномозъчно увреждане. Целта на протокола е максимално да се предотврати развитието на необратими морфологични промени в гръбначния мозък чрез намаляване на разпространението на некробиотични промени, хематомиелия, вакуолизация и др. Протоколът е ефективен само ако е започнат през първите 8 часа след травмата. Протоколът се използва при наличие на симптоми на гръбначно увреждане (неврологични нарушения), както и при такова отсъствие при пациенти с неврологично нестабилно гръбначно увреждане и висок риск от миелопатия (например с взривни фрактури на гръдните прешлени без клинична миелопатия). Точките на протокола включват:

• еднократно (болусно) приложение на метилпреднизолон (МП) в доза 30 mg/kg;
• последващо приложение на МП в доза от 5,4 мг/кг/час в продължение на 24 часа.

Протоколът е предложен през 1992 г., а през 1996 г. NASCIS препоръчва удължаване на прилагането му до 48 часа. Според експериментални и клинични данни, използването на протокола NASCIS позволява намаляване на честотата на необратимите неврологични нарушения при гръбначна травма с почти 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]